ARTIGO DE REVISÃO
DOI: 10.11606/issn.1806-6976.v12i1p58-64

 

Treinamento de equipes de enfermagem para assistência à síndrome de abstinência alcoólica: revisão integrativa

 

Entrenamiento de equipos de enfermería para asistencia al síndrome de abstinencia alcohólica: revisión de integración

 

 

Talita Dutra Ponce^I; José Gilberto Prates^II; Divane de Vargas^III; Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira^III; Heloisa Garcia Claro^IV; Luciana Rizzo Gnatta^V

^IDoutoranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
^IIDoutorando, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Enfermeiro, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
^IIIPhD, Professor Associado, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
^IVPós-doutoranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
^VEspecialista, Enfermeira, AME Psiquiatria Vila Maria, São Paulo, SP, Brasil

 

 

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RESUMO

Este estudo teve como objetivo analisar evidências relativas à eficácia de estratégias de treinamentos para equipes de enfermagem assistenciais com temática relacionada à síndrome de abstinência alcoólica. Usou-se, como método, a revisão integrativa, com descritores indexados nas bases de informações MEDLINE, LILACS, Bireme, PubMed, SciELO, Web of Science e CINAHL, sem restrições de ano. Foram utilizados os descritores: "Síndrome de Abstinência Alcóolica", "Enfermagem" e "Educação". Os treinamentos realizados com equipes de enfermagem foram considerados eficazes, refletindo de forma positiva na assistência. Todos os estudos incluíram em seus treinamentos escalas como forma de avaliar os pacientes, sendo a escala Assessment Clinical Institute Withdrawal for Alcohol, Revised e o questionário CAGE os mais utilizados. Conclui-se que profissionais de enfermagem que trabalham com a síndrome de abstinência alcoólica precisam receber treinamentos e atualizações sobre o tema.

Descritores: Alcoolismo; Abstinência de Álcool; Síndrome de Abstinência a Substâncias; Enfermagem; Educação.

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RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo analizar evidencias relativas a la eficacia de estrategias de entrenamientos para equipos de enfermería asistenciales con temática relacionada al síndrome de abstinencia alcohólica. Se usó, como método, la revisión de integración, con descriptores indexados en las bases de informaciones MEDLINE, LILACS, Bireme, PubMed, SciELO, Web of Science e CINAHL, sin restricciones de año. Fueron utilizados los descriptores: "Síndrome de Abstinencia Alcóolica", "Enfermería" y "Educación". Los entrenamientos realizados con equipos de enfermería fueron considerados eficaces, reflejando de manera positiva en la asistencia. Todos los estudios incluyeron en sus entrenamientos escalas como manera de evaluar los pacientes, siendo la escala Assessment Clinical Institute Withdrawal for Alcohol, Revised y el cuestionario CAGE los más utilizados. Se concluye que profesionales de enfermería que trabajan con el síndrome de abstinencia alcohólica necesitan recibir entrenamientos y actualizaciones sobre el tema.

Descriptores: Alcoholismo; Abstinencia de Alcohol; Síndrome de Abstinencia a Sustancias; Enfermería; Educación.

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Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde, 5,9% de todas as mortes no mundo são causadas pelo álcool, e o consumo desenfreado da bebida não apenas pode gerar dependência, observada em 11,2% dos casos, como também pode levar ao desenvolvimento de outras 200 doenças⁽¹⁾. No Brasil, a distribuição de dependentes de álcool varia de 12,3 a 6,8%, dependendo dos critérios utilizados para diagnóstico de dependência^(2-3). Problemas relacionados ao uso de álcool são responsáveis por grande impacto na saúde da população.

Em serviços de emergência em saúde, identificou-se que de 24 a 31% dos usuários apresentaram uso nocivo de álcool – aquele que resulta em dano físico ou mental e consequências sociais. Nos atendimentos aos traumatizados chega a 50% dos pacientes atendidos⁽⁴⁾.

Levando-se em conta que, ao entrar no serviço, o uso do álcool é interrompido, há grande probabilidade da evolução para Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) dentro do próprio hospital. A SAA é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas agudos, considerada como um indicador da existência de dependência⁽⁵⁾.

Os sintomas mais comuns da SAA são tremores, desconforto gastrointestinal, ansiedade, irritabilidade, aumento da pressão arterial, taquicardia e hiperatividade autonômica. Outros sintomas menos comuns, porém mais graves, são convulsões, alucinações e delirium. Geralmente se iniciam dentro de 4 a 12 horas após a interrupção ou a diminuição do uso de álcool. A intensidade da SAA atinge seu pico no segundo dia e termina entre quatro e cinco dias⁽⁶⁾.

A retirada do álcool sem planejamento ou sistematização pode prejudicar a saúde dos pacientes, bem como o bem-estar físico e psicológico de familiares e equipes de atendimento. Além disso, existe aumento do risco de comportamentos violentos⁽⁷⁾. Serviços de urgência e emergência em saúde são equipados com equipes de enfermagem que são a linha de frente da assistência desses usuários, portanto, devem estar preparadas para esse atendimento.

Tendo em vista a representação social de enfermeiros acerca da assistência a usuários de álcool e outras drogas, notou-se que a concepção desses usuários apoia-se em modelos morais que trazem embutido o conceito de anormalidade. Isso pode afetar de maneira negativa o atendimento a esse público, assim como possíveis encaminhamentos para outros tipos de modelos de atendimentos disponíveis, com foco além do biológico, como Centros de Atenção Psicossociais⁽⁸⁾.

Enfermeiros que recebem capacitação para atuar com dependentes químicos, maior carga horária durante a graduação em disciplinas que abordam álcool e outras drogas e pós-graduação independente da área, demonstram mais atitudes positivas ante o usuário de álcool⁽⁹⁾. No Brasil, enfermeiros assistenciais, professores e estudantes de graduação de um hospital público geral passaram por uma avaliação em relação à sua educação formal e pode-se observar um déficit, com pouco ou nenhum conhecimento sobre o tema álcool e suas consequências⁽¹⁰⁾.

Considerando a gravidade e a alta prevalência de atendimentos a SAA por equipes de enfermagem, e a necessidade de capacitação desses profissionais no que se refere ao álcool e a problemas associados, é preciso pensar em estratégias de formação profissional. Este estudo teve como objetivo analisar evidências relativas às estratégias de treinamentos para equipes de enfermagem assistenciais com temática relacionada à síndrome de abstinência alcoólica.

 

Metodologia

A revisão integrativa possui potencial para desenvolver conclusões de diversas perspectivas em nossa prática clínica, formando, assim, bases para a prática de enfermagem⁽¹¹⁾. Neste trabalho foram analisados estudos experimentais e não experimentais. Foram utilizadas as seguintes perguntas norteadoras: treinamentos para equipes de enfermagem atuantes na assistência trazem resultados positivos para pacientes em síndrome de abstinência alcóolica? Quais são os modelos de treinamentos mais eficazes?

Realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: MEDLINE e LILACS, através da Bireme, PubMed, SciELO, Web of Science e CINAHL, utilizando  os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa: "Síndrome de Abstinência Alcóolica", "Enfermagem" e "Educação". Foram encontrados 744 resultados.

Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol, sem limite de ano de publicação e textos completos que respondessem às questões norteadoras, sendo selecionados 35 textos. Desses, foram excluídos artigos que apresentassem guidelines de atendimentos à síndrome de abstinência alcoólica que não foram aplicados como forma de treinamento para a equipe de enfermagem, artigos repetidos ou artigos sem disponibilidade de texto completo, resultando num total de 9 artigos, como demonstrado na Tabela 1.

 

Resultados

Do total dos artigos encontrados, 88,9% (8) são da língua inglesa e um (P1) da língua portuguesa, esses dados são apresentados na Figura 1. Além disso, 66,7% (6) tiveram como país de estudo os Estados Unidos, enquanto os outros países tiveram 1 artigo para cada, sendo eles: Brasil (P1), Austrália (P3) e Reino Unido (P5), e foram publicados entre os anos 2000 e 2012, e apenas um periódico científico se repetiu (P6 e P9), o Clinical Nurse Especialist.

Em todos os estudos procurou-se analisar como treinamentos recebidos pela equipe de enfermagem podem influenciar a assistência ao paciente em síndrome de abstinência alcoólica. Ou seja, as equipes de enfermagem receberam treinamento previamente estruturado, sobre síndrome de abstinência alcoólica, e, após receberem o treinamento, foi avaliada a influência do mesmo no atendimento à síndrome de abstinência alcoólica. 

O P1, P5 e P6 utilizaram os funcionários como variável para identificar a eficácia da intervenção proposta, os funcionários que receberam determinado tipo de treinamento para atender pacientes em SAA fizeram uma avaliação do treinamento recebido. Já o P2, P3 e P9 empregaram o prontuário como variável, a fim de avaliar parâmetros dos pacientes, condutas tomadas pelos profissionais, entre outros.

No P4 e P8, consideraram-se as duas principais variáveis citadas acima, ou seja, a verificação da eficácia do treinamento proposto era feita, tanto através da satisfação dos funcionários em relação a esse treinamento quanto através da análise de prontuários. Além dessas variáveis, o P7 utilizou o paciente e seus familiares que responderam a um questionário.

Os trabalhos tiveram como objetivo incorporar na assistência, por meio do treinamento da equipe, um protocolo para atendimento aos pacientes em Síndrome de Abstinência Alcoólica. Esses protocolos foram baseados em literatura prévia, porém, com adaptações à realidade de cada serviço como, por exemplo, a praticidade de manuseio do instrumento, o tempo que leva para aplicá-lo e o custo de sua manutenção.

No P6, foi construído, junto a uma equipe multidisciplinar, um instrumento para melhorar a assistência de pacientes em SAA, que é a escala Severety Assessment Scale – SAS⁽¹⁶⁾. A equipe optou por essa escala ao invés de escolher a Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised - CIWA-ar⁽²⁰⁾, que foi considerada como alternativa. Após essa escolha pela SAS, ela ainda sofreu adaptações antes de ser implementada: a equipe modificou itens referentes à hipertensão arterial e a alucinações, adequando-a à realidade da demanda do serviço.

A CIWA-ar foi utilizada em 5 trabalhos (P1, P3, P4, P8 e P9) como instrumento a ser aplicado dentro do protocolo estabelecido. Trata-se de uma escala padrão-ouro, com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsídios para o planejamento da intervenção imediata. A sua aplicação leva de 2 a 5 minutos. Os itens avaliados na escala são: náuseas e vômitos, tremores, sudorese, ansiedade, agitação, distúrbios táteis, distúrbios auditivos, distúrbios visuais, dores de cabeça e orientação no tempo e espaço.

A classificação da gravidade da SAA é feita atráves da pontuação obtida na escala CIWA-ar, quanto maior a pontuação maior a gravidade da síndrome. O P5 e P6 não utilizam a CIWA-ar e a justificativa, segundo os estudos, foi de que outras escalas possuem manuseio mais fácil, com pontuações mais obejtivas (P6) e que essa escala classifica alguns sintomas como sendo um quadro de SAA, porém, esses sintomas comumente estão presentes em outras doenças como, por exemplo, náuseas e vômitos (P5).

Ainda, outras 3 escalas foram contempladas em trabalhos diferentes, são elas: AWS Type Indicator⁽²¹⁾, Severety Assessment Scale – SAS⁽¹⁶⁾ e a  Glasgow Modified Alcohol Withdrawal Score – GMAWS⁽⁷⁾. Segue abaixo, breve descrição do uso desses instrumentos.

A AWS Type Indicator é uma ferramenta que identifica pacientes em risco de desenvolver SAA. Ela categoriza os sintomas em 3 tipos: sintomas de ativação do sistema nervoso central, sintomas de atividade adrenérgica e sintomas delirantes. A orientação medicamentosa é feita de acordo com a condição do paciente, ou seja, de acordo com os tipos de sintomas apresentados e sua gravidade.

Já a SAS, se baseia em alterações de sintomatologia que permitem organizar a assistência de enfermagem e orienta doses e medicamentos a serem utilizados nesse paciente, de acordo com os sintomas classificados na escala.

E a GMAWS foi criada no serviço em que a pesquisa foi feita. Antes de sua implementação as enfermeiras estavam utilizando a escala CIWA-ar em 8 versões diferentes, resultando em um manejo inconsistente nas diversas unidades e, além disso, foi considerada uma escala complexa, que ocupava muito tempo da equipe de enfermagem. Para tanto, foi criado um grupo de estudo no hospital, onde foi desenvolvida a escala GMAWS que, de acordo com seus resultados, auxilia a equipe na tomada de decisões perante pacientes em SAA.

A forma como se realizou o treinamento da equipe foi de interesse na maioria dos trabalhos, tanto com o intuito de aumentar o conhecimento científico dos profissionais, a respeito do cuidado ao paciente em SAA, quanto treinar esses profissionais para aplicar corretamente os protocolos de cuidados a SAA. O P3 teve como um dos objetivos comparar duas formas de treinamento para educação e formação da equipe de enfermagem, na temática de cuidados ao paciente em SAA, em um hospital na Austrália.

O primeiro tipo de treinamento foi feito através de um módulo de aprendizagem "autodirigida" com um pacote de ensino a ser utilizado por cada profissional, com materiais e livros para estudo e testes de competências clínicas individuais, visando estimular a autonomia de cada profissional no planejamento e na avaliação do ensino, com foco nos problemas e não no conteúdo. O segundo, chamado "treinamento no serviço", realizado pela educação permanente do hospital, teve como base um modelo clássico de aprendizagem e duração de 12 meses, com aulas expositivas sobre o tema de 4 a 6 sessões. Os resultados indicaram que os dois modelos resultaram em melhorias na assistência, porém, o "autodirigido" obteve pontuação superior em todas as categorias de avaliação, com melhores resultados em habilidades e conhecimento para o manejo do paciente em SAA.

 

Discussão

Por meio da caracterização da amostra, pôde-se perceber que a SAA é um tema pouco estudado no Brasil, com mínima literatura na língua portuguesa (11% - 1 trabalho), o que sugere novos estudos sobre essa temática, e que o país com maior conhecimento publicado sobre o tema são os EUA (67%).

No único trabalho feito no Brasil sobre o tema, é realçado que a formação dos enfermeiros e técnicos e auxiliares de enfermagem em álcool e outras drogas é insuficiente. Sendo assim, a experiência relatada pelos profissionais que receberam o treinamento, em sua maioria de nível técnico, foi de que o protocolo serviu como uma atualização sobre o tema, já que possuíam pouco conhecimento prévio, e que os estimulou tanto na assistência quanto na busca por mais conhecimento.

Também foi reconhecido (P7) que o preparo profissional permite à equipe de enfermagem prestar melhor assistência à SAA, relatando que enfermeiras especializadas no cuidado ao paciente dependente conseguem manejar e aplicar melhor o instrumento CIWA-ar do que enfermeiras assistenciais que trabalham em setores de pacientes agudizados.

No Brasil, em um estudo qualitativo, foram entrevistados 16 profissionais de nível técnico de enfermagem que atuam em Centros Psicossociais, especializados no atendimento aos usuários de álcool e outras drogas – CAPS Ad. Constatou-se que uma das dificuldades de inserção na rotina de trabalho desses serviços é o déficit na capacitação profissional para atuar com o dependente químico, e que grande parte deles estabeleceu maior contato com o tema após iniciar o trabalho na área⁽²²⁾.

Esses dados demonstram que a reflexão dos profissionais sobre a SAA e a sua prática assistencial é influenciada pelo conhecimento atualizado sobre o tema, por isso, mais estudos sobre a SAA e modelos de formação teórico-prática para esses profissionais são necessários.

Os resultados positivos de treinamentos de enfermeiros para atendimento à SAA podem ser observados também na evolução dos pacientes. No P4, a implementação da escala CIWA-ar foi associada à diminuição da incidência de delirium tremens. E, no P8, o treinamento e o uso do protocolo para assistência ao paciente em SAA foram associados à diminuição de sinais de abstinência grave e à adiministração de lorazepam.

 

Conclusão

Os profissionais de enfermagem que prestam assistência à SAA precisam receber treinamentos e atualizações teórico-práticas. A forma de capacitação desses profissionais é pouco estudada, e é preciso levar em conta o cenário de inserção desses profissionais, o conhecimento deles sobre o tema a ser aplicado e a especificidade dos pacientes a serem atendidos.

Além disso, é preciso pensar em instrumentos para o desenvolvimento didático do treinamento, como slides, vídeos, estudos de caso etc. O custo é um importante fator a ser levado em consideração. Pacientes em risco para desenvolver a síndrome precisam ser avaliados utilizando-se de escalas apropriadas, adequando-as à realidade de cada local de trabalho. Novos trabalhos precisam ser desenvolvidos sobre essa temática para se poder refletir sobre alternativas de aperfeiçoamento da assistência.

 

Referências

 

 

Recebido: 03.11.2014
Aceito: 18.09.2015

Correspondência:
Talita Dutra Ponce
Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419
Bairro: Cerqueira César
CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil
E-mail: talitadp@hotmail.com

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Recebido: 03.11.2014
Aceito: 18.09.2015

Correspondência:
Talita Dutra Ponce
Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419
Bairro: Cerqueira César
CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil
E-mail: talitadp@hotmail.com