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SMAD. Revista eletrônica saúde mental álcool e drogas

On-line version ISSN 1806-6976

SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. (Ed. port.) vol.14 no.3 Ribeirão Preto Jul./Sept. 2018

http://dx.doi.org/10.11606/issn.1806-6976.smad.2018.000407 

ARTIGO DE REVISÃO
DOI: 10.11606/issn.1806-6976.smad.2018.000407

 

Cuidado de mulheres usuárias de crack na gestação: revisão bibliográfica

 

Cuidado de mujeres usuarias de crack en la gestación: revisión bibliográfica

 

 

Mariana Cristina Lobato RibeiroI; Barbara Bartuciotti GiustiII; Suely Itsuko CiosakII; Ivanilde Marques da SilvaIII

IUniversidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
IIUniversidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil
IIIUniversidade Adventista de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: levantar e analisar as contribuições da literatura relacionadas à temática.
MÉTODO: foi realizada uma revisão integrativa, nas bases de dados Lilacs e Pubmed, considerando estudos publicados entre 2006 e 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol, a partir do cruzamento dos descritores: Redução de Danos; Cocaína; Crack; Gestação.
RESULTADOS: as bases de dados exibiram baixa quantidade de estudos, sendo encontradas somente 30 publicações.
CONCLUSÃO: a literatura levantada prioriza a análise epidemiológica do fenômeno e as consequências do uso de drogas no concepto, porém pouco explora estratégias de cuidado clínico e psicossocial.

Descritores: Gestação; Crack; Cocaína; Redução de Danos.


RESUMEN

OBJETIVO: levantar y analizar las contribuciones de la literatura relacionadas con la temática.
MÉTODO: se realizó una revisión integrativa, en las bases de datos Lilacs y Pubmed, considerando estudios publicados entre 2006 y 2017, en los idiomas portugués, inglés y español, a partir del cruce de los descriptores: reducción de daños, Cocaína, Crack y Gestación.
CONCLUSIÓN: la literatura científica prioriza el análisis epidemiológico del fenómeno y las consecuencias del uso de drogas en el concepto, pero poco explora las estrategias de atención clínica y psicosocial.

Descriptores: Embarazo; Crack Cocaína; Cocaína; Reducción de Daños.


 

 

Introdução

A gestação e puerpério constituem-se em momentos marcantes do ciclo vital familiar, produzindo mudanças e demandas específicas, tornando-se um momento propício para o desenvolvimento de ações de prevenção e promoção à saúde pela Atenção Primária à Saúde (APS)(1).

No início da década de 90, a Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu no Brasil como ferramenta de reorientação do modelo assistencial a partir da APS, atuando em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde – SUS(2) e fundamentando sua prática nos atributos centrais e derivados da APS.

A partir da inserção do pré-natal de baixo risco como uma atribuição essencial da ESF, a cobertura da assistência pré-natal aumentou no Brasil(1), facilitando o acesso da gestante e sua família à assistência em tempo oportuno (primeiro trimestre da gestação), assim como a coordenação das ações de cuidado puerperal e puericultura com uma mesma equipe de saúde da família(3). Mesmo em situações que demandem o segmento da gestante em serviços de pré-natal de alto risco, é fundamental que ela mantenha o vínculo com a sua equipe de APS(4), garantindo a coordenação de assistência por uma equipe que conheça seu contexto familiar, comunitário e social.

A ESF vem enfrentando desafios associados às crescentes dificuldades de coesão social observadas nas últimas décadas em seus territórios adstritos: a desigualdade socioeconômica, as migrações internas, a urbanização rápida e desordenada, o colapso do respeito à lei e a economia local baseada nas drogas(5). Esses desafios se impõem na assistência pré-natal, sendo frequente o atendimento de gestantes em situação de dependência química(6), destacando-se o Crack.

O Crack é manufaturado a partir do "cozimento" da pasta base de cocaína, combinada com diversas substâncias e, quando queimado, produz um ruído de estalo: "crack"(7). O início de ação da droga é rápido e fugaz(8). Duas décadas depois da introdução do primeiro relato de uso de crack em São Paulo, a formulação da droga mudou, sendo acrescidas substâncias de forma a baratear sua produção, o que dificulta cada vez mais a descrição dos seus efeitos(8). Existem diversas formas de uso, como em latas, garrafas e cachimbos, sendo comum o compartilhamento dos apetrechos utilizados, aumentando o risco de infeções, como as hepatites virais(9).

Dados sociodemográficos descrevem usuários de crack como predominantemente jovens, não brancos, apresentando baixa escolaridade e nível socioeconômico e falta de vínculos empregatícios formais(9-10). Trata-se de uma droga associada à cultura da marginalização e exclusão social(8,11). Em um estudo nas capitais do Brasil, mais da metade dos participantes referiu que a principal motivação para experimentar a droga se deu por vontade/curiosidade de sentir os efeitos. A pressão dos amigos foi relatada por 26,7% dos entrevistados e 29,2% afirmaram que um dos motivos para o uso foram problemas familiares ou perdas afetivas(9).

Entre as mulheres usuárias de crack/similares analisadas nesse mesmo estudo(9), cerca de 10% relataram estar grávidas na entrevista e mais da metade já havia engravidado ao menos uma vez desde o início do uso.

Trabalhos internacionais apontam o abuso sexual na infância e adolescência como um dos principais preditores de padrões de abuso e dependência de diferentes drogas na idade adulta e, em estudos nacionais, 44,5% das mulheres usuárias de crack entrevistadas relataram já terem sofrido violência sexual(9). Um estudo na Inglaterra com mulheres em uso abusivo de substâncias psicoativas apontou que 66% das entrevistadas já haviam mantido relações sexuais sem preservativos, 55% relataram terem sido forçadas ao ato sexual em algum momento, e taxas elevadas de doenças sexualmente transmissíveis (DST), alterações na citologia cervical, gestações não planejadas e abortos, provocados e espontâneos, foram observados(12).

Até o momento, os estudos que investigam os efeitos do crack na gestação apontam a ocorrência de descolamento prematuro de placenta, parto prematuro, além de riscos cardiopulmonares para a gestante. Quanto ao recém-nascido, estão descritas complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas, além de restrição do crescimento intrauterino, intoxicação aguda e síndrome de abstinência. A droga ultrapassa a barreira placentária e hematoencefálica sem metabolização prévia. Essas complicações não se restringem ao pós-parto, visto que a droga atinge o leite materno, podendo produzir deficit cognitivos e trazer prejuízos na maternagem(6,13). Entretanto, os estudos que apontam essas alterações devem ser interpretados com cautela, uma vez que o abuso de crack e cocaína normalmente é acompanhado por fatores de risco maternos e socioeconômicos(4,14).

A abordagem do dependente de crack é complexa. A redução/interrupção do uso é uma decisão do próprio dependente químico e, apesar dos conhecidos malefícios, não é uma decisão simples(15), sendo influenciada por vários aspectos, como o estado emocional, dificuldade de seguir tratamento ambulatorial, estímulos ambientais, traços narcisistas e negação(16). Em especial, a fissura, o intenso desejo de obter a droga após um período de abstinência, traz grandes desconfortos físicos e psicológicos, podendo levar os usuários a condutas antissociais16. Essa característica faz com que estratégias como a internação sejam pouco efetivas, pois, após a internação, muitos dos pacientes experimentam recaídas(17).

Estratégias de Redução de Danos (RD) são usualmente mais bem-sucedidas por focarem na minimização das consequências adversas do uso indevido de drogas. Nelas, parte-se de uma realidade que se impõe, sem tentar negá-la ou modificá-la por discursos impositivos, morais ou éticos(17). Tratando dependentes químicos como seres iguais, abre-se uma porta para o diálogo e vínculo, respeitando o indivíduo e melhorando sua qualidade de vida(17).

Uma vez constatada a gestação, o ideal seria a suspensão imediata do uso do crack e outras drogas, como álcool e tabaco(4). Entretanto, essa é uma decisão complexa, assim como é complexo o papel do profissional que atende essa mulher, já que nos protocolos de pré-natal ou de saúde mental para a APS não existem recomendações a respeito do manejo da gestante usuária de crack ou cocaína. Sendo assim, neste estudo, buscou-se identificar na literatura científica embasamento para o cuidado destas gestantes.

 

Objetivo

Este estudo objetivou realizar uma revisão integrativa sobre o consumo de crack e cocaína em gestantes, bem como possíveis estratégias de cuidado clínico e psicossocial específico para essa população.

 

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa exploratória de caráter bibliográfico, desenvolvida a partir da revisão integrativa de artigos, tendo como norte a pergunta de pesquisa: Quais as contribuições da literatura científica acerca do cuidado de gestantes usuárias de crack-cocaína?

A revisão integrativa utiliza metodologias que provenham a síntese do conhecimento existente sobre a temática por meios de técnicas estruturadas de análise de plataformas de dados científicos(18-19).

A busca bibliográfica foi realizada no período de junho e julho de 2017, por meio dos cruzamentos das palavras-chave, como descritores e palavras do resumo: Redução de Danos (Harm Reduction); Cocaína; Crack; Gestação (Pregnancy); e Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias (Substance-related Disorders), nas bases PUBMED e LILACS, nos idiomas português, inglês e espanhol, considerando publicações entre 2006 e 2017. Estabeleceram-se como critérios de inclusão artigos que abordassem o cuidado de gestantes em uso de cocaína e crack, e de exclusão a ausência dessa temática. A partir da leitura dos títulos e dos resumos dos artigos que surgiram a cada cruzamento, conseguiu-se uma seleção prévia de textos que foram posteriormente analisados integralmente. O processo de seleção dos artigos está apresentado nas Figuras 1 e 2. Ao fim deste processo, obteve-se a amostra final de 30 artigos:

 

Resultados

O processo de seleção de artigos para este estudo evidenciou que a temática do cuidado de gestantes usuárias de crack-cocaína tem sido pouco estudada. A maioria dos artigos encontrados não abordava essa temática, e sim os efeitos da drogadição materna no concepto ou análises epidemiológicas do fenômeno. Foram selecionados para este estudo somente os artigos que abordavam o cuidado dessas gestantes.

Na Figura 3 são apontados o ano e país da publicação selecionada e o tipo de estudo.

As temáticas quanto ao cuidado de gestantes usuárias de crack-cocaína abordadas nos estudos selecionados incluíram os seguintes aspectos:

1) Considerar o risco gestacional elevado – risco de complicações maternas e fetais:

• A elevada prevalência da associação entre gestação e uso de substâncias psicoativas, como crack-cocaína em diversas partes do mundo(12,15,20,23,28-29,41);

• Mortalidade geral na população de gestantes usuárias de crack é muito maior que na população de gestantes em geral(15,35);

• As complicações obstétricas e neonatais relatadas foram: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, descolamento placentário, retardo no crescimento-intrauterino do feto, desnutrição materna, prematuridade, baixo peso ao nascer, icterícia neonatal precoce e sífilis congênita(15,20-22,28-29,34,43).

2) Contextualizar as complicações gestacionais:

• Complicações gestacionais e sequelas no concepto devem ser interpretadas e associadas a outros fatores de risco maternos e socioeconômicos(21,31,33-35);

• Fenômenos como o desemprego, moradia precária, má alimentação e outros aspectos relacionados à vulnerabilidade social são frequentemente observados nessa população(36-37,39-41);

• Baixa adesão ao pré-natal entre mulheres usuárias de crack e ou cocaína, podendo influenciar nos resultados negativos observados (complicações gestacionais e sequelas no concepto)(4,31,41,43);

• Desconfiança por parte das pacientes em relação aos profissionais por medo de serem delatadas às autoridades policiais e descrença nos resultados do cuidado(31,43);

• Frequente associação entre uso abusivo de substâncias psicoativas (incluindo crack-cocaína) com comportamentos sexuais de risco, prostituição e violências, física e sexual(12,36,39-40);

• Frequente associação entre o uso de crack-cocaína, gestação e sintomas depressivos, estresse pós-traumático e suicidalidade(22,24,30,38,42);

• Uso de álcool e outras drogas entre familiares, pouco ou nenhum suporte familiar durante a gestação(36-38,44-45);

• Alta prevalência de recaída no pós-parto(20).

3) Reorganizar a prática para o cuidado pré-natal nesta população:

• Dada a frequente associação de uso de múltiplas substâncias entre as usuárias de crack-cocaína, recomenda-se que o uso de uma substância como o tabaco e/ou álcool sirva de alerta para a investigação do uso de outras, como o crack(22-23,37);

• Ressalta-se a importância do uso de sistemas flexíveis de atendimento para essa população(25);

• Estimula-se a utilização de recursos comunitários para o cuidado(25);

• Identifica-se que a associação de diferentes estratégias de abordagem clínica dessa população, como a Terapia Cognitivo-Comportamental, os 12 passos e abordagens de reforço comunitário, tem melhores resultados, com redução do uso da droga e melhor adesão ao pré-natal(27-28,32).

 

Discussão

Ainda que o uso de crack e cocaína durante a gestação seja descrito na literatura como um fenômeno crescente(6,9,13,15), poucos estudos têm avançado em direção às possibilidades de cuidado específico dessa população ainda durante a gestação. Não foram identificados estudos sobre o manejo clínico de gestantes em uso de cocaína e crack, embora as diretrizes das políticas de RD sejam amparadas pelo artigo 196 da Constituição Federal como medida de intervenção preventiva, assistencial, de promoção da saúde e dos direitos humanos(17), não existem recomendações sobre a operacionalização dessas ações voltadas para gestantes.

Da mesma forma, não existem recomendações do Ministério da Saúde (MS) quanto à assistência a ser prestada para essas mulheres durante a gestação, no entanto algumas medidas vêm sendo tomadas, por exemplo, a criação de Consultórios na Rua que têm como princípios norteadores o respeito às diferenças, a promoção de direitos humanos e da inclusão social, o enfrentamento do estigma, as ações de RD e a intersetorialidade(4). Assim como na APS, o consultório na rua proporciona os cuidados dessas mulheres acessível, considerando o cuidado in loco.

Os estudos analisados apontam diversas complicações gestacionais recorrentes entre gestantes usuárias de cocaína-crack(15,20-22,28-29,34,43), porém o texto do Manual Técnico de Pré-Natal de Alto Risco limita-se a reconhecer o problema, sem apontar sugestões para o cuidado dessa população. O uso de drogas na gestação ainda é um tabu, tanto no meio acadêmico como nas políticas públicas.

Diante da estigmatização enfrentada, é frequente que gestantes neguem o uso de drogas durante as consultas de pré-natal(13,21,28). É fundamental que os profissionais envolvidos no cuidado estejam abertos para acolher e escutar. Essa mesma atitude deve pautar a elaboração de planos terapêuticos(46). Sem a construção de uma relação de parceria, que valorize as crenças e a visão de mundo dessas mulheres, não é possível um planejamento que seja efetivo.

Os estudos analisados nesta revisão, assim como outras publicações(47-48), afirmam a importância fundamental da contextualização na compreensão das complicações gestacionais associadas ao uso de crack-cocaína: o contexto social dessa população frequentemente é de extrema vulnerabilidade. Além da pobreza, que se reflete frequentemente em alimentação deficiente e moradia insegura(47-48), são frequentes os fenômenos como o uso de substâncias psicoativas por outros membros da família(47-48), rupturas familiares(9,48), violência doméstica(12,43), violência sexual(12), uso de múltiplas substâncias psicoativas(22-23,43), associação com outras condições complicadoras da saúde mental(22,24,30) e baixa adesão ao pré-natal(31).

Sendo assim, associar as complicações observadas nessas gestantes exclusivamente com o uso de crack-cocaína apenas reproduz a estigmatização, não analisando o fenômeno em toda sua complexidade. Da mesma forma, recomendações clínicas que se restringem ao abandono do uso da droga(4) são também ineficientes, uma vez que aumentam a possibilidade de desconfiança da gestante em relação à sua equipe de cuidados em saúde, criando entraves à comunicação aberta e ao planejamento compartilhado de ações com fundamentação científica, como a redução de danos.

Por outro lado, não existem estudos que fundamentem a redução progressiva do uso de drogas ou seu uso de maneira alternativa durante a gestação, uma vez que não existem pesquisas que estipulem limites seguros do uso dessas substâncias na gestação. Ainda assim, estipular como única alternativa a suspensão total do uso do crack pode criar sobre a mulher uma expectativa promotora de sofrimento psíquico, angústia e, possivelmente, ruptura no vínculo terapêutico. Tendo em vista esses aspectos considerarem estratégias de RD pode ser de fundamental importância, já que ela reconhece a abstinência como importante, no entanto não a trata como única alternativa.

Entre as poucas propostas de reorganização das práticas para o cuidado dessas mulheres identificadas nesta revisão(46) está o enfoque na flexibilização das agendas e a manutenção do vínculo com equipe de saúde da família, especialmente na coordenação do cuidado. Os estudos analisados nesta investigação apontam que a drogadição tem forte relação com o contexto familiar e social(21,31,33-38,44-45). O papel da APS na coordenação do cuidado dessas gestantes é crucial, na medida em que tanto o foco familiar como o foco comunitário(49) são essenciais para garantir que o fenômeno seja conhecido – e abordado – integralmente.

Além disso, a longitudinalidade viabiliza uma relação terapêutica única. Conhecer profundamente não só a mulher, como sua família e sua comunidade, assim como ser reconhecido como profissional/equipe de referência para o cuidado à saúde para essa mesma população, legitima o papel do profissional e suas propostas de cuidado à saúde. Essa abordagem é própria da APS(39). Manter a vinculação da gestante usuária de crack-cocaína com sua equipe de APS garante não só o cuidado integral durante o pré-natal, como também no acompanhamento da criança em seu desenvolvimento neuropsicomotor, ganho pôndero-estatural, dentro do seu contexto sociocultural(1).

 

Conclusão

Durante a realização deste estudo ficou evidente um grande desafio, inerente às mudanças culturais, sociais, demográficas e econômicas das últimas décadas. Entretanto, as pesquisas que abordam gestantes usuárias de crack e outras drogas têm priorizado a análise epidemiológica do fenômeno e as consequências do uso no concepto. O cuidado de mulheres usuárias de crack e outras drogas durante a gestação tem sido pouco estudado e, consequentemente, existem poucas evidências de pesquisa sobre recomendações específicas para essa população. Daí a importância de políticas públicas de saúde específicas e da criação de estratégias de cuidado em diferentes níveis de atenção à saúde voltadas a essas mulheres e suas famílias, considerando as diretrizes para o cuidado perinatal em consonância com os cuidados para Dependência Química e sempre declarando o sujeito como parte do projeto de Cuidado. Além disso, é fundamental que a comunidade acadêmica e os profissionais de saúde se debrucem diante dessa temática cada vez mais frequente na prática da APS e nos demais lócus de cuidado perinatal.

 

Agradecimentos

À comunidade da UBS Vila Dalva, que nos proporcionou aprendizagem e um olhar especial para o cuidado com Dependentes Químicos.

 

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Recebido: 04.08.2017
Aceito: 17.08.2018

Autor de correspondência:
Mariana Cristina Lobato Ribeiro
E-mail: marianalobatorb@gmail.com
 https://orcid.org/0000-0002-180-8276

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