Hipótese 1: Concepção de que o cuidado profissional aos familiares é o mesmo, independente da substância psicoativa em torno da qual se organiza a dependência

Nessa primeira hipótese abordamos a possibilidade de que os serviços de saúde mental (CAPs AD) e seus profissionais conceberiam o atendimento a familiares como independente da substância psicoativa que é consumida pelo usuário. As intervenções oferecidas nesse contexto incluem familiares de usuários de diferentes substâncias psicoativas como álcool, nicotina, maconha, cocaína, heroína e outras drogas. Os familiares participam das mesmas atividades de cuidado ao usuário e compartilham experiências entre si. Embora o contato com essa diversidade de experiências possa ser enriquecedor para todos os participantes, tomar essas vivências como equivalentes não nos parece resolver a questão do cuidado profissional afinado à demanda. Se considerarmos que cada substância psicoativa produz efeitos orgânicos e comportamentais diferentes no usuário o que, por sua vez, implica tratamentos específicos, supomos que as experiências vividas pelos familiares mereçam intervenções especializadas. Apesar das semelhanças na convivência com um parente usuário de substância psicoativa, há também profundas diferenças conforme o tipo de substância, o que gera demandas emocionais diferentes entre os familiares.

Portanto, além da escassez de serviços destinados aos familiares de dependentes químicos no CAPs AD, vemos como problemática a inexistência de serviços especializados aos familiares conforme o tipo de substância psicoativa. Acreditamos que, somada à carência de recursos financeiros, exista uma concepção dos serviços e profissionais brasileiros de que as experiências dos familiares, e, consequentemente, as estratégias de cuidado, pertencem a uma categoria genérica que abarca todas as dependências. Esse tipo de abordagem vai na contramão da proposta de um Projeto Terapêutico Singular (PTS), tal como preconizado pelas políticas públicas de saúde (Lei n. 10.216, ²⁰⁰¹; ^{Ministério da Saúde, 2004}) e inviabiliza a produção de pesquisas sobre intervenções que beneficiariam familiares de dependentes de álcool, tal como constatado no resultado de nosso levantamento bibliográfico.

Para discutir nossa primeira hipótese, faremos uma breve exposição dos trabalhos que abordam intervenções a familiares de dependentes químicos com o intuito de compreender as suas características e a necessidade de um atendimento especializado a familiares de dependentes de álcool.

^{Cavaggioni et al. (2017)} realizaram uma revisão de literatura sobre o tratamento profissional oferecido aos familiares de dependentes de drogas no Brasil. A busca utilizou os descritores "toxicomania", "tratamento familiar" e "Brasil", e abrangeu o período de 2005 a 2015. Foram recuperados 3 artigos provenientes do campo de estudos da Enfermagem e que descreviam grupos terapêuticos com os familiares. Os grupos de suporte/apoio, os grupos de orientação familiar e os grupos de Terapia Comunitária Integrativa foram utilizados nas práticas profissionais brasileiras. Os autores ressaltam que apesar do reconhecimento da importância da família no tratamento do dependente químico, há pouca produção científica sobre intervenções focalizadas nos familiares.

Já ^{Figueiro e Dimenstein (2020)} analisam a rede de saúde mental para acolher as pessoas que fazem uso de substâncias psicoativas e seus familiares. As autoras entrevistaram duas famílias de diferentes classes sociais que buscaram ajuda profissional nos CAPs AD de seus respectivos territórios para aliviar o sofrimento do parente que é dependente químico. A família de classe média não se identificou com o serviço e com o público que o frequenta, preferindo pagar por serviços particulares como uma comunidade terapêutica. Já a família de classe economicamente desfavorecida enfrentou muitos obstáculos para conseguir atendimento. Na primeira vez em que a pessoa usuária de substâncias buscou o CAPs AD, não recebeu atendimento em função de uma confraternização dos funcionários. Em outra ocasião, ela foi dispensada do atendimento porque não estava acompanhada de um familiar. Finalmente, quando conseguiu a entrevista com a psicóloga e assistente social, a paciente recebeu a notícia de que não receberia atendimento no CAPs AD. O motivo apresentado foi o fato dela não se enquadrar no perfil do paciente padrão do serviço - aquele já tão debilitado pela cronicidade da dependência química que não consegue mais trabalhar.

^{Figueiro e Dimenstein (2020)} discutem a concepção dos profissionais do CAPs AD sobre esse paciente padrão que é cronicamente debilitado e desorganizado pela dependência química. Os casos que não coincidem com essa concepção podem ser negligenciados e/ou excluídos do serviço, gerando mais sofrimento emocional para o usuário e seus familiares. Diante do desamparo, os familiares recorrem às estratégias de internação como último recurso de tratamento para o sofrimento do dependente químico e de sua família. Contudo, as práticas de confinamento dos indivíduos reproduzem as lógicas do funcionamento manicomial que, além de serem prejudiciais à saúde mental e desrespeitosas quanto aos direitos humanos, excluem a família do processo de recuperação e deixam de oferecer aos familiares qualquer tipo de cuidado.

No que se refere à perspectiva teórica que orienta os trabalhos com os familiares, encontramos três tendências que sustentam as práticas no CAPs AD. A maioria das intervenções são grupos terapêuticos fundamentados na Terapia Sistêmica, na perspectiva de cuidado da Enfermagem ou grupos de apoio/suporte. Destaca-se que esta última modalidade de grupo não se fundamenta exclusivamente na Psicologia e/ou na Enfermagem e pode ser conduzida por diferentes profissionais da saúde mental.

^{Schimoguiri e Serralvo (2017)} descrevem um atendimento sistêmico para os familiares em 12 sessões. Durante o processo, foram trabalhados os temas do luto e dinâmica familiar através de interpretação, manejo e técnicas experienciais. Ocorreu uma atividade de elaboração do brasão da família e o uso de estratégias narrativas com o intuito de que as pacientes elaborassem as suas próprias experiências. É válido destacar que as autoras defendem o uso da terapia sistêmica nos serviços psicossociais em função de sua adequação aos princípios da Reforma Psiquiátrica.

^{Alves et al. (2015)} relatam sobre um grupo de familiares de dependentes químicos em um CAPs AD de Sobral/CE fundamentado na compreensão de cuidado da Enfermagem. O objetivo do grupo é fortalecer o papel dos familiares no tratamento do usuário de drogas, favorecendo a autonomia dos dependentes de substâncias psicoativas, esclarecendo dúvidas dos familiares sobre o tratamento e oferecendo um espaço de diálogo. Segundo os autores, a vivência grupal proporciona novas aprendizagens de estratégias e comportamentos para a autonomia da família cuidadora. Os grupos começam com uma atividade lúdica que visa a criação de um ambiente de confiança propício para a comunicação. Após esse acolhimento lúdico, os familiares narram suas experiências muitas vezes de modo emocionado. Na sequência, há uma discussão coletiva, em que os próprios familiares sugerem temas para reflexão. Ao longo do processo, os profissionais percebem que falam cada vez menos para dar voz aos familiares.

^{Alvarez et al. (2012)} descrevem os efeitos de um grupo de suporte/apoio para os familiares do dependente químico. Nessa modalidade de intervenção, o terapeuta oferece um espaço de escuta em que há trocas e reflexões entre os participantes. Os autores entrevistaram os familiares que participaram do grupo e elaboraram duas categorias que comunicam os efeitos do tratamento. Na primeira categoria, os familiares descrevem a importância do apoio recebido e das trocas de experiências para a compreensão da dependência química e do seu impacto na dinâmica familiar. De acordo com os próprios familiares, ocorre uma profunda mudança quando a família compreende que a dependência é uma doença e não um problema moral e/ou de caráter. Na segunda categoria, os familiares destacam a importância do grupo de suporte/apoio como uma fonte de escuta que oferece suporte social e a sensação de que não estão sozinhos em seu sofrimento.

É importante frisar que em outros serviços de saúde mental, há outras correntes de pensamento psicológico que se destacam. ^{Silva et al. (2015)}, por exemplo, utilizaram estratégias cognitivo-comportamentais para cuidar de familiares em um ambulatório de álcool e drogas da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). O atendimento se deu no enquadre de psicoterapia breve com a presença do parente que é usuário da substância. Durante o atendimento, os terapeutas utilizaram técnicas cognitivo-comportamentais para auxiliar os pacientes a identificarem crenças e distorções cognitivas, padrões comportamentais e dinâmica familiar. Nesta perspectiva, o objetivo do trabalho é a mudança do comportamento desadaptativo, ou seja, aquele que é inadequado para solucionar problemas e enfrentar o estresse.

Também destacamos que, diante da escassez de pesquisas e práticas destinadas aos familiares, o cuidado profissional no CAPs AD pode vir a receber influências dos programas de mútua ajuda. ^{Sant'Anna (2017)} apresenta a contribuição histórica destes grupos que, fundamentados em diferentes filosofias e instituições, buscaram oferecer um cuidado não-profissional. Os Grupos de Familiares de Alcoólicos Anônimos (Al-Anon) é a mais antiga dessas associações, tendo inspirado a criação de outras, como os Grupos Familiares de Narcóticos Anônimos (Nar-Anon) e dos CoDependentes Anônimos (CoDA). De modo geral, as reuniões são semanais e os participantes relatam experiências vividas com o usuário da substância e refletem sobre o vivido por meio dos 12 passos dos Alcoólicos Anônimos (AA) e de uma literatura própria composta por livros de reflexões e mensagens.

Contudo, no que se refere à perspectiva de cuidado, observamos que a filosofia dos grupos de mútua ajuda, e sua premissa básica acerca da abstinência como caminho para a recuperação do dependente de álcool e outras drogas, não se afina com as recomendações do Ministério da Saúde. Considerando que as estratégias de redução de danos objetivam incluir no cuidado as pessoas que não desejam e/ou não conseguem interromper o uso (^{Ministério da Saúde, 2004}), é possível supor que intervenções profissionais no CAPs AD que se inspirassem nos grupos de mútua ajuda estariam negligenciando e/ou excluindo do cuidado os indivíduos que permanecessem no uso da substância.

É interessante salientar que a maioria dos grupos de mútua-ajuda são organizados conforme a demanda e o público. Os Alcoólicos Anônimos (AA) e os Narcóticos Anônimos (NA) atendem respectivamente dependentes de álcool e dependentes de outras drogas por considerarem que a experiência vivida e as demandas dos usuários são diferentes. O mesmo princípio organiza o Al-Anon e o Nar-Anon que são destinados aos familiares, assim como o Alateen é destinado para os filhos de dependentes de álcool e o Narateen para os filhos de dependentes de outras drogas.

Já nos CAPs AD observamos que as práticas profissionais voltadas aos familiares não fazem essa distinção entre público e demanda. A maioria dos grupos terapêuticos contém familiares de usuários das diferentes substâncias, o que tem vantagens e desvantagens. Observamos nesse modelo de atendimento o trabalho de acolhimento à diversidade de experiências relatadas pelos pacientes, o que possibilita insights sobre os aspectos comuns da convivência com um dependente químico. Entretanto, torna-se inviável um trabalho personalizado com os familiares que considere tanto a singularidade de sua experiência quanto o tipo de substância que é consumida pelo parente. Acreditamos que intervenções personalizadas, com grupos terapêuticos específicos, favoreçam um manejo mais sensível às necessidades dos familiares alinhando-se à proposta de um Projeto Terapêutico Singular, tal como preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Finalmente, encerramos a discussão desta primeira hipótese concluindo que carecemos de intervenções com familiares de dependentes de álcool e outras drogas no CAPs AD, com paradigmas teórico-metodológicos bem fundamentados, alinhados à Reforma Psiquiátrica, e que descrevam suficientemente a compreensão de ser humano e de sofrimento emocional que guia o raciocínio clínico de seus profissionais.

Hipótese 2: Luta pela sobrevivência dos serviços CAPs AD como impedimento do investimento acadêmico e da elaboração de práticas profissionais voltadas aos familiares de dependentes de álcool

A despeito da efetivação da Reforma Psiquiátrica, observa-se em alguns setores da sociedade a intenção política e econômica de desarticular a rede psicossocial e retomar práticas e instituições que desrespeitam a liberdade, a autonomia e o direito do paciente e de seus familiares a um serviço de base comunitária que esteja inserido em seu território. Supomos que a histórica ameaça de desarticulação dos serviços mobilizou profissionais, pesquisadores e militantes da Luta Antimanicomial a responderem em defesa de uma saúde mental inclusiva, ética e com comprometimento social. Portanto, compreendemos que o resultado de nosso levantamento reflete não um desinteresse, mas um processo histórico e social cujo resultado foi o realinhamento das frentes de pesquisa para a luta pela sobrevivência dos serviços com a garantia dos direitos humanos fundamentais.

A fim de compreender as razões da luta pelos serviços de base comunitária, recorremos à contribuição de Marshall (1950/¹⁹⁶⁷) em sua teoria da cidadania para posteriormente tecer reflexões sobre a realidade brasileira. Na teoria do sociólogo, a cidadania plena é composta pela intersecção dos direitos civis, políticos e sociais. A despeito de sua teoria ser inspirada na história britânica, ela é heuristicamente fecunda para a análise das contradições que hoje observamos no Brasil.

De acordo com Marshall (1950/¹⁹⁶⁷), os direitos civis foram conquistados durante o século XVIII e se referem à condição de liberdade individual para ser e agir no mundo. A possibilidade de escolher a profissão, o cônjuge e o local de moradia refletem a conquista histórica e social dos direitos civis numa época de transição em que ainda se fazia uso da força escrava, em que havia imposição de trabalho/função conforme a classe social e a impossibilidade de transformação das condições concretas de vida. Os direitos políticos foram conquistados no século XIX e podem ser definidos como a garantia da escolha e da representatividade no âmbito político da sociedade. Fundar e/ou participar de um partido político, escolher um representante e/ou se candidatar são expressões desses direitos. Finalmente, os direitos sociais surgiram no século XX e discorrem sobre a necessidade do ser humano ter condições mínimas e dignas de existência, e de participar da riqueza coletiva. Portanto, nessa última categoria estão o direito à saúde, à educação, à aposentadoria e à assistência social.

^{Carvalho (2008)} analisou as particularidades da cidadania no Brasil. De acordo com o autor, é a partir do ano de 1930 que há mudanças políticas e sociais capazes de estruturar o início da cidadania brasileira. Os direitos sociais foram os primeiros a ser garantidos por meio da legislação trabalhista e da previdência social e, posteriormente, o acesso à educação básica pública e gratuita para uma população composta majoritariamente de analfabetos. Os direitos políticos só puderam ser garantidos a partir da Constituição de 1946. Contudo, foi somente após a ditadura militar que uma proposta de cidadania plena foi inaugurada na Constituição de 1988. Portanto, no Brasil há uma condição de cidadania recente e vulnerável que só se tornou possível graças ao processo de redemocratização do país.

Foi a Constituição Cidadã de 1988 que possibilitou a garantia da liberdade, da filiação política e do acesso à saúde, educação, previdência e assistência social como direitos. Antes desse regimento, os brasileiros nunca viveram a garantia de uma cidadania plena visto que sempre houve a supressão de um ou mais dos três tipos de direitos. Durante séculos, mulheres, crianças e negros não eram considerados cidadãos, o que permitiu a violência contra esses grupos (^{Carvalho, 2008}). Para ^{Souza (2003)}, a naturalização da desigualdade social e do racismo estrutural contribuiu para a construção da subcidadania tal como é vivida pelos brasileiros.

A Reforma Psiquiátrica (Lei n. 10.216, ²⁰⁰¹) garantiu a cidadania para os pacientes acometidos de transtornos mentais graves e de dependência química. No passado, esses pacientes viveram a violação de seus direitos civis, políticos e sociais por meio da naturalização da lógica manicomial. Todavia, ainda paira em alguns setores da sociedade o interesse pelo retorno de práticas e instituições manicomiais, o que pode ser observado na atual conjuntura do país e seus retrocessos nas políticas de saúde mental (^{Onocko-Campos, 2019}).

Em sua análise de documentos do governo federal, ^{Cruz et al. (2020)} concluíram que há retrocessos na Política de Saúde Mental no intervalo de 2016 a 2019. Segundo os autores, desde 2016 há um processo acelerado no desmonte das conquistas da Reforma Psiquiátrica, o que implica um retorno gradual de práticas manicomiais que desrespeitam a cidadania dos pacientes.

^{Onocko-Campos (2019)} destaca a importância dos serviços de base comunitária como os Centros de Convivência e os CAPs para um cuidado inserido no território, adaptado às necessidades do paciente e que respeita a singularidade de cada caso. Contudo, a autora observa uma estagnação na criação de novos serviços de base comunitária desde 2015, o que preocupa os profissionais, pesquisadores e militantes da Luta Antimanicomial e da Reforma Psiquiátrica.

É este cenário em que direitos humanos são historicamente ameaçados que nos permite compreender a escassa produção científica sobre intervenções familiares como reflexo dessa necessidade de luta pela sobrevivência política e social do CAPs AD. Ressaltamos que a Psicologia como ciência e profissão tem uma responsabilidade ética e política na defesa da cidadania do brasileiro, de sua qualidade de vida, e da existência de serviços públicos de saúde coerentes com a Reforma Psiquiátrica. Isto garantido permitiria aos serviços o investimento em novas intervenções, adequações e reformulações em seus projetos terapêuticos, não estivessem todos ocupados com a própria sobrevivência.

Hipótese 3: A falta de distinção entre as intervenções voltadas para familiares de dependentes de álcool e de dependentes de outras drogas se justificaria pela demanda preponderante de usuários de outras drogas pelos serviços do CAPs AD

Como terceira e última hipótese sobre o resultado de nosso levantamento, consideramos a possibilidade de que o público que busca assistência no CAPs AD seja predominantemente de usuários de outras substâncias psicoativas, situação que levaria à inclusão dos usuários que fazem uso exclusivo de álcool e seus familiares nas modalidades de intervenção oferecidas aos dependentes químicos de forma geral. Nesse cenário, o álcool estaria sendo considerado uma das várias substâncias consumidas, funcionando como estímulo/"gatilho" para o uso de outras substâncias ou, ainda, como a droga de preferência de alguns pacientes.

Essa hipótese explicaria a inexistência de intervenções a familiares de dependentes de álcool, na medida em que não há demanda para a exclusividade desse serviço. Contudo, o levantamento epidemiológico de ^{Peixoto et al. (2010)} vai na contramão dessa hipótese ao demonstrar que o dependente de álcool é o principal público do CAPs AD, o que nos leva a novos questionamentos sobre as razões pelas quais não encontramos artigos científicos sobre intervenções cujo foco fosse o cuidado aos familiares do dependente de álcool. Como a literatura obtida neste estudo não nos permite levantar novas hipóteses sobre o panorama da produção científica sobre as práticas profissionais desenvolvidas no contexto do CAPs AD em nosso país, deixamos como convite aos pesquisadores a elaboração de novas buscas de compreensão sobre a assistência pública em saude mental oferecida aos usuários de álcool e seus familiares e sobre o paradigma teórico-metodológico que a guia em nosso país.

Considerações Finais

Recuperamos a hipótese psicanalítica levantada por ^{Carias (2018)} de que a família do dependente de álcool vive em função das demandas emocionais do parente com SDA, o que compromete a percepção dos familiares sobre as próprias necessidades existenciais e, consequentemente, o desenvolvimento emocional que resultaria em uma vida autêntica e com sentido. Nesse sentido, as estratégias defensivas elaboradas pelos familiares para a sobrevivência em um ambiente de grande instabilidade emocional apenas ocultariam seus anseios de resgate da autonomia, da liberdade e da realização pessoal, dentre outras conquistas.

Supomos que o quadro de sofrimento emocional apresentado acima não se limita à convivência familiar, na medida em que, como vimos ao longo deste trabalho, os familiares são usualmente considerados como meros auxiliares e/ou coadjuvantes no tratamento do dependente de álcool. Desse modo, há sempre o risco dos serviços reproduzirem inconscientemente essa lógica vivida pela família na qual todas as atenções se concentram no dependente de álcool enquanto a família é esquecida, como se lá estivesse apenas para dar suporte ao assim chamado paciente. Também como veículos das políticas públicas, os serviços de atenção psicossocial podem estar, ainda que inadvertidamente, reproduzindo as mesmas falhas ambientais (^{Winnicott, 1983}) vividas em seus diversos âmbitos - família, comunidade e sociedade - enrijecendo defesas e inviabilizando processos de mudança.

Destacamos a possibilidade dos serviços de saúde mental e seus profissionais se fundamentarem em uma concepção da dependência química como categoria nosológica ampla que incluiria as diferentes modalidades de consumo como variantes sintomáticas de um mesmo processo psicopatológico. Salientamos que tal concepção vai na contramão da proposta de um atendimento afinado à necessidade do usuário e de seus familiares e que esteja vinculado a um PTS.

Finalmente, destacamos a necessidade de pesquisas sobre intervenções que acolham o sofrimento de familiares dos usuários de álcool, atentando para suas especificidades, para que seja oferecido um cuidado profissional afinado às necessidades desse público historicamente negligenciado.