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Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

versão On-line ISSN 1982-3746

Rev. bras.ter. cogn. v.1 n.1 Rio de Janeiro jun. 2005

 

ARTIGOS

 

Avaliação e intervenção breve em adolescentes usuários de drogas

 

Assessment and brief interventions for adolescents with substance abuse

 

 

Margareth da Silva Oliveira

Doutora em Psiquiatria e Psicologia Médica pela Universidade Federal de São Paulo e Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Recentes estudos têm apontado altos níveis de prevalência de transtornos psiquiátricos entre adolescentes usuários de drogas. Neste artigo, fazemos uma revisão teórica sobre as comorbidades e intervenção breve direcionada a adolescentes, apresentando dados relativos ao projeto piloto: “Projeto de Atenção Especial ao Adolescente Infrator Usuário de Drogas”. Foram avaliados 39 adolescentes, em média com 16 anos de idade. Todos os adolescentes eram usuários de maconha, dos quais 83% usavam tabaco e 54% álcool. Desses, 19 adolescentes (48,7%) têm parentesco de primeiro grau com familiar que possui problema com drogas. Outro dado relevante foi a presença de comorbidades, especialmente com os Transtornos Disruptivos, 37% preenchiam critérios para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, 30% para Transtorno de Conduta e 17% para Transtorno Desafiador de Oposição. Elegemos a Intervenção Breve na abordagem da Entrevista Motivacional para acompanhamento terapêutico. Os adolescentes respondiam a escala URICA (University Rhode Island Change Assessment) e 84% deles endossaram estágio da pré-contemplação. No processo terapêutico desenvolvido, verificou-se que houve mudanças significativas no estágio de pré-contemplação, mostrando maior conscientização do seu estilo de vida. Baseados nesses achados, indicamos uma avaliação cuidadosa e a Entrevista Motivacional para atender a esta demanda.

Palavras-chave: Adolescência, Drogas, Tratamento.


ABSTRACT

Recent studies have pointed high levels of prevalence of psychiatric disorders among adolescent drug users. In this article we make a theoretical revision of the comorbidities and brief interventions directed at adolescents, presenting data referring to the pilot study: “Special Attention Project to the Drug User Adolescent Offender”. We evaluated 39 adolescents, mean age 16 years old. All the adolescents were marijuana users, of which 83% were also tobacco users, and 54% alcohol users. Of the 39 individuals evaluated, 19 adolescents (48,7%) have parents with drug problems. Another important data was the presence of comorbidities, especially with Disruptive Disorders: 37% filled criteria for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, 30% for Conduct Disorder, and 17% for Oppositional Defiant Disorder. We chose a Brief Intervention in the Motivational Interviewing approach. The adolescents answered the URICA scale (University Rhode Island Change Assessment) and 84% were in the precontemplation stage. In the developed therapeutical process, it was verified that there have been significant changes in the precontemplation stage, showing an awareness of how drug problems can affect their lifestyle. Based on these findings, we recommend a careful evaluation and the use of the Motivational Interviewing approach to take care of this demand.

Keywords: Adolescence, Drugs, Treatment.


 

 

Introdução

O objetivo deste trabalho será apresentar reflexões teórico-práticas sobre a avaliação e o atendimento de adolescentes que abusam de substâncias psicoativas (SPA) e que foram encaminhados para acompanhamento psicológico na clínica-escola da Faculdade de Psicologia da PUCRS. Serão aqui apresentados alguns dados preliminares obtidos no programa piloto desenvolvido para atender essa problemática, no modelo de Intervenção Breve (IB), Entrevista Motivacional (EM) e Abordagem Cognitivo-Comportamental.

Entre os fatores relacionados com o uso, abuso ou dependência de drogas nos adolescentes, nenhum é determinante para o fenômeno que leva os indivíduos ao consumo de substâncias, mas existe um consenso entre os pesquisadores: não existe uma solução simples para esse problema complexo (Laranjeira, 2004).

Os dados epidemiológicos apontam um crescimento, nos últimos anos, do uso de drogas ilícitas, sendo a maconha a mais usada no Brasil. No levantamento de 1997, 7,6% dos estudantes relataram já ter experimentado maconha ao menos uma vez na vida. Porto Alegre está indicada como a capital que apresenta maior consumo dessa substância (Noto, 2004).

Freqüentemente os motivos que levam os adolescentes a consumirem drogas estão relacionados a fatores associados ao efeito das substâncias:

• as drogas proporcionam confiança, perspicácia, despreocupação e facilidade para sentir-se bem;

• as drogas favorecem sentir-se aceito por um grupo de iguais;

• as drogas são utilizadas como mecanismos de enfrentamento dos problemas emocionais, mascarando a depressão e diminuindo a tensão;

• são fáceis de ser adquiridas.

Segal, Cromer, Stevens e Wasserman (1982) examinaram, em um estudo de auto-relato, o que leva os adolescentes a usarem drogas. As causas mais destacadas foram: a sensação de aumento da consciência, acreditando que as drogas podem proporcionar melhor compreensão sobre si mesmo; a droga produz a sensação de estar calmo e relaxado e ainda sentir-se “alto”, facilitando as relações sociais e acreditando no aumento da criatividade; aumento da euforia, obtido com novas e excitantes experiências para satisfazer curiosidades que altas doses podem produzir.

A influência do grupo de iguais, a aprovação social, a ansiedade, a depressão, a disfunção familiar e o comportamento de enfrentar riscos são descritos como facilitadores do envolvimento dos adolescentes com as drogas (Andretta, 2005).

Ao compararem adolescentes que não usam maconha, com os que usam, Sampl e Kaden (2001) constataram que estes últimos têm problemas relativos a sintomas de dependência, entrada em emergência de hospitais, evasão escolar, problemas comportamentais, problemas com a justiça por infração da lei e desenvolvimento de alguma patologia psíquica.

Os adolescentes são os pacientes mais difíceis de serem trabalhados no ambiente terapêutico. São os que oferecem mais hostilidade, maior desconfiança e outras formas de resistência, além de baixa motivação para tratamento, pois estão iniciando o processo de desenvolvimento das suas habilidades sociais e cognitivas. Estão em busca de modelos de relacionamento e adquirindo habilidade de demonstrar seus sentimentos (Lambie, 2004).

Os riscos de usuários desenvolverem uma dependência estão associados também ao início precoce do uso das substâncias, e mais graves serão as conseqüências na saúde do indivíduo. Por esse motivo, o tratamento também deve ser iniciado de modo mais precoce (Highet, 2003).

Os problemas decorrentes do abuso de substâncias psicoativas (SPA) entre adolescentes são muito freqüentes. Outrossim, nem sempre são identificados como usuários de drogas aqueles que estão em tratamento psiquiátrico. Isso acarreta em mais de um diagnóstico e mudanças no tratamento. Recentes estudos têm apontado níveis altos de prevalência de transtornos psiquiátricos entre adolescentes usuários de SPA.

Lewinsohn, Rhode e Seeley (1995), estudando as comorbidades psiquiátricas, numa amostra de adolescentes de 14 a 18 anos, acharam que 66% dos adolescentes preenchiam critérios para diagnóstico de transtorno de uso de substâncias e pelo menos mais de um transtorno mental como transtornos depressivos ou transtornos disruptivos.

Myers, Brown, Abrantes, Tate e Tomlinson (2001), ao realizarem uma revisão sobre o tema, afirmaram que 82% dos adolescentes internados para tratamento por uso de substâncias preenchiam critérios para transtornos de Eixo I. Também referem que, em um estudo desenvolvido com 1285 crianças e adolescentes de 9 a 18 anos, constataram que 66% dos avaliados ingeriam bebida alcoólica semanalmente e preenchiam critérios também para transtornos psiquiátricos.

Em um estudo realizado por Neighbors, Kempton e Forehand (1992) com 111 jovens envolvidos com o sistema de justiça, os autores constataram que 81% dos jovens apresentaram problemas associados a drogas. Desses adolescentes abusadores de SPA, 91% apresentavam Transtornos de Conduta, 68% Transtorno Desafiador de Oposição e 58% Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Mariano da Rocha (2003) realizou um levantamento em Porto Alegre com 196 adolescentes que cometeram atos infracionais e identificou que 61% deles eram usuários de drogas. Desses, 57% registraram informação de fazer uso de drogas ilícitas, sendo a maconha a droga mais referida, e 36 % afirmaram usar mais de um tipo de droga. Os dados demonstram que o uso de droga se apresenta como um agente motivador do cometimento de atos infracionais, e confirmam que o uso de drogas está cada vez mais associado à criminalidade infanto-juvenil.

Frente aos problemas decorrentes do uso de SPA, associados em muitos casos a comorbidades psiquiátricas nos adolescentes, os profissionais de saúde mental necessitam constantemente de ferramentas eficazes para o diagnóstico e instrumentalização nos modelos de intervenção que possam efetivamente atender essa demanda.

As IB podem promover a diminuição de conseqüências negativas do uso de drogas, além de aumentar a probabilidade do sujeito não desenvolver dependência por substâncias químicas (Stephens, Roffman, Fearer, Williams & Picciano, 2004).

Os jovens raramente buscam ajuda por conta própria, em especial os usuários de drogas. Dificilmente relacionam seus problemas ao uso das substâncias, e isso parece fazer parte do seu desenvolvimento, porque estão em constantes mudanças, tanto físicas, quanto psicológicas. Os que percebem alguma dificuldade tendem a minimizá-la ou a negá-la, achando que tudo vai passar e que nada de ruim vai acontecer ou se perpetuar. Dependendo da forma como for abordada, a resistência poderá aumentar, dificultando muito o sucesso do processo terapêutico (Marques, 2004).

Myers et al. (2001) revisaram estudos que apontam que as IB mostraram resultados eficazes na redução do consumo de álcool em adultos usuários dessa substância. Outros estudos envolvendo substâncias psicoativas podem ser destacados, como a intervenção sobre o consumo de álcool em pacientes atendidos no hospital geral (Heather, Rollnick, Bell & Richmond, 1996), pacientes alcoolistas submetidos à Entrevista Motivacional, após internação para tratamento especializado (Oliveira, 2001), adolescentes tabagistas (Colby et al., 1998), e ingestão alcoólica e dirigir (Monti et al., 1999).

Embora as IB concentrem-se na abstinência, também podem ser indicadas para orientar na redução dos problemas causados com a ingestão de bebidas alcoólicas e outras drogas. Principalmente, porque com os adolescentes, as propostas de longo prazo, como “nunca mais beber na vida”, são contraproducentes, além do aspecto imediatista, pelo próprio estágio de desenvolvimento do adolescente, a IB poderá ser uma proposta mais atrativa de adesão a tratamento.

Kaminer e Szobot (2004) afirmam que a variabilidade no sucesso e na taxa de adesão ao tratamento dependem de variáveis como a gravidade da dependência química, o funcionamento global do adolescente, antes do uso da droga, a presença de comorbidade psiquiátrica e a motivação para mudança de comportamento. Segundo Lawendowski (1998), espera-se que 50% dos adolescentes não retornem após o primeiro contato e 70% deixem o tratamento prematuramente.

Existem várias modalidades de tratamento para adolescentes que usam drogas, e a escolha do tratamento dependerá de questões como situações de risco, tipo de droga utilizada, grau de suporte familiar ou social e prejuízo no funcionamento global.

A Intervenção Motivacional (EM) tem se mostrado como um modelo de IB muito promissor na adolescência, por inúmeros fatores. Entre eles, os adolescentes geralmente não analisam o seu hábito de usar drogas e, na maioria das vezes, não preenchem critérios diagnósticos para dependência, o que dificulta a indicação para outros tipos de tratamento para a dependência química (Borsari & Carey, 2000).

Lincourt, Kuettel, e Bombardier (2002) afirmam que pacientes que chegam aos locais de tratamento sem motivação própria, são um desafio para os terapeutas. É o caso dos adolescentes que vêm encaminhados pela escola, ou pela família. Outro agravante é o caso dos pacientes que vêm encaminhados pela justiça, pois cometeram algum delito, relacionado ao uso de drogas. Na maioria desses casos, a motivação para inicio de tratamento é mínima. A indicação da EM mostra-se muito útil, pois é uma das formas de aumentar a motivação para mudança em pacientes considerados com menor chance de sucesso terapêutico.

Mariano da Rocha (2003) relata a necessidade de intervir de forma mais ativa na família, na escola e em políticas de saúde pública. O Estatuto da Criança e do Adolescente (1990) prevê, através da abordagem sócio-educativa, uma intervenção não meramente punitiva do Sistema de Justiça, mas propõe um modelo de intervenção que preconiza avaliar a amplitude do problema e possibilita ao adolescente refletir sobre seus atos e buscar novas formas de se relacionar com o mundo. A proposta de monitoramento pelo Sistema de Justiça, através de uma integrada articulação com os profissionais da saúde, tem se mostrado bastante efetiva.

 

Atendimento a adolescentes infratores usuários de drogas

Foi desenvolvido, no Rio Grande do Sul, um projeto piloto: “Projeto de Atenção Especial ao Adolescente Infrator Usuário de Drogas”, por iniciativa do Ministério Público. Formalizou-se um termo de cooperação para o atendimento desse programa junto ao Instituto de Toxicologia e o Programa de Pós-Graduação em Psicologia, da PUCRS. A execução do referido atendimento ficou sob a responsabilidade do grupo de Pesquisa: Intervenções Cognitivas e Comportamentos Dependentes, já com significativa experiência no tratamento da Dependência Química no modelo cognitivo-comportamental (Oliveira, Thiesen, Szupszynski, Allegreti & Andretta, 2003).

Para exemplificar essa proposta, ilustramos, com dados preliminares, o atendimento realizado no Laboratório de Intervenções Cognitivas (LABICO), local em que o grupo de pesquisa desenvolve as atividades de ensino e pesquisa, atendendo a função da responsabilidade social de uma Universidade com clínica-escola.

Foram avaliados, inicialmente, 39 adolescentes, dos quais 36 são do sexo masculino e 3, do sexo feminino. Os adolescentes encontravam-se na faixa etária de 13 a 18, com uma média de idade de 16 anos.

Em relação à escolaridade, cerca de 50% dos adolescentes encontravam-se no Ensino Fundamental, e os demais no Ensino Médio, ou no Ensino de Jovens e Adultos. Todos os adolescentes eram usuários de maconha. Desses, identificou-se que 83%, além de maconha, usavam tabaco e 54% consumiam álcool. Quando questionados sobre problemas em relação ao uso de drogas lícitas ou ilícitas consumidas na família, constatou-se que 19 adolescentes (48,7%) têm parentesco de primeiro grau com alguém que possui problema com drogas. Verificou-se que a maioria dos adolescentes (84,6%) iniciou o uso de drogas na faixa etária de 13 a 15 anos.

Outro aspecto relevante foi a presença de comorbidades, especialmente com os transtornos disruptivos. 37% dos adolescentes atendidos preenchiam critérios para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, 30% para Transtorno de Conduta e 17% para Transtorno Desafiador de Oposição, corroborando com a idéia dos autores citados anteriormente, segundo os quais existe uma alta taxa de outras patologias concomitantes com o abuso de SPA. Esse dado, por si só, torna-se um indicativo de que as atividades devem ser estruturadas e individualizadas.

Em relação ao atendimento psicoterápico realizado no LABICO, elegeu-se a IB na abordagem da EM, que, além da avaliação, vai sensibilizando o paciente para o seu comportamento em relação às drogas. Foram implementadas cinco sessões específicas para aumentar a conscientização sobre os problemas que as drogas causam e promover a motivação para a mudança.

Os mesmos adolescentes foram avaliados com a escala URICA, University Rhode Island Change Assesssment, (McConnaughy, DiClemente, Prochaska & Velicer, 1983). Desses, 84% endossaram estágio motivacional de pré-contemplação, respondendo que não tinham consciência do seu problema, ou seja, não percebiam estar com algum problema relacionado ao uso de substâncias psicoativas. Esses dados também vêm corroborar com as informações fornecidas pelos adolescentes, segundo os quais a droga não é um problema na vida deles, pelo menos neste momento.

O atendimento realizado no LABICO foi ilustrado por Andretta (2005) que acompanhou 50 adolescentes nesse mesmo programa. Os adolescentes foram avaliados com um protocolo para levantamento de dados sócio-demográficos, padrão de consumo de substâncias, entrevistas com os pais, avaliação de comorbidades, funções cognitivas, estágios motivacionais e das crenças cognitivas acerca do uso de substâncias. Desses adolescentes, 28 completaram com sucesso o atendimento. Apresentaram mudanças significativas: diminuição do estágio de pré-contemplação, uma maior conscientização da forma destrutiva do seu estilo de vida causado pelo uso de drogas, como a maconha, a cocaína, o crack e o tabaco, e nas crenças cognitivas relacionadas ao uso de drogas.

Baseado nesses dados, constatou-se que a EM produz mudanças importantes, sendo capaz de provocar nos adolescentes reflexões sobre a relação de seu comportamento com o abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Além disso, é uma técnica que aumenta a adesão dos pacientes ao tratamento e à conscientização da problemática do uso, inclusive diminuindo o consumo dessas substâncias.

Os achados preliminares, apresentados na avaliação e acompanhamento dos adolescentes atendidos na clínica-escola, nesse projeto piloto, em parceria com o Ministério Público, corroboram com os estudos internacionais que foram citados neste texto, enfatizando a necessidade de uma avaliação cuidadosa, pois a freqüência de comorbidades na população estudada é significativa, podendo dificultar a adesão destes jovens aos programas de atendimento especializado relacionados às drogas.

As IB para adolescentes que usam SPA, e também apresentam outros transtornos associados, como depressão, ansiedade, transtornos disruptivos, parecem extremamente promissoras. Essas intervenções oferecem inúmeros benefícios aos jovens, incluindo maior clareza de seu problema.

Existem evidências científicas suficientes que demonstram características comportamentais e problemas psiquiátricos que predispõem os jovens a um alto risco de desenvolverem problemas relacionados ao uso de substâncias; da mesma forma, o uso regular de drogas aumenta as chances de desenvolvimento de outros transtornos mentais.

Às principais comorbidades encontradas, já são disponibilizados tratamentos efetivos, que podem propiciar a adesão do adolescente ao tratamento do uso de SPA (Kaminer & Szobot, 2004).

Os serviços de atendimento a adolescentes necessitam de capacitação para atender a essa demanda e habilitação para a avaliação dos transtornos mentais na adolescência, assim como nos indicadores para diagnóstico da dependência química.

Concluímos que o atendimento aos adolescentes que se envolvem com o uso de drogas, com ou sem comorbidades, necessita contemplar no tratamento, o desenvolvimento global dos envolvidos, auxiliando-os na resolução dos conflitos, motivando-os na mudança de seu comportamento problema e promovendo ações de conscientização do seu estilo de vida.

 

Referências Bibliográficas

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Endereço para correspondencia
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Av. Ipiranga, 6681/Prédio 11, sala 932 CEP 90619-900, Porto Alegre – RS – Caixa Postal 1429. E-mail: marga@pucrs.br.

Recebido em: 09/04/2005
Aceito em: 16/06/2005

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