ARTIGOS

 

Tratamento da hepatite C: sintomas psicológicos e estratégias de enfrentamento

 

Tratment of hepatitis C: psychological symptoms and coping strategies

 

 

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki^I; Neide Aparecida Micelli Domingos^II; Nelson Iguimar Valério^III; Ester Franco de Souza^IV; Rita de Cássia Martins Alves da Silva^V

^I Doutora em Psicologia e Professora da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto - bolsistas do CNPq
^II Doutora em Psicologia e Professora da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto - bolsistas do CNPq
^III Doutor em Psicologia e Professor da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto
^IV Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto - bolsista de iniciação cientifica PIBIC/CNPq
^V Doutora em medicina e Professora da Faculdade de Medicina de São Jose do Rio Preto

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A hepatite C é uma das principais causas de doenças hepáticas crônicas no mundo e atinge principalmente uma população jovem, entre 30 e 40 anos de idade. A medicação utilizada - interferon alfa (ou interferon alfa peguilado) e ribavirina - tem sido associada a sintomas psicológicos e transtornos mentais, que podem ter um impacto negativo sobre o curso da doença e levar à interrupção do tratamento. Depressão, ideação suicida e transtorno de estresse pós-traumático são alguns dos problemas relatados durante o uso das drogas recomendadas. Assim, psicólogos têm sido solicitados a avaliar estes pacientes antes do início e durante o tratamento, para monitorar sintomas psicológicos e intervir quando necessário. O objetivo deste estudo é fornecer o exemplo de um protocolo de avaliação psicológica, bem como discutir estratégias de enfrentamento utilizadas por pacientes que apresentam (ou não) sintomas psicológicos durante o tratamento com interferon alfa (ou interferon peguilado) e ribavirina. Este protocolo tem se mostrado útil no acompanhamento de pacientes realizando o tratamento e é utilizado pelo psicólogo que integra a equipe interdisciplinar da área.

Palavras chave: Hepatite C, Sintomas psicológicos, Estratégias de enfrentamento.

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ABSTRACT

Hepatitis C is a major cause of chronic liver diseases, especially among young adults, between 30 and 40 years of age. The treatment currently available is a combination of interferon alpha and ribavirin or peginterferon and ribavirin. It is associated with psychological symptoms and mental disorders, which may have a negative impact on the course of the disease, including treatment interruption. Depression, suicide ideation and post-traumatic stress disorder are some of the problems associated with the treatment. Psychologists have assessed these patients before, and during treatment, monitoring psychological symptoms and referring patients for psychological/psychiatric treatment whenever needed. A protocol used for psychological assessment of hepatitis C patients during medical treatment is presented. Coping strategies used by patients with (or without) psychological symptoms during medical treatment are also discussed.

Keywords: Hepatitis C, Psychological symptoms, Coping strategies.

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Hepatite C: sintomas psicológicos e estratégias de enfrentamento

O diagnóstico de uma doença crônica afeta todos os aspectos da vida de uma pessoa, acarretando mudanças físicas, nas atividades da vida diária, sociais, familiares e profissionais, que podem ser intermitentes ou permanentes.

A hepatite C é hoje uma das principais causas de doenças hepáticas crônicas e atinge principalmente uma população jovem, entre os 30 e 40 anos de idade (Zdilar, Franco-Bronson, Buchler, Locala & Younossi, 2000; Thomson & Finch, 2005). O estreito contato com o sistema de saúde, necessário para diagnóstico e tratamento do problema, os custos, as mudanças no estilo de vida, a preocupação com a evolução da doença e com o futuro, têm importante impacto sobre a vida destes pacientes. Além disso, os efeitos colaterais da medicação atualmente utilizada no tratamento da hepatite C pode reduzir de forma significativa a qualidade de vida (Festi et al., 2004; Hilsabeck, Hassanein, Carlson, Ziegler & Perry, 2003; Miyazaki, 2004).

A presença de sintomas psicológicos concomitantes ao tratamento, muitas vezes em número suficiente para a realização do diagnóstico de um transtorno mental, pode ter um impacto negativo sobre o curso da doença, prejudicando a adesão, exacerbando a percepção dos sintomas, reduzindo ainda mais a qualidade de vida e, em alguns casos, levando ao suicídio. Além disso, pode haver aumento no número de consultas, sobrecarregando o sistema de saúde e aumentando os custos do tratamento, maior número de queixas somáticas, maior dificuldade de adaptação aos sintomas da doença e aos sintomas associados ao tratamento e um risco aumentado de mortalidade (Strader, Wright, Thomas & Seef, 2004; Zdilar et al., 2000).

A preocupação com a possibilidade de transtornos mentais e a redução na qualidade de vida associada ao tratamento da hepatite C têm levado profissionais da área médica e equipes interdisciplinares a solicitarem, rotineiramente, uma avaliação psicológica anterior ao tratamento (Scalori, Apale & Roffi, 2001; Zickmund, Ho, Masuda, Ippolito & La Brecque, 2003). Entretanto, os conhecimentos atualmente disponíveis nesta área ainda são limitados, tornando necessário realizar pesquisas que possam auxiliar na compreensão e manejo adequados do problema por parte dos psicólogos que atuam na saúde.

 

Hepatite C

A infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é uma das principais causas de doenças hepáticas no mundo e as complicações devem aumentar nos próximos anos.

Considerada um problema mundial de saúde, a hepatite C foi descoberta recentemente e ainda existem controvérsias acerca de questões como vias de transmissão, prevalência, incidência, curso, manejo e custos da doença (Strader et al., 2004).

O vírus VHC, responsável pela hepatite C, é transmitido principalmente pelo sangue, embora atualmente a infecção por transfusão seja rara e a maioria dos pacientes contamine-se por uso de drogas endovenosas. A contaminação por contato sexual ainda não está clara, embora cerca de 20% dos pacientes contaminados pelo VHC nos Estados Unidos relatem exposição sexual a parceiro ou múltiplos parceiros sexuais infectados e ausência de outros fatores de risco. Outros tipos de exposição, como a exposição ocupacional, por hemodiálise e perinatal, são responsáveis por cerca de 10% dos indivíduos infectados. Atualmente, um fator potencial de risco pode ser identificado em 90% dos casos (Strader et al., 2004).

Estima-se que 170 milhões de pessoas no mundo estejam provavelmente infectadas com o vírus da hepatite C, causador de cerca de 20% dos casos de hepatite aguda e 70% dos casos de hepatite crônica, sendo esta última a principal responsável pelos casos de cirrose (em muitos países a principal indicação de transplante de fígado), que pode evoluir para complicações como o carcinoma hepatocelular (Marcelin, 1999; Thomson & Finch, 2005).

Como a fase aguda da doença é assintomática em 80% dos casos, o diagnóstico raramente é realizado neste estágio. A cronificação da hepatite aguda ocorre em 50% a 90% dos casos, com estudos recentes indicando taxas ainda maiores de cronificação (Marcelin, 1999; Thomson & Finch, 2005).

Mesmo na fase crônica, a ausência ou a inespecificidade dos sintomas faz com que o diagnóstico da hepatite C seja geralmente realizado por acaso, habitualmente em estágio avançado da doença. As doenças do fígado associadas ao VHC podem manifestar-se alguns anos ou até mesmo décadas após a infecção e sua evolução ocorre de forma dinâmica: exposição, infecção, recuperação ou cronicidade, fibrose progressiva do fígado, cirrose e complicações terminais, como carcinoma hepatocelular, morte por doenças do fígado e transplante (Marcelin, 1999; Thomson & Finch, 2005).

Atualmente, o interferon alfa (IFN alfa) é considerado, isoladamente ou em associação com a ribavirina, a estratégia terapêutica recomendada para a maioria dos pacientes portadores de hepatite C (Strader et al., 2004). O tratamento com interferon alfa e ribavirina pode erradicar o vírus em 40% dos pacientes e a combinação do interferon peguilado com ribavirina em 54 a 56% dos pacientes (Thomson & Finch, 2005).

 

Sintomas psicológicos no tratamento com o interferon alfa

Diversos estudos têm indicado que o IFN produz efeitos colaterais graves, embora reversíveis, como depressão, ideação suicida, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático e transtorno bipolar (Rowan et al., 2004; Zickmund et al., 2003; Miyazaki, 2004).

É interessante notar, entretanto, que nem todos os pacientes tratados com IFN apresentam sintomas psicológicos ou um diagnóstico de transtorno mental associado ao uso da medicação. Pacientes com história de transtorno psiquiátrico, como abuso de substância, parecem ter um risco aumentado para depressão durante o tratamento com IFN, tornando possível pensar que um transtorno mental anterior pode aumentar a vulnerabilidade para depressão com a utilização da medicação (Zdilar et al., 2000). Por outro lado, é possível pensar também que características individuais ou estratégias específicas de enfrentamento podem proteger o paciente.

Estudos sobre depressão como transtorno mental isolado e depressão associada a outras doenças crônicas têm mostrado que algumas estratégias de enfrentamento parecem associadas a maiores dificuldades de ajustamento. Por outro lado, outras estratégias parecem ter um efeito protetor e podem ser ensinadas ao paciente (Cuijpers, 1998; Rybarczyk, DeMarco, DeLaCruz & Lapidos, 1999; Miyazaki, 2004).

Como especialista em comportamento e membro de equipes interdisciplinares de saúde, o psicólogo tem sido freqüentemente solicitado a auxiliar no manejo de problemas associados a doenças crônicas, como adesão a tratamento, avaliação e preparo de pacientes que serão submetidos a procedimentos invasivos e manejo de transtornos mentais ou sintomas (ex: ansiedade, depressão) concomitantes ao diagnóstico médico (Miyazaki, Domingos, Valerio, Santos & Rosa, 2002).

O trabalho do psicólogo requer uma análise cuidadosa do problema, antes que estratégias de intervenção possam ser delineadas. Assim, um protocolo para avaliar pacientes encaminhados para iniciar tratamento com IFN e ribavirina ou IFN Peguilado e ribvirina no Ambulatório de Hepatites Virais do Hospital de Base foi elaborado com base na literatura. Este inclui diversos instrumentos (Quadro1), utilizados antes do início do tratamento e repetidos, mensalmente, durante o decorrer do mesmo. Os dados obtidos permitem monitorar sintomas psicológicos e necessidade de intervenção. Além disso, permitem identificar os principais problemas experimentados pelos pacientes durante o tratamento, fornecendo assim subsídios para a elaboração de programas compatíveis com as necessidades identificadas.

Um dos principais problemas associados ao tratamento destes pacientes é a depressão. Quando presente, a depressão parece ter um efeito adverso sobre o curso da doença e seu tratamento. Pacientes que têm uma doença crônica e depressão realizam um maior número de consultas, aumentando conseqüentemente os custos do tratamento; têm maior nível de incapacidade para realizar atividades de vida diária e redução significativa na qualidade de vida; apresentam maior número de queixas somáticas e maior dificuldade de adaptação aos sintomas aversivos associados à doença; aderem menos ao tratamento prescrito e têm um risco aumentado de mortalidade (Kraus, Schaefer, Csef, Scheurlen & Faller, 2000).

Os procedimentos necessários para o diagnóstico e tratamento de uma doença crônica, bem como seu impacto sobre o funcionamento do paciente e familiares, podem ser vistos como fontes potenciais de estresse (Taylor, 2003; Straub, 2005).

Quadro 1: protocolo de avaliação psicológica para pacientesem tratamento em hepatite C

 

Doença crônica, estresse e enfrentamento

O termo estresse pode ser compreendido de três formas: como estímulo (evento ambiental causador de tensão, denominado estressor), como resposta ou reação individual ao estressor (incluindo componentes psicológicos e fisiológicos), e como processo, isto é, como relação entre a pessoa e o ambiente. Quando o estresse é visto como processo, o indivíduo “é um agente ativo que pode influenciar o impacto do estressor através de estratégias comportamentais, cognitivas e emocionais” (Sarafino, 1994, p.74).

A identificação de estressores e das estratégias utilizadas pelas pessoas que conseguem, com o seu comportamento, “amortecer” o impacto do estresse sobre o organismo, fornece subsídios para o delineamento de programas preventivos. Estudos acerca de estratégias comportamentais utilizadas para lidar com situações difíceis, como doenças graves e perdas, têm sido realizados por diversos autores. O termo enfrentamento ou coping é utilizado na literatura para identificar o processo de lidar com demandas, internas ou externas, avaliadas pelo indivíduo como estando além de seus recursos ou possibilidades (Taylor, 2003).

A definição mais conhecida de enfrentamento é provavelmente a proposta por Lazarus e Folkman (1984). Para estes autores, o termo enfrentamento ou coping refere-se a esforços comportamentais e cognitivos realizados por um indivíduo para lidar com as demandas ambientais ou internas, ou com um conflito existente entre ambas. Estes esforços influenciam, mas são também influenciados pelo ambiente.

White (1974, citado por Gimenez, 1997) define enfrentamento como a adaptação individual a situações difíceis, como mudanças radicais no estilo de vida ou presença de problemas, que exigem novo repertório comportamental e provocam emoções negativas (ex: ansiedade, culpa). É importante ressaltar que o enfrentamento implica no desenvolvimento de novos repertórios comportamentais, diferentes dos utilizados anteriormente. Gimenez (1997) analisando as diversas definições de enfrentamento, conclui que a maioria delas compartilha da noção de que “as pessoas ativamente respondem às exigências impostas a elas” (Gimenez, 1997, p.116) e associam enfrentamento a estresse. Enfrentamento será aqui compreendido não como uma característica pessoal, mas como “esforços para lidar com situações estressantes que mudam ao longo do tempo (...) delineados a partir de contextos particulares que exigem adaptação” (Gimenez, 1997, p. 117).

A forma como uma situação será enfrentada depende de uma avaliação individual da mesma. Esta avaliação pode estar relacionada a dano (ou perdas), ameaça (possibilidade de dano) ou desafio (perspectiva de reforço sob condições difíceis). As respostas de enfrentamento, por sua vez, podem ser de ação direta ou solução do problema, reduzindo assim o estresse sobre o organismo e regulando a emoção a ele associada. Como alguns problemas não podem ser solucionados através de uma ação direta, estratégias cognitivas podem ser então utilizadas. Isto não significa, entretanto, que “...ações e pensamentos são mutuamente exclusivos, ao contrário, processos cognitivos estão presentes em ações diretas particulares e estas, sem dúvida, também presentes durante as avaliações das pessoas” (Gimenez, 1997, p.126).

A presença de uma doença crônica leva à necessidade de adaptação a condições especiais, tanto por parte do paciente como de seus familiares. Em relação à doença ou tratamento, é preciso desenvolver estratégias para enfrentar sintomas ou limitações, para ajustar-se ao hospital ou contexto de saúde onde o tratamento é realizado e aos procedimentos médicos necessários, bem como desenvolver e manter estratégias adequadas de relacionamento com a equipe de saúde (Kraus et al., 2000). Em relação ao funcionamento psicossocial global, é preciso aprender a controlar os sentimento negativos e desenvolver uma perspectiva positiva em relação ao futuro, manter a auto-imagem e a percepção da própria competência para lidar com as novas condições associadas à doença, manter um relacionamento adequado com familiares e amigos, que são uma importante fonte de suporte social e preparar-se para conviver com as incertezas associadas ao futuro. Todas estas parecem tarefas difíceis, embora estudos indiquem que as pessoas conseguem adaptar-se a condições adversas, ajustando-se, de forma construtiva, às circunstâncias presentes em determinados momentos da vida (Miyazaki, 1997; Sarafino, 1994; Straub, 2005). Além disso, o estilo de enfrentamento do paciente frente a situações associadas à presença de uma doença crônica e procedimentos necessários para o tratamento parece relacionado à redução ou ao aumento de sintomas de depressão (Christensen, Ehlers, Raichle, Bertolatus & Lawton, 2000).

Um estudo realizado para identificar sintomas de depressão e estratégias de enfrentamento, realizado com 30 pacientes com diagnóstico de hepatite C, indicou que aqueles com escores mais baixos no Inventario Beck de Depressão utilizavam principalmente estratégias como resolução de problemas, reavaliação positiva da situação e busca de suporte social. Por outro lado, aqueles com escores mais altos, além de relatarem menor numero de estratégias positivas de enfrentamento, utilizavam estratégias como fuga e afastamento (Quadro 2) (Souza, Miyazaki & Silva, 2004). Estes dados são compatíveis com a literatura, que sugere que algumas estratégias de enfrentamento podem auxiliar o paciente a enfrentar eventos negativos com menor grau de sofrimento e maior eficiência (Straub, 2005).

Identificar as dificuldades vivenciadas por pacientes portadores de doenças crônicas, neste caso a hepatite C e seu tratamento, bem como as estratégias utilizadas por aqueles que se adaptam a estas condições adversas, pode auxiliar no delineamento de programas de intervenção para aqueles que têm dificuldades de adaptação.

Um programa denominado “Intervenção cognitivo-comportamental em grupo para pacientes em tratamento para o vírus da hepatite C (VHC)” foi delineado com base nos dados obtidos com o protocolo de avaliação psicológica descrito. Avaliar o impacto deste programa é o próximo passo do trabalho dos psicólogos que atuam na área.

Quadro 2

 

Conclusões

O trabalho do psicólogo, em uma equipe interdisciplinar que atende pacientes portadores de hepatite C, exemplifica a vasta gama de contribuições que este profissional pode dar com sua atuação na saúde. Embora esta contribuição seja aparentemente relevante do ponto de vista social, é imprescindível que seja fundamentada em dados de pesquisas. O trabalho em equipes interdisciplinares apresenta inúmeras dificuldades, que podem ser superadas com uma sólida formação profissional e habilidades para o relacionamento interpessoal. Além disso, a prática da psicologia da saúde baseada em evidências, bem como a preocupação em associar extensão de serviços à comunidade com pesquisa, são elementos fundamentais para o futuro da área. A utilidade deste protocolo está bem estabelecida na prática, uma vez que fornece subsídios para o delineamento de intervenções psicológicas apropriadas para os pacientes, bem como orientações para a equipe interdisciplinar. Uma análise sistemática dos dados obtidos com a utilização deste protocolo por dois anos consecutivos vem sendo realizada e poderá fornecer importantes diretrizes para a implementação de programas preventivos na área.

 

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Endereço para correspondência
FAMERP – Laboratório de Psicologia e Saúde, Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416 CEP 15090-000, São Jose do Rio Preto – SP. E-mail: cmiyazaki@famerp.br.

Recebido em: 09/04/2005
Aceito em: 23/06/2005