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Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

versão impressa ISSN 1808-5687versão On-line ISSN 1982-3746

Rev. bras.ter. cogn. v.1 n.2 Rio de Janeiro dez. 2005

 

ARTIGOS

 

Grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH: estudando um modelo clínico

 

Cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD: studying a clinical model

 

 

Andressa Henke Bellé I; Renato Maiato Caminha II

I Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
II Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica - RS (PUC-RS)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Neste artigo apresentam-se os resultados de uma pesquisa sobre a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH. A pesquisa foi desenvolvida no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde). Participaram da pesquisa vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos (M=9,35; d.p=1,39). Estes foram avaliados antes e após a psicoterapia e (ou) após a passagem do tempo experimental, através dos seguintes instrumentos: Escala TDAH - versão para professores; MTA (SNAP)- IV aplicada com os pais e Protocolo de TDAH para pais. Os resultados apontam para uma redução significativa dos sintomas do TDAH na escola e em casa. Observaram-se, também, alterações positivas na percepção dos pais em relação aos filhos, nas estratégias de manejo comportamental utilizadas por estes e redução das queixas vindas da escola. A partir destes resultados sugere-se outros estudos, com amostras mais amplas, que avaliem a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH.

Palavras-Chave: TDAH, Grupoterapia, Crianças.


ABSTRACT

This paper presents the results of a research that aimed to evaluate the efficacy of cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD. The research has been developed at PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde). Twenty male subjects ranging from eight and eleven years old (M=9,35; d.p=1,39). These subjects have been evaluated before and after the psychotherapy and (or) after the experimental time, through the following instruments: ADHD Scale teachers version; MTA (SNAP)- IV applied with parents and ADHD Protocol to parents. The results point to a significant reduction of the intensity of ADHD, in school and home. Positive changes were also observed in relation to parents´ perception of their kids, changes in the behavioral coping strategies and reduction of complaints from school. Having in mind those results, other studies are suggested, with bigger samples that evaluate the efficacy of cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD.

Keyword: ADHD, Group therapy, Children.


 

 

Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hipera¬tividade (TDAH) é classificado no manual diagnóstico DSM-IV-TR™ (2002), como um tipo de transtorno geralmente diagnosticado pela primeira vez na infância ou adolescência. É um transtorno do desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas com os períodos de atenção, com o controle de impulsos e com o nível de atividade (Barkley, 2002). Conseqüentemente, crianças com TDAH costumam ser desatentas, distraídas, impulsivas e impacientes, sendo que tais características podem causar comprometimento cognitivo, social e escolar (Domingos & Risso, 2000; Campbell, 2004; Kadesjö, 2003; Mannuza & Klein, 1999).

A fim de minimizar os prejuízos causados pelo TDAH, muitas formas de intervenção estão sendo estudadas ao longo dos últimos anos, sendo que, medicação e terapias cognitivo-comportamentais têm sido os métodos de tratamento mais investigados (Benczik, 2000).

A eficácia de algumas medicações específicas para o TDAH está sendo comprovada por uma variedade de estudos, principalmente em se tratando do metilfenidato (Markowistz & Straughn, 2003; Mohammadi, 2004; Wolraich & Doffing, 2004). O mesmo não ocorre com a psicoterapia cognitivo-comportamental, já que a maior parte das pesquisas que analisam somente os sintomas do TDAH consideram que esta intervenção traz poucos benefícios em relação à medicação. Com relação ao tratamento combinado, estudos consideram que os progressos que podem ser atribuídos especificamente à terapia são pouco significativos e que esta apresenta melhores resultados na presença de co-morbidades (Anastoupolous & Gerrard, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

Pode-se afirmar, no entanto, que os estudos que investigam a eficácia das terapias cognitivo-comportamentais junto ao TDAH, não avaliam aspectos psicossociais relacionados ao transtorno. Além disso, estas investigações são, de modo geral, realizadas com subgrupos pouco específicos de pacientes, além de focalizarem tratamentos curtos e envolvendo pouca participação de professores e familiares (Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Além disso, as modalidades terapêuticas avaliadas foram, em sua maioria, individuais e é no fato de poder documentar a modalidade grupoterápica, particularmente a adaptação do modelo de Knapp e Rohde (2002) para o tratamento do TDAH, que se coloca a importância central deste estudo.

Assim, no presente artigo serão apresentados os resultados de um estudo que buscou avaliar a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em meninos diagnosticados com TDAH. Os resultados que serão analisados compreendem sintomatologia e fatores psicossociais, incluindo a investigação dos efeitos da grupoterapia cognitivo-comportamental nas queixas vindas da escola, relacionadas ao TDAH. Acredita-se que, apesar de suas limitações quantitativas, a presente investigação possa servir como um ensaio clínico, contribuindo com informações para a evolução e validação da grupoterapia cognitivo-comportamental como prática terapêutica para crianças portadoras do TDAH.

 

Material e Método

 

Delineamento Experimental

Utilizou-se o delineamento before-after with two groups (antes e depois com dois grupos). De acordo com este delineamento, os sujeitos foram avaliados antes e após a psicoterapia e (ou) antes e após o tempo experimental (no caso do grupo controle).

As variáveis analisadas foram respectivamente: Sintomas de TDAH, Fatores Psicossociais e Queixas da Escola.

 

Local de Realização do Estudo

A pesquisa foi realizada no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde), um programa vinculado a UNISINOS (Universidade do Vale do Rio dos Sinos) e ocorreu entre maio de 2003 e maio de 2004.

Os sujeitos avaliados foram encaminhados ao PIPAS em razão de problemas parecidos. Por avaliação psicológica verificou-se o TDAH.

 

Participantes do Estudo

Participaram do estudo vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos (M=9,35; d.p=1,39), portadores de TDAH tipo combinado. A amostra foi definida por escolha acidental (não probabilística), já que foram os primeiros sujeitos do sexo masculino acolhidos no PIPAS e diagnosticados com TDAH tipo combinado (após avaliação realizada no programa).

Dez destes sujeitos foram submetidos a grupo¬terapia cognitivo-comportamental em dois grupos de intervenção. Os demais sujeitos não foram submetidos a esta ou qualquer outra modalidade terapêutica.

Foram excluídos da amostra sujeitos que passaram por episódios de maus-tratos por apresentarem sintomas semelhantes aos do TDAH. Sujeitos que apresentavam os sintomas de TDAH em apenas um ambiente e os que não apresentavam o TDAH tipo combinado, também foram excluídos da amostra.

 

Instrumentos de Avaliação Utilizados

Os dados que se pretende obter com esta pesquisa foram coletados mediante a aplicação dos seguintes instrumentos: Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - versão para professores (Benczik, 2000); MTA (SNAP)-IV aplicada com os pais e Protocolo para o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade para pais (elaborado para este estudo).

 

Intervenção

O programa terapêutico resultou de uma adaptação ao modelo proposto por Knapp e Rohde (2002). Este incluiu dezessete encontros com as crianças, nove encontros com os pais e comunicação com os professores.

Fizeram parte do programa terapêutico as seguintes estratégias cognitivas: a educação quanto ao problema, a auto-instrução, o registro de pensamentos disfuncionais, a solução de problemas, automo¬nitoramento e auto-avaliação, planejamento e cronogramas. As estratégias comportamentais utilizadas foram: sistema de pontos, custo de resposta, punições, tarefas para casa, modelação e dramatizações.

Tal qual o modelo sugerido por Knapp e Rhode (2002), predominaram na intervenção estratégias comportamentais. No entanto, as estratégias, que neste modelo se voltam mais a adolescentes, foram adaptadas para crianças menores, contemplando um maior número de ilustrações, encenações e brincadeiras. Isto porque para Friedberg e Mcclure (2004) e Reinecke (1999), as diferentes modalidades terapêuticas devem ser adaptadas às características infantis.

 

Principais Procedimentos para a Coleta de Dados

Os instrumentos utilizados foram aplicados antes e após a grupoterapia cognitivo-comportamental, com os sujeitos que constituíram o Grupo Experimental (GE). No Grupo Controle (GC), os instrumentos foram aplicados em dois momentos com intervalo de aproximadamente 4 meses, período de duração do processo terapêutico.

A avaliação com pais e crianças ocorreu de maneira individual. Já o instrumento aplicado com os professores foi entregue a estes por intermédio dos pais, acompanhado de uma explicação acerca dos procedimentos de preenchimento.

A não adesão dos pais ao programa terapêutico, e possíveis faltas na psicoterapia foram controladas através do contrato terapêutico. A ingestão de medicação voltada aos sintomas do TDAH durante a terapia não foi controlada devido a implicações éticas. No entanto, foi contratado com os sujeitos que, tanto o uso quanto o desuso de medicação, deveriam ser informados no pré-teste e que não poderiam ocorrer alterações neste uso ou desuso até a avaliação final.

Tanto a coordenação dos grupos como a coleta de dados, foram realizadas por estagiários do Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção à Saúde. Os autores deste artigo também participaram deste processo.

 

Resultados

Os resultados da Escala de Déficit de Atenção/Hiperatividade para professores, apresentados na Tabela 1, demonstram que houve uma redução significativa dos escores nos quesitos: déficit de atenção, hiperatividade, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social para os sujeitos que compuseram o GE (P < 0,05). Já entre os sujeitos do GC, enquanto os itens atenção, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social sofreram aumento nos escores após a passagem de um determinado tempo (P < 0,05), o quesito hiperatividade não sofreu alterações significativas, do ponto de vista das professoras (P > 0,05).

Tabela 1: Resultados da Escala de Transtornos de Déficit de Atenção/Hiperatividade - versão para professores

* Valores obtidos pelo Teste t para amostras independentes.
a Houve diferença estatisticametne significativa entre o pré-teste e o pós-teste no grupo considerado
** GC(Grupo Controle); GE (Grupo Experimental)

Comparando os grupos, percebem-se diferenças significativas entre o GE e o GC, sobretudo nos itens déficit de atenção (P < 0,05), hiperatividade (P < 0,01) e problemas de aprendizagem (P < 0,05). Enquanto no GE ocorreu uma redução da intensidade dos sintomas nestes itens, no GC os escores indicam que as crianças mantiveram ou elevaram a intensidade destes sintomas. Com relação ao comportamento anti-social, não houve diferença significativa entre GE e GC (P > 0,05).

Através da escala MTA (SNAP)-IV (Tabela 2) percebe-se que, do ponto de vista dos pais, houve redução estatisticamente significativa dos escores de desatenção, hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador entre os participantes do GE (P < 0,05) após a terapia. Já no GC observa-se que, assim como ocorreu na escala aplicada com os professores, os níveis de hiperatividade não sofreram alterações significativas (P > 0,05), enquanto que a desatenção sofreu um aumento significativo (P < 0,05). O quesito Transtorno Opositor Desafiador não sofreu alterações significativa no Grupo Controle após o tempo experimental (P > 0,05).

Tabela 2: Resultados da MTA (SNAP-IV) aplicada com os pais

* Valores obtidos pelo teste t para amostras independentes.
a Houve diferença estatisticamente significativa entre o pré-teste e o pós-teste no grupo considerado.
**GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

Entre os grupos, embora o quesito hiperatividade tenha reduzido significativamente dentro do próprio GE, quando este foi comparado ao GC, a redução encontrada anteriormente não foi considerada significativa (P > 0,05). Já em relação à desatenção houve diferença significativa entre GE e GC (P < 0,01), o mesmo ocorreu com o Transtorno Opositor Desafiador (P< 0,05). Enquanto os pacientes do GC demonstraram um aumento nos sintomas de desatenção e do Transtorno Opositor Desafiador, entre os pacientes do GE estes escores reduziram após a grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados do Protocolo para Pais (Tabela 3), estes evidenciam alterações das estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais. Com relação ao GE a estratégia de bater, antes utilizadas por seis pais, passou a não ser mais utilizada por nenhum dos pais. Xingar também foi uma estratégia que passou a ser menos utilizada após a grupoterapia já que, sete pais utilizavam-na anteriormente e somente dois continuaram utilizando-a. O quesito castigar sofreu uma forte variação. Dos nove pais que antes faziam uso desta estratégia, somente um continuou utilizando-a. Já o quesito conversar, ainda no experimental, sofreu uma pequena redução após o processo psicoterápico. Antes da terapia sete pais utilizavam este recurso e, após a grupoterapia, seis pais ainda o utilizavam como estratégia de manejo comportamental. Por fim, fazer trocas com a criança, estratégia não utilizada por nenhum dos pais do grupo experimental, passou a ser utilizada por nove dos dez pais avaliados.

Tabela 3: Resultados do protocolo para os pais: estratégias de manejo comportamental

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, o quesito bater, inicialmente utilizado por dois pais, passou a ser utilizado por oito pais. Já o quesito xingar não sofreu variação após o processo grupoterápico. Quanto a castigar, esta estratégia passou a ser mais utilizada pelos pais do grupo controle. Inicialmente seis pais utilizavam-na e, posteriormente, nove pais referiram utilizá-la. O item conversar sofreu uma pequena variação no grupo controle. Dos nove pais que referiram utilizar esta estratégia como forma de manejo comportamental, oito pais continuaram fazendo uso desta. Já o item fazer trocas com a criança não sofreu variações, pois nenhum pai que compôs o grupo controle referiu utilizar esta estratégia no pré-teste, o que se repetiu na avaliação pós-teste.

Observam-se diferenças significativas entre GE e GC nas estratégias de manejo comportamental, principalmente nos quesitos bater (P = 0,01), castigar (P< 0,01) e fazer trocas com a criança (P < 0,01). Enquanto no GE bater e castigar foram estratégias que reduziram significativamente (P < 0,05), estas passaram a ser mais utilizadas pelos pais do GC (P < 0,05). Por outro lado, fazer trocas com a criança foi uma estratégia significativamente mais utilizada pelos pais do GE (P< 0,05) e que não apareceu entre os pais do GC.

Os resultados apontados pela Tabela 4 ilustram diferenças antes e após a psicoterapia no GE nas percepções dos pais em relação aos filhos. No quesito crenças dos pais em relação aos filhos, percebe-se alterações. Enquanto antes da grupoterapia dois pais tinham crenças positivas em relação a estes, nove pais passaram a referir crenças positivas no pós-teste. Quanto ao relacionamento interpessoal, enquanto inicialmente três pais consideraram o relacionamento do filho com outras pessoas positivo, todos os pais referiram crenças positivas quanto a este após a terapia. As crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos melhoraram após a terapia. No pré-teste, nove pais tinham crenças positivas em relação ao futuro dos filhos e após a terapia dez pais passaram a referir crenças positivas neste item.

Tabela 4: Resultados do protocolo para os pais: percepções dos pais em relação aos filhos

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, houve uma alteração negativa no quesito crenças dos pais em relação aos filhos. Enquanto inicialmente seis pais referiram crenças negativas sobre os filhos, após, oito dos pais passaram a referi-las. O mesmo ocorreu com o item relação interpessoal já que, inicialmente, nove pais consideravam positivo o relacionamento dos filhos com outras pessoas e, após, apenas seis pais consideraram este positivo.

O quesito crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos, também sofreu variações. Inicialmente, todos os pais do GC consideravam este como positivo. Após, seis pais continuaram tendo crenças positivas quanto ao futuro dos filhos.

Entre os grupos houve diferenças significativas, principalmente, quanto às crenças dos pais em relação aos filhos (P = 0,05). Enquanto neste quesito os pais do GC passaram a perceber os filhos de maneira negativa, mais pais do GE passaram a ter crenças positivas em relação a estes após a grupoterapia. Com relação aos demais itens, não houve diferença significativa entre GE e GC, apesar da significativa diferença intragrupo.

A tabela 5 ilustra os resultado do quesito queixas da escola, pré e pós-teste, no GC e no GE. Nesta tabela, ficam evidenciadas diferenças nas queixas vindas da escola no GE. Enquanto inicialmente todos os pais do GE referiram estarem recebendo queixas da escola, após o processo psicoterápico, somente dois pais continuaram referindo a ocorrência destas.

Tablela 5: Resultados do protocolo para pais: queixas da escola

* Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
** GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

Já no GC, não ocorreram alterações significativas nas queixas da escola. Inicialmente, nove pais referiam receberem queixas e, após o tempo experimental, todos os pais referiram estarem recebendo-as. Entre os grupos houve diferença significativa (P = 0,01).

Os resultados aqui descritos demonstram que, para a maioria das variáveis avaliadas, ocorreram alterações positivas após a passagem pela grupoterapia cognitivo-comportamental pelos sujeitos que compuseram o GE. No GC, a maioria das variáveis analisadas sofreu alterações negativas ou não sofreram alterações.

 

Discussão dos Resultados

Os resultados encontrados indicam alterações tanto para o GE quanto para o GC na avaliação pós-teste. Para explicar estas mudanças faz-se necessária a contextualização destes resultados, com elementos referidos pela literatura.

Quanto aos resultados obtidos pela TDAH - Escala de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - versão para professores, estes evidenciaram que houve redução significativa dos sintomas de déficit de atenção, hiperatividade, comportamento anti-social e problemas de aprendizagem para os pacientes do GE.

Os dados obtidos da aplicação desta escala com os professores estão, em parte, de acordo com a literatura e, em parte, são contrários a esta. Quanto à redução dos sintomas relacionados aos problemas de aprendizagem e ao comportamento anti-social no GE, a maioria dos autores concorda que, na presença de co-morbidades, as estratégias cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia (Anastoupolus & Gerrad, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

Por outro lado, a redução dos sintomas déficit de atenção e hiperatividade no GE contrariam a literatura existente sobre este assunto. Isto porque, muitos estudos apontam para uma pequena eficácia da terapia cognitivo-comportamental na redução dos sintomas do TDAH (Rohde & Knapp, 2004). Estes estudos, no entanto, em sua maioria, não tiveram a participação dos professores ao longo do processo terapêutico (Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Assim, a intensificação da comunicação com os professores pode melhorar os resultados das terapias cognitivo-comportamentais em ambiente escolar. Considerando que as modalidades grupoterápicas foram pouco avaliadas, é possível atribuir, também, à adaptação ao modelo de Knapp e Rohde (2002), a redução dos sintomas de TDAH entre os pacientes do GE.

Já a ênfase apontada por este estudo na redução dos sintomas de déficit de atenção pode ser decorrente tanto da passagem pela grupoterapia, quanto de uma mudança da percepção das professoras em relação aos sintomas de déficit de atenção, resultante da intensificação do contato com estas. Após esclarecimentos sobre o TDAH, os professores, de acordo com a literatura, estão mais suscetíveis à redução dos sintomas deste (Barkley, 2002; Benczik, 2002).

No GC os sintomas de hiperatividade não apresentaram alterações significativas.No entanto, houve aumento nos sintomas do déficit de atenção, problemas de aprendizagem e comportamento anti-social.

No que se refere aos sintomas de hiperatividade, estes tendem a diminuir na adolescência (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000). Se a passagem do tempo experimental não foi suficiente para a ocorrência da redução destes sintomas, o não aumento da hiperatividade no GC está de acordo com a literatura.

Quanto ao déficit de atenção, a maioria dos autores refere que os sintomas deste continuam acontecendo na adolescência (Knapp & Rohde, 2002). No entanto, a literatura não explica o agravo destes sintomas. É possível pensar então, que o que ocorreu não foi um agravo dos sintomas em si, mas uma mudança da percepção das professoras em relação às crianças que não receberam tratamento, possivelmente relacionadas ao que Barkley (2002) denomina rotulações.

O agravo ocorrido nos problemas de aprendizagem pode ser justificado pela literatura. De acordo com Benczik (2002), este acontece em razão dos sistemas educacionais que exigem das crianças alta capacidade de concentração para que aprendam, e que não considera as necessidades individuais dos alunos. Isto, com a passagem do tempo, pode desvincular o aluno do processo de aprendizagem.

Quanto aos comportamentos anti-sociais, a literatura refere que estes começam a se desenvolver na infância e podem permanecer até a idade adulta (Barkley, 2002). No entanto, ainda não foram indicados pela literatura, fatores que justifiquem um agravo destes sintomas com a passagem do tempo. O que ocorre, de acordo com Benczik (2002), é que a percepção dos sintomas do comportamento anti-social, tais como, irritar os colegas, ser briguento, causar confusão em sala de aula, entre outros, pode ser facilmente exagerada pelas professoras.

Na comparação entre os grupos, somente o comportamento anti-social não apresentou diferenças significativas entre GC e GE. Para este resultado, duas explicações são possíveis. A primeira seria a heterogeneidade destes grupos para este quesito, que ficou evidenciada desde o pré-teste. É possível pensar, no entanto, que apesar da redução dos sintomas associados a este comportamento no grupo experimental, as professoras não reconheceram diferença significativa na comparação com o grupo controle. Uma hipótese para isto seria a de que outros fatores ambientais podem influenciar na alteração do comportamento anti-social, que não somente a grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados da MTA (SNAP)-IV aplicada com os pais, estes evidenciaram redução significativa dos sintomas de desatenção, hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador no GC. A redução dos sintomas relacionados ao Transtorno Opositor Desafiador, está de acordo com a literatura. Isto porque, a exemplo do que já foi referido em relação ao comportamento anti-social e aos problemas de apren¬dizagem, na presença de co-morbidades com o TDAH, as estratégias cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia (Anastoupolus & Gerrad, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

O que pode ser considerado novidade do ponto de vista teórico é a redução dos sintomas do TDAH no GE, que ocorreu também no instrumento aplicado com os professores. Isto porque, refere-se pouca eficácia da terapia cognitivo-comportamental na redução destes sintomas (Rohde & Knapp, 2004). No entanto, de acordo com Ervin (1999), a participação dos pais permite que os resultados da terapia sejam generalizados para fora do setting terapêutico. Esta generalização é atualmente considerada uma falha das terapias direcionadas ao TDAH. Assim, o fato de ter ocorrido intensificação dos encontros com os pais pode ser uma das possíveis justificativas para a redução da intensidade destes sintomas.

No GC, por outro lado, houve um aumento dos sintomas de desatenção após a passagem do tempo experimental. Já os sintomas de hiperatividade e do Transtorno Opositor Desafiador, não sofreram alterações significativas.

A tendência anteriormente referida de uma diminuição nos sintomas de hiperatividade ao longo do tempo (Rohde et al., 2000), pode ser novamente uma possível explicação teórica para a estabilidade destes sintomas após o processo grupoterápico. Já o fato de os sintomas do Transtorno Opositor Desafiador não terem demonstrado alterações significativas, pode estar relacionado com a não terapia. Isto porque, de acordo com a literatura, para que ocorra a redução dos sintomas relacionados a este transtorno, são necessárias mudanças ambientais específicas, que devem ser trabalhadas em terapia.

Quanto ao fato de os escores de desatenção terem apresentado um aumento significativo entre os sujeitos do GC, como já foi explicado, este é mencionado na literatura como um fator que permanece estável ao longo do tempo (Knapp & Rohde, 2002). Dado o pouco tempo em que as crianças que compuseram o GC foram reavaliadas, é possível que, assim como ocorreu com as professoras, não tenham sido os sintomas de desatenção que aumentaram, mas tenha havido uma modificação negativa, comprovada pelo protocolo, das percepções dos pais em relação aos filhos. Para Rohde e Benczik (1999), os sintomas de desatenção incomodam os pais. Segundo os autores, este incômodo pode influenciar nas percepções dos pais em relação aos filhos e em seu relacionamento com estes.

Na discussão desta escala é importante destacar, ainda, a diferença pouco significativa entre os grupos quanto a hiperatividade. Esta diferença pode ser resultado da heterogeneidade inicial que havia entre os sujeitos da pesquisa neste quesito. O resultado também pode indicar que em casa não houve mudanças significativas no quesito hiperatividade, apesar da redução significativa intragrupos. Se a segunda hipótese se confirmar, os resultados estão de acordo com a literatura que indica pouca ação da terapia na hiperatividade (Rohde & Knapp, 2004).

Embora algumas considerações com relação ao Protocolo de Déficit de Atenção/Hiperatividade para pais já tenham sido realizadas ao longo desta discussão, os dados encontrados através desse merecem uma discussão individualizada.

Nas estratégias de manejo comportamental, ocorreram mudanças positivas no GE. A intensificação das sessões com os pais pode ter possibilitado um conhecimento maior, por parte destes, do problema dos filhos e de estratégias de manejo comportamental mais eficazes. De acordo com Hinshaw (2000), por exemplo, os reforçadores extrínsecos são mais eficazes com crianças com TDAH. Assim, a partir da adesão ao processo psicoterápico, os pais podem ter percebido como mais eficazes algumas técnicas de manejo comportamental e encontrado nos progressos das crianças um estímulo para continuar utilizando-as.

Contrariamente ao que ocorreu no GE, os pais do GC mantiveram ou passaram a utilizar estratégias de manejo comportamental consideradas ineficazes. A literatura refere que, o que leva ao aumento ou manutenção destas estratégias, é a falta de conhecimento dos pais acerca do TDAH e dos manejos adequados para este (Barkley, 2002). Tais estratégias aumentam devido aos poucos resultados obtidos por outras estratégias utilizadas (Rohde & Benczik, 1999). Acredita-se ainda que, como fatores hereditários têm sido relacionados ao TDAH, muitos dos pais, embora a maioria sem diagnóstico, são portadores deste transtorno (Barkley, 2002; Hallowell, 1999). Desta forma, estratégias impulsivas de resolver problemas, comuns a estes pais, podem ser agravadas pela passagem do tempo e (ou) pela não terapia.

Quanto às percepções dos pais em relação aos filhos, ocorreram alterações positivas no modo de perceber a estes pelos pais do GE nos três fatores avaliados: crenças dos pais sobre os filhos, relacionamento interpessoal dos filhos, crenças em relação ao futuro dos filhos.

De acordo com a literatura, a inclusão dos pais no processo terapêutico pode fazer com que estes modifiquem suas percepções sobre o TDAH e, como conseqüência, modifiquem a forma de perceber o seu filho. Para Friedberg (2004), o esclarecimento quanto ao problema possibilita a desmistificação de crenças negativas em relação ao TDAH. As mudanças na forma de perceber o relacionamento interpessoal dos filhos e melhoria da visão quanto ao futuro destes, também podem estar relacionadas a esta e a outras técnicas terapêuticas.

Por outro lado, os pais do GC mantiveram ou adquiriram percepções negativas com relação aos filhos em todos os quesitos avaliados. Estes resultados estão de acordo com a literatura que refere que, pais de crianças com TDAH percebem a relação com seus filhos de maneira mais negativa do que pais de crianças sem este diagnóstico (Gerdes, Hoza & Pelham, 2003). Estas percepções, ao longo do tempo, tendem a apresentar uma piora associada à desesperança em relação a estas crianças. Levando em consideração o pouco período de tempo entre a avaliação pré e pós-teste no GC, acredita-se que o acréscimo desta desesperança possa estar relacionado à expectativa frustrada dos pais de que seus filhos recebessem tratamento.

Mais especificamente quanto à maneira negativa com que os pais passaram a perceber as relações interpessoais dos filhos, Nixon (2001) diz que, o que gera problemas significativos nas relações interpessoais de crianças com TDAH é a dificuldade destas na manutenção dos padrões comportamentais esperados pela sociedade. Já a desesperança dos pais quanto ao futuro dos filhos, de acordo com Rohde e Benczik (1999), está relacionada ao fato de os pais, muitas vezes, não conseguirem com suas próprias estratégias educacionais resolverem os problemas apresentados por estes. O aumento desta desesperança pode, também, ter decorrido da frustração dos pais, antes referida, decorrente da não inclusão dos filhos em um programa terapêutico.

Quanto às queixas vindas da escola, houve uma redução significativa destas entre os participantes do GE. Para Benczik (2002), crianças com TDAH costumam passar por situações constrangedoras na escola que vão desde os apelidos e idas à diretoria. As queixas da escola aparecem, principalmente, como resultado de condutas que prejudicam o cotidiano escolar e que interferem nas relações interpessoais da criança. Assim, a redução das queixas vindas da escola no GE pode ter relação com as mudanças comportamentais resultantes da passagem pela grupoterapia. Por outro lado, estratégias específicas de manejo comportamental abordadas com as professoras, como o reforçamento dos aspectos positivos da criança, podem ter tido relação com o fato de estas não mais observarem somente aspectos negativos de seus alunos.

Com relação ao GC, o aumento do número de queixas vindas da escola é explicado na literatura pela falta de recursos para lidar com o problema do TDAH por parte dos professores (Benczik, 2002). Como conseqüência disto estes, muitas vezes, passam a delegar a responsabilidade de educar as crianças exclusivamente aos pais e a julgar moralmente os comportamentos relacionados ao TDAH.

 

Conclusões

Os resultados encontrados demonstram que, para os sujeitos avaliados, a grupoterapia cognitivo-comportamental demonstrou eficácia não somente na redução da maioria dos sintomas relacionados ao TDAH, mas também em alterações positivas nas estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais, nas percepções dos pais acerca dos filhos e na redução de queixas vindas da escola. Por outro lado, os resultados obtidos com o GC demonstram que a modalidade terapêutica avaliada pode se inserir como forma de prevenção a problemas futuros decorrentes do TDAH.

Estes resultados podem indicar, ainda, que a intensificação das sessões com os pais e contato com as escolas melhoram os resultados da terapia. Neste sentido, tal como referem Knapp e Rohde (2002), os medicamentos nem sempre suprem a necessidade de psicoterapia. No entanto, deve-se admitir a hipótese de que não tenha ocorrido uma ação direta da terapia nos sintomas, mas uma mudança na percepção de pais e professores em relação a estes. Caso a segunda hipótese se confirme, isto não desqualifica a intervenção estudada, já que, de qualquer maneira, ocorreram mudanças positivas para as crianças após a grupoterapia.

O presente estudo corresponde a um ensaio clínico, e por tal razão não pode oferecer respostas generalizáveis. Pode-se dizer apenas que a grupoterapia cognitivo-comportamental foi significativamente eficaz na maioria dos quesitos avaliados, para os sujeitos que compuseram o GE. Além disso, os resultados demonstraram que a não terapia causou prejuízos às crianças com TDAH do GC. No entanto, ainda não é possível dizer através destes, se a adaptação ao modelo proposto por Knapp e Rohde (2002) é eficaz junto a crianças com TDAH. Assim, os resultados encontrados oferecem indicadores para a realização de outros estudos, com amostras mais amplas, que avaliem a grupoterapia cognitivo-comportamental como forma de intervenção junto ao TDAH.

 

Referências Bibliográficas

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Endereço para correspondência
Av. Theodomiro Porto da Fonseca nº 28 – ap.604 – São Leopoldo –

CEP: 93020-080 – Porto Alegre - RS.
E-mail: ahbelle@uol.com.br

Recebido em: 19/06/2005
Aceito em: 18/09/2005

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