ARTIGOS DE REVISÃO

 

Instrumentos para avaliação de pensamentos automáticos: uma revisão narrativa

 

Assessment instruments to evaluate automatic thoughts: a narrative review

 

 

Mariana Verdolin Guilherme Froeseler^I; Janaína Aparecida Mendonça Santos^II; Maycoln Leôni Martins Teodoro^III

^IMestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais - (Psicóloga) - Belo Horizonte - MG - Brasil
^IIGraduanda em Psicologia na Universidade Federal de Minas Gerais - (Bolsista de Iniciação Científica (CNPq))
^IIIDoutor em Psicologia pela Albert Ludwigs Universität Freiburg e pós-doutorado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul - (Professor adjunto do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais)

Correspondência

 

 

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RESUMO

O objetivo deste trabalho foi conduzir uma revisão narrativa sobre os instrumentos disponíveis para a avaliação de pensamentos automáticos (PAs). Elemento fundamental do modelo cognitivo de Beck, os PAs são cognições rápidas e espontâneas que atuam na fronteira da consciência, influenciando na forma como interpretamos e reagimos às situações. Diversos estudos vêm demonstrando a importância dessas cognições na compreensão de diferentes quadros psicopatológicos e também do bem-estar psicológico de crianças, adolescentes e adultos. Contudo, percebe-se, no contexto brasileiro, a ausência de instrumentos originais para avaliação sistemática dos PAs e uma escassez de estudos na área. A revisão foi conduzida em diferentes bases de artigos, utilizando critérios específicos na busca e na inclusão dos artigos na revisão. Foram identificados 23 instrumentos originais, além de oito adaptações transculturais. Dentre os instrumentos, um menor número se destinava à avaliação de crianças, adolescentes e PAs positivos. No contexto brasileiro, apenas um artigo sobre uma adaptação transcultural foi encontrado. Os resultados dessa revisão evidenciam lacunas na avaliação sistemática de PAs, além de apontar para a necessidade de construção de instrumentos de avaliação de PAs adequados à realidade brasileira.

Palavras-chave: revisão de literatura, terapia cognitiva, testes psicológicos.

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ABSTRACT

The aim of this study was to conduct a narrative review of the available instruments to evaluate automatic thoughts. Automatic thoughts are a fundamental element of Beck's cognitive model, these thoughts are fast and spontaneous cognitions that act in the border of conscience, influencing the way that we interpret and react to the situations. Many studies have demonstrated the importance of these cognitions in the comprehension of different psychopathologies and also psychological well-being of children, adolescents and adults. However, the Brazilian context presents an absence of original instruments to systematically evaluate automatic thoughts and a scarceness of studies in the area. The review was conducted in different bases, using specific criteria on the research and in the inclusion of the articles. Twenty-three original instruments were identified, and eight transcultural adaptations. Among those instruments, a fewer number was designed to evaluate children, adolescents and positive automatic thoughts. In the Brazilian context, only one article of a transcultural adaptation was found. These results suggest gaps in the systematic evaluation of automatic thoughts and indicate the need for development of automatic thoughts measurement system suitable for the Brazilian reality.

Keywords: cognitive therapy, literature review, psychological tests.

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Desde o desenvolvimento do modelo cognitivo por Aaron T. Beck (1967), muitos estudos vêm confirmando o papel das cognições na compreensão de diferentes quadros psicopatológicos, tanto em crianças e adolescentes quanto na população adulta (Dobson, & Dobson, 2010; Flouri, & Panourgia, 2014). O modelo cognitivo baseia-se na compreensão de que o "afeto e o comportamento de um indivíduo são, em grande parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo" (Beck et al., 1997, p. 5). Dessa forma, nossas reações afetivas, fisiológicas e comportamentais diante das situações são mediadas por processos cognitivos desencadeados pela ativação de esquemas idiossincráticos. Esses esquemas são formados ao longo da vida, principalmente durante a infância e compreendem crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o mundo e sobre o futuro (Beck, & Dozois, 2011).

O sistema cognitivo é composto por três diferentes níveis de cognição. As crenças nucleares, que compõem o nível mais fundamental, são globais, rígidas e supergeneralizadas (Beck et al., 1997). Quando ativadas, elas aumentam o foco do indivíduo para as evidências que as comprovem, desconsiderando as informações contrárias à interpretação. No segundo nível estão as crenças intermediárias, compostas por atitudes, suposições e regras. De acordo com Kuyken, Padesky e Dudley (2010), essas crenças são formadas por orientações do modo com devemos agir e possibilitam a proteção do indivíduo de reações negativas associadas à ativação de crenças centrais disfuncionais.

No nível cognitivo mais superficial estão os pensamentos automáticos (PAs). Os PAs surgem de forma rápida e espontânea, na fronteira da consciência e estão presentes no cotidiano de qualquer indivíduo (Beck, 1997). Pensamentos automáticos são cognições breves e espontâneas, de modo que o indivíduo percebe mais facilmente a emoção relacionada ao pensamento do que o conteúdo do pensamento em si. Eles podem ser tanto positivos quanto negativos e, apesar de serem mais específicos a determinadas situações do que os outros níveis cognitivos, se relacionam funcionalmente à ativação de crenças e esquemas mais profundos do indivíduo (Beck, & Dozois, 2011).

O papel dos pensamentos automáticos no desenvolvimento e manutenção de psicopatologias vem sendo demonstrado em diversos estudos conduzidos com adultos (Hope, Burns, Hayes, Herbet, & Warner, 2010; Wenze, Guntheart, & Forand, 2006), adolescentes e crianças (Hoogendorn et al., 2010; Ronan, Kendall, & Rowe, 1994; Schniering, & Lyneham, 2007) e em relação a variados quadros, como depressão (Tanaka et al., 2006), ansiedade (Kendall, & Treadwell, 2007), transtorno obsessivo compulsivo (Wilson, & Chambless, 1999) e problemas de comportamento (Schniering, & Rappee, 2002). Na maior parte desses estudos, foram utilizados instrumentos de avaliação sistemática dos PAs, com destaque maior para as escalas e inventários de autorrelato, como o Automatic Thoughts Questionnaire (Hollon, & Kendall, 1980) e a Children's Automatic Thoughts Questionnaire (Schniering, & Rappee, 2002).

No campo da avaliação cognitiva também se destacam os instrumentos que avaliam pensamentos e crenças funcionais ou positivas. De acordo com Boelen e van Den Bout (2002), desde o desenvolvimento do Automatic Thoughts Questionnaire - Positive (Ingram & Wisnicki, 1988) vem aumentando o interesse e a compreensão acerca do papel das cognições positivas nas psicopatologias. Segundo Ingram, Kendall, Siegle, Guarino e McLaughlin (1995), pesquisas sugerem que déficits nas cognições positivas são fatores tão importantes quanto a presença excessiva de cognições negativas na compreensão de psicopatologias.

O primeiro instrumento desenvolvido com o objetivo de avaliar sistematicamente PAs positivos foi elaborado por Ingram e Wisnicki em 1988. Composto por 30 itens, o Automatic Thoughts Questionnaire - Positive (ATQ-P) destina-se à avaliação desses pensamentos em adultos. Ingram, Kendall, Siegle, Guarino e McLaughlin (1995) revisaram uma série de estudos que utilizaram o ATQ-P e verificaram que o instrumento apresentou índices de estabilidade teste-reteste e consistência interna adequados, além de evidências de validade divergente com medidas de depressão, ansiedade generalizada, ansiedade social e disforia.

 

CARACTERÍSTICAS DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DE PAS

Desde o surgimento e desenvolvimento inicial do modelo cognitivo da depressão (Beck, & Alford, 2011), e sua subsequentemente ampliação para outros transtornos, é possível verificar o interesse na avaliação sistemática dos construtos cognitivos envolvidos. Entretanto, apesar do desenvolvimento desse campo, identifica-se na literatura da área uma atenção reduzida à verificação empírica das qualidades psicométricas dos instrumentos desenvolvidos. Esse quadro já havia sido observado no final da década de 1980 por Clark (1988) e, desde então, poucos avanços ocorreram. Entre os argumentos em prol de uma maior atenção a essas ferramentas está a ideia de que elas possibilitam uma verificação sistemática de cognições funcionais e disfuncionais, levando a uma maior compreensão do papel dessas tanto no adoecimento quanto no bem-estar psicológico. A utilização de instrumentos adequados de avaliação também pode contribuir na verificação da eficácia terapêutica, oferecendo evidências que vão além da diminuição dos sintomas e sinalizam o processo de reestruturação cognitiva (Kendall & Korgeski, 1979).

De acordo com Clark (1988), os instrumentos de avaliação de cognições podem ser divididos em quatro categorias metodológicas: os instrumentos de produção, de gravação, amostragem (sampling) e endosso (endorsement). Nos primeiros, o indivíduo é solicitado a escrever, logo após uma tarefa, todos os pensamentos que lhe ocorreram durante sua realização. Em contrapartida, os métodos de gravação avaliam a produção de verbalizações espontâneas do indivíduo para si mesmo ("pensar alto"), também durante a realização de uma determinada tarefa ou atividade. Na amostragem utiliza-se um dispositivo de alerta para orientar o sujeito a indicar seus pensamentos naquele determinado momento. Por fim, no instrumento de endosso a pessoa deve indicar a ocorrência de uma lista pré-determinada de pensamentos, sendo esse o tipo de instrumento mais utilizado na avaliação de cognições (Clark, 1988; Glass, & Arknoff, 1997).

Com o objetivo de investigar propriedades psicométricas dos instrumentos de medida de construtos cognitivos, Clark (1988) empreendeu uma vasta revisão da literatura da época, buscando comparar representantes dos quatro métodos anteriormente descritos. O autor verificou que nenhum método se mostrou significativamente superior aos outros. Entretanto, os instrumentos de endosso apresentaram evidências de validade mais robustas que os demais, sobretudo quanto à diferenciação entre indivíduos clínicos e não clínicos e na sensibilidade a mudanças decorrentes do processo terapêutico. Outros pontos a favor da utilização desses instrumentos são a facilidade de administração e de cálculo dos resultados (Glass, & Arknoff, 1997) e menor custo, se comparado à gravação, por exemplo.

Apesar de sua larga utilização nos contextos clínico e de pesquisa, várias críticas são feitas aos instrumentos de endosso. Entre elas está a de que eles podem avaliar a relevância e o nível de crença do indivíduo no pensamento e não sua frequência de ocorrência. Também é possível que os sujeitos endossem pensamentos similares, mas não idênticos aos seus, dificultando o acesso aos aspectos idiossincráticos dos pensamentos. Além disso, por serem retrospectivos, os questionários dependem do processo de reconhecimento e, por isso, são mais suscetíveis a um viés de memória (Clark, 1988; Glass, & Arknoff, 1997).

A despeito das limitações dos questionários estruturados, suas contribuições para o avanço da teoria cognitiva são inquestionáveis. Com o intuito de verificar o estado atual da medida na Terapia Cognitiva, especificamente em relação aos pensamentos automáticos, realizou-se uma revisão narrativa da literatura.Através de buscas em importantes bases de artigos científicos foi possível avaliar a quantidade de estudos empíricos e de instrumentos disponíveis atualmente na investigação sistemática de pensamentos automáticos.

 

MÉTODO

Entre os meses de junho e julho de 2013 foi conduzida uma extensa busca nas bases de artigos PUBMED, PsycINFO, LILACS, Science Direct, SciELO Brazil, Index Psi e PePSIC. Em buscas preliminares nessas bases utilizando somente os termos "automatic thoughts" e "pensamentos automáticos" foram encontrados poucos resultados relevantes. Dessa forma, a fim de ampliar a análise, optou-se pela inclusão de outros cinco termos. A escolha dos termos foi orientada pela constatação de que, em uma grande variedade de publicações da área, eles eram utilizados como equivalentes ao construto alvo (pensamentos automáticos) (Glass, & Arknoff, 1997). Foram utilizados os seguintes descritores em inglês e operadores booleanos: (automatic thoughts OR self-statements OR self-talk OR internal dialogue OR negative thoughts OR positive thoughts) AND (instrument OR measurement OR scale OR inventory OR questionnaire OR test OR checklist OR interview).

Também foi utilizada a versão em português dos termos: (pensamentos automáticos OU auto afirmações OU fala interna OU diálogo interno OU pensamentos negativos OU pensamentos positivos) AND (instrumento OU medida OU escala OU inventário OU questionário OU teste OU checklist OU entrevista). O termo checklist foi mantido na busca em português devido à ausência de tradução equivalente.

Decidiu-se por efetuar buscas de artigos publicados em periódicos avaliados por pares e que contivessem os descritores em seus resumos (abstracts). Não foram definidos limites para a data de publicação dos artigos nem o país de origem dos mesmos. Os artigos encontrados nessa busca compuseram um banco de dados, possibilitando a exclusão de repetições. Nessa etapa também foram excluídos os artigos que não cumprissem algum dos dois critérios de inclusão: possuir resumos (abstracts) disponíveis gratuitamente na internet e ter como objetivo principal a construção, adaptação ou investigação de propriedades psicométricas de um instrumento de investigação dos construtos citados anteriormente (descritores).

Com o intuito de acrescentar informações à revisão foi realizada uma busca no Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI), no qual estão listados os instrumentos psicológicos avaliados pelo Conselho Federal de Psicologia. A busca foi efetivada tomando exclusivamente a lista de testes psicológicos aprovados para uso. Os procedimentos de análise dos artigos obtidos na busca tomaram como base características descritivas dos instrumentos. A partir da leitura dos resumos e dos próprios artigos (quando disponíveis) foram extraídas as seguintes informações: nome do instrumento, faixa etária alvo, método de acesso e objetivo. Cabe destacar que na avaliação do método de acesso foram tomadas como referência três categorias: métodos de gravação, produção (listagem) e endosso (endorsement) (Clark, 1988).

 

RESULTADOS

A busca inicial com os descritores em inglês retornou 847 artigos, sendo 427 no PubMed, 205 no Science Direct, 147 no LILACS e 68 no PsycINFO. As bases SciELO Brazil, Index Psi e PePSIC não retornaram nenhum resultado, e a pesquisa com os descritores em português retornou apenas um artigo. Dos 848 artigos iniciais, 248 eram repetidos e foram retirados, totalizando 600 artigos. Na pesquisa realizada no SATEPSI, nenhum instrumento de avaliação dos construtos pesquisados foi encontrado.

O próximo passo da revisão foi a leitura dos abstracts dos 600 artigos, buscando responder à pergunta: o artigo teve por objetivo construir, traduzir, adaptar ou verificar as propriedades psicométricas de um instrumento de avaliação de PAs ou dos outros construtos investigados? Do número inicial, apenas 45 artigos cumpriram esse critério de inclusão. Entre os artigos excluídos foram identificados diferentes objetivos, como:

• utilização de instrumentos de avaliação de PAs ou de outros construtos com o objetivo de estabelecer correlações entre esses e outras características;

• investigação de instrumentos que avaliassem outros construtos cognitivos, como crenças centrais e intermediárias e distorções cognitivas;

• interesse na investigação de construtos mais discrepantes do objetivo da revisão, como estratégias de coping, ansiedade, depressão e autocontrole.

A Figura 1 apresenta um fluxograma com o processo de seleção dos artigos, desde as pesquisas nas bases de artigos até a quantidade final de estudos incluídos na revisão.

 

 

Dos 45 artigos incluídos na revisão, 12 abordavam a construção de um instrumento, 8 eram adaptações transculturais, 23 apresentavam estudos de validade e avaliação de propriedades psicométricas e 2 eram revisões de literatura. As referências completas dos 45 artigos incluídos na revisão estão marcadas com asterisco na lista de referências.

A partir da leitura dos resumos e dos textos completos dos artigos, foram identificados 23 instrumentos originais. Nos dois artigos de revisão (Dekker, 2011; Glass & Arnkoff, 1997), foram identificados outros cinco instrumentos diferentes, que foram incluídos na lista final. Inicialmente, optou-se por não analisar as adaptações transculturais de forma independente, pois essas não apresentavam características muito discrepantes dos instrumentos originais. Os 28 instrumentos finais foram, então, analisados em seus objetivos e agrupados em oito categorias. A Tabela 1 apresenta a divisão dos instrumentos nas categorias.

Em um segundo momento foram analisados os instrumentos resultantes de adaptações transculturais, que corresponderam a oito dos 45 artigos analisados. Foram encontradas três adaptações do Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ; Hollon, & Kendall, 1980) e da Children's Automatic Thoughts Scale (CATS; Schniering, & Rapee, 2002). Os outros dois estudos eram de adaptações do Automatic Thoughts Positive (ATQ-P; Ingram, & Wisnicki, 1988) e do Self-statement During Public Speaking (SSPS; Rivero, Garcia-Lopez, & Hofmann, 2010). A Tabela 2 apresenta as referências dessas adaptações. Aqui também vale destacar a prevalência de adaptações voltadas à avaliação de pensamentos automáticos negativos relacionados à depressão (ATQ; Hollon, & Kendall, 1980) e a outros sintomas internalizantes e externalizantes (SSPS; Rivero, Garcia-Lopez, & Hofmann, 2010; CATS; Schniering, & Rapee, 2002).

 

DISCUSSÃO

A partir da análise dos resultados (vide Tabela 1), é possível afirmar que boa parte dos instrumentos de avaliação encontrados tem por objetivo avaliar PAs e autoafirmações (self-statements) relacionados a dois sintomas/transtornos internalizantes: depressão e ansiedade. Entre esses instrumentos, encontramse os que avaliam exclusivamente pensamentos ansiosos ou depressivos e os que avaliam ambos os padrões. Além disso, dentro dessas categorias mais gerais são encontrados tipos mais específicos de pensamentos, como aqueles relacionados a ansiedade de testes, agorafobia e depressão pós-parto.

Também se destacam os instrumentos voltados à avaliação de PAs relacionados a dor crônica e outras condições clínicas, como o zumbido (Tinnitus Cognition Questionnaire) e a gagueira (Unhelpful Thoughts and Beliefs about Stuttering Scale).Em menor número se encontram os instrumentos que avaliam exclusivamente pensamentos positivos e os que avaliam pensamentos positivos e negativos (categorias 4 e 5, respectivamente).

Sob o aspecto da faixa etária, identificou-se que 24 dos 28 instrumentos encontrados são destinados à população adulta. Os outros quatro se dividem entre aqueles direcionados à avaliação de crianças e adolescentes e somente de crianças (até 11 anos). Cabe destacar que, por se tratar de instrumentos de pesquisa, não foram encontrados artigos com estudos normativos que especificassem a faixa etária apropriada para cada instrumento. Dessa forma, obteve-se essa informação a partir da verificação da idade dos grupos amostrais.

Em relação ao método de acesso, apenas um instrumento não foi categorizado como do tipo endosso (endorsement). Na "Listagem de Pensamentos" (thought listing) (Prins & Hanewald, 1997), a criança era solicitada a escrever em uma folha todos os pensamentos que viessem a sua cabeça durante a execução de uma tarefa, indicando também a sua frequência de ocorrência.

Nesse mesmo artigo, foram comparadas duas estratégias de avaliação de pensamentos relacionados à ansiedade de testes: a listagem de pensamentos e a versão holandesa do Children's Cognitive Assessment Questionnaire (Zatz & Cassin, 1985). Os autores encontraram que ambos são sensíveis em discriminar diferentes níveis de ansiedade, mas o questionário se mostrou mais eficiente na avaliação de pensamentos positivos e um melhor preditor do desempenho dos sujeitos na tarefa.

Como destacado anteriormente, de um total de 45 artigos revisados, oito apresentavam os resultados de adaptações transculturais. De uma forma geral, foi encontrado um maior número de instrumentos de avaliação de PAs relacionados a transtornos mentais, como depressão (Hollon, & Kendall, 1980) e ansiedade social (Hofmann & DiBartolo, 2000). Em relação à nacionalidade das adaptações, cinco foram desenvolvidas na Europa, duas na Ásia e uma no continente americano, mais especificamente no Brasil. O fato de que três dos quatro instrumentos adaptados são originalmente norte-americanos pode explicar a ausência de adaptações transculturais para esse país. Contudo, a ausência de outras adaptações para a América Latina, além da realizada por Teodoro, Andrade e Castro (2013), reafirma a escassez de instrumentos e estudos voltados para a avaliação sistemática de PAs nesses contextos.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos resultados obtidos nessa revisão, verifica-se o crescente interesse dos pesquisadores no desenvolvimento de instrumentos de avaliação de pensamentos, sobretudo aqueles relacionados à depressão e à ansiedade em adultos. Apesar do crescimento do número de instrumentos de acesso a PAs, ainda existem poucos instrumentos destinados à população infantojuvenil que incluam a avaliação de pensamentos positivos, visto que foram encontrados apenas quatro instrumentos em cada uma dessas categorias.

Enquanto, no contexto internacional, se identifica um número razoável de instrumentos de acesso, percebe-se uma realidade diferente no Brasil. O único estudo brasileiro encontrado (Teodoro et al., 2013) apresenta as qualidades psicométricas da adaptação transcultural de um questionário para crianças e adolescentes, o que acaba por confirmar a existência de uma lacuna de instrumentos originais destinados à avaliação de PAs, sejam eles positivos ou negativos, ou destinados a crianças, adolescentes ou adultos.

Além da ausência de instrumentos originais, percebe-se em nosso contexto a escassez de estudos que se proponham a avaliar as características psicométricas dos instrumentos utilizados na investigação de PAs, tanto na clínica como no contexto de pesquisa. Esses resultados contribuem para corroborar a ideia de que, apesar do volume considerável de trabalhos destinados à divulgação e à verificação da eficácia das terapias cognitivas, pouca atenção é dada aos instrumentos de medida utilizados na avaliação de um construto tão importante para o modelo cognitivo como os PAs.

Em consonância com a lacuna de instrumentos, também se verifica um número reduzido de estudos sobre o papel das cognições e dos pensamentos positivos e suas especificidades. À exceção de alguns estudos internacionais, como o artigo de desenvolvimento do Automatic Thoughts Questionnaire-Positive(ATQ-P) (Ingram & Wisnicki, 1988), pouca atenção tem sido dada aos aspectos específicos dessas cognições, sobretudo em comparação ao enfoque dado aos pensamentos negativos. Mesmo em relação às investigações sistemáticas dos PAs positivos, evidencia-se a ausência de correlações entre esses e outros construtos positivos, como esperança, felicidade, satisfação com a vida, etc., sendo os estudos focados em verificar a relação entre as cognições, os sintomas e os transtornos psicopatológicos. Além disso, cabe destacar a ausência de estudos atuais sobre os PAs positivos, sendo a maior parte dos artigos publicações das décadas de 1980 e 1990 (Jolly & Wiesner, 1996; Ingram, Kendall, Siegle, Guarino, & McLaughlin, 1995; Ingram & Wisnicki, 1988).

Dessa forma, evidencia-se com este trabalho a urgência pelo desenvolvimento de ferramentas de avaliação empírica de construtos cognitivos, no caso dos PAs, que possam ser utilizados tanto no contexto de pesquisa como clínico. No primeiro, a utilização de instrumentos válidos poderá contribuir para o fortalecimento do modelo cognitivo e na maior compreensão do papel dos PAs, positivos e negativos, no adoecimento e no bemestar mental de jovens e adultos.Ainda no contexto de pesquisa, a utilização de instrumentos adequados à realidade brasileira poderá aumentar a sensibilidade das avaliações pré e pósintervenções, delimitando com maior precisão a eficácia dos tratamentos em diferentes quadros psicopatológicos. Em longo prazo, a utilização desses instrumentos na clínica possibilitará a condução de avaliações mais precisas, subsidiando a elaboração de planos de tratamento mais condizentes com a realidade do paciente, além de possibilitar a verificação do progresso terapêutico.

 

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Correspondência:
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Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 25 de junho de 2014. cod. 270.
Artigo aceito em 08 de janeiro de 2015.