RELATOS DE PESQUISAS

 

Intervenções em grupo na perspectiva cognitivo-comportamental: experiências no contexto da clínica-escola

 

Group interventions in cognitive-behavioral perspective: experiences from the clinical school

 

 

Suely de Melo Santana^I; Neuciane Gomes da Silva^II; Diego Macedo Gonçalves^III; Maria Clara Miguel Descendente Melo^IV

^IProfessora do Departamento de Psicologia da Universidade Católica de Psicologia - UNICAP, Recife-PE, Brasil
^IIProfessora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal-RN, Brasil
^IIIProfessor do Curso de Psicologia da Universidade Potiguar Laureate International Universities - UNP, Natal-RN, Brasil
^IVGraduanda em Psicologia e Estagiária em Terapia Cognitivo-Comportamental da Universidade Católica de Pernambuco -UNICAP, Recife-PE, Brasil

Correspondência

 

 

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RESUMO

Esta breve comunicação apresenta duas intervenções cognitivo-comportamentais realizadas em clínicas-escola universitárias. A primeira experiência consistiu em uma atividade grupal psicoeducativa com estudantes universitários em Recife (PE), cujo objetivo foi promover a saúde e a integração dos alunos de psicologia dos primeiros semestres com os alunos concluintes por meio do treino de relaxamento e de discussões sobre os desafios da formação e alternativas em psicologia. As atividades foram realizadas em cinco encontros semanais de uma hora por sete facilitadores (estagiários e voluntários na clínica). Foram oferecidos três grupos em dias e horários distintos, nos quais se inscreveram 24 alunos de ambos os sexos. A estrutura da intervenção era a mesma para todos os grupos, variando apenas no conteúdo abordado no terceiro e quarto encontros em função das temáticas sugeridas pelos participantes. Os alunos e facilitadores salientaram aspectos positivos e negativos e sugestões para intervenções posteriores. O segundo relato descreve a experiência de dois grupos terapêuticos com pacientes com ansiedade social desenvolvida em Natal (RN). Como resultado, foi encontrado que, ao final do processo psicoterápico, os 58 participantes encontravam-se menos ansiosos e mais extrovertidos. Discute-se que ambas as experiências contribuíram para maior articulação e assistência aos universitários, além de contribuir para uma melhor qualificação profissional dos estudantes de psicologia.

Palavras-chave: grupoterapia, psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental.

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ABSTRACT

This brief communication presents two cognitive-behavioral interventions in university clinical schools. The first experience consisted of a psychoeducational group activity with university students in Recife (PE), whose goal was to promote health and integration between psychology students from the initial semesters and the graduating students, through relaxation training and discussions on the challenges of professional formation and the alternatives in Psychology. The activities were carried out by seven facilitators (interns and volunteers at the clinic) in five weekly meetings of an hour each. Three groups of different days and times were offered, into which 24 students of both sexes enrolled. For all groups the structure of the intervention was identical, varying only in the content covered in the third and fourth meetings, depending on the theme suggested by the participants. Students and facilitators stressed positive and negative aspects, as well as suggestions for further interventions. The second report describes the experience developed in Natal (RN) of two treatment groups with social anxiety. As a result, they found that at the end of the psychotherapeutic process, the 58 participants were less anxious and more extroverted. It is discussed that both experiences contributed to greater coordination and assistance to university students, and contributed to a better professional qualification of the students of psychology.

Keywords: group psychotherapy, psychoeducation, cognitive-behavioral therapy.

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A abordagem cognitivo-comportamental tem sido adotada nas mais diversas práticas e modalidades de intervenção, tanto no enfoque individual como no coletivo. A eficácia das intervenções nesse âmbito tem sido averiguada há décadas, desde os primórdios de sua proposição, com os estudos de Aaron Beck e Albert Ellis (Knapp, 2004), e sua diversificação em termos práticos tem feito com que seja recomendada como abordagem indicada em muitos casos de tratamento na saúde pública (Silva, Pereira, & Aquino, 2011).

A despeito de o foco inicial ser na terapia dos transtornos de ansiedade e depressão (Clark & Beck, 2012), sua aplicabilidade tem sido ampliada para as atividades de promoção de saúde em diversos contextos, sejam clínicos, escolares, de serviços públicos de assistência à saúde ou comunitários. Em cada um deles, sua contribuição tem sido marcante (Ferreira, Oliveira, & Vandenberghe, 2014) em comparação com outras modalidades psicoterapêuticas (Neufeld, Moreira, & Xavier, 2012).

Na literatura, para além de estudos sobre depressão e ansiedade, encontra-se, sobre terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), artigos que abordam temas como transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social e compulsão alimentar periódica (Chacon, Motta, & Belloto, 2003; D'El Rey, Lacava, Cejkinski, & Mello 2008; Duchesne et al., 2007), obesidade e emagrecimento (Guimarães, Tavares, & Neumann, 2011; Neufeld et al., 2012), intervenção em grupo de socioeducadores (Palma & Neufeld, 2011) e abuso sexual de crianças e adolescentes (Habigzang et al., 2009), e livros que descrevem a TCCG com temáticas diversas, como diagnósticos duplos, transtornos alimentares, terceira idade e transtorno da personalidade (Bieling, McCabe, Antony, I. H. Oliveira, & Oliveira, 2008; White & Freeman, 2003).

É oportuno lembrar que, de acordo com Neufeld (2011), existem quatro modalidades de intervenções cognitivo-comportamentais em grupo: 1) psicoeducação, 2) grupos de apoio, 3) grupos de orientação e/ou treinamento e 4) grupos terapêuticos. Cada qual com sua especificidade, sendo que, em todas as modalidades, a atividade psicoeducativa se encontra presente, tendo como atributo o fornecimento de informações sobre a natureza dos problemas, as dificuldades dos participantes e os conhecimentos sobre as características, os cursos e os tratamentos eficazes. Além disso, permite que os pacientes reconheçam suas dificuldades e o que está relacionado a elas (pensamentos, emoções, comportamentos) e discutam estratégias de intervenção para promover mudanças.

O trabalho em grupo propicia um ambiente terapêutico no qual a pessoa lida constantemente com questões interpessoais. E, segundo Cade (2001), além de cuidar do problema focal, permite explorar melhor as habilidades de relacionamento, os estilos de vida e o ajustamento social. Baseado na literatura, ele refere que essa intervenção possibilita vivências semelhantes às situações do cotidiano por se constituir em um microcosmo social que favorece a aprendizagem a partir da experiência do outro, possibilitando encontrar soluções para os problemas apresentados. Ademais, a intervenção psicológica em grupo permite democratizar o serviço psicológico que ainda representa um alto custo para a população brasileira (Chacon et al., 2003).

No contexto da comunidade universitária, a modalidade de trabalho em grupo, seja qual for a temática abordada, permite o tratamento de pacientes em uma escala maior do que a atividade individual. Para Bieling e colaboradores (2008), em alguns contextos a TCCG é praticamente o único formato possível devido à limitação dos recursos. Existem benefícios que são tipicamente provenientes da TCCG, como a redução do custo do sistema de saúde e o atendimento maior à demanda que em muito supera a quantidade disponibilizada por esse sistema (Neulfeld , 2011; Silva et al., 2011).

Não obstante sua adequação ao enfoque grupal, há poucas publicações sobre as modalidades de intervenção praticadas nas clínicas-escola. Macedo (2009) organizou uma publicação sobre as atividades nesse contexto, que envolvem diversos fazeres, entre os quais se encontra a TCCG para idosos e dependentes de nicotina. Também relativa a esse contexto, foi publicada uma resenha (Gauy & Fernandes, 2008) sobre o livro organizado por Silvares (2006), intitulado Atendimento psicológico em clínicas-escola, que aborda a questão do atendimento psicológico nas clínicas-escola brasileiras e apresenta a modalidade de intervenção grupal direcionada aos mais diversos públicos: crianças com dificuldades de aprendizagem, usuários de drogas, pais, pacientes com diversas psicopatologias, entre outros.

Intervenção grupal bastante implementada, com várias populações e em diversos contextos (Pureza, Rush, Wagner, & Oliveira, 2012; Carneiro & Falcone, 2013; Ferreira et al., 2014), tem sido o treinamento de habilidades sociais (THS), que apresenta características da modalidade de grupo de orientação e/ou treinamento (Neufeld, 2011). Em sua essência, o THS se constitui em uma prática psicoeducativa, de cunho vivencial, sendo geralmente realizado em grupo (A. Del Prette & Del Prette, 2013). De fato, várias pesquisas têm demonstrado o efeito positivo alcançado por meio das práticas grupais, e isso contribui para respaldar diversas proposições com finalidades distintas pautadas em intervenções grupais, desde intervenções com adolescentes para defesa de direitos sexuais e reprodutivos (Murta et al., 2012) até THS com idosos para satisfação com a vida (Carneiro & Falcone, 2013).

É fato que, no contexto universitário, essa prática tem sido fomentada no intuito de capacitar os estudantes para o enfrentamento efetivo dos desafios da formação e da atuação profissional. No entanto, atividades mais sistemáticas com essa população dentro da clínica-escola (ou serviços-escola) parecem ser desenvolvidas (Pureza et al., 2012), mas pouco divulgadas.

Ao considerar esse panorama, os autores têm como meta contribuir para uma possível ampliação dos serviços oferecidos no ambiente das clínicas-escola, tanto à comunidade acadêmica quanto à população em geral, que recorre à assistência terapêutica no contexto universitário. Desse modo, o objetivo desse estudo foi relatar duas experiências baseadas na abordagem cognitivo-comportamental nesse âmbito, sendo a primeira referente à atividade grupal na modalidade de psicoeducação (Neufeld, 2011), envolvendo estudantes universitários de psicologia, e, a segunda, na modalidade de grupo terapêutico oferecida à comunidade acadêmica, focalizada no tratamento da ansiedade social generalizada e da ansiedade social específica.

A seguir, a apresentação do método se estrutura de modo a contemplar as características, os participantes, os materiais, os procedimentos e os resultados da primeira experiência e, em continuidade, nos mesmos moldes, é apresentada a segunda experiência. Por fim, será realizada a discussão e serão tecidas algumas considerações finais sobre ambas as experiências.

 

MÉTODO

Relato de Experiência 1: De psi para PSI... relaxando e psicoeducando entre pares.

Trata-se de uma intervenção grupal, de caráter psicoeducativo e não terapêutico, respaldada na abordagem cognitivo-comportamental.

Participantes

Inscreveram-se 24 estudantes do ciclo básico em psicologia (1º ao 3º período) da Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP). O grupo A, desde o início, contou com a participação de 5 estudantes; o grupo B iniciou com 9, mas apenas 6 chegaram até o final da intervenção; e o grupo C iniciou com 7 estudantes, mas só 3 continuaram. Ao final, participaram efetivamente 14 estudantes.

Materiais e Local da Intervenção

Para as dinâmicas, foi utilizado novelo de linha, revistas, papel ofício, canetas, CD e CD player e textos extraídos da internet sobre temáticas ligadas à formação e ao fazer em psicologia. Os encontros foram realizados na sala de dinâmica de grupo situada na Clínica de Psicologia da UNICAP, equipada com almofadas, cadeiras, quadro branco e ar condicionado.

Procedimento

As atividades foram desenvolvidas por 7 facilitadoras, sendo 3 estagiárias da abordagem cognitivo-comportamental, 2 psicólogas voluntárias que fizeram formação em terapia cognitivo-comportamental (TCC) e 2 alunas que pretendiam contribuir sistematicamente com a atividade grupal e eram simpatizantes da abordagem da TCC, mas efetivamente ainda não estavam cursando a disciplina de estágio supervisionado. Todas as facilitadoras foram treinadas tanto na aplicação do relaxamento quanto na dinâmica, e orientadas sobre a forma de divulgarem a atividade em sala de aula, de atuarem em conjunto de forma colaborativa e proativa.

A intervenção foi delineada em cinco encontros semanais breves com duração de uma hora cada, coordenados por duas ou três facilitadoras. Foram compostos três grupos com horários fixos durante a semana, variando o dia de intervenção.

O primeiro encontro foi de integração e levantamento de expectativas. O segundo contemplou uma atividade de relaxamento por meio da respiração diafragmática (Rangé & Borba, 2008) e psicoeducação sobre a importância da respiração para a saúde física e psicológica. No terceiro e no quarto encontros foram trabalhadas temáticas distintas, conforme a demanda de cada grupo, para além de uma atividade de relaxamento. E no quinto e último encontro foi realizado um painel com foco em uma formação proativa na psicologia e uma avaliação final. Para a formação do painel foram dadas três questões norteadoras: O que queremos? O que faremos? Como será daqui para a frente?

Ao término de cada encontro, era solicitado um feedback ao grupo, e as facilitadoras também realizavam uma breve avaliação. Para todos os grupos a estrutura da intervenção era idêntica, variando apenas o conteúdo abordado no terceiro e no quarto encontros em função das temáticas sugeridas pelos participantes.

 

RESULTADOS

As avaliações, realizadas por meio dos feedbacks recebidos de forma verbal ao final de cada encontro e de uma avaliação, também escrita no encontro final, norteada pelas questões "O que estou levando comigo dos encontros?" e "Quais os pontos positivos e negativos e possíveis sugestões?, foram sugestivas de um efeito positivo no alcance do objetivo proposto, como exemplificam os relatos a seguir:

Com o encontro pude adquirir mais conhecimentos sobre as áreas da psicologia, mesmo sendo de forma breve.

Estrela (nome fictício), 3º período

Eu vou levar as técnicas de relaxamento, o conhecimento sobre as abordagens, uma visão mais aberta com relação à TCC e a experiência profundíssima da psicologia hospitalar.

Maurício (nome fictício), 1º período

Lamento pelos colegas que deixaram de participar de momentos tão ricos.

Serafim (nome fictício), 1º período

Como aspectos negativos, salientaram a dificuldade de chegar no horário e o fato de terem havido apenas cinco encontros. E, como aspectos positivos, ressaltaram o relaxamento e o esclarecimento das dúvidas sobre a formação e a atividade do psicólogo e sugeriram que novas intervenções fossem ofertadas no semestre seguinte.

Ao construírem coletivamente um painel, no quinto encontro, norteados pelas questões "O que queremos?, "O que faremos?" e "Como será daqui para a frente?, os participantes de um dos grupos elegeram o desenho como modo de expressar suas respostas, desenhando 1) um sorriso, que significava satisfação profissional para responder à primeira questão; 2) um boneco subindo as escadas, o qual significava aperfeiçoamento profissional, para responder à segunda questão e, por último, 3) uma flecha apontando para o alvo, que representava a importância de visar seus objetivos, para responder à terceira questão.

Chamou a atenção das facilitadoras também o fato de os participantes mencionarem que seria interessante que todos os alunos iniciantes também passarem por essa experiência, pois, além de se sentirem mais acolhidos, eles começam a enxergar a profissão com uma visão mais ampla. No geral, os facilitadores avaliaram que houve boa adesão dos estudantes, sendo muito discutidas as temáticas sobre as alternativas profissionais e a importância de algumas disciplinas básicas na atuação do psicólogo, como estatística, quantificação, português, métodos e técnicas de exames, mesmo que as considerassem "chatas e sem sentido".

Foram abordadas, de modo partilhado, informações e experiências sobre a prática da psicologia hospitalar, jurídica, do esporte e da TCC, a experiência clínica em hospital geral, a prática psicossocial, a atuação na saúde pública, entre outras. A maioria avaliou positivamente a contribuição dos encontros para sua formação, sendo valorizada a troca de experiência entre pares e o treino da assertividade diante de situações como faltas e atrasos. Os aspectos negativos salientados foram as desistências, faltas e atrasos decorrentes de sobreposição com outras atividades acadêmicas extras (trabalhos de grupo) ou do preconceito pelo fato de as facilitadoras ainda não serem formadas ou, ainda, de engarrafamentos do trânsito.

As facilitadoras expressaram suas avaliações da experiência salientando em depoimentos:

Tivemos a oportunidade de aperfeiçoar nossas habilidades para a intervenção em grupo, melhorando o manejo da assertividade em situações como atrasos e faltas. Além de que pudemos conhecer mais sobre as necessidades e expectativas dos alunos iniciantes, podendo contribuir para a formação deles

Rosa (nome fictício), facilitadora

A própria construção do vínculo grupal e a vivência dos bons frutos cultivados são satisfatórias e engrandecedoras tanto para o aspecto acadêmico quanto pessoal, dos facilitadores.

Telma (nome fictício), facilitadora

Elas concordam com os alunos que disseram que seria muito bom que todos os iniciantes do curso se interessassem e pudessem participar da intervenção:

[...] poderia contribuir para a formação de alunos com perfil mais investigativo sobre as possibilidades de atuação profissional, e talvez até diminuir o número de evasão do curso, uma vez que a psicologia é muito ampla e não é possível disponibilizar disciplinas de todas as áreas [...]

Rosa (nome fictício), facilitadora

Para além da avaliação intragrupal, outros alunos de períodos mais avançados, ao tomarem conhecimento dos encontros, buscaram a coordenação para solicitar que também fosse ofertada a eles uma intervenção nos mesmos moldes, o que nos sugere boa aceitação e valorização da proposta por esses integrantes da comunidade acadêmica.

Relato de Experiência 2: A TCC em grupo com ansiosos sociais no contexto de uma clínica-escola

Trata-se de um trabalho na modalidade de grupo terapêutico (Neufeld, 2011) desenvolvido no Serviço de Psicologia Aplicada (SEPA) da clínica-escola do curso de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que tem apoio financeiro e de bolsas da Pró-reitoria de Extensão da Universidade. As intervenções estruturadas em sintomas específicos de ansiedade social tiveram como objetivo o apoio, a psicoeducação, a prevenção de recaídas e a orientação para a mudança.

Participantes

Após o diagnóstico, os participantes foram agrupados e atendidos em um de dois grupos: ansiedade social generalizada ou ansiedade social específica. Foram 14 participantes na faixa etária de 18 a 55 anos, e sua maioria era composta por estudantes universitários, sendo 10 do sexo feminino e 4 do sexo masculino.

Materiais

Para a composição dos grupos foram utilizados os seguintes instrumentos: 1) Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), 2) Escala Fatorial de Extroversão (EFEx), 3) Inventário de Fobia Social (SPIN), 4) Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), 5) Inventário de Depressão de Beck (BDI I) e 6) Entrevista diagnóstica guiada por uma estrutura de perguntas baseada no DSM-IV (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais) (American Psychiatric Association [APA], 2002).

Procedimento

As atividades foram desenvolvidas por uma equipe composta por psicólogos, alunos bolsistas e voluntários, coordenada pela autora relatora dessa experiência. A partir da divulgação na mídia universitária, os interessados marcavam uma entrevista por telefone ou pessoalmente e nesta, respondiam aos inventários para diagnosticar a presença de ansiedade social generalizada ou específica. Os grupos foram compostos por participantes (pacientes), observador, colíder e líder. No geral, a intervenção ocorreu em 12 encontros semanais em dia e horário fixos, com duração de 2h30min cada.

A Tabela 1 apresenta um quadro comparativo da estrutura das sessões nos dois tipos de grupo.

 

 

RESULTADOS

Foram verificadas melhoras importantes na qualidade de vida dos pacientes atendidos, constatadas pela diminuição de sintomas associados à ansiedade social. Em geral, ao final do tratamento, expressavam mudanças comportamentais, como não perceber mais como ameaçadoras as situações de falar em público e interagir com pessoas e mudanças cognitivas positivas. Essas mudanças permitiram aos pacientes enfrentar de modo mais realista e com menos ansiedade as situações que antes eram muito ansiogênicas.

Os resultados quantitativos dos 14 pacientes participantes dos grupos de ansiedade social generalizada e ansiedade social específica mostram, em conjunto, com o uso do teste não paramétrico Wilcoxon nas condições de antes e depois da terapia em grupo, que há diminuição significativa detectada pelos instrumentos que medem a ansiedade e a ansiedade social (IDATE traço Z = -3,235; p < 0,01, SPIN Z = -3,297; P < 0,01, BAI Z = - 1.997; p = 0,046) e aumento significativo da extroversão identificado pelo EFEx Z = -3,943; p < 0,01. Isso significa que, ao final do tratamento, os participantes estavam menos ansiosos e mais extrovertidos.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora o atendimento em grupo na abordagem cognitivo-comportamental nas clínicas-escola não esteja tão evidente pela via das publicações, os resultados aqui descritos mostram, por modalidades e delineamentos distintos, que a TCCG é uma via importante para o atendimento da população de um modo geral e de universitários em particular.

Na clínica-escola da UNICAP, os sete facilitadores puderam usufruir de um diferencial em seu processo de formação e desenvolver um trabalho com autonomia, em colaboração com outro colega que (com)partilhava as decisões e se empenhava na execução das ações. Além disso, tiveram a oportunidade de treinar técnicas de relaxamento com os demais colegas de formação, atuando na posição de aluno-referência para os novatos. Nesse aspecto, pudemos constatar um ganho em triplo sentido, no momento em que houve benefícios tanto para os alunos quase concluintes, os alunos novatos e para a própria instituição de ensino, que passa a oferecer um diferencial na formação do psicólogo.

No trabalho realizado na clínica-escola do curso de psicologia na UFRN, ao passar por diversas etapas, o graduando de psicologia se prepara para tornar-se um líder de grupo, e os psicólogos que atuam no projeto consolidam suas experiências.

Houve uma grande procura da população universitária com vistas à participação no projeto, mas poucos são os pacientes que atingem os critérios do DSM-IV para o transtorno de ansiedade social. Parte desses indivíduos precisa receber algum tipo de orientação na entrevista de devolução. Por motivos como indisponibilidade de horário e transtornos comórbidos, acontece também de as pessoas que procuram o projeto atingirem os critérios do DSM, mas, naquele momento, apresentarem um perfil mais adequado para atendimento individual.

Uma das comorbidades mais presentes em nossa prática é o aparecimento de sintomas depressivos primários ou secundários à ansiedade. É necessário avaliar caso a caso a viabilidade de inserir um paciente com essas características em um grupo de atendimento. Naqueles casos em que a sintomatologia depressiva é leve ou moderada, isso é possível. Quando primária, geralmente os pacientes são encaminhados para atendimento individual.

O Projeto, que se caracteriza como de Extensão, se consolidou e está em vias de ser transformado também em projeto de pesquisa. O objetivo será a continuidade da avaliação do tratamento para o estabelecimento de uma estrutura de atendimento psicoterápico em grupo para os diversos tipos de ansiedade social, tanto a generalizada como a específica. Tal diferenciação está em consonância com o DSM-5, em que os subtipos foram retirados, adotando o especificador ansiedade de desempenho (APA, 2014). Além disso, será dada especial atenção aos fatores terapêuticos (Yalom & Leszcz, 2006), ainda não amplamente estudados em grupos homogêneos e focais.

Como possibilidades, novos formatos de atividades em grupo podem ser explorados e, primordialmente, podem ser oferecidas à população como uma atividade de extensão sistemática. Como limitações, elencamos as evasões ocorridas, apesar de já evidenciadas também em outras práticas na literatura (Pureza et al., 2012), tanto em grupo de psicoeducação quanto em grupo psicoterapêutico, porque provocam no grupo de participantes e facilitadores certo efeito desmotivador. Além disso, ainda nos deparamos com a dificuldade de avaliar a eficácia de nossas intervenções de modo mais preciso e sistemático.

Ao partir de uma perspectiva mais ampliada, evidencia-se o efeito positivo causado pelas práticas de relaxamento tanto nos participantes quanto nos facilitadores. Em consequência, urge a necessidade de se promover práticas integrativas que contribuam para a redução das tensões e do estresse cotidiano dos alunos, favorecendo a promoção da saúde no ambiente universitário, um comportamento mais proativo em direção a uma melhor qualidade de vida e formação.

 

REFERÊNCIAS

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Leituras Sugeridas

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Correspondência:
Suely de Melo Santana
Rua Almeida Cunha, 245, Bloco G4, 7º andar, setor E. 480, Boa Vista
Recife, PE, Brasil. CEP 50.050
E-mail: suely.santana09@gmail.com

Artigo submetido em 10 de novembro de 2014.
Artigo aceito em 02 de abril de 2015.

 

 

Unicap. Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica.