10.5935/1808-5687.20190005 ARTIGOS DE REVISÃO

Esquemas desadaptativos e transtorno por uso de álcool: revisão sistemática

 

Desadaptative schemes and alcohol use disorder: systematic review

 

 

Caroline de Oliveria Cardoso^I; Carolina Antunes^II; Samantha Cristina Ritzel Cunha^III

^IDoutora - (psicologa) - Porto Alegre - SP - Brasil
^IIGraduada em psicologia - (Psicóloga)
^IIIGraduanda em psicologia - (Graduada em psicologia, bolsista CNPq)

Correspondência

 

 

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RESUMO

Esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) são estruturas estáveis que se desenvolvem ao longo da vida e podem contribuir ou ser facilitadores de possíveis recaídas quando o assunto é dependência química. Muitos estudos demonstram que os EIDs estão associados ou podem ser a causa de uma série de problemas de saúde mental, como transtorno por uso de álcool. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi verificar se há relação entre os EIDs e o transtorno por uso de álcool, por meio de uma revisão sistemática da literatura. Para tanto, realizou-se uma busca nas bases de dados Pubmed, Psynet e Lilacs. Após essa consulta, sete estudos foram analisados, sendo possível verificar que pacientes com transtorno por uso de álcool apresentam maior pontuação nos EIDs se comparados ao grupo não clínico. Os esquemas de autocontrole/autodisciplina insuficientes, autossacrifício, abandono/instabilidade e padrões inflexíveis foram os que apareceram com mais frequência nos estudos analisados. Sugere-se que o comportamento do uso do álcool pode ser uma forma encontrada pelos indivíduos para lidar com seus EIDs, sendo uma estratégia de enfrentamento. Estudos como esses são muito importantes, pois o tratamento para problemas com álcool pode ser potencializado quando são abordados os EIDs e os traços de personalidade.

Palavras-chave: Esquemas Iniciais Desadaptativos; Transtorno por uso de Álcool; Terapia do Esquema.

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ABSTRACT

Maladaptive initial schemes (EIDs) are those that develop throughout life and may be more or less useful. Many studies have shown that EIDs are associated or may be a number of mental health problems, such as alcohol use disorders. Therefore, the objective of this study was to investigate the difference between EIDs and alcohol use disorder, through a systematic review of the literature. For this, a search was made in Pubmed, Psynet and Lilacs databases. When this query was performed, the study was analyzed and it was possible to verify that the disorder of the use of screening by nurse was greater in the DIDs with the nonclinical group. Insufficient self-control / self-discipline schemes, self-sacrifice, abandonment / instability, inflexive patterns were more frequently published in the studies analyzed. The conditions for using alcohol can be a way behind dealing with your EIDs, being a coping strategy. Studies like these are very important because the treatment for problems with alcohol can be improved when they are more concerned with the EIDs and the personality traits.

Keywords: Disadaptive Initial Schemes; Alcohol use disorder; Scheme Therapy

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INTRODUÇÃO

O álcool é a droga lícita mais consumida no Brasil, causando uma série de problemas na vida do usuário. Segundo Nicastri (2013), mesmo o álcool contendo propriedades euforizantes e intoxicantes, ele é classificado como uma droga depressora da atividade mental, pois sua característica mais comum é a diminuição das atividades do sistema nervoso central. Os problemas causados pelo uso de álcool são muito antigos, já que há séculos essa substância vem sendo utilizada em todas as partes do mundo (Gigliotti & Bessa, 2004). Foi na Revolução Industrial, no século XVIII, e com a crescente produção e comercialização do álcool, que surgiu o conceito de alcoolismo. Segundo Büchele e Cruz (2013, p. 97), "[...] as drogas, na Antiguidade, eram utilizadas em cerimônias e rituais com a finalidade de obter prazer, diversão e experiências místicas". No ano de 1791, o psiquiatra Benjamin Rush ajudou a fundamentar a compreensão do conceito de dependência química, referindo que o beber começa como um ato de vontade, caminha para um hábito e finalmente afunda na necessidade (Rush, 1998).

A World Health Organization (WHO, 2004, p. 2) adotou a definição de dependência de álcool como uma síndrome, a qual se caracteriza por seu uso contínuo e nível de gravidade. Atualmente, a WHO define o alcoolista como "[...] um bebedor excessivo, cuja dependência em relação ao álcool é acompanhada de perturbações mentais, da saúde física, da relação com os outros e do comportamento social e econômico". O consumo excessivo de álcool é responsável por 2,5 milhões de óbitos por ano, ocupando o terceiro lugar como maior causa de morte evitável no mundo. No Brasil, as taxas chegam a 8,2% entre os homens e a 3,2% entre as mulheres. De acordo com a quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), o transtorno por uso de álcool compreende um conjunto de sintomas comportamentais e fisiológicos, incluindo sintomas de abstinência e fissura (p. ex., alterações do sono, apetite, bradicardia) (American Psychiatric Association, 2014).

Ao longo dos anos, diversos tratamentos para pacientes com transtorno por uso de álcool foram desenvolvidos. Entre eles, destaca-se a terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Rangé & Marlatt, 2008; Silva & Serra, 2004). Apesar de estar bastante consolidada, a TCC clássica tem ainda alta taxa de reincidência em alguns transtornos e, por isso, vem propondo novas abordagens, principalmente para o manejo de pacientes difíceis, como, por exemplo, aqueles com algum transtorno da personalidade (Maciel, Tractenberg, Habigzang, & Wainer, 2013). Uma das abordagens que vêm se destacando é a terapia do esquema (TE) (Young, Klosko, & Weishaar, 2008), sendo que um de seus objetivos é compreender e tratar os esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) dos pacientes, uma vez que podem contribuir e facilitar o ciclo de recaída.

A TE surge como uma proposta de tratamento para pacientes com transtornos psicológicos crônicos, de difícil manejo ou diagnosticados com transtorno da personalidade que até então não apresentavam mudanças significativas com os protocolos tradicionais da terapia cognitiva clássica (Ball, 1998; Beck, Freeman, & Davis, 2005; Young et al., 2008). Os autores definem os EIDs como padrões emocionais e cognitivos autodestrutivos que começam a se desenvolver a partir das primeiras experiências na infância e se repetem ao longo da vida. Existem 18 EIDs, organizados em cinco domínios. Os domínios são: (1) desconexão e rejeição; (2) autonomia e desempenho prejudicados; (3) limites prejudicados; (4) direcionamento para o outro; (5) supervigilância e inibição. Um número considerável de estudos tem mostrado que os EIDs estão associados ou podem ser a causa de uma série de problemas de saúde mental, como ansiedade, depressão e abuso de drogas (Cockram, Drummond, & Lee, 2010; Riso et al., 2006).

Segundo Young e colaboradores (2008), os comportamentos desenvolvem-se como resposta a um esquema e são provocados por ele, mas não se constituem como parte dele, ou seja, são tidos como estilo de enfrentamento. Os estilos de enfrentamento são resignação, evitação ou hipercompensação. Na resignação, o paciente consente com o esquema e repete padrões da infância. Na evitação, o paciente não quer que o esquema seja ativado e usa como resposta a fuga (uso de substâncias, limpeza compulsiva, vício no trabalho, comer em abundância). Já na hipercompensação, o paciente "luta" contra o esquema e, a qualquer sinal de manifestação dele, contra-ataca.

No que se refere ao transtorno por uso de álcool, pesquisas recentes buscaram examinar os EIDs de indivíduos com algum transtorno por uso de substância (Ball & Cecero, 2001; Roper, Dickson, Booth, & McGuire, 2010). Contudo, os resultados ainda são controversos. Da mesma forma, muitos autores vêm sugerindo que o tratamento para os transtornos relacionados ao álcool e outras drogas pode ser potencializado quando são abordados os EIDs e os traços de personalidade (Alterman & Cacciola, 1991; Messina, Farabee, & Rawson, 2003). Algumas pesquisas indicam que trabalhar com os EIDs melhora os resultados do tratamento para o uso abusivo de álcool em indivíduos dependentes (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Contudo, é importante conhecer e identificar os EIDs mais comuns e prevalentes nesses pacientes. Compreender os EIDs e como estão relacionados com a perpetuação dos esquemas pode ajudar no planejamento de uma terapia mais eficaz. Diante disso, o presente estudo buscou investigar, a partir de uma revisão sistemática, os principais EIDs de pacientes com transtorno por uso de álcool, assim como se há diferenças entre pessoas com esse transtorno e aquelas de um grupo não clínico. Também buscou investigar a diferença dos EIDs em homens e mulheres, por meio de artigos publicados em revistas científicas indexadas, visando verificar se há predominância de algum(ns) EID(s) nesses pacientes.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão sistemática, conduzido conforme os métodos de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Prima Group, 2009). Para identificar os abstracts sobre transtorno por uso de álcool e EIDs, realizou-se busca nas bases de dados Pubmed, Psynet e Lilacs de 2004 a abril de 2018. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave (sintaxe): "substance abusers" (abuso de substâncias) OR "alcohol use disorder" (transtorno do uso de álcool) OR "alcohol-related disorder" (transtorno por uso de álcool) OR "alcohol dependence" (dependência de álcool) OR "alcohol addiction" (alcoolismo) AND "early maladaptive schemas" (esquemas iniciais desadaptativos) OR "schema therapy" (terapia do esquema). Para a inclusão dos resumos, os seguintes critérios deveriam ser atendidos: (1) ser estudo empírico com humanos; (2) pesquisas empíricas; (3) ter investigado pacientes com transtorno por uso de álcool; (4) ter sido publicado em periódicos nas línguas inglesa, portuguesa, espanhola ou francesa. Foram excluídos estudos que realizaram uma revisão sistemática; revisões que abordavam a eficácia de tratamento para transtorno por uso de álcool; investigaram apenas participantes usuários de álcool; estudos que não especificaram que o tipo de substância utilizada era o álcool. A partir da consulta às bases de dados e da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, houve a leitura preliminar dos resumos, identificando-se os estudos que apresentavam duplicidade entre as bases, sendo que os duplicados foram mantidos em apenas uma das bases. Em seguida, houve a leitura na íntegra dos artigos identificados, e os itens selecionados para uma análise posterior dos textos completos foram [1] Objetivos; [2] Método: amostra (número de participantes, faixa etária, grupo clínico e não clínico, avaliação clínica e instrumentos utilizados); [3] Resultados.

 

RESULTADOS

Inicialmente, foram encontrados 38 resumos; desconsiderando-se os duplicados, totalizaram 35 estudos. Desses, 24 foram excluídos após a análise dos títulos e de informações dos textos dos resumos, utilizando-se os critérios de exclusão citados anteriormente. Foram pré-selecionados 11 resumos elegíveis e, após a análise do texto completo, cinco artigos foram excluídos, pois o grupo clínico principal não era composto por pacientes com diagnóstico de transtorno por uso de álcool. Ao final, foram incluídos seis artigos da busca relatada anteriormente e mais um artigo de outra fonte (textos completos de leituras prévias que não foram encontrados com essa sintaxe), totalizando sete artigos. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma com a síntese do processo de seleção dos artigos.

Na Tabela 1, são apresentados os artigos que, após minuciosa análise, foram utilizados para o desenvolvimento deste trabalho, incluindo as seguintes informações: autores, objetivos dos estudos, amostra, instrumentos utilizados para coleta das informações e os seus principais resultados.

Como pode ser verificado na Tabela 1, todos os artigos buscaram analisar os EIDs de pacientes com transtorno por uso de álcool. De forma mais específica, quatro deles compararam os pacientes com transtorno por uso de álcool a um grupo não clínico (Brotchie, Meyer, Copello, Kidney, & Waller, 2004; Camart, Cotte, Leignel, Bouvet, & Limosin, 2016; Razavi, Soltaninezhad, & Rafiee, 2012; Silva, Cazassa, Oliveira, & Gauer, 2012). Dois estudos avaliaram e compararam os pacientes com transtorno por uso de álcool a pacientes que utilizam opioides (Brotchie et al., 2004; Shorey, Stuart, & Anderson, 2013). Além disso, dois estudos visaram verificar se há diferença entre os EIDs de homens e mulheres (Camart et al., 2016; Shorey et al., 2012). Ainda considerando os objetivos, apenas um estudo buscou avaliar a presença de EIDs em pacientes com transtorno por uso de álcool, sem compará-los a grupo não clínico ou a algum outro grupo clínico (Lima & Ferreira, 2015).

Em relação ao número da amostra, considerando os pacientes com transtorno por uso de substância, pôde-se verificar uma ampla variação entre os estudos – enquanto em um estudo o tamanho da amostra foi de 854 indivíduos (Shorey et al., 2012), em outro, a amostra foi composta por quatro indivíduos (Lima & Ferreira, 2015). Em relação à idade média dos participantes com transtorno por uso de álcool, observouse uma variação entre 33,4 anos e 45,07 anos, sendo que, em 90% dos estudos, a idade média foi de 40 anos.

No que se refere aos instrumentos empregados para identificar e diagnosticar pacientes com transtorno por uso de álcool, dois estudos utilizaram o prontuário do paciente para o diagnóstico (Shorey et al., 2012; 2013). O uso dos critérios diagnósticos do DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002) foi feito por três estudos (Brotchie et al., 2004; Shorey et al., 2012; 2013), e dois outros estudos utilizaram um questionário de autorrelato (Lima & Ferreira, 2015; Silva et al., 2012), não especificando o nome do instrumento. No que se refere aos questionários para avaliar os EIDs, os estudos empregaram diferentes versões. Quatro estudos usaram a versão curta do Questionário dos Esquemas de Young, o YSQ-S2 (75 questões) (Brotchie et al., 2004; Lima & Ferreira, 2015; Razavi et al., 2012; Silva et al., 2012), dois estudos empregaram a versão YSQ-S3 (90 questões) (Shorey et al., 2012; 2013) e somente o estudo conduzido por Camart e colaboradores (2016) utilizou a versão YSQ-S1.

Considerando a comparação entre um grupo não clínico e pacientes com transtorno por uso de álcool, verificouse que todos os estudos que se propuseram a fazer essa análise encontraram diferenças entre os grupos, indicando que a pontuação é significativamente mais elevada no grupo clínico em comparação com o grupo não clínico (Brotchie et al., 2004; Camart et al., 2016; Razavi et al., 2012; Silva et al., 2012). Analisando esses quatro estudos, foi possível verificar que o esquema que em todos eles diferenciou o grupo clínico do não clínico foi o esquema de abandono. Três artigos mostraram diferenças nos EIDs de autocontrole/autodisciplina insuficientes e privação emocional. Dois artigos apontaram diferenças nos EIDs de desconfiança/abuso, isolamento social, dependência, autossacrifício, padrões inflexíveis e inibição emocional. Somente um dos artigos apontou diferenças entre os grupos para os EIDs defectividade, vulnerabilidade ao dano ou doença e emaranhamento. O estudo de Lima e Ferreira (2015) investigou os EIDs de pacientes com transtorno por uso de substância, sem compará-los com grupo não clínico ou algum outro grupo. Esse estudo encontrou os seguintes EIDs com porcentagem mais alta: de abandono, vulnerabilidade ao dano ou doença, subjugação e autocontrole/autodisciplina insuficientes.

Dois artigos tiveram por objetivo a diferenciação dos EIDs entre homens e mulheres. Camart e colaboradores (2016) apontam que homens pontuam mais ou igual aos esquemas das mulheres, mostrando pequena diferença em 14 dos 18 esquemas, ressaltando, porém, que essa diferença não é significativa. Os autores fizeram uma relação com ambos os sexos, e os EIDs mais prevalentes entre homens e mulheres foram os de privação emocional, abandono, abuso/ desconfiança, isolamento social, fracasso e dependência. Já o artigo de Shorey e colaboradores (2012) mostra, ao contrário, que mulheres têm uma porcentagem maior ou quase igual quanto aos EIDs mencionados acima em relação aos homens, mas também frisam que essas diferenças não são significativas. Nesse estudo, os EIDs mais pontuados, tanto para homens como para mulheres, foram: autossacrifício, padrões inflexíveis, postura punitiva e autocontrole/autodisciplina insuficientes.

Para finalizar a apresentação dos resultados encontrados nos sete estudos, foi realizada uma análise de quais EIDs são mais frequentes, buscando-se verificar se há semelhanças em relação aos esquemas mais predominantes. A Figura 2 mostra os esquemas predominantes em pessoas com transtorno por uso de álcool e em quantos estudos esses EIDs apareceram. Foram excluídos do gráfico os esquemas de arrogo/grandiosidade, busca de aprovação/busca de reconhecimento e negativismo/pessimismo, os quais não apareceram em nenhum resultado dos sete artigos. Os esquemas de abandono/instabilidade, privação emocional, autocontrole/autodisciplina insuficientes, autossacrifício e padrões inflexíveis apareceram em 3 a 5 artigos. Os EIDs de desconfiança/abuso, isolamento social, dependência, vulnerabilidade ao dano, subjugação, postura punitiva e inibição emocional apareceram em dois dos sete artigos. Por fim, os esquemas de defectividade/vergonha, emaranhamento e fracasso apareceram em somente um estudo como esquema mais predominante.

 

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura para conhecer quais são os EIDs mais frequentes em pacientes com transtorno por uso de álcool e se há diferença em comparação a grupos não clínicos. No total, foram encontrados sete artigos que tinham como objetivo investigar os EIDs de pacientes com transtorno por uso de álcool. Serão apresentados e discutidos os objetivos dos artigos, suas características metodológicas e seus principais resultados, dando ênfase aos EIDs observados com mais frequência.

A literatura aponta que o transtorno por uso de álcool tem condições multifatoriais e que é comum haver comorbidades com outras condições psiquiátricas, como transtornos da personalidade (APA, 2014; Ferreira & Laranjeira, 1998; Lima & Ferreira, 2015). Young e colaboradores (2008) consideram que os EIDs podem ser o início dos transtornos relacionados ao uso de substâncias. Alguns estudos já foram feitos para tentar tornar mais claras quais são as variáveis que podem influenciar o uso de substância. Dentre essas variáveis, destacam-se os aspectos da personalidade, que podem facilitar algum nível de envolvimento com substâncias (Formiga et al., 2006). Segundo Shorey e colaboradores (2012), esses pacientes tendem a usar o álcool como tentativa de lidar com uma necessidade constante de satisfazer expectativas irrealistas de comportamento. Contudo, como se pode verificar a partir desta revisão, os estudos considerando os EIDs ainda são recentes.

Tratando-se da amostra dos sete estudos apresentados, no que se refere aos pacientes com transtorno por uso de álcool, percebem-se diferenças no tamanho amostral. Por exemplo, em um artigo a amostra foi composta por quatro pessoas (Lima & Ferreira, 2015), enquanto em outro a amostra foi comporta por 854 indivíduos (Shorey et al., 2012). No estudo com a menor amostra, os próprios autores referem ser essa uma limitação, já que isso impossibilita generalizar os resultados encontrados. Observou-se que os estudos apresentaram uma média de idade semelhante, entre 30 e 45 anos de idade. A pesquisa de Vargas, Oliveira e Araújo (2009) verificou que homens entre 30 e 49 anos são os principais consumidores de álcool e com o diagnóstico de transtorno por uso de álcool.

Em relação à diferenciação de sexo dos pacientes, três estudos detalharam se a pesquisa era com homens ou mulheres, fornecendo os números de cada amostra (Camart et al., 2016; Lima & Ferreira, 2015; Shorey et al., 2012), sendo que os estudos de Camart e colaboradores (2016) e Shorey e colaboradores (2012) visaram, ainda, verificar a ocorrência de diferenças entre os EIDs de homens e mulheres. Um estudo realizou a pesquisa só com mulheres (Shorey et al., 2013), e outro apenas com homens (Razavi et al., 2012). Os outros dois estudos não fizeram essa diferenciação.

Tratando-se dos artigos que compararam a diferença entre os EIDs de homens e mulheres com transtorno por uso de álcool, em geral os resultados mostraram que homens e mulheres diferiram em vários esquemas desadaptativos. As mulheres obtiveram pontuações mais altas do que os homens em 14 dos 18 esquemas, porém, essas diferenças não são significativas (Shorey et al., 2012). No estudo de Camart e colaboradores (2016) também houve pouquíssima diferença entre os esquemas encontrados em homens e em mulheres, às vezes com percentual igual no esquema avaliado.

Um ponto importante a destacar refere-se aos instrumentos que os pesquisadores utilizaram para examinar os EIDs. Percebe-se que foram empregadas diferentes versões do Questionário dos Esquemas de Young. Quatro deles utilizaram o YSQ-S2 (Brotchie et al., 2004; Lima & Ferreira, 2015; Razavi et al., 2012; Silva et al., 2012), o qual é composto de 75 frases afirmativas que são avaliadas de acordo com a veracidade da afirmação do sujeito. A versão YSQ-S3 foi utilizada por dois artigos (Shorey et al., 2012; 2013), sendo que tal questionário é formado por 90 frases e avalia os 18 EIDs proposto por Young. Por fim, apenas um artigo empregou a versão YSQ-S1, a qual é formada por 75 afirmativas. Wainer, Paim, Erdos, Erdos e Andriola (2016) consideram que a vantagem das versões mais longas do questionário para adultos é que um maior número de questões consegue abranger nuanças mais sutis de cada EID. Contudo, as formas reduzidas são mais rápidas, menos cansativas e contêm as sentenças mais representativas de cada EID. Diante disso, pode-se observar que alguns estudos avaliaram 15 EIDs e outros avaliaram 18 EIDs, o que pode influenciar os resultados apresentados por eles.

No que tange ao instrumento ou questionário empregado para diagnosticar pacientes com transtorno por uso de álcool, verifica-se que, dos sete artigos, apenas três utilizaram os critérios diagnósticos do DSM-IV, com análise também dos prontuários (Brotchie et al., 2004; Shorey et al., 2012; 2013). Três estudos usaram apenas entrevistas para diagnosticar os pacientes, não baseando os critérios diagnósticos em alguma ferramenta (Lima & Ferreira, 2015; Razavi et al., 2012; Silva et al., 2012). Para Alves, Kessler e Ratto (2004), a história clínica do paciente é muito importante para uma avaliação minuciosa sobre o uso de álcool. Porém, os critérios diagnósticos baseados em manuais ajudam nesse processo, possibilitando entender e estruturar melhor o diagnóstico. Os estudos de Camart e colaboradores (2016) e Razavi e colaboradores (2012) não informaram como foi realizado o diagnóstico, podendo haver certa fragilidade, pois se torna muito vago saber se o paciente apresenta o transtorno por uso de álcool ou não.

Considerando os objetivos dos estudos, além de buscar identificar os EIDs de pacientes com transtorno por uso de álcool (Lima & Ferreira, 2015), alguns se propuseram a verificar se há diferenças entre homens e mulheres (Camart et al., 2013; Shorey et al., 2012), aspecto este já discutido anteriormente. Outros verificaram se há diferenças entre grupo clínico e grupo não clínico (Razavi et al., 2012; Silva et al., 2012), todos eles apontando diferenças; por fim, outros investigaram diferenças entre álcool e opioides (Brotchie et al., 2004; Shorey et al., 2013), com os resultados apontando que há diferenças nos EIDs entre pacientes com transtorno por uso de álcool e aqueles com uso de opioides, sendo que os esquemas de sujeitos com o diagnóstico de dependência de opioides obtêm pontuações mais altas.

Em síntese, considerando os EIDs mais encontrados pelos estudos e quais as suas possíveis relações com o uso de álcool, verificou-se que os cinco EIDs que apareceram com mais frequência nesses estudos foram: autocontrole/ autodisciplina insuficientes, autossacrifício, abandono/ instabilidade, padrões inflexíveis e privação emocional. Já os três EIDs que apareceram com menos frequência foram: defectividade/vergonha, emaranhamento e fracasso, os quais apareceram somente em um estudo. Os esquemas de arrogo/ grandiosidade, busca de aprovação/busca de reconhecimento e negativismo/pessimismo não apareceram em nenhum dos sete artigos analisados.

Levando-se em consideração os domínios esquemáticos, os EIDs do domínio I (desconexão e rejeição) que apareceram com mais frequência foram os esquemas de abandono/instabilidade e privação emocional. Pessoas com esquemas nesse domínio não são capazes de formar vínculos seguros com outras pessoas e acreditam que suas necessidades de estabilidade, segurança, cuidado, amor e pertencimento não serão atendidas (Young et al., 2008). Segundo Rocha e Rocha (2010), sem ter essa necessidade básica segura, de proteção, segurança, estabilidade, cuidado e empatia, o álcool pode vir a ocupar o lugar desses sentimentos, emoções e pensamentos, reduzindo um mal-estar causado pela perda dos vínculos seguros. Com isso, o uso de álcool pode funcionar como uma estratégia de evitação dos EIDs, podendo estar relacionado a episódios de esquiva (Figlie, Fontes, Moraes, & Paya, 2004). Segundo Young e colaboradores (2008), os indivíduos com esquemas no domínio I tendem a apresentar emoções mais intensas, sofrer mais e talvez com maiores danos. Lima e Ferreira (2015), por sua vez, complementam que o fato de que muitos desses pacientes tiveram sofrimento na infância e de que, na vida adulta, costumam sair de um relacionamento destrutivo para outro faz com que a dependência de álcool e outras drogas funcione como uma saída as suas inseguranças, aos sentimentos de abandono e de inferioridade.

O esquema de abandono/instabilidadade diz respeito a uma percepção de que os outros são instáveis e indignos de confiança, havendo uma frequente sensação de que pessoas importantes não serão capazes de continuar proporcionando apoio emocional, ou proteção, pois são emocionalmente instáveis e imprevisíveis. Segundo Beck, Newman e Wright (1999), as pessoas com transtorno por uso de álcool normalmente não lidam bem com a rejeição e com a solidão, o que pode estar relacionado ao esquema de abandono. Wainer, Paim, Erdos, Erdos e Andriola (2016) apontam que as emoções mais frequentes em relação a esse esquema são medo, tristeza, raiva e solidão. Assim, essas emoções podem contribuir para que os pacientes venham a fazer uso de álcool, já que sua vinculação social está comprometida. Além disso, esses indivíduos normalmente apresentam poucos recursos para lidar com estressores, podendo as drogas ser usadas como uma forma atraente de enfrentamento (Díaz, Arévalo, Vanegas Angarita, & Sastoque Ruiz, 2010; Lima & Ferreira, 2015).

O esquema de privação emocional também pertence ao domínio de desconexão e rejeição. Indivíduos com esse esquema têm a ideia de que não terão apoio emocional de outras pessoas, sentindo-se, assim, solitários (Young et al., 2008). Indivíduos com esse esquema têm a forte necessidade de estar protegidos, tendo crenças, sentimentos e pensamentos que podem contribuir para que venham a fazer uso de álcool e outros tipos de drogas, uma vez que sua vinculação social e afetiva está comprometida (Lima & Ferreira, 2015). Díaz e colaboradores (2010) afirmaram que o EID de privação emocional está vinculado a maior predisposição a vícios. Esse EID está relacionado a pessoas excessivamente controladoras de suas emoções e ações, o que dificulta sua interação com os demais. O consumo de álcool, para aqueles com esse esquema, teria mais um papel de facilitador da interação social e desinibição (Rotgers, 2003).

O domínio II (autonomia e desempenho prejudicados) não apareceu como um dos domínios mais predominantes nos resultados. Porém, dois esquemas foram apontados pelos estudos como importantes quando o assunto é o transtorno por uso de álcool: emaranhamento e fracasso. De acordo com Lima e Ferreira (2015), pessoas com esquemas predominantes nesse domínio têm prejuízo em sua autoestima, fazendo com que o uso seja uma tentativa de se distinguir do meio ou do grupo em que se sentem mais afetadas. Por isso, os autores complementam que o uso de álcool pode ser uma estratégia de hipercompensação dos EIDs, isto é, os indivíduos lutam contra o esquema, agindo ao contrário do comportamento que seria verdadeiro. Segundo Young e colaboradores (2008), o esquema de emaranhamento diz respeito à dificuldade de individuação, sendo que os sujeitos com esse EID têm problemas com separações. No esquema de fracasso, por sua vez, o indivíduo tem a crença de que é inadequado para determinada tarefa, ou até mesmo que já fracassou.

O domínio III (limites prejudicados) também foi prevalente nos estudos. O EID de autocontrole/autodisciplina insuficientes apareceu com frequência. Esse domínio diz repeito à dificuldade em respeitar regras, manter compromissos e seguir objetivos. Pacientes com esse domínio não têm controle sobre suas frustações, são pessoas esquivas, pois evitam qualquer tipo de desconforto. O EID de autocontrole/autodisciplina insuficientes, o qual apareceu em quase todos os artigos, tem relação com a dificuldade de exercer autocontrole e tolerância à frustração com relação aos próprios objetivos ou a limitar a expressão excessiva das próprias emoções e impulsos (Young et al., 2008). As emoções e os sentimentos mais frequentes desse esquema são ansiedade, irritação e raiva (Wainer et al., 2016). Pacientes com transtorno por uso de álcool são impulsivos, geralmente evitando sentimentos de frustração ou conflitos (Castrillón et al., 2005). Segundo Lima e Ferreira (2015), comportamentos de evitação, quando o assunto são responsabilidades ou limites, são bem característicos de pessoas que fazem uso de álcool ou outra substância. Assim, muitas vezes, essas pessoas podem fazer uso de álcool como uma saída prazerosa a fim de esquivar-se do desconforto ou de responsabilidades, fazendo com que o esquema seja resignado, evitando, assim, ter contato direto com seus limites.

Do domínio IV (direcionamento para o outro) apareceu com frequência o esquema de autossacrifício. Pacientes com esse esquema deixam sua vontade de lado para satisfazer um terceiro. Young e colaboradores (2008) ressaltam que pessoas com esse EID apresentam comportamentos para evitar o sentimento de culpa, agindo, assim, conforme o que os outros pensam ou querem para não gerar sofrimento a outras pessoas, deixando de lado suas próprias necessidades. Segundo Díaz e colaboradores (2010), esse esquema favorece o surgimento de humor deprimido, ou até mesmo depressão, o que gera emoções e sentimentos negativos, os quais podem ser um alívio de curto prazo, virando o uso de álcool uma estratégia de evitação ou fuga. Outra hipótese é que os indivíduos com esse esquema façam uso de álcool para lidar com a falta de realização pessoal e a dificuldade de concentrar-se nas próprias necessidades, já que muitas vezes se sentem excessivamente responsáveis por cuidar dos outros (Shorey et al., 2012). Lima e Ferreira (2015) consideram, por sua vez, que esses indivíduos podem receber sugestões ou pressões de outros para usar alguma substância e que a dificuldade de resistir à pressão social e a necessidade de satisfazer a vontade alheia podem ser fatores que levam a adotar esse comportamento.

Quanto ao domínio V (supervigilância e inibição), o esquema de padrões inflexíveis apareceu em grande parte dos estudos, sendo um dos cinco esquemas mais predominantes. Esse domínio representa pessoas com prejuízo na satisfação de suas necessidades pessoais. Em resumo, o EID de padrões inflexíveis refere-se a uma necessidade excessiva em suprimir sentimentos, impulsos e escolhas, podendo, assim, gerar um prejuízo na própria vida. Esse esquema costuma resultar em sentimentos de pressão, intimidação e até em dificuldade de relaxar e em posturas críticas exageradas com relação a si mesmo e a outros. Nessas pessoas, o envolvimento com álcool pode ser entendido como uma forma de reduzir a tensão e obter alívio (Rocha & Rocha, 2010), ou seja, como uma estratégia de evitação.

Em suma, pode-se ressaltar que, apesar de todos os critérios empregados, os estudos apresentaram grande variabilidade em relação a amostra, instrumentos e critérios diagnósticos. Mesmo com todas as desigualdades encontradas, de forma geral, observa-se nesses estudos que os pacientes com transtorno por uso de álcool têm mais EIDs que pessoas que não apresentam esse transtorno. Também se observa que os cinco esquemas mais frequentemente encontrados nos estudos são autocontrole/autodisciplina insuficientes, autossacrifício, abandono/instabilidade, padrões inflexíveis e privação emocional. Além disso, todos sustentam a hipótese de que determinados EIDs podem predispor o indivíduo a experienciar emoções negativas e a desenvolver pouca capacidade para manejar tais emoções. Considera-se, com isso, que o comportamento de uso de substância pode ser uma forma que os indivíduos encontraram para lidar com seus EIDs. Assim, devido à dificuldade em lidar com seus esquemas, o uso de álcool passa a ser uma alternativa de enfrentamento, apesar de ilusória, sendo considerado, dependendo do esquema, uma forma de resignação, evitação ou hipercompensação (Lima & Ferreira, 2015).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente pesquisa buscou investigar os principais EIDs de pacientes com transtorno por uso de álcool a partir de artigos publicados em revistas científicas indexadas. Os resultados apontam que não há consenso. Porém, de modo geral, os EIDs de autocontrole/autodisciplina insuficientes, autossacrifício, abandono/instabilidade, vulnerabilidade ao dano ou doença e negativismo/pessimismo foram aqueles que apareceram como mais frequentes em pacientes com transtorno por uso de álcool, havendo uma diferença significativa em relação aos grupos não clínicos.

Pesquisas como esta são de grande relevância, pois fornecem um panorama dos estudos desenvolvidos sobre a temática. Além disso, a partir dos resultados encontrados, verifica-se a importância de refletir sobre o tratamento psicológico para pessoas com transtorno por uso de álcool. Pesquisadores reforçam a ideia de que os EIDs podem ser um alvo fundamental de tratamento em intervenções relacionadas ao uso de substâncias em geral, defendendo a importância de tratar os transtornos ou características de personalidade juntamente com o transtorno por uso de álcool ou outras drogas. Assim, é fundamental, primeiramente, conhecer e identificar os EIDs mais comuns e prevalentes nesses pacientes. A compreensão dos EIDs e de como estão relacionados com a perpetuação dos esquemas pode ajudar no planejamento de uma terapia mais eficaz para esses pacientes. Além disso, com esse entendimento, é possível pensar em programas e intervenções preventivas, principalmente quando se trabalha com pais e crianças em idade em que estão formando seus EIDs.

Por fim, pode-se constatar que as pesquisas sobre essa temática ainda são incipientes e seus resultados são controversos, o que dificultou a análise dos resultados. Sugerese, com isso, que se continue investindo em estudos que busquem compreender essa relação entre EIDs e transtorno por uso de álcool, bem como em estudos que visem desenvolver e analisar a efetividade de intervenções terapêuticas para esses pacientes, levando em consideração os EIDs.

 

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Correspondência:
Caroline de Oliveria Cardoso
Instituição: Universidade FEEVALE
Rua Dario Pederneiras, 467, 1104
Porto Alegre- RS - Brasil. CEP: 90630-090
E-mail: carolineocardoso@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 07 de Agosto de 2018. cod. 675
Artigo aceito em 27 de Março de 2019