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Contextos Clínicos

versión impresa ISSN 1983-3482

Contextos Clínic vol.9 no.1 São Leopoldo jun. 2016

http://dx.doi.org/10.4013/ctc.2016.91.01 

ARTIGOS

 

Intervenções para promoção de práticas parentais positivas: uma revisão integrativa

 

Interventions to promote positive parenting practices: an integrative review

 

 

Beatriz Schmidt; Ana Cristina Pontello Staudt; Adriana Wagner

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua Ramiro Barcelos, 2600, 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. psi.beatriz@gmail.com, anacpontello@hotmail.com, adrianawagner.ufrgs@hotmail.com

 

 


RESUMO

O objetivo deste estudo foi conhecer e analisar as intervenções voltadas a promover práticas parentais positivas junto a pais de crianças, em situações de desenvolvimento normativo. Para tanto, realizou-se uma revisão integrativa, mediante buscas nas bases PsycINFO, SciELO e PePSIC, considerando descritores preestabelecidos - práticas parentais positivas, intervenção, treinamento - e publicações entre os anos de 2005 e 2015. A partir dos critérios estabelecidos, encontrou-se 12 artigos. Constatou-se que as intervenções enfatizaram principalmente a promoção de práticas parentais positivas em famílias de status socioeconômico baixo, com predomínio da mãe como participante. As modalidades desenvolvidas foram: grupos com pais, visitas domiciliares e atendimento exclusivo à família em serviço de saúde. De maneira geral, as intervenções apresentaram resultados satisfatórios em relação aos objetivos propostos. Não foram identificados estudos brasileiros sobre a temática. A análise do cenário internacional a respeito das intervenções com foco na parentalidade positiva sugere a falta de investimento na promoção de saúde familiar.

Palavras-chave: práticas parentais positivas, intervenção, treinamento, relações pais-criança, relações familiares.


ABSTRACT

The aim of this research was to study and analyze interventions meant to promote positive parenting practices, emphasizing parents of children in normative development situations. An integrative review was carried out in PsycINFO, SciELO and PePSIC databases, considering pre-established descriptors - positive parenting practices, intervention, training - for publications from 2005 to 2015. The selected sample consisted of 12 articles. Interventions emphasized mainly promoting positive parenting in low socioeconomic status families, considering especially mothers as participants. The modalities developed were: groups of parents, home visits and exclusive family attendance in health services. In general, interventions showed satisfactory results with respect to the proposed objectives. Brazilian works on the subject were not identified within the investigative databases. The analysis of the international scenario on interventions promoting positive parenting practices suggests a lack of investment in family health promotion.

Keywords: positive parenting practices, intervention, training, parent child relations, family relations.


 

 

Introdução

A infância se caracteriza como um período relativamente curto do desenvolvimento humano, mas bastante importante no que diz respeito a desdobramentos ao longo de toda a trajetória de vida (Farber, 2009). Os primeiros anos consistem em uma janela de oportunidades para a promoção da saúde, de modo que o investimento no cuidado e no bem-estar da criança se associa a benefícios em longo prazo (Gulliford et al., 2015). Em tal fase do ciclo de vida, é reconhecida a centralidade do ambiente familiar, pois interações disfuncionais nesse contexto são fatores de risco ao desenvolvimento (Farber, 2009; Reedtz et al., 2011). No que tange à família, diferentes estudos têm enfatizado, notadamente, aspectos da parentalidade e suas reverberações expressas em manifestações comportamentais na infância (Cprek et al., 2015; Holtrop et al., 2015; Stoltz e Deković, 2015).

Mãe e pai, no desempenho de seu papel de agentes de socialização, valem-se de técnicas e de estratégias, as quais são nomeadas práticas parentais (Marin et al., 2013). Práticas que envolvem o engajamento dos pais1 no processo de cuidado aos filhos2, com ênfase na comunicação, nas estratégias construtivas de resolução de conflitos e na expressão de afeto se relacionam a desfechos desenvolvimentais adaptativos, sendo consideradas, portanto, práticas parentais positivas (Gulliford et al., 2015; Reed et al., 2013). Por outro lado, práticas negativas, como castigos corporais e negligência, estão associadas à menor competência social e emocional ao longo da trajetória desenvolvimental (Asscher et al., 2008; Coelho e Murta, 2007).

A escolha das práticas parentais se associa, dentre outros fatores, às características individuais da criança, bem como às crenças e aos valores parentais (Marin et al., 2011). Ademais, as próprias interações conjugais ou coparentais estabelecidas pela mãe e pelo pai tendem a influenciar as suas práticas parentais (Romero, 2015), do mesmo modo que a experiência de cuidado que ambos vivenciaram enquanto filhos (Marin et al., 2011). Nesse sentido, a literatura sobre a temática tem destacado a transmissão intergeracional de práticas parentais: historicamente, mãe e pai aprendem a cuidar dos filhos considerando como modelo, sobretudo, os métodos adotados pelos seus próprios genitores ou cuidadores (Marin et al., 2013; Sommers-Flanagan, 2007; Wagner et al., 2005). Entretanto, ao longo do tempo, padrões educativos estabelecidos têm sido rompidos, face à diversidade de estruturas e de configurações familiares emergentes, de forma a tornar necessários novos padrões educativos de referência que correspondam mais efetivamente às demandas atuais (Wagner et al., 2005).

De tal maneira, apesar de estudadas sistematicamente desde o início do século XX, as práticas parentais ainda se constituem em tema relevante, em função das contínuas transformações nos contextos familiar e social (Marin et al., 2011; Wagner et al., 2005), da sua relação com desfechos desenvolvimentais ao longo da trajetória de vida dos filhos (Brotman et al., 2011; Cprek et al., 2015; Smith et al., 2005) e da crescente demanda parental por apoio e orientação, por meio de recursos como livros (Bauer et al., 2012; Hahlweg et al., 2008) e profissionais capacitados na área da família e do desenvolvimento infantil (Pardo e Carvalho, 2012; Sommers-Flanagan, 2007). Nesse sentido, é possível identificar o aumento no interesse por pesquisas sobre práticas parentais positivas, as quais se associam a resultados mais favoráveis do ponto de vista do desenvolvimento social, emocional e cognitivo na infância (Farber, 2009; Gulliford et al., 2015; Kim et al., 2008; Reed et al., 2013), por promoverem as potencialidades da criança (Lopes e Dixe, 2012). Essas relações entre práticas parentais positivas e desenvolvimento saudável da criança são evidenciadas em diferentes culturas (Morrill et al., 2016).

No que diz respeito às modalidades de intervenção contemporâneas para contribuir com a melhoria da qualidade das práticas parentais e, consequentemente, favorecer o desenvolvimento infantil, destacam-se alguns programas, a saber: Triple P - Positive Parenting Program (Sanders et al., 2000), Incredible Years (Webster-Stratton et al., 2008) e Parent Management Training (Pearl, 2009). Esses programas atualmente são aplicados em vários países, tanto com foco universal - ou seja, para a população geral -, quanto para grupos com necessidades específicas (Gulliford et al., 2015; Stattin et al., 2015). Além desses programas amplamente difundidos em nível internacional, há também iniciativas locais, como, por exemplo, intervenções planejadas e implementadas em território nacional (Coelho e Murta, 2007; Oliveira e Alvarenga, 2015; Pardo e Carvalho, 2012).

Tais intervenções estão pautadas em evidências de que, ao melhorar a qualidade das práticas parentais, é possível promover um funcionamento infantil mais saudável. Outrossim, postula-se, ainda, que são mais efetivas do que intervenções realizadas exclusivamente junto a crianças (Stoltz e Deković, 2015). Uma grande proporção desses programas para promoção de práticas parentais positivas apresenta resultados promissores e tem sido realizada, sobretudo, em situações de desenvolvimento não normativo; isto é, junto a pais cujos filhos apresentam problemas de comportamento ou, ainda, outros diagnósticos clínicos (Gulliford et al., 2015). Desse modo, visam contribuir para o manejo de situações difíceis de forma mais positiva, prevenir desdobramentos negativos ao desenvolvimento infantil, bem como favorecer o aumento da autoconfiança e a redução do estresse parental. Entretanto, tal como pontuam Foster et al. (2008), essas intervenções estão indisponíveis para muitas famílias, dado que não são amplamente oferecidas por profissionais ou serviços de saúde. Assim, tem-se o aumento da probabilidade de algumas crianças passarem a desenvolver problemas socioemocionais ou comportamentais, os quais poderiam ser evitados por meio de intervenções em nível populacional (Reedtz et al., 2011).

Em linhas gerais, desde a década de 1970, quando houve o surgimento das escolas de pais na Espanha e dos programas de formação para pais nos Estados Unidos, identifica-se maior ênfase a intervenções destinadas fundamentalmente para casos de desenvolvimento não normativo na infância (Rodrigo e Palacios, 1998). Apenas mais recentemente se constata a tendência de modificação no foco dessas intervenções, no sentido de privilegiar também estratégias preventivas, de modo a oferecer subsídios para políticas públicas, principalmente nos setores da saúde e da educação (Gardner et al., 2010).

O planejamento de intervenções para promoção de práticas parentais positivas com foco universal é relevante, notadamente nos primeiros anos de vida (Metzler et al., 2014; Reedtz et al., 2011). Estudos têm indicado que, nesse período, o cérebro humano apresenta grande potencial para aprendizagem; assim, os pais teriam oportunidades para otimizar o desenvolvimento da criança (Cprek et al., 2015; Farber, 2009; Lopes e Dixe, 2012) e efetivamente promover saúde (Akai et al., 2008; Gulliford et al., 2015). Ademais, intervenções precoces se associam à prevenção de maus-tratos e negligência na infância, o que reduz o risco de emergência de problemas de comportamento e outros desfechos negativos ao longo de toda a trajetória de vida (Cullen et al., 2010; Reedtz et al., 2011; Rodrigo et al., 2006).

Há indicativos de que mesmo intervenções curtas, com duração de 10 a 15 horas, são capazes de provocar uma série de efeitos benéficos à criança, no que diz respeito às interações que ela estabelecerá nos ambientes intra e extrafamiliar (Reed et al., 2013). Em geral, os programas para promoção de práticas parentais positivas não envolvem altos custos ao poder público, sobretudo se comparados aos gastos financeiros decorrentes das sequelas em longo prazo associadas às práticas parentais negativas, a saber: aumento substancial do risco para problemas de saúde mental, uso de substâncias, delinquência, fracasso acadêmico e vitimização da geração futura (Foster et al., 2008).

Salienta-se, ainda, que o timing (ou o momento) das práticas parentais positivas é importante, uma vez que elas são mais efetivas quando utilizadas antes da emergência de problemas socioemocionais ou comportamentais (Akai et al., 2008; Gardner et al., 1999). Nessa perspectiva, os desfechos negativos podem ser prevenidos se os pais forem hábeis para antecipar e agir de maneira proativa, previamente à emancipação de problemas diagnosticáveis do ponto de vista clínico (Gardner et al., 1999). Assim, há redução dos fatores de risco do desenvolvimento, bem como fortalecimento dos fatores de proteção e da resiliência individual e familiar (Reedtz et al., 2011). Com base nessa perspectiva, o objetivo do presente estudo é conhecer e analisar as intervenções voltadas a promover práticas parentais positivas junto a pais de crianças, em situações de desenvolvimento normativo. Em particular, pretende-se examinar as características e os principais resultados obtidos por meio da realização dessas intervenções.

 

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, modalidade de estudo que sumariza intervenções já realizadas sobre um determinado tópico e apresenta as conclusões obtidas, de modo a oferecer evidências científicas para a prática profissional e a favorecer o desenvolvimento de pesquisas futuras (Beyea e Nicoll, 1998). A presente revisão compreendeu as seguintes etapas: (i) levantamento das bibliografias em base de dados, através de descritores preestabelecidos; (ii) leitura dos títulos e dos resumos, com posterior seleção dos estudos diretamente relacionados ao objetivo ora proposto; (iii) recuperação e exame dos artigos selecionados, na íntegra; (iv) categorização do conteúdo das produções.

O levantamento de dados foi realizado em julho de 2015, a partir das bases PsycINFO, SciELO e PePSIC, considerando versões em língua portuguesa e inglesa de dois descritores, a saber, "intervenção e práticas parentais positivas" ("intervention and positive parenting practices") e "treinamento e práticas parentais positivas" ("training and positive parenting practices"). Foram analisados exclusivamente artigos publicados em periódicos científicos indexados, entre os anos de 2005 e 2015, em língua portuguesa ou inglesa. A delimitação de tal data de publicação se justifica pelas constantes mudanças nos sistemas familiar e social, o que também acarreta transformações nas práticas parentais, as quais precisam se adaptar às demandas contemporâneas (Marin et al., 2011; Wagner et al., 2005). A opção por artigos indexados se deveu à intenção de analisar produções que passam por processo de avaliação por pares, com controle de qualidade rigoroso. Ademais, ponderou-se também a maior facilidade de acesso a esses documentos na íntegra, em comparação a outros tipos de publicação, tais como teses, dissertações, livros ou capítulos de livro. O acesso às bases de dados SciELO e PePSIC ocorreu pela Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia Brasil, ao passo que o acesso à PsycINFO se deu pelo Portal de Periódicos CAPES/MEC.

Por meio desse processo, obteve-se 246 artigos, os quais foram importados para o gerenciador de referências Zotero. Após, realizou-se a retirada de 67 trabalhos duplicados (isto é, disponibilizados em mais de uma base de dados ou obtidos tanto por meio da combinação dos descritores em língua portuguesa quanto inglesa), restando o total de 179 referências.

Dois juízes independentes procederam à leitura dos títulos e dos resumos desses artigos, com a finalidade de remover os estudos não concernentes ao objetivo proposto. Assim, os motivos de exclusão elencados pelos juízes de-ram origem às seguintes categorias: (i) intervenções em situações de desenvolvimento não normativo, envolvendo, por exemplo, famílias de crianças diagnosticadas com transtornos ou problemas de saúde, como déficit de atenção com hiperatividade, transtorno de conduta, obsessivo-compulsivo ou desafiador de oposição, autismo, doenças crônicas, bem como pais com transtorno mental ou dependentes químicos; (ii) intervenções junto a pais com filhos adolescentes; (iii) intervenções que não abordavam práticas parentais; (iv) relações entre variáveis referentes à parentalidade, mas que não contemplavam especificamente intervenções para promoção de práticas parentais positivas, tais quais estudos que associavam dinâmica familiar e problemas de conduta na infância, desempenho acadêmico ou uso de substâncias pelos filhos; (v) revisão de literatura, metanálise, revisão de livro e comentário a artigo.

Após esse processo, identificou-se que 12 artigos atendiam aos critérios de inclusão e estavam diretamente relacionados ao objetivo da revisão integrativa, tendo sido recuperados e examinados na íntegra. Os procedimentos das etapas de obtenção e de avaliação dos documentos são ilustrados por meio da Figura 1.

 

Resultados

O corpus de análise da presente revisão integrativa foi composto por artigos publicados em 12 periódicos científicos, em língua inglesa. Das produções examinadas, oito são norte-americanas. Destacaram-se estudos cuja abordagem dos dados foi quantitativa (n=8), seguida por métodos mistos (n=4). Dois estudos não informaram a média de idade das crianças-alvo; nos demais, ela variou entre zero e dez anos de vida. Em seis intervenções, a amostra foi composta por pais de crianças exclusivamente até o sexto ano de vida; em quatro casos, as intervenções tiveram início nos primeiros meses do bebê. Sete estudos enfatizaram a promoção de práticas parentais positivas em famílias caracterizadas por status socioeconômico predominantemente baixo. Ademais, em todas as intervenções, os participantes foram preponderantemente mães, mesmo naquelas endereçadas também ao pai (Gulliford et al., 2015; To et al., 2014; Bauer et al., 2014; Reedtz et al., 2011; Cullen et al., 2010; Farber, 2009; Sommers-Flanagan, 2007). A Tabela 1 apresenta autores, ano de publicação, país onde foi realizada a intervenção, objetivos e delineamento do estudo, bem como perfil dos participantes.

A partir da análise inicial dos artigos identificados, foram definidos dois eixos temáticos: características das intervenções para promoção de práticas parentais positivas e resultados obtidos nas intervenções. Apresenta-se, a seguir, cada um desses eixos.

Características das intervenções para promoção de práticas parentais positivas

Por se tratarem de intervenções com foco universal, ou seja, dirigidas para população geral, e não para amostras clínicas, identificou-se que a captação de participantes foi realizada em diferentes contextos, tais como instituições de educação infantil, escolas de idiomas, centros de assistência social e serviços de atenção à saúde da criança. Essas intervenções foram classificadas em três grandes modalidades: grupos com pais (n=6) (Gulliford et al., 2015; Kim et al., 2008; Reed et al., 2013; Reedtz et al., 2011; Rodrigo et al., 2006; To et al., 2014); visitas domiciliares (n=4) (Akai et al., 2008; Cullen et al., 2010; Farber, 2009; Smith et al., 2005); e atendimento exclusivo à família em serviço de saúde (n=2) (Bauer et al., 2012; Sommers-Flanagan, 2007). A análise dos estudos permitiu identificar que cada intervenção se pautou em diferentes técnicas, as quais são apresentadas na Tabela 2.

Quanto à modalidade grupos com pais, identificou-se que dois programas bem estabelecidos em diferentes países pautaram três intervenções, a saber: o Incredible Years foi a base dos estudos de Reedtz et al. (2011) e de Kim et al. (2008), enquanto o Parent Management Training foi a base do estudo de Reed et al. (2013). Além disso, Gulliford et al. (2015) se pautaram no Families Coping (previamente denominado Parents Can Do Coping), estabelecido na Austrália, ao passo que Rodrigo et al. (2006) se pautaram no Apoyo Personal y Familiar, estabelecido na Espanha. A intervenção de To et al. (2014), por outro lado, não se inseriu em nenhum outro programa pré-estabelecido, visto que foi pioneiramente aplicada pelos pesquisadores.

As intervenções relativas ao Incredible Years se caracterizaram por delineamento experimental, sessões semanais em grupo, com média de duas horas de duração, e as seguintes técnicas para promoção de práticas parentais positivas: vinhetas de vídeos, discussões em grupo, role playing e tarefas de casa. Em particular, o estudo de Kim et al. (2008) foi realizado junto a uma amostra comunitária de mães coreano-americanas durante o período de 12 semanas. Por outro lado, Reedtz et al. (2011) aplicaram a versão de curto prazo do programa, com seis semanas de duração, no contexto da atenção primária à saúde.

Com base no Parent Management Training, o estudo de Reed et al. (2013) contou com a participação de mães recentemente separadas, considerando os fatores de risco associados aos múltiplos desafios das transições pós-divórcio. A intervenção foi composta por 14 sessões semanais, com treinamento instrucional e role playing. Além desses encontros, as participantes recebiam telefonemas para incentivar a aplicação das práticas parentais que estavam sendo aprendidas, relacionadas com disciplina efetiva, monitoramento, resolução de problemas e envolvimento positivo. As mesmas técnicas de treinamento instrucional e role playing, em adição à leitura de material didático, compuseram a proposta de Gulliford et al. (2015), baseada no programa Families Coping. Esses autores realizaram cinco sessões quinzenais, com duas horas de duração cada, para abordar práticas parentais positivas e estimular os pais a falarem sobre coping com seus filhos.

Rodrigo et al. (2006) também consideraram coping familiar, habilidades de comunicação e de manejo dos comportamentos infantis. A intervenção grupal foi realizada em centros comunitários, por oito meses. As técnicas consistiram na apresentação de vinhetas sobre práticas parentais e, posteriormente, trocas verbais para promover reflexões sob a perspectiva do outro e sob a própria perspectiva. Igualmente, To et al. (2014) ofereceram aos pais a possibilidade de narrar suas histórias e ouvir histórias narradas por outros pais, para promover reflexões ao grupo. Essa intervenção, realizada por meio de três encontros em semanas consecutivas, com cinco horas de duração cada, convidava os participantes a retomar experiências da própria infância (por exemplo, rever fotos e revisitar o local onde nasceram), analisar como essas experiências refletiam nas suas vidas contemporaneamente e criar novos significados a respeito delas, no sentido de (re)orientar práticas parentais presentes e futuras.

No que diz respeito às intervenções na modalidade de visitas domiciliares, constatou-se que todas foram dirigidas a famílias com status socioeconômico predominantemente baixo, junto a pais de bebês (ou seja, com início bastante precoce). Em dois estudos, especificamente, as vistas domiciliares passaram a ser realizadas no pré-natal ou logo após o parto, e continuaram ocorrendo até o segundo ano de vida - no caso da intervenção descrita por Farber (2009) -, ou até o quinto ano de vida -, no caso da intervenção descrita por Cullen et al. (2010).

Na intervenção de Farber (2009), as visitas domiciliares eram efetuadas em períodos que atendessem às necessidades dos pais, com telefonemas frequentes entre os encontros presenciais. As técnicas utilizadas foram suporte emocional, aconselhamento e orientações sobre a possibilidade de obtenção de recursos materiais nos dispositivos institucionais. Utilizou-se, ainda, livros, brinquedos e calendários para ampliar recursos familiares e sensibilidade na interação pais-criança. Os calendários descreviam atividades guiadas para promover o desenvolvimento infantil (incluindo imunização) e continham espaço para anotar telefone de profissionais ou serviços da comunidade. Igualmente, com o intuito de fortalecer as relações intra e extrafamiliares, tem-se a intervenção de Cullen et al. (2010). A natureza de longa duração desse programa buscou favorecer o desenvolvimento de um forte vínculo de confiança entre visitador e cuidador, na expectativa de que esse modelo de relação contribuiria para o estabelecimento de relações mais funcionais na família. Nas visitas, realizava-se apoio emocional, com vistas a favorecer responsividade e sensibilidade nas relações de cuidado, bem como reduzir estresse parental.

A intervenção descrita por Akai et al. (2008) também buscou promover sensibilidade na relação mãe-bebê, por meio de visitas domiciliares por período de 12 a 14 semanas. Os participantes realizaram treinamentos de responsividade, de conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil e de toque afetivo (isto é, uma adaptação da massagem infantil). Nesse processo, utilizaram-se também vídeos com interações pais-bebê e literatura parental. Em duas visitas, especificamente, solicitou-se que a mãe convidasse um cuidador alternativo a participar. O mesmo ocorreu no estudo de Smith et al. (2005), de modo que, nessas sessões, a mãe ensinava ao cuidador alternativo os comportamentos previamente aprendidos. Assim, o visitador avaliava os conhecimentos e as habilidades da participante. Na intervenção de Smith et al. (2005), que se baseou em visitas domiciliares no período de dez semanas, destacaram-se, ainda, as seguintes técnicas: discussão de vídeos com interações mães-bebê; e uso de cartões com definição de comportamentos atinentes a práticas parentais positivas e sua importância, com a sugestão de que fossem apresentados na interação com a criança.

No que se refere à modalidade de atendimento exclusivo à família em serviço de saúde, nos dois casos, o contato presencial com os pais ocorreu em encontro único. A intervenção realizada por Sommers-Flanagan (2007), especificamente, incluiu as seguintes fases: explicar aos pais as características e os objetivos da consulta; escutar suas preocupações e oferecer apoio; identificar o problema e explorar como ele era experienciado pelos pais; modelar atitudes parentais eficazes, tais como empatia; oferecer aconselhamento sobre manejo e comunicação familiar; e elaborar um plano de ação e fechar a sessão. Ao final, entregava-se cópia das recomendações profissionais.

Por outro lado, a intervenção de Bauer et al. (2012) foi realizada por meio da leitura de livros infantis, em sala de espera de clínicas pediátricas, onde a criança e o seu cuidador aguardavam pela consulta de rotina. Esses livros consistiam em um conjunto de três títulos que apresentavam desafios comportamentais comuns, de forma narrativa e ilustrada, com técnicas bem-sucedidas de negociação entre pais e filhos. Os tópicos incluíam rotina ao acordar, brincar e dormir. Inicialmente, o pesquisador lia o livro em voz alta, para modelar sua utilização com a criança, assim como fornecer ao cuidador com menor literacia a chance de ouvir a história. Após, perguntava ao cuidador se ele teria a intenção de modificar a forma de interação com seu filho, com base no conteúdo abordado, e oferecia o livro para que pudesse ser (re) lido em casa.

Resultados obtidos nas intervenções

De maneira geral, as intervenções apresentaram resultados satisfatórios nas propostas de promoção de práticas parentais positivas. Entretanto, tal como expresso na Tabela 1, os estudos examinados se caracterizaram por diferentes objetivos, perfis de participantes, modalidades e técnicas utilizadas e instrumentos aplicados, bem como formas de tratamento dos dados, o que dificulta uma análise comparativa dos seus resultados. Onze estudos utilizaram pré e pós-teste; apenas em um caso (Bauer et al., 2012) realizou-se exclusivamente intervenção e follow-up. Ademais, quatro estudos adotaram medidas de pré e pós-teste, associadas a follow-up, com designação aleatória dos participantes em grupo controle ou intervenção (Kim et al., 2008; Reed et al., 2013; Reedtz et al., 2011; Smith et al., 2005).

No que tange às intervenções grupais, os resultados obtidos por Reed et al. (2013), por exemplo, sugerem que os efeitos se sustentaram em longo prazo, de forma a alterar a trajetória natural de prejuízos das práticas parentais no pós-divórcio. Com início no sexto mês e continuação até o trigésimo mês após a conclusão, identificou-se que a participação no programa limitou os impactos negativos na disciplina e na monitoria positiva, bem como gerou melhorias cumulativas nas habilidades de resolução de conflitos e na expressão de afeto nas relações mãe-criança (Reed et al., 2013). Similarmente, o grupo de mães que participou da intervenção de Kim et al. (2008) utilizou significativamente mais disciplina positiva, tanto imediatamente após o programa quanto um ano depois da intervenção. O mesmo ocorreu no estudo de Reedtz et al. (2011), com a versão de curto prazo do Incredible Years, em que o efeito de fortalecimento das práticas parentais positivas, identificado no pós-teste, manteve-se em um ano.

Devido à natureza exploratória e à dificuldade de conduzir um estudo randomizado em um programa pioneiro, To et al. (2014) examinaram os efeitos de sua intervenção em grupo com pré e pós-teste, além de follow-up. Evidenciaram-se impactos significativos na melhoria da satisfação parental, da eficácia parental e das relações pais-criança. Esses resultados foram obtidos no pós-teste e no follow-up, o que sugere que os efeitos se mantiveram por pelo menos seis meses. Ademais, constatou-se que a intervenção auxiliou os participantes a fortalecer a identidade parental e a conectividade na relação pais-criança, bem como a identificar a influência das suas histórias de vida nas práticas parentais adotadas e no desenvolvimento infantil, o que parece ter sido fomentado pelas reflexões em grupo (To et al., 2014).

Na proposta de Gulliford et al. (2015), os pais relataram melhoria na qualidade da comunicação, nas habilidades de resolução de problemas e nas relações pais-criança após a participação nos grupos. Também o estudo de Rodrigo et al. (2006) sugere os efeitos favoráveis da intervenção grupal, uma vez que as mães participantes referiram maior senso de competência e confiança em seus recursos para lidar com situações desafiadoras, bem como uso de explicações para disciplinar a criança, o que favorece a compreensão das normas e a autonomia infantil.

Tanto Rodrigo et al. (2006) quanto Akai et al. (2008) e Farber (2009) obtiveram medidas no pré e no pós-teste, junto a grupos de intervenção e controle. Akai et al. (2008), especificamente, evidenciaram como efeito das visitas domiciliares um significativo declínio das tendências controladoras das mães na relação com os filhos, à medida que as participantes demonstraram comportamentos menos intrusivos e rígidos, além de maior utilização de estratégias de controle flexível. Na mesma modalidade de intervenção, Farber (2009) constatou mudanças significativas no que se refere à responsividade e à sensibilidade às necessidades desenvolvimentais da criança, além de aumento dos recursos e da resiliência familiar. As mães que participaram da intervenção por meio de visitas realizada por Smith et al. (2005) também tiveram ganhos no seu contingente de comportamentos responsivos, os quais se mantiveram no follow up após três meses, independentemente do nível de raiva ou hostilidade reportado por elas, enquanto as mães do grupo controle mostraram declínio desses comportamentos tendo, inclusive, seus níveis de raiva e hostilidade aumentados. Da mesma forma, os participantes que completaram o programa de longo prazo de visitas domiciliares descrito por Cullen et al. (2010) demostraram mudanças positivas nas suas práticas parentais.

Também os resultados obtidos no pós-teste do estudo de Sommers-Flanagan (2007), em que a intervenção ocorreu por meio de uma única consulta com profissional de saúde mental, sugeriram efeitos significativos no aumento do senso de competência e na redução do estresse parental. Tal como Sommers-Flanagan (2007), a intervenção descrita por Bauer et al. (2012) se deu por meio de um único contato presencial entre o pesquisador e os participantes. Identificou-se boa aceitação da proposta de leitura de livros infantis em consultórios de pediatria. Após um mês (follow-up), a maioria dos participantes relatou modificações positivas nas suas interações cotidianas com a criança, sobretudo no que diz respeito às habilidades comunicacionais e ao uso de estratégias mais construtivas no processo de resolução de conflitos (Bauer et al., 2012).

Vale indicar que nem todos os resultados obtidos nas intervenções foram positivos. Nesse sentido, Akai et al. (2008) constataram baixo impacto na expressão emocional das mães em termos de afeto positivo e calor materno. No atinente a esses aspectos, os autores hipotetizaram que alterar a expressão emocional exigiria práticas mais voltadas à modulação do afeto, o que não era o foco da intervenção (Akai et al., 2008). Da mesma forma, no estudo de Reedtz et al. (2011), o aumento no senso de eficácia parental esteve presente ao final da intervenção, mas não permaneceu no follow-up. Isso pode ser resultado do fato de que apenas um pequeno número de crianças obteve pontuações próximas à linha de corte para amostra clínica do instrumento que avaliava problemas de comportamento em crianças, as quais teriam maior potencial de evolução ao longo da experiência. Assim, por estar a maior parte das crianças dentro da média, não se esperava maiores alterações no senso de eficácia parental e no comportamento das crianças como resultado do treinamento dos pais. As mudanças duradouras na parentalidade podem, assim, ser explicadas pela experiência de ser mãe/pai (por exemplo, satisfação e eficácia parental), mais do que por mudanças no comportamento da criança.

Na intervenção de Gulliford et al. (2015), ainda que os pais tenham relatado perceber maior uso de estratégias de coping produtivas pelas crianças e aumento no bem-estar no que se refere à relação entre pais e filhos, tais aspectos não mostraram diferenças estatisticamente significativas. O momento de realização da avaliação pode ter resultado em um lapso de tempo insuficiente para a evolução nas habilidades de coping dos pais, a fim de que essas fossem capazes de promover mudanças nas estratégias de coping e no bem-estar infantil.

 

Discussão

Dos estudos cuja média de idade das crianças-alvo foi informada, identificou-se que, em seis casos, participaram pais com filhos até o sexto ano de vida, sendo que, em quatro dessas situações, a intervenção ocorreu já nos primeiros meses do bebê. Essas propostas consideram importante atender às famílias durante os anos iniciais da infância, por se tratar de período crucial para o desenvolvimento humano, em que é possível promover saúde e prevenir a emergência de sintomas desadaptativos, o que se associa a benefícios em longo prazo (Akai et al., 2008; Cullen et al., 2010; Farber, 2009; Gulliford et al., 2015). Conforme Gardner et al. (1999), o timing das práticas parentais é fundamental e, portanto, deve ser levado em consideração na atuação profissional e na formulação de políticas públicas. Isso porque as práticas parentais positivas são particularmente efetivas quando adotadas precocemente no desenvolvimento infantil; se aplicadas em reação a problemas já estabelecidos, sua efetividade é diminuída (Akai et al., 2008; Gardner et al., 1999). Assim, destaca-se a relevância de intervenções com foco universal, dirigidas à população geral, e não somente a amostras clínicas (Metzler et al., 2014; Reedtz et al., 2011), tal como as propostas que compuseram o corpus de análise do presente estudo.

Ainda com relação às características da população, verificou-se que, em todas as intervenções, os participantes foram preponderante ou exclusivamente as mães. Esse resultado é semelhante ao obtido por Knerr et al. (2013), em revisão sistemática que investigou a efetividade de intervenções para melhorar competências parentais e reduzir abusos: das 12 produções examinadas por esses autores, em 10, participaram somente mulheres. Essa tendência é observada, ainda, em estudos empíricos que avaliam aspectos do desenvolvimento infantil, como traços de temperamento, uma vez que comumente os instrumentos de medida são aplicados unicamente à mãe, em detrimento ao pai (Schmidt et al., 2011). Tal fato sugere que, embora haja uma demanda contemporânea de maior envolvimento paterno em diferentes aspectos da vida dos filhos, principalmente em países ocidentais, a figura materna continua a exercer esse papel de forma mais efetiva (Marin et al., 2011; Staudt e Wagner, 2011). Assim, evidencia-se a necessidade de estratégias que favoreçam a participação dos homens nas intervenções parentais (Akai et al., 2008), dada a importância do pai no desenvolvimento infantil, bem como as evidências de melhores resultados nas práticas parentais positivas em propostas implementadas a mãe e pai conjuntamente (Morrill et al., 2016).

Outrossim, a maioria das famílias que compôs a amostra dos estudos analisados se caracterizou por status socioeconômico predominantemente baixo. Sobre essa constatação, é importante considerar que as iniquidades sociais e econômicas se constituem em fator de risco ao desenvolvimento, associando-se a desfechos desadaptativos (Farber, 2009; Mills et al., 2012). Isso não significa, entretanto, que famílias em desvantagem socioeconômica apresentem menor competência no que tange a práticas parentais positivas; o que parece ocorrer é que o contexto de vulnerabilidade tende a fragilizá-las. Por outro lado, costuma haver maior facilidade de acesso, pelos pesquisadores, a famílias referenciadas em dispositivos comunitários. Assim, entende-se que tal fator também pode se relacionar com a identificação, em maior quantidade, de intervenções junto a populações de baixa renda. Não obstante, conforme Rodrigo et al. (2006), a ênfase a famílias em situação de vulnerabilidade é importante, como uma forma de combater a exclusão social, aumentar a competência parental e, assim, promover desfechos mais adaptativos em longo prazo.

Em relação ao contexto nacional, não foram levantados estudos com o caráter e as especificações propostas nesta revisão. No entanto, notadamente no que diz respeito aos desafios enfrentados pela população brasileira em condição de desvantagem socioeconômica, as experiências relatadas nos estudos analisados são valiosas. Isso porque intervenções que venham a ser desenvolvidas nacionalmente podem se beneficiar do que já foi realizado em outros países, evidentemente, com adaptações às demandas e às culturas loco-regionais. A necessidade de adequar a proposta às especificidades da população alvo da intervenção é enfatizada, por exemplo, no estudo de Kim et al. (2008), que testou os efeitos da participação de mães coreano-americanas no Incredible Years Parenting Program. Programas amplamente difundidos em nível internacional - como o Incredible Years, adotado por Kim et al. (2008) e por Reedtz et al. (2011), e o Parent Management Training, base do estudo de Reed et al. (2013) - são interessantes, na medida em que há estudos sobre a sua efetividade junto a populações com características diversificadas, em diferentes países, o que permite maior controle e avaliação de efeitos e de aspectos a serem melhorados em futuras aplicações (Stattin et al., 2015). Por outro lado, a existência de evidências na aplicação em outras culturas não prescinde a necessidade de adaptação loco-regional.

A respeito das estratégias utilizadas, houve predomínio de grupos com pais e visitas domiciliares, tal como também ocorreu na revisão de literatura sobre intervenções para melhorar competências parentais e reduzir abusos, realizada por Knerr et al. (2013). As intervenções grupais, notadamente, podem oferecer suporte, promover crescimento e mudança. O contexto de grupo favorece conversações, propiciando que aspectos atinentes ao passado, ao presente e ao futuro sejam reorganizados e ressignificados, mediante reflexões realizadas pelos membros (To et al., 2014). Assim, é importante promover a expressão de ideias e de percepções, bem como a troca de informações entre participantes, o que propicia a aprendizagem no grupo (Rodrigo et al., 2006). Essas trocas podem fazer com que os pais se sintam mais competentes e confiantes em seus próprios recursos ou práticas parentais, beneficiando-se, ainda, dos conteúdos compartilhados pelos demais membros (Brotman et al., 2011). Os resultados das intervenções em grupo são influenciados também pela postura do coordenador/facilitador, o qual deve evitar o papel de expert (Kim et al., 2008; Rodrigo et al., 2006; To et al., 2014).

No que se refere às visitas domiciliares, constata-se que vêm ganhando popularidade, ao favorecer o engajamento às propostas de atendimento por famílias com dificuldades de acesso a determinados serviços (LeCroy e Krysik, 2011). Assim, é importante destacar que, na presente revisão integrativa, todos os estudos que adotaram tal modalidade de intervenção foram dirigidos a famílias com status socioeconômico predominantemente baixo, com início bastante precoce. As visitas domiciliares tendem a apresentar uma vantagem em relação aos grupos com pais: como o profissional vai até a residência da família, é possível ter contato com a criança, o que favorece a identificação precoce de possíveis atrasos desenvolvimentais e o encaminhamento a serviços especializados, quando houver necessidade (Farber, 2009). Ademais, o apoio social percebido com as visitas domiciliares tende a aumentar a sensação de bem-estar parental, o que se associa a práticas parentais mais positivas (Akai et al., 2008; Asscher et al., 2008; Cullen et al., 2010). Esse procedimento também propicia o conhecimento do contexto de inserção familiar e, por conseguinte, de elementos da rede de apoio social (Akai et al., 2008; Smith et al., 2005) e institucional (Cullen et al., 2010; Farber, 2009), de modo a favorecer a proposição de encaminhamentos adequados às demandas apresentadas (Antunes et al., 2012), o que se relaciona à maior validade externa e possibilidade de aplicação à prática (Asscher et al., 2008).

No entanto, as visitas domiciliares são mais onerosas do ponto de vista financeiro. Além disso, consistem em uma modalidade de intervenção que pode demandar acompanhamento em longo prazo às famílias. Nos estudos ora discutidos, o período de realização das visitas domiciliares variou de dez semanas a cinco anos. Assim, nas situações em que os pais são relutantes ao acompanhamento em longo prazo, ou mesmo quando há resistência à participação em grupos, intervenções mais breves e privativas podem ser uma opção (Sommers-Flanagan, 2007). Adicionalmente, o atendimento exclusivo à família em serviço de saúde, com a distribuição de livros sobre práticas parentais positivas, caracteriza-se por custo mais baixo em comparação a outras modalidades de intervenção (Bauer et al., 2012). Por outro lado, Sommers-Flanagan (2007) e Bauer et al. (2012) coletaram os dados referentes aos resultados das intervenções aproximadamente um mês após o único contato presencial com as famílias, o que dificulta a análise da efetividade das propostas ao longo do tempo. Nesse sentido, é importante destacar que diferentes estudos sugerem que simplesmente transmitir informações aos pais não parece ser o suficiente para modificar as práticas parentais (Akai et al., 2008; Rodrigo et al., 2006; To et al., 2014), sobretudo quando se almeja que as mudanças se sustentem em longo prazo (Morrill et al., 2016).

Ainda com relação aos resultados obtidos nas intervenções, é importante salientar que em apenas quatro casos foram adotadas medidas de pré e pós-teste, com follow-up e designação aleatória dos participantes em grupo controle ou intervenção, o que se associa a evidências mais robustas sobre os resultados obtidos e a sua manutenção ao longo do tempo (Stattin et al., 2015). No mesmo sentido, constatou-se que somente quatro estudos se valeram da abordagem metodológica mista. Conforme Gulliford et al. (2015), na avaliação dos resultados das intervenções para promoção de práticas parentais positivas, pouco se tem utilizado métodos mistos, uma vez que a maior parte dos estudos se vale exclusivamente de medidas quantitativas. A avaliação qualitativa pode oferecer maiores subsídios à compreensão dos aspectos subjetivos das relações pais-criança, o que contribui para a identificação de transformações mais sutis decorrentes da intervenção realizada, bem como de aspectos da história de vida dos participantes que dificultam ou favorecem as práticas parentais positivas (To et al., 2014).

 

Considerações finais

Este estudo analisou intervenções voltadas a promover práticas parentais positivas junto a pais de crianças, em situações de desenvolvimento normativo. Em particular, examinou as características e os principais resultados obtidos nessas intervenções, as quais visaram auxiliar os pais a atender de forma consistente aos desafios com que se confrontam no exercício da parentalidade, de modo a contribuir para o desenvolvimento das crianças.

Foi possível constatar uma variedade de propostas, culminando em diferentes formas de promover parentalidade positiva. Efeitos favoráveis foram descritos na maior parte dos objetivos propostos nos estudos examinados, o que sugere a importância e a efetividade dessas intervenções. Tais achados se mostram promissores à continuidade e ao aperfeiçoamento das propostas, assim como encorajadores ao desenvolvimento de novas estratégias para diferentes populações.

No que diz respeito às limitações, salienta-se a restrição referente aos descritores preestabelecidos e às bases de dados pesquisadas. É provável que, por meio da adoção de outros descritores e da procura por artigos em bases de dados adicionais, novos estudos sejam obtidos, inclusive considerando intervenções desenvolvidas nacionalmente. Adicionalmente, consistiu em uma limitação a exclusão de produções como teses, dissertações, livros e capítulos de livro, as quais também podem contemplar informações sobre a temática.

Ressalta-se a importância de pesquisas adicionais sobre intervenções para promoção de práticas parentais positivas, fornecendo evidências para a atuação profissional do psicólogo e para a formulação de programas e de políticas públicas destinadas ao contexto brasileiro. Em particular, sugere-se que se leve em consideração a diversidade das configurações familiares, tais como famílias homoparentais, adotivas, ou, ainda, aquelas em que a criança é cuidada por avós, visto que essa realidade se torna cada vez mais presente.

 

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Submetido: 15/12/2015
Aceito: 05/02/2016

 

 

Este é um artigo de acesso aberto, licenciado por Creative Commons Atribuição 4.0 International (CC BY 4.0), sendo permitidas reprodução, adaptação e distribuição desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.
1 O termo "pais", redigido no plural, será adotado para designar situações que envolvam mãe e pai. O termo "pai", no singular, será utilizado para designar exclusivamente o pai.
2 Ao longo do presente artigo, o termo "filhos" será adotado para designar situações que envolvam tanto crianças do sexo feminino quanto masculino.

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