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Contextos Clínicos

Print version ISSN 1983-3482

Contextos Clínic vol.12 no.2 São Leopoldo May/Aug. 2019

http://dx.doi.org/10.4013/ctc.2019.122.09 

ARTIGOS

 

Mindfulness em crianças com ansiedade e depressão: uma revisão sistemática de ensaios clínicos

 

Mindfulness in children with anxiety and depression: a systematic review of clinical trials

 

 

Paula Madeira Fortes; Alice Rodrigues Willhelm; Circe Salcides Petersen; Rosa Maria Martins de Almeida

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Instituto de Psicologia do Desenvolvimento e da Personalidade. Rua Ramiro Barcelos, 2600, Santa Cecília, 90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil. paulamfortes@gmail.com

 

 


RESUMO

Existem evidencias que suportam o uso de intervenções baseadas em mindfulness para depressão e ansiedade em adultos, entretanto a pesquisa com crianças ainda é escassa. A maior parte dessas pesquisas é desenvolvida em escolas e com população não clínica. Este estudo objetivou investigar artigos disponíveis que sugerem programas de intervenção com mindfulness em grupo clínico de crianças com ansiedade e depressão. Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida por dois avaliadores. As bases utilizadas foram PubMed, Web of Knowledge, PsycINFO e Scielo, através da combinação de palavras-chave: ((mindfulness_) AND Child_) AND (anxiety OR depression OR internalizing problems). Os critérios de inclusão foram: artigos no período de 2008 a 2017, ensaio clínico, amostra de crianças até 12 anos com ansiedade e/ou depressão e protocolo com mindfulness. Foram encontrados 346 artigos, dentre eles, apenas três cumpriram todos os critérios de inclusão para essa pesquisa. Os artigos selecionados diferem no método e nos objetivos e não foi possível encontrar uniformidade entre eles. Os artigos são heterogêneos entre si, abarcam sintomatologia diferente, sendo que nenhum deles encontrou resultado específico para depressão. Apesar disso, todos fizeram pré e pós teste, foram realizados de forma grupal e apresentam resultados promissores da intervenção, com diminuição dos sintomas para ansiedade.

Palavras-chave: mindfulness; crianças; depressão; ansiedade; ensaio clínico.


ABSTRACT

There is evidence to support the use of mindfulness-based interventions for depression and anxiety in adults, although research with children is still scarce. Most of this research is carried out in schools and with a non-clinical population. This study aimed to investigate available articles that suggest intervention programs with mindfulness in a clinical group of children with anxiety and depression.
METHOD: Systematic review of the literature was conducted by two reviewers. The bases used were PubMed, Web of Knowledge, PsycINFO and Scielo, through the combination of keywords: ((mindfulness_) AND Child_) AND (anxiety OR depression OR internalizing problems). The inclusion criteria were: articles from 2008 to 2017, clinical trial, sample of children up to 12 years of age with anxiety and / or depression and protocol with mindfulness.
RESULTS: A total of 346 articles were found, of which only three met all the inclusion criteria for this research. The selected articles differ in method and objectives and it was not possible to find uniformity between them.
DISCUSSION: The articles are heterogeneous among them, they cover different symptomatology, none of which found a specific result for depression. Despite this, all of them did pre and post test, were performed in a group way and presented promising results of the intervention, with reduction of symptons of anxiety.

Keywords: mindfulness; children, depression; anxiety; clinical trial.


 

 

Introdução

Existe alta prevalência de depressão e ansiedade na infância e adolescência e ainda esses dois transtornos estão frequentemente associados (Beesdo et. al., 2009; Costello et. al., 2005; Merikangas, 2005; Salum et. al., 2013). Os transtornos de ansiedade (TA) são o quadro mais comum nessa população (Beesdo et al., 2009; Blackford e Pine, 2012; Cartwright-Hatton et. al., 2006; Merikangas, 2005; Salum et al., 2013), com uma prevalência de aproximadamente 20% (Beesdo et al., 2009; Beesdo-Baum e Knappe, 2012; Merikangas, 2005; Rockhill et al., 2010). Ambos transtornos costumam ter início na infância e suas consequências persistem ao longo da vida se não tratados, sendo fatores de risco para manifestação do mesmo distúrbio ou de outro transtorno mental (Beesdo et al., 2009; Beesdo-Baum e Knappe, 2012; Keenan et. al., 2009; Kessler et al., 2005; Merikangas, 2005; Rockhill et al., 2010).

O uso de estratégias mal adaptativas para lidar com os afetos negativos podem acarretar risco para saúde, portanto as capacidades de auto-regulação cognitiva e emocional desempenham um papel fundamental para um melhor ajustamento geral (Mendelson et al., 2010). A habilidade de regulação emocional pode ser aprendida e compreende a consciência da experiência emocional, o desenvolvimento de um repertorio de respostas a ela e sua prática repetitiva em um ambiente seguro (Benningfield et al., 2015). Dentro deste contexto, as intervenções baseadas em mindfulness apresentam uma forma de melhorar as capacidades auto-regulatórias.

Conforme descrito por Kabat-Zinn (2003), mindfulness pode ser entendido como sendo "a consciência que surge quando prestamos atenção de um modo particular com propósito, no momento presente e sem julgamento". Consiste em treinar capacidades de auto-regulação e controle atencional, além de ajudar a promover comportamentos pró-sociais. Comumente as situações são editadas e distorcidas através dos pensamentos e sentimentos habituais, seguidamente envolvidos em alienação da experiência sensória direta e do corpo, o que gera respostas emocionais e comportamentais mais automáticas e reativas, e que estão associadas ao sofrimento (Kabat-Zinn, 2003). A prática de mindfulness visa treinar a mente através da meditação para cultivar e refinar essa capacidade de estar presente e reconhecer a experiência como um todo, com uma atitude amigável e de compaixão, para assim responder de forma mais assertiva. Além disso, busca desenvolver uma consciência da conexão entre corpo e mente (Tang et. al., 2012).

As pesquisas com adultos já estão bem estabelecidas e demonstram resultados mais consistentes, diversas meta-análises demonstraram que as práticas baseadas em mindfulness resultaram em melhora da saúde mental e qualidade de vida, além da diminuição de sintomas depressivos, ansiedade e estresse (Demarzo et al., 2015; Gotink et al., 2015; Khoury et al., 2013; Khoury et. al., 2015). Apesar das evidências dos resultados em adultos, as pesquisas em crianças ainda são escassas.

Os estudos com crianças já existentes vêm demonstrando resultados promissores que corroboram a ideia de que as intervenções nessa população também podem trazer esses benefícios para o desenvolvimento saudável e bem-estar. O treinamento em mindfulness com crianças tem sido associado a uma melhora na atenção (Black & Fernando, 2014; Semple et al., 2010), nas funções executivas (Flook et al., 2010; Schonert-Reichl et al., 2015), na regulação cognitiva (Black e Fernando, 2014; Mendelson et al., 2010; Schonert-Reichl et al., 2015) e emocional (Black e Fernando, 2014; Cotton et al., 2016; Mendelson et al., 2010; Schonert-Reichl et al., 2015), no otimismo e empatia (Schonert-Reichl et al., 2015), comportamentos pró-sociais (Black e Fernando, 2014; Schonert-Reichl et al., 2015) e uma diminuição na depressão (Liehr e Diaz, 2010; Schonert-Reichl et al., 2015), ansiedade (Cotton et al., 2016; Semple et al., 2005) e comportamentos agressivos (Lee et al., 2008; Schonert-Reichl et al., 2015).

A maior parte das pesquisas com intervenções baseadas em mindfulness para crianças é desenvolvida em escolas e com população não clínica e apresentam limitações metodológicas importantes, tais como a escassez de estudos experimentais randomizados e de grupo controle ativo, além de a utilização de diversos métodos sem detalhar os programas (Felver et. al., 2016). Dessa forma, acabam sugerindo uma possível aplicação desse tipo de intervenção, com resultados preliminares e pouco consistentes ainda.

Até o momento, existem poucos estudos que investiguem os efeitos de intervenções baseadas em mindfulness em crianças com níveis clínicos de psicopatologia. Em meta análise recente sobre intervenções baseadas em mindfulness para crianças foram apontados efeitos maiores em população clínica (Zoogman et. al., 015) embora os estudos com essa população sejam escassos.

Este estudo teve como objetivo investigar artigos disponíveis que sugerem programas de intervenção com mindfulness em grupo clínico de crianças com ansiedade e depressão. Como objetivos específicos se investigou: quais as idades estudadas nessas pesquisas, quais foram os programas e intervenções realizadas e os principais resultados descritos.

 

Método

Uma revisão sistemática da literatura foi conduzida por dois avaliadores. A busca nas bases de dados foi realizada no dia 20 de dezembro de 2017 e os artigos foram analisados de forma independente e cega por cada avaliador. Foram utilizadas quatro bases de dados, PubMed, Web of Knowledge, PsycINFO e Scielo e foram aceitos artigos em português, inglês e espanhol. A busca foi feita utilizando a seguinte combinação de palavras-chave: [(mindfulness_) AND Child_) AND (anxiety OR depression OR internalizing problems]. Se utilizou como filtro: Clinical Trial (ensaio clínico), artigos dos últimos 10 anos.

Os avaliadores conduziram a busca de forma independente e utilizaram os seguintes critérios: 1) período de 2008 a 2017; 2) artigos de ensaio clínico; 3) amostra de crianças até 12 anos; 4) realização de protocolo com mindfulness; 5) incluir crianças com níveis clínicos para ansiedade e/ou depressão. Todos os artigos foram analisados pelo título e resumo, os que não cumpriram os critérios acima mencionados foram excluídos do estudo. Foram aceitos apenas artigos disponíveis na íntegra gratuitamente. Após a verificação dos critérios de inclusão, os estudos selecionados foram lidos, na íntegra.

 

Resultados

Na busca realizada, foram encontrados 346 artigos, dentre eles, apenas três cumpriram todos os critérios de inclusão para essa pesquisa. As bases de dados apresentaram resultados bastante diferentes entre si, a Web of Knowledge encontrou 186 artigos com a combinação, em contrapartida, a busca na PsycINFO resultou em 127 e na Pubmed em 31 artigos. Somente uma base de dados brasileira foi pesquisada (Scielo) e ela resultou em dois trabalhos. Tais dados e demais resultados das buscas podem ser observados no Fluxograma 1.

 

Figura 1

 

Os artigos selecionados diferem no método e nos objetivos e não foi possível encontrar uniformidade entre eles (os artigos selecionados podem ser observados na Tabela 1). Todos entregaram a intervenção em formato grupal.

Um estudo foi desenvolvido em escola em Hong Kong para crianças com níveis subclínicos para transtornos internalizantes (n=17). A intervenção era composta por nove sessões semanais, de 80 minutos cada, entregue em grupos de dez, após a aula. Foram encontradas diminuições significativas nos sintomas de problemas internalizantes totais e de alguns transtornos de ansiedade específicos (pânico, ansiedade generalizada e obsessivo-compulsiva) na comparação pré e pós intervenção nas escalas respondidas pelas crianças. Entretanto não houve diferença significativa na comparação entre o grupo de intervenção e o da lista de espera, mas o primeiro apresentou reduções maiores (Lam, 2016).

O outro estudo foi conduzido com dez crianças com transtorno de ansiedade em risco para transtorno de humor bipolar (um dos pais com transtorno bipolar). A amostra foi dividida em dois grupos de acordo com a idade (um grupo de 9 a 12 anos e o outro de 13 a 16) e foi entregue em doze encontros semanais de 75 minutos. Foram encontradas diferenças significativas nos níveis de ansiedade, além de aumento na regulação emocional após intervenção (Cotton et al., 2016).

E o último estudo entregou o programa para crianças com dificuldades de leitura (n=20). A amostra foi dividida em quatro grupos de 6 a 7 crianças agrupadas por idade (de 9-10 e 11-13) e consistia em doze sessões semanais de 90 minutos. E encontrou reduções significativas nos sintomas de ansiedade e problemas de comportamento apenas para as crianças que relataram níveis de ansiedade clinicamente elevados (n=6; Semple et al., 2010).

 

Discussão

Os transtornos de ansiedade e depressão são bastante prevalentes na infância e apesar de já existirem evidencias que suportam o uso de intervenções baseadas em mindfulness para esses transtornos em adulto, pouco se conhece sobre seus benefícios em crianças. O que ficou aparente com o resultado da busca por artigos que apontou apenas três artigos que abarcavam essa temática. Ainda dentre esses, a sintomatologia da amostra também é heterogênea entre os artigos, todas as crianças apresentam problemas de ansiedade, porém, um artigo relata o uso de critérios diagnóstico (Cotton et al., 2016), outro relata problemas de aprendizagem e diferencia um subgrupo com níveis clínicos de ansiedade da amostra (Semple et al., 2010) e o terceiro selecionou por altos níveis de problemas internalizantes (Lam, 2016). Apesar disso, todos eles descrevem altos níveis de ansiedade.

O desenvolvimento do córtex pré-frontal que está associado com o controle inibitório e a regulação emocional (Benningfield et al., 2015; Blackford e Pine, 2012; Schonert-Reichl et al., 2015) ocorre na infância e irá desempenhar papel crucial para a aquisição de habilidades auto-reguladoras eficientes ao longo da vida. Os programas de mindfulness visam treinar estas habilidades e o quanto antes forem ensinadas no desenvolvimento, podem servir de ferramentas importantes para auxiliar na aquisição e utilização delas ao longo da vida. Ainda com base nisto, estudos já demonstraram associação da ansiedade com prejuízos no funcionamento de regiões cerebrais, amigdala e córtex pré-frontal, que estão relacionadas a essa regulação (Beesdo et al., 2009; Blackford e Pine, 2012; Rockhill et al., 2010).

Também é importante ressaltar que esses estudos apontaram principalmente níveis elevados de ansiedade e apenas um utilizou problemas internalizantes, mas nenhum encontrou estudos específicos para depressão, embora já existam resultados mostrando eficácia em adultos e adolescentes (Ames et al., 2014). A depressão na infância costuma perdurar ao longo da vida, implicando em recaídas até a adultez (Ames et al., 2014). O programa do MBCT para adultos é recomendado para evitar a recaída na depressão recorrente (Ames et al., 2014; Kuyken et al., 2016; Rizzuti et al., 2017), através do desengajamento do ciclo de ruminação (Ames et al., 2014) e seu uso nos anos iniciais poderia representar uma ferramenta útil para evitar novos episódios ao longo da vida.

Com relação à descrição da intervenção e suas técnicas, todos três utilizaram o programa de terapia cognitiva baseada em Mindfulness para crianças (MBCT-C), sendo que no de Lam (2016) foi feita uma adaptação do programa, com redução do número de sessões e adaptação de exercícios de outro programa baseado no MBSR, Inner Kids Program (Greenland, 2010). O artigo de Sample et al. (2010), relatou toda a adaptação realizada do protocolo de adultos para o infantil utilizado. Já a pesquisa de Lam (2016) especifica as técnicas utilizadas nas sessões. Em contrapartida, o estudo de Cotton et al. (2016), não relata técnicas e também não detalha a adaptação do protocolo. Os três estudos utilizaram tempos diferentes por sessão.

Os programas para crianças e adolescentes geralmente são baseados nos programas de redução de estresse baseado em mindfulness (MBSR; Kabat-Zinn e Hanh, 2013; Kabat-Zinn, 1982) e de terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT; Segal, Williams et al., 2012) adaptados para a fase de desenvolvimento. O MBCT é uma junção da terapia cognitiva com os princípios de mindfulness, e se mostrou eficiente na redução da recorrência na depressão e na diminuição dos sintomas de depressão e ansiedade em adultos (Hofmann et al., 2010; Kuyken et al., 2016). É importante ressaltar que enquanto a terapia cognitiva busca a mudança do conteúdo dos pensamentos, as intervenções baseadas em mindfulness trabalham com aceitação e consciência do processamento de emoções, pensamentos e comportamentos (Lee et al., 2008; Segal et al., 2012). Com base no MBCT foi desenvolvido o MBCT-C, um programa manualizado de 12 sessões para tratar ansiedade em crianças de 9 a 13 anos. O objetivo principal do programa é mudar a forma como as crianças se relacionam com os pensamentos, sentimentos e sensações corporais, através do cultivo de uma maior consciência e de aceitação (Semple et al., 2010; Semple, et al., 2007).

Além disso, os programas de mindfulness são experienciais e baseados em atitudes humanas, portanto o treinamento e prática dos facilitadores também é muito importante para condução das intervenções. Com base nisso, essa informação foi encontrada em apenas dois artigos (Cotton et al., 2016; Lam, 2016), sendo que no de Lam (2016) um dos facilitadores era o próprio autor, o que poderia enviesar o estudo. Outra limitação importante dos estudos foi a de que todos apresentavam amostras pequenas e nenhum apresentava grupo controle ativo. Todos fizeram avaliações pré e pós intervenção, e dois utilizaram comparações entre grupo de intervenção e lista de espera (Lam, 2016; Semple et al., 2010).

A diversidade de programas e de instrumentos utilizados também atenta para um cuidado na avaliação dos resultados. Instrumentos para avaliação em crianças são menos estáveis e muitas vezes não são utilizados adequadamente, como uso de medidas clínicas em populações na faixa de normalidade que podem apresentar efeitos de ceiling ou floor (que significam pontuações muitos elevadas ou muito baixas nos testes), ou até mesmo mudanças significativas, mas sem necessariamente apresentar grande importância clínica (Lam, 2016; Lee et al., 2008; Semple et al., 2010; Zenner et al., 2014).

Apesar dos estudos diferirem entre si, todas as pesquisas demonstraram bons resultados da aplicação de protocolos de mindfulness para população clínica com problemas internalizantes, com diminuição da sintomatologia. Tomados em conjunto, esses estudos sugerem que intervenções baseadas em mindfulness podem ser uma ferramenta importante para o desenvolvimento saudável das crianças e um componente terapêutico promissor para o tratamento de ansiedade e depressão nos jovens. Além disso, os estudos demonstram altos níveis de viabilidade e aceitação, com altos índices de adesão e baixos índices de drop out (Cotton et al., 2016; Lee et al., 2008; Semple et al., 2010), e possuem baixo custo para realização, o que torna possível a aplicação mesmo em comunidades carentes.

 

Considerações Finais

Este artigo se propôs a fazer uma revisão sistemática da literatura para investigar os estudos que utilizaram programas de mindfulness com amostra clínica de crianças com ansiedade, depressão e/ou problemas internalizantes, visto que esse tipo de pesquisa é escassa na literatura. Pôde-se observar que apenas três artigos cumpriram os critérios de inclusão da busca proposta, o que indica a necessidade de mais pesquisas desse tipo. E, como se trata de um programa que pode auxiliar as crianças na regulação cognitiva, funções executivas, empatia e fornecer diversos outros benefícios para essa população, torna-se importante que possa ser amplamente estudado e oferecido para a comunidade.

Ainda, é necessário salientar que dentre esses três estudos encontrados, nenhum deles focou especificamente em depressão, sendo ansiedade o sintoma mais estudado e analisado. Então, é importante que se pesquise mais sobre mindfulness com crianças com diagnóstico de depressão. Existem diversas pesquisas de ensaio clínico com depressão e mindfulness em adultos e esse tipo de estudo deveria abranger também a depressão na infância para que se possam utilizar programas como esse para auxiliar crianças com esse tipo de problema.

Esta revisão buscou focar na utilização de programas de mindfulness para tratamento de transtornos mais prevalentes na infância, entretanto não foram exploradas outras psicopatologias que também poderiam se beneficiar desse tipo de intervenção. Esta revisão apenas considerou os artigos em língua inglesa ou portuguesa, e os artigos que estavam disponíveis gratuitamente na íntegra, por serem materiais de fácil acesso ao público que trabalha com a clínica e nem sempre tem acesso as bases, estes fatos podem ter restringido a busca pelos artigos

 

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Submetido em: 27.12.17
Aceito em: 09.11.18

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