ARTIGOS

 

Processos de trabalho e a saúde mental dos trabalhadores nos CAPS: uma revisão integrativa

 

Work processes and mental health of mental health professionals: an integrative review

 

 

Luciana Nascimento Merçom; Teresinha Cid Constantinidis

Universidade Federal do Espírito Santo

Correspondência para

 

 

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RESUMO

O trabalhador de saúde mental se encontra no centro da Reforma Psiquiátrica Brasileira, movimento que trouxe ampliação do questionamento das práticas e formas de relação estabelecidas com a loucura. Diante do contato deste profissional com o sofrimento e sua centralidade nas ações em saúde mental, este artigo objetivou verificar como a produção científica nacional tem discutido as principais questões que atravessam o processo de trabalho dos profissionais de saúde mental atuantes nos CAPS e os reflexos disto em sua saúde mental. Foi efetuada uma revisão integrativa de literatura nas bases de dados on-line Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Pubmed de artigos publicados entre 2002 e 2019, resultando em uma amostra de 25 artigos. A revisão mostrou que os trabalhadores de saúde mental estão envoltos em um contexto desafiador, diante da tarefa de produzir atenção e cuidado em saúde mental segundo os preceitos da Reforma Psiquiátrica. Conclui-se que os impasses colocados na lida com a loucura, na falta de recursos e capacitação para lidar com determinadas situações, nas relações entre os profissionais, constituem situações que ocasionam sofrimento, desprazer e fontes de estresse. No entanto, o trabalho em saúde mental, para estes profissionais, constitui-se também como fonte de prazer e realização.

Palavras-chave: profissionais de saúde mental, Centros de Atenção Psicossocial, processos de trabalho.

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ABSTRACT

Mental health workers are at the centre of the Brazilian Psychiatric Reform, which is a movement that broadens the look on madness and brings new forms of work. Given the exposure of this professional to suffering and its centrality in mental health actions, this article aimed to verify how the national scientific production has discussed the main issues that go through the work process of mental health professionals working in Psychosocial Attention Care Centres (CAPS) and its reflexes on their own mental health. An integrative literature review was carried out in the online databases Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) and Pubmed of articles published between 2002 and 2019 resulting in a sample of 25 articles. The review showed that mental health workers are involved in a challenging context when faced with the task of producing mental health care according to the precepts of Psychiatric Reform. It is concluded that the impasses placed, the lack of resources and training to deal with certain situations, relationships between professionals, are situations that cause suffering, and sources of stress. However, mental health work, for these professionals, constitutes pleasure and fulfillment.

Keywords: mental health Professionals, Psychosocial Attention Care Centres, working process.

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Introdução

O trabalhador de saúde mental se encontra no centro da Reforma Psiquiátrica Brasileira, movimento que trouxe à saúde mental novas formas de trabalho, com ampliação do questionamento das práticas e formas de relação que são estabelecidas com a loucura. Nesse sentido, o desafio para este profissional é buscar caminhos que valorizem sua dimensão existencial e humana. O profissional de saúde mental torna-se peça chave neste processo, que envolve uma abertura ética para assumir a criação de práticas que envolvam o reconhecimento da diferença que a loucura representa e de possibilidades de convivência sem ter que excluí-la.

Nesse cenário, encontra-se a ousada tarefa de tecer uma forma de fazer em saúde, em que o tipo de resposta e o tipo de oferta de produto de saúde mental convocam o profissional a disponibilizar o saber técnico adquirido em sua formação em conjunto com certa habilidade no trato com a diversidade e imprevisibilidade, características desse campo (Aranha e Silva e Fonseca, 2005). Além disso, a proposta do modelo assistencial em saúde mental preza por uma rede de cuidados cuja organização exige complexa estrutura de serviços comunitários articulados a recursos territoriais, culturais, sociais. A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), instituída com a aprovação da Portaria nº 3.088/2011 (Ministério da Saúde, 2011), integra a saúde mental em todos os níveis e pontos de atenção no Sistema Único de Saúde (SUS) e coloca em primeiro plano o acesso aos cuidados integrais com qualidade, com o desenvolvimento de ações com ênfase em serviços de base territorial e comunitária e organização dos serviços em rede com o estabelecimento de ações intersetoriais, com continuidade do cuidado (Brasil, 2011).

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) representam pontos centrais da RAPS, e são fundamentais nessa modalidade de atenção, sendo compreendido como núcleo de uma clínica produtora de autonomia, que responsabiliza o usuário e o convida ao protagonismo durante todo o seu processo de cuidado (Brasil, 2004). Os CAPS têm como objetivo ofertar cuidado para as pessoas com transtornos mentais, de forma territorializada, visando à organização da rede de serviços de saúde mental, a construção de projetos terapêuticos singulares, o suporte à saúde mental na Atenção Básica e unidades hospitalares, entre outras atividades ( Ministério da Saúde, 2004 ) . O CAPS não tem como objetivo único o cuidado clínico, mas também a reabilitação psicossocial e é o "centro" na saúde mental, com organização da rede de saúde mental em seu território (Ramminger & Brito, 2011).

Ao analisar o cotidiano de trabalho dos profissionais da saúde mental tendo em vista seus desafios, impasses e conquistas advindas de um modelo que ainda se constrói entre avanços e retrocessos, Simões, Fernandes e Aiello-Vaisberg (2013) destacam a importância da dimensão emocional do trabalho na relação com um tema tão complexo como a loucura, que se insere em um imaginário povoado por crenças, preconceitos e angústias. Os autores apontam para a dimensão afetivo-emocional desse fazer e para o sofrimento que advém de questões que estão além daquilo que é técnico e formativo de cada área, um sofrimento que não se dá em decorrência da fragilidade do profissional, mas sim por ser esse um trabalho inerentemente desgastante, que por vezes o coloca em contato com suas próprias questões.

Para Honorato e Pinheiro (2008), o cuidado em saúde mental é marcado por um aspecto inerente aos relacionamentos humanos, algo que escapa ao conhecimento teórico-técnico, e é apreendido como experiência, a partir do afeto. Esse saber só encontra sua razão de ser no contato humano com o outro, tal como se realiza no cotidiano de trabalho, configurando uma relação complexa entre teoria e prática, na qual a dimensão emocional se faz presente (Simões et al. 2013; Honorato & Pinheiro, 2008).

No cotidiano do trabalho nos CAPS, na lida diária com o usuário em sofrimento psíquico, os profissionais desses serviços são agentes efetivos da Reforma Psiquiátrica e as práticas desses profissionais necessitam estar de acordo com as diretrizes políticas e normativas que guiam esse movimento. Diante de tantas responsabilidades e especificidades desse novo modelo, surge a necessidade de se formular intervenções mais complexas e interdisciplinares, para além do campo da saúde, exigindo reflexão e reconstrução de práticas e saberes em saúde mental ( Luzio & Yasui, 2010) . Neste sentido, o profissional do CAPS necessita estar em consonância com a proposta do cuidado em liberdade defendido pelas políticas de saúde mental, já que é um dispositivo estratégico na reorientação do modelo assistencial em saúde mental.

Na ampliação do questionamento e formas de relação que são estabelecidos com a loucura, na produção de atenção e cuidado em saúde mental, no cotidiano dos serviços, é importante um olhar atento ao profissional de saúde mental. Diante do significativo contato deste profissional com o sofrimento e sua centralidade nas ações de produção de atenção e cuidado em saúde mental, o presente estudo de revisão objetivou verificar como a produção científica nacional tem discutido as principais questões que atravessam o processo de trabalho dos profissionais de saúde mental atuantes nos CAPS e os reflexos disto em sua saúde mental.

 

Método

Para responder os objetivos deste estudo foi utilizada a revisão integrativa de literatura, por ser esse um método que tem como finalidade "sintetizar resultados obtidos em pesquisas sobre um tema ou questão, de maneira sistemática, ordenada e abrangente" (Ecrole, Melo, & Alcoforado, 2014, p. 09). As revisões integrativas permitem a inclusão simultânea de pesquisas experimentais e não experimentais, a fim de compreender mais plenamente um objeto de pesquisa. O variado quadro de amostragem das revisões integrativas resulta em um retrato abrangente de conceitos, teorias ou problemas de saúde complexos que vêm a auxiliar a exploração, discussão e compreensão do tema proposto de pesquisa (Whittemore & Knafl 2005).

A busca dos artigos se deu entre os meses de abril e agosto de 2019 e se estruturou a partir dos seguintes passos: estabelecimento dos critérios para a seleção dos artigos, seleção dos artigos, análise e interpretação dos resultados. Estabeleceram-se os seguintes critérios de inclusão dos artigos: a) ser um artigo científico realizado em um ou mais CAPS b) Ter como tema central os processos de trabalho, saúde e adoecimento de profissionais de CAPS e c) estar disponível na íntegra, indexado nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Pubmed publicado a partir de 2002. Como critério de exclusão foi estabelecido que não fariam parte do estudo, artigos oriundos de estudos realizados em outras instituições além dos CAPS e/ou que estivessem fora do recorte temporal do período de busca determinado. Determinou-se o recorte temporal a partir de 2002 por conta da instituição da Portaria 336/2002 que regulamenta o funcionamento dos CAPS. Utilizaram-se os seguintes termos para a busca de artigos: Centro de Atenção Psicossocial/CAPS, processos de trabalho, trabalhadores e adoecimento, fazendo uso também do operador booleano AND para combinações entre os grupos de palavras. A seguir, a Figura 1 detalha as diferentes etapas do procedimento de seleção dos artigos.

A análise do material foi realizada, em um primeiro momento, pela construção e leitura de quadro com a síntese dos artigos, de forma descritiva que permite "observar, contar, descrever e classificar os dados a fim de reunir o conhecimento produzido sobre a temática abordada" (Souza, Silva, & Carvalho, 2010). Para construção do quadro foram extraídas as seguintes informações: título, autoria, ano de publicação, objetivo do estudo, método e principais questões identificadas. Após, foi realizada a análise de conteúdo na modalidade temática, proposta por Bardin (1979). O processo de categorização deu-se por meio de leitura flutuante do corpus de análise e codificação dos trechos dos artigos que poderiam contribuir para o objetivo do trabalho. A partir daí, foi realizado processo de categorização propondo-se núcleos de sentido.

 

Resultados

Com o intuito do acompanhamento da linha cronológica das publicações dos artigos que farão parte desta revisão, a Figura 2 apresenta um gráfico com a distribuição quantitativa de publicação destes artigos entre os anos de 2002 e 2019.

É possível notar que a produção de estudos sobre a temática referida começa três anos após a Portaria 336/2002 que regulamenta o funcionamento dos CAPS. Além disso, a variação quantitativa de produção sobre o tema é de 0 a 5 artigos distribuídos entre os anos que compõem o período determinado. A seguir, a Tabela 1 apresenta, de forma cronológica, a síntese dos estudos levantados, privilegiando a referência completa do artigo, os objetivos, as técnicas de coleta de dados e suas principais questões.

Os trabalhos produzidos, em sua maioria, são de método qualitativo e as estratégias de coleta de dados mais utilizadas foram entrevistas (n: 12) e grupos focais (n: 6), representando 72% dos artigos levantados. Sete artigos contaram com a aplicação de escalas nas coletas de dados (28%), sendo a mais frequente a Escala de Avaliação da Satisfação dos Profissionais em Serviços de Saúde Mental - SATIS-BR.

No referente aos participantes, cada estudo teve como participantes, trabalhadores de saúde mental oriundos de CAPS. Acerca da escolaridade, a maior parte contou com amostra de participantes mista, isto é, composta tanto por trabalhadores de nível técnico como superior. Um artigo possuía apenas participantes de nível superior e um contou com profissionais de nível médio-técnico apenas. Em relação à classe profissional, um artigo trabalhou apenas com profissionais de uma classe profissional, psicólogos, e em todos os outros, a amostra foi mista. Em três casos, especificou-se também a participação de profissionais da área administrativa e serviços gerais.

A tabela 2 apresenta os referenciais utilizados nos estudos. Nota-se que alguns estudos mencionam mais de um referencial teórico e a maioria (n=15, que corresponde a 60%) não o declara.

Podemos notar que a maioria do referencial utilizado se refere a disciplinas que se voltam para o estudo de situações do trabalho, tais como: ergologia, psicodinâmica do trabalho, psicologia organizacional e do trabalho, saúde mental e trabalho. Outros referenciais utilizados relacionam-se a ferramenta teórica construída por Michel Foucault, tal como a genealogia do trabalho em saúde mental, à hermenêutica - hermenêutica crítica e Ricoeur -, abordagens clínicas de análise, como a Psicossociologia francesa e um dos trabalhos que utiliza produções teóricas do campo das políticas sociais, da política de saúde e da reforma psiquiátrica.

 

Discussão

Podemos notar que no período de 16 anos, a relação entre a saúde mental e processo de trabalho dos profissionais de saúde mental dos CAPS foi alvo de interesse de poucos trabalhos, considerando-se o número de trabalhos produzidos no período. É importante destacar que, apesar deste tema ser alvo de poucas pesquisas no período citado, não deixa de ser relevante, visto os impasses enfrentados pelo trabalhador do CAPS. Segundo Merhy (2007), este trabalhador encontra-se no "olho do furacão". Para o autor, o CAPS é um lugar de tensão entre novas práticas e velhos "hábitos" que precisam ser administrados pelo profissional, na construção de redes substitutivas ao modelo manicomial. Neste sentido, o profissional deve construir sua caixa de ferramentas em ato, na imanência dos acontecimentos. A tensão cotidiana a que o trabalhador está exposto, o coloca no lugar de cuidador que precisa ser cuidado.

Em relação ao método qualitativo ter se destacado como predominante nos estudos apresentados, é importante considerar que existem razões de ordens diversas que levam à escolha de um pesquisador por uma abordagem de pesquisa, envolvendo implicações de natureza prática, empírica e técnica (Günter, 2006). No entanto, tal resultado indica que a maioria das pesquisas voltou-se para a valorização da construção e atribuição de significados pelos participantes, no caso, os trabalhadores de saúde mental, enfatizando a reflexão e os significados subjetivos atribuídos às questões das pesquisas.

Após análise temática dos artigos selecionados sobre processo de trabalho dos profissionais de saúde mental atuantes nos CAPS e os reflexos disto em sua saúde mental, o conteúdo foi agrupado em três categorias temáticas: 1. Fatores constituintes de prazer e sofrimento em trabalhadores de CAPS; 2. Reforma psiquiátrica, nova organização de trabalho e as repercussões na saúde mental dos trabalhadores do CAPS; 3. Fatores adoecedores no processo de trabalho em saúde mental.

1. Fatores constituintes de prazer e sofrimento no trabalho no CAPS

Nesta categoria temática são discutidos estudos que analisam o trabalho no CAPS, pela perspetiva dos trabalhadores, segundo fatores apontados como positivos (gratificação, prazer, satisfação) ou negativos (sofrimento, dificuldades).

Segundo Gonçalves et al (2016), o trabalho pode ser tanto fonte de prazer como de sofrimento. Para os autores, o prazer e o sofrimento são duas vertentes que integram a subjetividade do sujeito trabalhador e podem impulsioná-lo ao trabalho de forma positiva ou negativa. Em estudo realizado com 80 trabalhadores de saúde mental de CAPS, em cidade do interior de Minas Gerais, perceberam que os níveis de prazer e sofrimento estão relacionados ao nível de escolaridade, sendo que os níveis de prazer e sofrimento são mais favoráveis aos trabalhadores cujas funções requerem menor grau de escolaridade. Isto significa que o nível de escolaridade relaciona-se de forma inversa ao nível prazer no trabalho, que quanto maior o nível de escolaridade, menor a tendência destes trabalhadores de sentirem-se gratificados com o trabalho.

Os autores destacam que a gratificação envolve "relação positiva com suas tarefas e seu trabalho, no sentido de atender às expectativas profissionais, trazendo satisfação e orgulho pelas atividades desempenhadas, bem como reconhecimento pelo esforço e pela sua qualificação" (Gonçalves et al, 2016, p.272). A partir daí, inferem que quanto maior o nível de escolaridade, menos se sentem reconhecidos.

Se por um lado, quanto maior a escolaridade, menor a gratificação, por outro lado, estudo realizado por Campos e Baccari (2009), com trabalhadores de CAPS, de nível médio de escolaridade, demonstrou que estes sentem seu trabalho desvalorizado pelos colegas de equipe, havendo ausência de reconhecimento de competência, resultando em queda da auto-estima destes profissionais. Os participantes deste estudo relatam conflitos relacionados à hierarquia e que suas experiências não são valorizadas, pelos colegas com maior escolaridade, pelo fato de não terem nível superior de ensino. Bellenzani et al (2016) ressaltam o incômodo, insatisfação e contrariedade que marcam a relação entre profissionais de nível superior e profissionais de nível médio, principalmente por parte destes últimos, que se sentem submetidos às imposições e controle por parte dos primeiros. As dificuldades de relacionamento na equipe em relação à hierarquia institucional, principalmente para os profissionais de enfermagem de nível médio também são destacados em estudo de Campos et al (2009).

Destacam ainda as dificuldades no trabalho decorrentes da fraca interligação do CAPS com a rede de atenção psicossocial, da falta de participação e cooperação dos familiares de usuários, as controvérsias sobre a liberação de pacientes em leito-noite de saúde, além da responsabilização pelo plantão noturno, e excesso de carga horária. No entanto, afirmam trabalhar na atividade por livre escolha e que se sentem confortáveis quanto a seu papel profissional. Outro estudo, que vai ao encontro dos achados de Campos e Baccari (2009), aponta que enquanto os profissionais de nível superior gozam de boa autonomia e liberdade na condução de seu trabalho, os técnicos de nível médio não dispõem de autonomia e se submetem a várias situações que não são cobradas aos profissionais de nível superior (Sontag et al, 2015).

Em relação à gratificação do trabalho, estudo de Gonçalves et al (2016) aponta como gratificantes: valorização por parte dos níveis hierárquicos gestores, expressa por meio de justa remuneração, vínculo empregatício não precário e condições materiais de trabalho, além do reconhecimento de suas funções sociais, que tem como alvo os próprios usuários. O estudo de Pelisoli, Moreira e Kristensen (2006) demonstrou que, de modo geral, os trabalhadores estão satisfeitos com seu trabalho, de serem promovidos, mas aspectos como sobrecarga, baixa remuneração causam adoecimento e insatisfação, aspectos que também apareceram nos achados de Lima et al (2017) e Anjos, Nilton e Souza (2017).

É importante notar que estudos de Gonçalves e al (2016) e Campos e Baccari (2009) apontam a gratificação e sofrimento do trabalhador de CAPS relacionados à escolaridade, à hierarquização das relações de trabalho e ao cotidiano do serviço, não aparecendo questões que convocam o profissional à relação com o sofrimento psíquico, como é salientado nos estudos a seguir.

Vasconcelos e Azevedo (2012) apontam como vivências negativas dos trabalhadores de saúde mental de CAPS a complexidade de lidar com a loucura, destacada também em estudo de Campos et al (2009), a imprevisibilidade e não se sentirem seguros em relação aos conhecimentos necessários para lidar com ela. Os autores destacam que os profissionais, "ao se lançarem no desafio da assistência, operam em um campo multifacetado e com baixo nível de padronização" (p.667).

Athayde e Hannigton (2012) também destacam a imprevisibilidade das situações desencadeadas ao lidar com a loucura, além da lida rotineira com situações-limite, o que caracteriza o CAPS, segundo os trabalhadores participantes do estudo, como um "trabalho desestabilizador". Os autores relacionam estas questões à indeterminação da definição de loucura e apontam que a compreensão teórico-clínica da loucura pode ajudar no desconforto dos profissionais no manejo das vivências relativas ao trabalho com as pessoas em sofrimento psíquico.

Nas concepções da maior parte dos participantes de pesquisa realizada por Bellenziani et al (2016) há certa distância entre aquilo que fazem no cotidiano do serviço e aquilo que é esperado conforme as diretrizes oficiais, ou ainda conforme as expectativas pessoais dos trabalhadores, o que causa sofrimento. Participantes do estudo de Athayde e Hannigton (2012) ainda relatam como fator causador de maior sofrimento, a impossibilidade de realizar um bom trabalho. Relatam falta de condições, "falta de rede" - referindo-se a falta de interação do CAPS com outros pontos/serviços da Rede de Atenção Psicossocial- levando-os à situação de desespero, pois não conseguem encaminhar os usuários e, em decorrência disso, assumir novos usuários no CAPS. Somados a dificuldades com a Rede de Atenção, Campos e al (2009) destacam também a falta de recursos frente a grande demanda.

2. Reforma psiquiátrica, nova organização de trabalho e as repercussões na saúde mental dos trabalhadores do CAPS

Nesta categoria temática são discutidos estudos que destacam os efeitos da organização de trabalho decorrente do processo de reforma psiquiátrica brasileira e da atual política de saúde mental na saúde mental do trabalhador de CAPS. A atual política de saúde mental brasileira segue os pressupostos da Reforma Psiquiátrica, que propõe a substituição do modelo asilar para o modelo psicossocial. Este processo, denominado desinstitucionalização, implica na desospitalização para a construção de uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, com redirecionamento dos recursos ao atendimento comunitário. Possibilita a desconstrução de práticas pautadas na objetividade da doença mental e a construção de práticas voltadas à subjetividade de pessoas em sofrimento psíquico (Barros, Oliveira & Silva, 2007).

O processo de desinstitucionalização convoca a desconstrução da lógica manicomial concreta e simbólica que atravessa as relações sociais e culturais com a loucura. Para Nardi e Ramminger (2006), a implementação desta proposta exige um novo trabalhador que não mais trabalha entre os muros dos hospitais psiquiátricos, mas que circula pela cidade com cidadãos, não mais com "loucos de todos os gêneros".

Ramminger e Brito (2011) reforçam que os trabalhadores de saúde mental são os protagonistas da efetivação desta proposta que se dá em contextos específicos e singulares.

Para os autores, o processo da Reforma Psiquiátrica traz "novas" formas de lidar com a loucura, mas em um contexto real, que se diferencia do contexto ideal preconizado por suas propostas. Segundo pesquisas de Ramminger e Brito (2008), Ramminger e Brito (2011) e Sontag et al (2013), os trabalhadores referem uma mudança em sua postura e na forma de abordagem ao usuário, que também transforma a relação dos usuários com eles. As atividades de trabalho no CAPS contam com variabilidades em detrimento da estabilidade, (Ramminger e Brito, 2011). Dito de outra forma, os profissionais são desafiados a exercitar constantemente sua criatividade e capacidade inventiva, inventando formas de lidar com a variabilidade das situações. Além disso, podem ser exigidas ações dos profissionais que extrapolam suas especialidades (Sontag et al, 2015), com necessidade de gestão de questões que concernem ao usuário, familiares, além de outros serviços municipais, estaduais, sejam da saúde ou intersetoriais.

Rézio e Oliveira (2010) apontam que os profissionais encontram dificuldades em trabalhar conforme o modelo de atenção psicossocial. Para os autores o avanço nas políticas do SUS não é acompanhado pelos profissionais, que tem que realizar seu trabalho "em um cenário que apresentava grandes divergências entre as condições oferecidas para a sua realização e a proposta de atenção psicossocial (p 353)". Por ser um ambiente complexo, os autores concordam que o CAPS e suas demandas fortemente mobilizadoras e as exigências formais do serviço, tendo em mente trabalhar de forma coerente com os objetivos e princípios da reforma psiquiátrica brasileira, pode expor tais profissionais a intenso sofrimento.

Conforme Barros e Bernardo (2017) a proposta inovadora dos CAPS não vem sem consequências para sua execução, manifestando no cotidiano do trabalho os aspectos pouco previsíveis da construção de um equipamento totalmente inédito na história do cuidado em saúde mental. A atividade junto a pessoas com sofrimento psíquico intenso, somado à precariedade do trabalho são fatores que se configuram como cargas laborais intensas, cujo prejuízo se manifesta nos adoecimentos de integrantes da equipe, dificuldades no manejo clínico e alterações na prestação dos cuidados. A saúde dos trabalhadores é um eixo que sintetiza o cuidado prestado e a precarização, visto que é nela que se manifestam os diversos fatores que compõem o tipo de serviço de saúde estudado, tanto aqueles objetivos, quanto subjetivos, e foi possível avaliar que estão indissociavelmente ligados, afetando a todo momento a maneira como o cuidado será pensado e prestado.

Ramminger e Brito (2011) usam o termo "uso exarcebado de si" para caracterizar o trabalho do profissional do CAPS, que é "sempre uso de si, por si e para o outro" (p. 154). Para as autoras, o trabalhador do CAPS faz uso intenso de si em suas escolhas, decisões e formas de lidar com a variabilidade. Apontam que os profissionais se vêem diante de falta de normas fundamentais ou gestão de normas conflitantes (burocracia administrativa X plasticidade; oferta do serviço X demanda dos usuários; demanda dos gestores municipais X demanda do gestor estadual; CAPS X ambulatório, entre outros.), o que constitui um desafio, considerando os objetivos a serem alcançados de forma coerente com a reforma psiquiátrica. Ressaltam que faltam aos profissionais sobre como responder aos encaminhamentos jurídicos e às exigências de outras instâncias governamentais. Segundo estudo realizado pelas autoras, o trabalhador do CAPS se sente exposto, considerando a ausência de normas. Diante disso, a hipótese das autoras é que para dar conta deste vazio deixado pela ausência de normas, os profissionais recorrem ao modelo que pretendem superar, aparecendo modos de organização de trabalho pautado na hierarquização de funções e equipes fortemente centradas na figura do médico, com trabalhadores confusos quanto à suas atribuições de funções. Para além disso, a emergência de um profissional que milita pelas suas crenças em relação a nova maneira de cuidar da loucura, é uma necessidade, mas é também causadora de sofrimento (Ramminger e Brito, 2008).

As autoras ressaltam que os profissionais necessitam de uma formação mais condizente com a proposta do CAPS, mas também de serem orientados para a realização de seu trabalho e fortalecimento da equipe. Se, por um lado, destaca-se como fonte de sofrimento no trabalho, a falta de referências normativas na realização de atividades, por outro lado, os trabalhadores de CAPS, participantes de estudo de Filizola et al (2008), relatam que se sentem autônomos, longe de pressões por parte de chefia e sentem-se livres para o desenvolvimento de suas atividades no CAPS, sendo esta uma vantagem deste tipo de trabalho. Sobre esta questão que envolve a autonomia e normativa de ações, Filizola et al. (2008) afirma que:

Autonomia pressupõe liberdade, mas, para que o trabalho autônomo seja eficaz pressupõe-se também capacidade de responsabilizar-se pelos problemas dos outros, o segredo, então, para garantir a qualidade em saúde estaria na combinação adequada de autonomia profissional com certo grau de definição de responsabilidades para os trabalhadores, por meio de modos de gerenciar que permita a iniciativa dos trabalhadores sem deixar as instituições totalmente livres sob as diversas corporações profissionais, o que vem ao encontro da proposta deste serviço tendo em vista a organização do trabalho apresentada (p. 500).

Sontag et al (2015) destacam ainda a necessidade de um bom funcionamento da rede de atenção em saúde mental como fundamental para o bem-estar do trabalhador, sendo a falta de recursos sociais que possibilite a integração desta rede de atenção em saúde mental como mais uma das dificuldades apresentadas.

3. Fatores associados à saúde mental do trabalhador do CAPS

Nesta categoria temática são discutidas questões relativas ao processo de trabalho no CAPS, à saúde mental do trabalhador e aos fatores adoecedores associados ao trabalho no CAPS.

Conforme ressaltado por Wandekoken et al (2017), o trabalho por si só não é responsável pelo adoecimento do trabalhador, mas as condições e contextos nos quais é realizado, o que implica em situações que interferem diretamente na produção de cuidado. Para estes autores, o processo de trabalho em saúde envolve a dimensão microscópica do cotidiano do trabalho em saúde, que envolve a prática dos profissionais na produção de atenção e cuidado em saúde. Acerca das condições e contexto de trabalho, os estudos de Rezio e Oliveira (2010) e Azevedo e Figueiredo (2015) apontam a escassez de recursos materiais e humanos como fator que influencia o cuidado dispensado e a saúde do profissional. Para Rézio e Oliveira (2010), as condições precárias impedem que o trabalhador se enxergue enquanto sujeito de seu trabalho, o que acaba por influenciar o cuidado ofertado. Para Silveira et al. (2016), a falta de recursos humanos, o despreparo frente a imprevisibilidade e singularidades do trabalho em saúde mental e do modelo psicossocial, somados a responsabilização, fazem com o que trabalhador se sinta insatisfeito diante da incapacidade de realizar um bom trabalho.

Como vimos, a política de saúde mental tem como pressuposto uma forma de produção de atenção e cuidado em saúde que exige do profissional maior envolvimento com o usuário. Nesse sentido, os princípios e diretrizes desta política buscam valorizar o trabalhador de saúde mental como peça chave na produção do ato de cuidar. Para garantir a qualidade dos atendimentos prestados, a satisfação do profissional com o trabalho e a consolidação de uma política adequada de recursos humanos coerente aos princípios da Reforma Psiquiátrica, o Relatório da III Conferência de Saúde Mental (Ministério da Saúde, 2001) traz os princípios norteadores de uma política voltada ao bem-estar e qualidade de saúde dos profissionais, garantindo sua valorização, qualificação continuada, remuneração justa, plano de cargos e carreiras, a democratização das relações e discussões em todos os níveis de gestão, a incorporação da segurança, saúde e saúde mental do trabalhador, a supervisão clínica e institucional, assim como a garantia da jornada de trabalho adequada destes profissionais.

No entanto, a despeito de existirem programas e projetos já ratificados no campo das políticas públicas para os trabalhadores de saúde, ainda há uma lacuna entre a realidade prática das ações e as necessidades detectadas, com falta de políticas públicas organizadas voltadas à saúde deste profissional. Esta lacuna acontece, sendo evidenciado nos estudos que os profissionais ao executarem atividades de atenção e cuidado a usuários em sofrimento psíquico, além dos riscos ocupacionais comuns a que são expostos trabalhadores de saúde em geral, desenvolvem atividades em ambientes envoltos em alta tensão emocional (Bellenzani et al, 2016). Estudo de Silva e Costa (2008) aponta que as experiências de programas e vivências em saúde mental são momentos escassos no cotidiano de trabalho dos profissionais, com poucas ações de cuidados voltados a eles.

Os profissionais reconhecem a importância de cuidar de si para cuidar do outro (Silva & Costa, 2008; Sontag et al, 2015). Mostram a preocupação com o próprio bem-estar para que possam desempenhar um bom trabalho, ou seja, sentem que estando bem consigo mesmos, têm disponibilidade maior em cuidar do usuário. Para Silva e Costa (2008), esta consciência da necessidade de cuidar-se de si emerge, principalmente, quando o profissional está diante de um caso que exige mais subjetivamente do profissional ou quando começam a aparecer prejuízos à saúde física deste profissional.

Bellenzani et al (2016), em investigação sobre o estresse ocupacional de trabalhadores de CAPS, concluiram que a média geral deste tipo de estresse estimado na equipe de profissionais do CAPS corresponde ao "nível intermediário", nível este merecedor de atenção pelos gestores, pelo risco de adoecimento aos trabalhadores, em curto e médio prazo, caracterizando-se como "situação limite". Os acontecimentos geradores de estresse, segundo os participantes da pesquisa, tendem a ser acontecimentos cotidianos que podem ter efeito cumulativo.

Estudo de Costa e Silva (2008) aponta que a relação profissional-usuário aparece mais enfatizada e mobilizadora de fortes sentimentos entre os profissionais, participantes da pesquisa. No entanto, estudo de Moura et al (2016) demonstra que as relações entre profissional e usuário em sofrimento psíquico não são as causas de maior impacto no trabalho, apesar da sobrecarga envolvida em tal relação. Tal pesquisa mostra que o maior impacto se relaciona ao funcionamento da equipe, ao trabalho interdisciplinar. Silva e Costa (2008) também ressaltam as relações interpessoais na equipe, indicando características que a dificultam como: a intolerância com colega de trabalho e exigências em relação à responsabilizações e produtividade de seus pares. Para os autores, a dificuldade de trabalhar com colegas que não estão preparados tecnicamente para atuar na saúde mental coloca-se como um dos obstáculos no relacionamento entre a equipe e reflete a carência de capacitação para os profissionais atuarem no campo da saúde mental.

Para Wandekoken et al (2017), em estudo realizado em Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPSad), as relações interpessoais entre trabalhador e usuário ou entre os próprios trabalhadores, e nas relações intersubjetivas - relacional e afetiva, são caracterizadas por situações de impotência. Tais situações implicam em paralisia, na qual o profissional deixa de exercer sua função por não saber o que fazer.

Clementino et. al (2018) e Bellenziani et al (2016) associam a essa sensação de impotência dos trabalhadores de CAPS, a dificuldade em manejar as dinâmicas das interações ou eventuais condutas individuais dos usuários, pelo fato dos profissionais não terem recursos para lidar com situações imprevistas e não programadas. Os autores destacam como fatores causadores de estresse em equipe de CAPS, entre outros, a natureza do trabalho, deficiências na formação dos trabalhadores e os modos cristalizados de conduzir o trabalho.

Outros fatores que podem desencadear estresse/impotência nos trabalhadores no CAPS, segundo os estudos analisados, são relacionados a limitações dos serviços do campo da saúde mental, sobretudo ações de suporte social na rede de atendimento (Silva e Costa, 2008), ao apoio insuficiente da gestão, problemas de infraestrutura do serviço (Clementino et al, 2018; Clodoaldo et al, 2017; Bellenziani et al, 2016; Leal, Barbosa e Azevedo, 2012; Filizola, 2009;), à baixa-remuneração (Lima et al, 2016; Clodoaldo et al, 2017) à dupla jornada de trabalho (Costa & Silva, 2008) e à falta de reconhecimento no trabalho (Costa e Silva, 2008; Ramminger & Brito, 2011).

Estudo de Sontag (2015) traz a preocupação dos trabalhadores de CAPS em estar bem consigo mesmo para desempenhar um bom trabalho. Os trabalhadores participantes da pesquisa das autoras destacam a importância dos profissionais buscarem ajuda psicológica para enfrentar dificuldades no atendimento aos usuários e evitar o seu adoecimento. Destaca também a importância de cursos, condições dignas de trabalho e promoção de espaços de discussão como formas de "cuidar do cuidador" (p. 58). Silva e Costa (2008) também destacam a necessidade de investir em programas de capacitação dos profissionais para atuarem no campo da saúde mental.

Bellenziani et al (2016) salientam que a gestão, por meio de intervenções, poderia agir como moderadora de estresse do trabalhador, promovendo a regularidade de reuniões de equipe e oferta de capacitação direcionada às dificuldades dos profissionais. Clementino et al (2018) e Wandekoken et al (2017) apontam a Educação Permanente em Saúde (EPS) como um possível caminho, por meio do qual o aprender e o ensinar se fazem presentes no cotidiano do serviço e destacam que a implementação da EPS necessita do envolvimento de trabalhadores e gestores.

 

Considerações finais

Este trabalho reúne não só a produção bibliográfica referente ao tema sobre processos de trabalho e seu impacto na saúde mental de profissionais de saúde mental nos últimos anos, mas transmite também um retrato das vivências de profissionais da saúde mental, em um contexto desafiador. Os trabalhadores de saúde mental estão envoltos em um contexto diverso e desafiador, diante da tarefa de produzir atenção e cuidado em saúde mental em rede, com base territorial, segundo os preceitos da chamada Reforma Psiquiátrica Brasileira e de acordo com as políticas nacionais de saúde mental. A falta de qualificação profissional para atuar na área, recursos materiais precários e baixos salários estão difundidos em vários serviços de saúde mental do Brasil e são apontados como fatores desestimuladores aos profissionais que diante desse cenário se sentem impossibilitados de realizar um trabalho melhor. Esta realidade demanda investimento científico e financeiro às equipes de trabalho, para que se sintam motivados, ampliem as discussões para aperfeiçoamento da assistência e reflexão sobre os processos de trabalho.

Estes profissionais estão diante de impasses colocados na lida com a loucura, na falta de recursos, na falta de capacitação para lidar com determinadas situações, nas relações entre os profissionais, entre outros. Esta revisão de literatura traz que estas situações ocasionam sofrimento, desprazer e são fontes de estresse para estes profissionais. No entanto, os estudos trazem que o trabalho em saúde mental é também fonte de prazer e realização. Como discutido a partir dos resultados obtidos neste estudo, aponta-se para a premente necessidade de que estudos futuros sobre o tema se debrucem sobre as especificidades do trabalho no CAPS, nas particularidades do processo de trabalho destes profissionais, elucidando os diferentes fatores e indicadores associados.

 

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Submetido em: 06.02.2020
Aceito em: 16.10.2020