Treinamento em habilidades sociais para usuários de drogas: revisão sistemática da literatura

Social skills training for drug users: systematic literature review

Jéssica Limberger; Vanessa Trintin-Rodrigues; Bruna Hartmann; Ilana Andretta

Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei, 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil. jessica.limberger.psi@gmail.com, vantrintin@gmail.com, bruna.hartmann@hotmail.com, iandretta@unisinos.br

RESUMO

A literatura descreve que usuários de drogas apresentam baixos escores em habilidades sociais e que estas podem ser desenvolvidas através do Treinamento em Habilidades Sociais (THS). Entretanto, carecem de sistematizações sobre tal intervenção no contexto nacional e internacional. Dessa forma, objetiva-se identificar estudos empíricos sobre o THS para usuários de drogas em tratamento, analisando como a intervenção vem sendo utilizada, principais benefícios e eventuais limitações de sua aplicação com esse público. Trata-se de uma revisão sistemática de literatura nas bases de dados Medline Complete, Scopus, IBECS, Index Psi e LILACS. Foram utilizados os descritores e operadores booleanos "social skills" AND "training" AND "substance-related disorders". Foram incluídos cinco artigos que contemplaram os critérios de inclusão: ser artigo empírico, ter como público-alvo pessoas com transtorno por uso de substância e ter utilizado o THS no tratamento do uso de drogas. Observou-se que a intervenção vem sendo realizada de maneira complementar a outras técnicas, mostrando-se benéfica no aumento das habilidades sociais em usuários de drogas. Todavia, a maioria dos estudos não apresentou resultados que fossem exclusivos do THS, carecendo de instrumentos específicos para a avaliação das HS. Tal questão implica na necessidade de estudos que identifiquem os efeitos do THS e descrevam detalhadamente seus procedimentos.

Palavras-chave: habilidades sociais, treinamento, transtorno relacionado ao uso de substâncias.

ABSTRACT

Literature describes that drug users have low scores in social skills and that these can be developed by the Social Skills Training (SST). However, they need systematizations about such intervention in the national and international contexts. Thus, the objective of his paper is to identify empirical studies on SST for drug users in treatment, analyzing how the intervention has been used, benefits and possible limitations of its application with this population. This study is a systematic review of literature on Medline Complete, Scopus, IBECS, Index Psi and LILACS. The descriptors and boolean operators "social skills" AND "training" AND "substance-related dis orders" were used. There were included five articles that contemplated the inclusion criteria: empirical article, having as target people with disorder by substance use and who have used SST in the treatment for drug use. It was observed that interventions have been performed to complement other techniques, being beneficial to the increase of social skills of drug users. However, most studies did not show results that were unique to the THS, so that there is the need for special tools for assessing social skills. This issue implies the need for studies to identify the effects of SSTT and describe its procedures in detail.

Keywords: social skills, training, substance-related disorders.

As habilidades sociais são consideradas como importantes fatores de proteção ao desenvolvimento humano, relacionando-se ao menor risco para o uso drogas (Larrosa e Palomo, 2010; Morales et al., 2011; Seitz et al., 2013; Torres et al., 2006). Tais habilidades constituem um conjunto de comportamentos emitidos por uma pessoa em seu meio social, através dos quais expressará os seus sentimentos, opiniões e direitos, de maneira adaptativa e assertiva, diminuindo a probabilidade do surgimento de dificuldades futuras (Caballo, 2003).

Prejuízos nas habilidades sociais podem contribuir com o uso de drogas, na medida em que os usuários se utilizam da droga como uma maneira desadaptativa de lidar com as pressões externas e as situações interpessoais (Sá e Del Prette, 2014). Além disso, ser inábil socialmente ocasiona piores respostas frente ao uso de drogas, dificultando a recusa de drogas principalmente nas relações próximas, conforme apontam revisões sistemáticas (Vieira e Feldens, 2013; Wagner e Oliveira, 2007).

Estudos internacionais apontam prejuízos nas habilidades sociais de usuários de drogas. Em um estudo norte americano, realizado com 250 homens, identificou-se que quanto menor a habilidade de recusa de drogas, maior era a frequência e a quantidade de uso de metanfetamina (Semple et al., 2011). Por sua vez, déficits nas habilidades sociais de enfrentamento/ autoafirmação com risco e conversação e desenvoltura social foram encontrados em usuários de drogas ilícitas, quando comparados ao grupo de não usuários, conforme um estudo português com 124 participantes (Sintra et al., 2011). Além disso, baixas habilidades sociais foram evidenciadas em usuários de álcool, com diferenças estatisticamente significativas quando comparados com o grupo de não usuários, conforme um estudo italiano, com 44 participantes (Amenta et al., 2013).

No contexto brasileiro, prejuízos nas habilidades de conversação e desenvoltura social e autocontrole da agressividade em situações aversivas foram identificados em usuários de crack, com diferenças estatisticamente significativas em relação ao grupo controle, em um estudo com 113 participantes (Schneider, 2015). Outro estudo brasileiro, com 63 mulheres usuárias de crack, evidenciou déficits na conversação e desenvoltura social, autoexposição a desconhecidos e situações novas e autocontrole da agressividade em situações aversivas (Limberger e Andretta, s.d.[a]). Por sua vez, déficits na autoexposição a desconhecidos e situações novas e autocontrole da agressividade em situações aversivas foram identificados em adolescentes usuários de maconha, com diferenças significativas em relação ao grupo controle, conforme um estudo brasileiro com 98 participantes (Wagner e Oliveira, 2015).

Diante dos prejuízos de usuários de substâncias psicoativas nas classes específicas de habilidades sociais, estudos sugerem a realização do Treinamento em Habilidades Sociais - THS (Del Prette et al., 2015; Hulka et al., 2014; Limberger e Andretta, s.d.[a]; Petersen et al., 2007; Wagner e Oliveira, 2015). O THS é uma intervenção vivencial, de caráter grupal, que objetiva a prática de comportamentos específicos de habilidades sociais, a fim de que novos comportamentos sejam integrados no repertório do indivíduo (Caballo, 2003; Del Prette e Del Prette, 2011). Para tanto, são utilizados procedimentos como instruções, modelação, ensaio de comportamento, retroalimentação e reforço (Caballo, 2003). Nessa perspectiva, compreende-se que o THS para usuários de drogas pode contribuir no desenvolvimento das habilidades deficitárias e no aperfeiçoamento das habilidades existentes (Limberger, 2016).

Intervenções com vistas a prevenir o uso de drogas têm utilizado o THS principalmente no contexto escolar, apresentando resultados favoráveis tanto na melhora de habilidades sociais, quanto na redução e prevenção de comportamentos de risco (Dias et al., 2015). Conforme uma revisão sistemática da literatura nacional sobre o THS, evidenciou-se que a intervenção foi utilizada na prevenção primária, secundária e terciária, inclusive no contexto escolar, com o público de alunos, pais e professores, apresentando resultados positivos (Murta, 2005). Entretanto, apesar da importância apontada pela literatura, o THS com usuários de drogas ainda é pouco difundido e a literatura ainda se mostra incipiente, tendo em vista que o foco dos estudos sobre habilidades sociais e drogas têm sido de caráter avaliativo e não com ênfase nas intervenções (Schneider et al., 2016). De acordo com uma revisão sistemática da literatura nacional e internacional acerca das habilidades sociais e uso de drogas, no período de 2004 a 2014, foram encontrados 13 estudos. Destes, apenas três avaliaram os resultados do THS em tal população, sendo duas intervenções de caráter preventivo e apenas uma intervenção com usuários de drogas (Schneider et al., 2016).

Considerando os aspectos apresentados, o THS ainda é comumente utilizado com foco na prevenção ao uso de drogas. Entretanto, carecem sistematizações acerca dos estudos que tenham utilizado tal intervenção quando o transtorno já está instalado. Nesse sentido, objetiva-se identificar estudos empíricos acerca do THS direcionados aos usuários de drogas, analisando como a intervenção vem sendo utilizada, seus principais benefícios e eventuais limitações de sua aplicação com esse público.

Método

As buscas foram realizadas nas bases de dados Medline Complete, Scopus, IBECS, Index Psi e LILACS. Foram utilizados os descritores e operadores booleanos "social skills" AND "training" AND "substance-related disorders". Tais descritores foram selecionados a partir do dicionário Mesh (Medical Subject Headings). Salienta-se que, como não há um descritor específico para o Treinamento em Habilidades Sociais, optou-se por dois descritores que constavam no Mesh, utilizando o operador booleano "AND". Por sua vez, a opção pelo descritor "substance-related disorders" se deu por ser um descritor que contempla o transtorno por uso de diversas substâncias, foco do presente artigo. A busca foi realizada em maio de 2016, por dois juízes independentes, com avaliações às cegas. Diante dos artigos selecionados por cada juiz, buscou-se o consenso entre ambos na definição dos artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão. Em caso de discordância, um terceiro juiz seria acionado. Além disso, a reportagem da revisão sistemática ocorreu de acordo com o check-list PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, cujo acesso é livre (Moher et al., 2009).

Resultados

Foram encontrados 89 artigos, sendo cinco selecionados para compor a presente revisão sistemática. A partir da análise independente dos juízes, houve consenso quanto aos artigos selecionados, não havendo a necessidade de acionar um terceiro juiz. O detalhamento da seleção dos artigos pode ser observado na Figura 1.

Todos os estudos analisados foram escritos em língua inglesa, entre 1982 e 2009, e realizados nos Estados Unidos, Dinamarca e Austrália. Em sua maioria, eram quantitativos, com apenas um estudo qualitativo (Tenhula et al., 2009). As principais características dos estudos podem ser observadas na Tabela 1.

Em todos os estudos, o THS foi conduzido em formato grupal e em apenas um estudo ele foi o principal alvo do estudo (Lin et al., 1982), sendo que os demais fizeram parte de intervenções maiores. Os participantes dos estudos se encontravam em tratamento devido às diferentes substâncias psicoativas, como álcool, cocaína, maconha, heroína e opioides. Dessa forma, o THS não foi realizado para usuários de drogas específicas, mas sim com usuários de diferentes drogas na mesma intervenção.

O THS foi utilizado nas intervenções avaliadas pelos estudos, porém estava inserido em tratamentos maiores. Apenas um dos programas de intervenção teve como foco o THS de maneira exclusiva (Lin et al., 1982), sendo também o único que utilizou um instrumento de avaliação das habilidades sociais. Salienta-se que um dos estudos não descreveu o tempo da intervenção em que o THS foi realizado (Teichner et al., 2001).

Dentre as habilidades sociais trabalhadas, destaca-se a recusa de drogas (Lin et al., 1982; Bellack et al., 2006; Tenhula et al., 2009), sendo que um dos estudos abordou apenas essa habilidade (Tenhula et al., 2009). As habilidades de relacionamento interpessoal também foram descritas nos artigos (Lin et al., 1982; Bellack et al., 2006, Petersen et al., 2007; Tenhula et al., 2009), bem como habilidades de expressão de opiniões e sentimentos negativos e positivos e resolução de conflitos (Lin et al., 1982; Petersen et al., 2007). Em um dos estudos, ainda que tenha ocorrido o THS, as habilidades sociais trabalhadas nesta intervenção não foram descritas (Teichner et al., 2001). Em geral, o THS foi conduzido pelos profissionais dos centros de tratamento e hospitais, como médicos psiquiatras, enfermeiras e psicólogos, com capacitação prévia para a intervenção. Destaca-se que no estudo de Lin et al. (1982), foi discutido com o grupo para que escolhessem sete habilidades sociais para serem trabalhadas, de um total de doze habilidades sociais propostas por Chaney et al. (1978).

Os resultados do estudo que realizou especificamente o THS apontam para um aumento significativo das habilidades sociais nas pontuações do pré-teste para o pós-teste, em comparação com o grupo controle (que não recebeu intervenção alguma no período do estudo, somente no mês seguinte do término do estudo), aumentando os comportamentos assertivos dos usuários (Lin et al., 1982). Nos demais artigos, o THS junto de outras intervenções teve como resultados: maior engajamento do paciente durante o tratamento (Tenhula et al., 2009), maior adesão ao tratamento, redução do tempo de permanência no hospital e redução do uso de drogas (Petersen et al., 2007). O aumento da atenção e a diminuição da sintomatologia depressiva foram fatores preditivos da eficácia da intervenção no estudo de Teichner et al. (2001). Além disso, o THS junto do BTSAS apresentou eficácia significativa em comparação com o tratamento usual, apontando para a diminuição do uso de drogas e o aumento da capacidade de realizar atividades diárias em usuários de drogas com esquizofrenia (Bellack et al., 2006).

A análise do risco de viés permitiu identificar que a maioria dos artigos apresentou apenas instrumentos de autorrelato, tanto na avaliação acerca do uso de drogas, como nas habilidades sociais. Apenas em uma intervenção houve exame toxicológico (Tenhula et al., 2009). Também em somente um estudo houve uma descrição detalhada sobre como o THS foi feito (Lin et al., 1982). Assim, há dificuldade de replicar a intervenção a partir destes achados, bem como identificar quais dos resultados relatados são específicos do THS. Além disso, em todas as intervenções há a informação sobre quais profissionais a conduziram. Entretanto, dois artigos apresentam risco de viés por não descreverem se tais profissionais tiveram treinamento prévio (Petersen et al., 2007; Tenhula et al., 2009). Outro viés foi encontrado no estudo de Teichner et al. (2001), em que não houve grupo controle.

Discussão

Os estudos analisados tiveram objetivos distintos, tendo em comum a investigação de diferentes tipos de tratamento para o uso de drogas, nos quais o THS se insere. Para atingir os objetivos propostos, foram identificados cuidados metodológicos nos estudos, como a escolha aleatória dos participantes, grupo controle e follow-up de três meses a dois anos em intervenções integradas ao THS. Ressalta-se que, de acordo com um estudo teórico acerca da utilização do THS em usuários de drogas, há indicação de um follow-up de dois e três meses (Staiger et al., 2014). Dessa forma, o follow-up torna-se um importante recurso metodológico, especialmente no Treinamento em Habilidades Sociais, permitindo identificar se as mudanças no repertório de habilidades sociais se mantêm tempos após a intervenção.

No que diz respeito aos instrumentos utilizados, apenas um estudo, que realizou o THS sem outras intervenções em conjunto, avaliou as habilidades sociais (Lin et al., 1982). Tal questão pode estar relacionada ao fato de que o principal objetivo dos demais estudos era avaliar a efetividade de tratamentos maiores e não especificamente do THS. Entretanto, ao não avaliar as habilidades sociais, há implicações na carência de dados sobre os resultados do THS. Uma alternativa a essa questão pode ser a inclusão de outras maneiras de mensuração que não sejam de autorrelato, como protocolos observacionais e gravações das interações sociais, por exemplo (Caballo, 2003).

Os participantes dos estudos foram usuários de diferentes substâncias. Conforme uma revisão de literatura sobre habilidades sociais e drogas, muitos artigos não especificam o tipo de droga utilizada pelos participantes, sendo apenas descritas como lícitas ou ilícitas (Schneider et al., 2016). Assim, pode-se compreender que os estudos de avaliação com usuários de drogas não dão ênfase ao tipo de droga utilizada, questão também evidenciada no THS com usuários. Entretanto, há necessidade de considerar que as habilidades sociais também possuem particularidades de acordo com as substâncias específicas. Conforme um estudo com 47 usuários de drogas em tratamento, foram apontadas dificuldades distintas: para alcoolistas, a dificuldade foi em iniciar um comportamento ou conversação, e em usuários de crack a dificuldade foi na resposta a um comportamento adequado iniciado por outra pessoa (Sá e Del Prette, 2014). Assim, percebe-se que o THS pode ocorrer com usuários de diferentes substâncias psicoativas, desde que seja possível considerar as necessidades dos usuários de cada substância.

Os resultados mostram que, na maioria dos estudos, o THS foi acompanhado de outras intervenções, indicando que o THS pode contribuir com outros tratamentos para o uso de drogas. De acordo com os princípios do tratamento eficaz do National Institute on Drug Abuse - NIDA (2012), a combinação de intervenções e serviços para as dificuldades e necessidades dos indivíduos contribui para mudanças. Além disso, estudos que avaliam a eficácia de tratamentos combinados, como entrevista motivacional e terapia cognitivo-comportamental em grupo (Sánchez et al., 2011), intervenções psicossociais (Dutra et al., 2008) e manejo de contingências, terapia de aceitação e compromisso, farmacoterapia (Kolling et al., 2011) potencializam o tratamento de pacientes com dependência por uso de substâncias. Entretanto, salienta-se que a inclusão do THS em tratamentos maiores dificulta a identificação de resultados que ocorreram especificamente devido ao THS.

O formato grupal foi adotado em todos os estudos e possui como vantagens a oportunidade de oferecer situações sociais estabelecidas e modelos, possibilitando a aprendizagem vicária e a retroalimentação (Caballo, 2003). Argyle et al. (1974) compararam o THS em formato grupal e em formato de psicoterapia breve, apontando melhoras de comportamento em ambas as formas, sendo que o formato grupal tendia a manter o seu efeito por mais tempo, mesmo quando os pacientes de psicoterapia possuíam mais do dobro do número de horas de psicoterapia individual. No contexto escolar, também se observa o formato grupal do THS com foco no caráter preventivo ao uso de drogas (Dias et al., 2015).

O contexto hospitalar foi referido na maior parte dos artigos. Salienta-se que as internações hospitalares dos estudos ocorreram em países como Estados Unidos, Austrália e Dinamarca. No Brasil, por sua vez, a internação hospitalar possui como um dos principais objetivos a desintoxicação, com internação de 21 dias em média (Crauss e Abaid, 2012). Assim, há desafios na implantação do THS em hospitais brasileiros, se for considerado o período mínimo de quatro semanas para a intervenção ocorrer (Staiger et al., 2014), além das complicações clínicas envolvidas na primeira semana de tratamento, em que podem ocorrer sintomas de abstinência. Nessa perspectiva, acre-dita-se que o THS pode ser inserido em diferentes pontos da Rede de Atenção Psicossocial, como Comunidades Terapêuticas e Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD). Considerando que a internação chega a durar nove meses em Comunidades Terapêuticas, tal tempo necessita estar integrado de ações que contribuam na reabilitação psicossocial, sendo o THS uma possibilidade. Tal questão também deve ser explorada nos CAPS AD, tendo em vista o eixo estratégico da Rede de Atenção Psicossocial que trata das ações intersetoriais para reinserção social e reabilitação (Ministério da Saúde, 2011).

A partir dos estudos analisados, percebe-se que o THS vem sendo realizado por profissionais da área da saúde (psicólogos, enfermeiros e médicos), em sua maioria com capacitação prévia para a condução da intervenção. Tal questão possui relevância, pois há necessidade de um cuidado por parte de quem realiza a intervenção, a fim de que esta contribua no desempenho das habilidades sociais. Nessa perspectiva, compreende-se a importância de que os profissionais que conduzirão o THS tenham suas habilidades sociais e técnicas desenvolvidas. Conforme um estudo americano, houve melhoras significativas nas habilidades sociais de adolescentes que tiveram um bom relacionamento com os profissionais que estavam conduzindo a intervenção (Sale et al., 2008). Com isso, há um desafio para os profissionais da saúde no cuidado aos usuários de drogas, carecendo de capacitação e tratamentos amparados empiricamente (Limberger e Andretta, 2015).

Além da importância das habilidades sociais e técnicas dos profissionais, um fator que merece destaque é a motivação dos participantes em realizar a intervenção. Conforme o estudo de Lin et al. (1982), os participantes escolheram sete de doze habilidades sociais. Este fato pode contribuir na motivação dos participantes durante o tratamento, pois em usuários de drogas há uma ambivalência quanto à mudança de comportamentos, e a tomada de decisão pode auxiliar no comprometimento com o tratamento (Andretta et al., 2014a, 2014b).

Na literatura, há estudos teóricos que descrevem modelos para a realização do THS, incluindo informações relativas ao conteúdo de cada sessão (Staiger et al., 2014). Por sua vez, nos artigos em questão, apenas um sistematizou os procedimentos realizados no THS (Lin et al., 1982). Nesse sentido, estudos de avaliação de intervenções que não contemplem a descrição dos procedimentos adotados especificamente no THS estão sujeitos a risco de viés dos resultados apresentados sobre as habilidades sociais, bem como dificultam a reprodução do modelo utilizado. Com isso, evidencia-se a carência de dados relacionados aos procedimentos adotados, o que contribuiria para a replicação do THS em outros estudos.

Considerações finais

A presente revisão sistemática aponta para resultados positivos do Treinamento em Habilidades Sociais para usuários de diferentes substâncias psicoativas, principalmente em tratamentos integrados. Assim, o THS pode ser visto como uma possibilidade aos profissionais da saúde. Dentre as habilidades sociais trabalhadas nas intervenções, a recusa às drogas foi apontada na maioria dos estudos, revelando sua importância durante e após o tratamento. Nesse sentido, também se torna relevante que as habilidades sociais a serem trabalhadas se-jam de interesse dos participantes, estando de acordo com as suas necessidades e motivação. Com isso, sugere-se que o THS preceda de uma avaliação que possibilite identificar as habilidades em que há maior necessidade de desenvolvimento. Além disso, podem ser apresentadas aos participantes um conjunto de habilidades sociais, para que o grupo eleja algumas das habilidades a serem trabalhadas, a fim de aumentar a motivação do grupo para a realização e a permanência na intervenção.

As principais limitações dos artigos dizem respeito ao fato de que a grande maioria dos estudos apresentou resultados do THS inserido com outras intervenções, deixando lacunas quanto às contribuições que podem ser específicas do treinamento, como a descrição de quais HS foram trabalhadas e quanto à capacitação dos profissionais. Com isso, a presente revisão aponta a necessidade de mais investigações acerca do THS com usuários de drogas, avançando em estudos que vão além do THS de caráter preventivo. Por sua vez, as limitações da presente revisão sistemática também dizem respeito ao uso de apenas algumas bases de dados, bem como a exclusão de artigos sem texto completo disponível.

Sugere-se que futuros estudos empíricos realizem o THS em formato grupal com usuários de drogas, descrevendo com detalhes os procedimentos utilizados, com instrumentos observacionais complementares aos de autorrelato na avaliação das habilidades sociais. Também se sugere a seleção randômica dos participantes, avaliação pré e pós-teste e grupo controle. Futuras revisões sistemáticas acerca da temática poderiam analisar como o Treinamento em Habilidades Sociais vem sendo realizado junto de intervenções mais amplas nos diferentes contextos.

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