Contribuições psicanalíticas para o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade: uma revisão da literatura

Psychoanalytic considerations about attention deficit/hyperactivity disorder: a literature revision

Considérations psychanalytiques sur le trouble trouble du déficit de l'attention/hyperactivité: une revue de la littérature

Ana Paula Mucha Tonetto^I*; Valeria Barbieri^I**; Marcela Lança de Andrade^II***; Claire Squires^III****

Endereço para correspondência

RESUMO

O Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade é considerado o principal transtorno do neurodesenvolvimento em crianças. A etiologia não é bem descrita, permitindo o estabelecimento de várias hipóteses causais. A psicanálise ajuda a compreender essas realidades psíquicas como resultado de um complexo jogo de fatores inconscientes e da realidade, levando em conta aspectos biológicos e sociais. Para esta revisão, os descritores "Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade" e "Psicanálise" foram utilizados em três idiomas (português, inglês e espanhol). Foram selecionados 32 artigos entre janeiro de 2006 e fevereiro de 2018, nas bases de dados Lilacs, Pubmed, Embase e Scopus. Observou-se o aumento de estudos que relacionam o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade à Psicanálise, bem como um crescimento no desenvolvimento de estratégias terapêuticas nas diferentes teorias psicanalíticas.

Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, Psicanálise, Revisão, TDAH.

ABSTRACT

Keywords: Attention deficit hyperactivity disorder, Psychoanalysis, Revision, ADHD.

RÉSUMÉ

Le Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité est considéré comme le principal trouble neurodéveloppemental chez les enfants. L'étiologie n'est pas bien décrite, ce qui permet d'établir plusieurs hypothèses causales. La psychanalyse aide à appréhender ces réalités psychiques à la suite d'un jeu complexe de facteurs inconscients et de réalité, prenant en compte les aspects biologiques et sociaux. Pour cette revue, les descripteurs "Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité" et "Psychanalyse" ont été utilisés en trois langues (portugais, anglais et espagnol). Au total, 32 articles ont été sélectionnés entre janvier 2006 et février 2018, dans les bases de données Lilacs, Pubmed, Embase et Scopus. Il y a eu une augmentation des études qui rapportent le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité à la psychanalyse, ainsi qu'une croissance dans le développement de stratégies thérapeutiques dans différentes théories psychanalytiques.

Mots-clés: Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité, Psychanalyse, Passer en revue, TDAH.

Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é atualmente um dos temas mais debatidos em relação a crianças em idade escolar, sendo considerado o principal distúrbio psicológico infantil (Rodrigues & Leite, 2016). O TDAH é formado por um quadro composto de sinais e sintomas comportamentais relacionados à desatenção, à hiperatividade e à impulsividade. É considerado um transtorno complexo, cuja etiologia não está bem descrita, permitindo o estabelecimento de várias hipóteses causais. As evidências sugerem que fatores ambientais e genéticos estão associados ao aumento da suscetibilidade ao esse quadro (Hora, Silva, Ramos, Pontes & Nobre, 2015).

Atualmente o diagnóstico de TDAH é um desafio, pois várias outras doenças podem apresentar sinais e sintomas de alerta comuns a ele, como a Dislexia e a Deficiência Intelectual. Além disso, ele aumenta as possibilidades de desenvolvimento de algumas comorbidades, como o Transtorno Opositor Desafiante, o Transtorno da Conduta, o Transtorno Bipolar e a Depressão (Machado et al., 2014; Alves, Neme & Cardia, 2015; Dias & Badin, 2015).

Tabela1: Nomenclatura para o TDAH ao longo do tempo (APA, 2014; Martins et al., 2014):

(APA, 2014; Martinset al., 2014)

Existem dois principais conjuntos de critérios diagnósticos de uso corrente para o TDAH: um deles foi baseado na Classificação Internacional de Transtornos Mentais e Comportamentais, 10ª revisão - CID-10 (OMS, 1993), e o outro baseado nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais - DSM 5ª edição (APA, 2014). De acordo com a CID-10, o diagnóstico desse transtorno requer níveis anormais de hiperatividade, desatenção e impulsividade durante pelo menos seis meses. O DSM 5 (APA, 2014) considera o TDAH como parte do grupo de Transtornos do Neurodesenvolvimento, definido por níveis prejudiciais de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade e cita cinco critérios a serem considerados no seu diagnóstico. Ainda, determina três subtipos de TDAH: de apresentação combinada, quando ambos os critérios de desatenção e hiperatividade são preenchidos nos últimos seis meses; de apresentação predominantemente desatenta, quando os critérios de desatenção são preenchidos nos últimos seis meses; e de apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva, quando o critério de hiperatividade é preenchido nos últimos 6 meses. É possível também classificar o TDAH nos graus leve, moderado ou grave, de acordo com a intensidade do comprometimento.

Alguns pesquisadores questionam os critérios utilizados pelo DSM 5 (APA, 2014) para o diagnóstico do TDAH, porque os consideram demasiado abrangentes, de forma que quase todas as pessoas podem neles se enquadrar, uma vez que sinais de ansiedade e desatenção são características favorecidas pelo estilo de vida globalizado e capitalista. Portanto, a classificação do DSM 5 (APA, 2014) perpassaria por um viés cultural atual. Eles sustentam que o referido transtorno seria o resultado de uma junção de dificuldades familiares, sociais e da esfera médica e educacional (Mariotto, 2012; Neto & Santos, 2013; do Couto & Castro, 2015).

Historicamente, o TDAH sempre foi diagnosticado com mais frequência nos Estados Unidos, no Canadá e na Austrália do que na Europa. Isso ocorre, provavelmente, porque as perspectivas teóricas e as práticas diagnósticas não são as mesmas nesses locais. Em geral, os norte-americanos consideram o TDAH como um transtorno de desenvolvimento, enquanto os europeus o compreendem mais como uma manifestação de dificuldades comportamentais. Contudo, pesquisas epidemiológicas recentes mostram que essas diferenças de prevalência diminuíram, pois a atual utilização do DSM contribui para uma harmonização das práticas diagnósticas, tanto na pesquisa, quanto no âmbito clínico (Dumas, 2011). Segundo dados da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA), entre 3% e 5% das crianças brasileiras sofrem com o TDAH; dentre essas crianças, 60% a 85% permanecem com o transtorno na adolescência (Cheida & Monteiro, 2014).

A proporção da incidência entre gêneros varia, sendo maior no sexo masculino. Não existe, todavia, nenhuma explicação científica de qualquer área de pesquisa para lançar luz sobre essa maior vulnerabilidade do sexo masculino. Há apenas a suposição de que os meninos são encaminhados mais frequentemente para tratamento do que as meninas por desenvolverem também problemas de conduta e, assim, preocuparem mais seus cuidadores e professores (Benczik, 2010). É possível também que as meninas sejam subdiagnosticadas por apresentarem com maior frequência o TDAH com predomínio do tipo desatento, e por terem poucos sintomas de agressividade/impulsividade. Por essas reações, os sintomas das meninas teriam menor impacto em seu ambiente social, e elas seriam encaminhadas para tratamento com menor frequência (Rohde & Halpern, 2004).

O tratamento do TDAH requer uma abordagem ampla e multidisciplinar. Os enfoques terapêuticos mais utilizados incluem a educação sobre o transtorno para todos os que têm contato com a criança, como família e professores, o uso de fármacos para a criança e as intervenções psicoterápicas com ela e com a família. O tratamento pode ser oferecido de forma contínua, considerando os diferentes contextos e pessoas com quem essas crianças convivem. O uso de fármacos é prescrito na maioria dos casos; trata-se de medicamentos de primeira linha para tratamento do TDAH em crianças em idade escolar, adolescentes e adultos. O aumento recente nas vendas desses fármacos no mundo e no Brasil atraiu a atenção da comunidade para a possibilidade de tratamento excessivo (Itaborahy & Ortega, 2013). Para o cuidado terapêutico medicamentoso do TDAH a principal substância utilizada é o metilfenidato, que é um estimulante comercializado desde os anos 50 na Suíça (onde foi sintetizado), na Alemanha e nos Estados Unidos. Todavia, foi somente a partir de sua associação com o TDAH que suas vendas aumentaram, tornando-se o estimulante mais consumido no mundo.

Em relação a outras possíveis abordagens para explicar a etiologia do TDAH, a psicanálise é citada n a segunda edição do DSM. A partir desta teoria, são agrupados os problemas de hiperatividade, agitação, distração e falta de atenção sob a denominação diagnóstica dereação hipercinética da infância. No entanto, o DSM 2 postula não apenas que a criança hiperativa "reage" às circunstâncias de vida que a afetam, mas também que se protege delas, recorrendo aos sintomas do transtorno como forma de defesa.

Corroborando com esse posicionamento, sob a influência da abordagem psicanalítica, Ajuriaguerra (1970) apresentou as dimensões psicológicas e psicossociais da hiperatividade. Ela postulou que, para se protegerem contra sentimentos invasivos de ansiedade difusa, de frustração ou de revolta, certas crianças desenvolvem diversos sintomas de TDAH, quase sempre em um contexto relacional bastante conflituoso.

O DSM 3, no entanto, abandonou a orientação psicanalítica e passou a enfatizar a dificuldade de atenção, renomeando-a como Transtorno de Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade. As edições mais recentes do DSM sofreram revisões e atualmente o diagnóstico é feito a partir de uma abordagem multidimensional baseada em listas de sintomas. Porém os diagnósticos psiquiátricos baseados nesses manuais possuem bases biológicas de análise em vez da descrição causal dos sintomas sentidos pelos sujeitos (Cheida e Monteiro, 2014).

Dessa forma, tratando-se de um diagnóstico comum na vida de várias crianças, faz-se necessário ultrapassar a descrição exclusiva do transtorno e seus sintomas, para compreender o impacto que as crianças sofrem quando apresentam e quando são enquadradas em tais características, pois estas podem limitar a expressão das suas vivências individuais e também as de suas famílias. É importante, portanto, considerar as particularidades de cada contexto familiar e social para alcançar um entendimento abrangente desse sofrimento. Esta visão é possibilitada por meio do olhar psicanalítico, que lança luz sobre cenários outros que não aqueles considerados no momento de um diagnóstico puramente descritivo.

Assim, diante da importância da prevalência do TDAH nos últimos anos principalmente na população infantil, do sofrimento que ele gera nas crianças e suas famílias, das dificuldades relativas ao seu diagnóstico e de uma possível hipermedicalização nos seus tratamentos, este trabalho pretende realizar uma revisão de literatura para conhecer e analisar os estudos que buscaram uma compreensão psicanalítica do TDAH, uma vez que a consideração da experiência e do significado dos sintomas a ele associados, que essa abordagem possibilita, proporcionaria um entendimento mais abrangente a seu respeito, passível de abrir vias diversificadas para tratamentos mais compatíveis com as necessidades dos pacientes, acompanhados ou não de medicação.

Realizou-se uma revisão de literatura com os seguintes descritores, em português, inglês e espanhol: "Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade" (Attention Deficit Disorder with Hyperactivity/Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) e "Psicanálise" (Psychoanalysis/Psicoanálisis). Foram selecionados artigos a partir de janeiro de 2006 até fevereiro de 2018. Optou-se por selecionar os artigos dos últimos 15 anos por serem mais atuais e porque a partir desta data o número de trabalhos a respeito dessa condição clínica aumentou consideravelmente.

Não foram incluídos na busca outros descritores que se relacionavam ao TDAH relativos às mudanças na sua terminologia, conforme descrito na tabela1, pois o descritor "Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade" selecionado no portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) já abarcava uma série de sinônimos, comoDisfunção Encefálica Mínima, Síndrome Hipercinética, Disfunção Cerebral Mínima, Transtorno de Hiperatividade e Falta de Atenção, Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção, Transtorno do Déficit de Atenção, Transtorno da Falta de Atenção, Transtorno da Falta de Atenção com Hiperatividade, TDAHeADHD. Portanto, o descritor utilizado neste trabalho já abarcava as denominações anteriores do transtorno.

As bases de dados escolhidas para as buscas foram: LILACS, que abarca a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; PUBMED, literatura relacionada à Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos; EMBASE, relacionada às publicações europeias e SCOPUS, a maior fonte referencial de literatura técnica e científica revisada por pares.

Resultados

Foram encontrados 97 artigos com todas as combinações possíveis dos descritores, no período selecionado para as buscas de 2006 a 2018. Destes, foram selecionados para compor essa revisão 32 artigos. Foram excluídos 65 artigos por tratarem do TDAH relacionado ao campo das neurociências, à farmacologia, outras perspectivas teóricas que não a Psicanálise, e associado a outras psicopatologias (transtorno borderline, transtorno bipolar). Os resultados foram descritos na tabela abaixo:

Tabela 2:Números de artigos encontrados e selecionados:

* Foram excluídos por tratarem-se do TDAH relacionado a: neurociências, farmacologia, outras perspectivas teóricas, a outras psicopatologias (transtorno borderline, transtorno bipolar).

A referência dos artigos e as respectivas bases de dados em que eles foram identificados encontram-se na tabela 3:

Tabela 3: Artigos selecionados de acordo com a base de dados:

Verificou-se que as publicações relacionadas ao TDAH e Psicanálise aumentaram nos últimos 12 anos, sendo que grande parte desses artigos foram publicados em 2012 e eram de diferentes nacionalidades, com destaque para o Brasil (América Latina) e Europa. As revistas identificadas eram das áreas da psicologia ou psicanálise, algumas voltadas para crianças e adolescentes, e os trabalhos dividiram-se entre estudos de caso, teóricos (em maior número) e uma revisão bibliográfica. As publicações eram de autores e instituições diferentes, com exceção de uma pesquisadora que publicou dois artigos nesse período (Lopes, 2009 & Lopes, 2012).

Discussão

A etiologia, o diagnóstico e o tratamento do TDAH são fonte de muitos questionamentos. Os artigos de abordagem psicanalítica encontrados nesta revisão criticam a compreensão desse transtorno pautada em uma visão biológica reducionista e centrada na identificação de sintomas manifestos (Jones & Allison, 2010; Mariotto, 2012; Matos, 2013; Lebovic, 2014; Neto & Santos, 2013; Günter, 2014; Adrian, 2014).

Muitos dos autores dos artigos revisados neste estudo também criticaram as classificações propostas sobre o TDAH nas várias edições do DSM porque elas seriam atravessadas por um viés cultural, ignorando que o transtorno corresponderia a uma junção de dificuldades parentais, sociais e da esfera médica e educacional. Nesse âmbito, dificuldades no início da vida são ressaltadas por eles como favorecedoras do surgimento do TDAH (Araya, 2011; Dias, 2011; Pozzi-Monzo, 2012; Chrzan-Dętko, 2013; Calvo, 2013; Günter, 2014), principalmente nas famílias em que há comorbidades como os transtornos disruptivos; no entanto, há controvérsias quanto a este último aspecto.

Desse modo, nos artigos que examinam as relações entre variáveis ligadas ao comportamento parental e o TDAH (Mariotto, 2012; Waska, 2014; Adrian, 2014) é possível identificar duas tendências distintas. A primeira delas pressupõe que a conduta dos pais pode contribuir para a emergência do transtorno e a continuidade dos seus sintomas, estando estes associados ao estresse interativo entre pais e filhos e à adversidade social na família. A segunda tendência enfatiza o componente biológico e genético do TDAH e compreende que o comportamento parental está relacionado apenas ao surgimento das comorbidades associadas como o Transtorno Opositivo Desafiador e o Transtorno da Conduta.

Dias (2011), buscando ultrapassar essa dicotomia, descreve que o TDAH se manifesta como um produto de relações complexas, que envolvem a história de vida, aspectos inconscientes, relacionais, institucionais, sociais, bem como fatores neurobiológicos e genéticos. Nesse cenário, a Psicanálise possibilita analisar essas realidades psíquicas, como resultado de um sofisticado entrelaçamento entre fatores inconscientes e a realidade exterior, tendo em conta os aspectos biológicos e as raízes sociais.

Nos artigos analisados, diferentes vertentes psicanalíticas foram utilizadas como embasamento teórico para a compreensão do TDAH. Dias (2011), a partir da psicanálise winnicottiana, sugere que falhas ambientais no período de latência fazem parte da etiologia desse quadro. Já os artigos de abordagem lacaniana (Lopes, 2012; Renard, 2009) discutem que os sintomas são uma representação da fragilidade do Nome-do-Pai diante do "devorador" Desejo da Mãe. O corpo hipercinético e o desinteresse/desatenção expressariam o sofrimento da criança que busca se proteger das demandas maternas que lhe são feitas (Lopes, 2012). O TDAH seria, portanto, um apelo ao pai, ou seja, a busca de um ordenador simbólico (Lopes, 2009). Renard (2009), seguindo a mesma direção, apresenta uma proposta para o entendimento desse quadro a partir das vivências relacionadas ao estágio do espelho. Ela alegou que as crianças podem manifestar os sintomas para solicitar o Pai, ainda que de forma inadequada (Lopes, 2009; Lopes, 2012). Diante de tais propostas de compreensão psicanalítica do TDAH que incluem o papel do ambiente familiar no seu favorecimento e sustentação, é sempre relevante evocar que é a dimensão fantasmática que se encontra em jogo e não a realidade exterior em si. Portanto, não se trata necessariamente, no caso das explicações lacanianas, de uma situação familiar real marcada por uma mãe dominante e impositiva e por um pai desvanecido a quem a criança busca recorrer para escapar de um domínio materno opressor. Desse modo, é a experiência afetiva nos relacionamentos que consiste no fator determinante do amadurecimento emocional infantil, saudável ou não. Mesmo em abordagens como a winnicottiana, que levam em conta o ambiente real em que a criança se desenvolve, o conceito de "mãe suficientemente boa" (Winnicott, 1958/2000), implica em uma relação, visto que ela não necessita ser a própria mãe do bebê e, na mesma família, esse vínculo "suficientemente bom" pode se estabelecer com um filho, mas não com outro. Em síntese, qualquer tentativa de compreensão psicanalítica do TDAH (ou de outro transtorno) requer a recuperação tanto da dimensão fantasmática que o acompanha, mas também a consideração da infinidade de configurações possíveis de se estabelecerem em um relacionamento humano, o que torna cada um deles uma experiência única para os envolvidos. É por essa razão que toda estratégia de tratamento nesta abordagem envolve forçosamente a consideração da singularidade presente em cada caso.

Ainda com relação à etiologia, alguns dos estudos revisados atribuíram a manifestação do TDAH a dificuldades na capacidade de simbolização da criança. Dada essa deficiência, a comunicação permanece no nível corporal, o que leva a criança a fazer uso da agitação como um sintoma motor, sem controle dos gestos, pois há dificuldade para compreender as informações da realidade compartilhada e descobrir como agir nela. Os pacientes acometidos pelo TDAH apresentariam, assim, dificuldade para fantasiar, fazendo uso dos jogos nas sessões de psicoterapia apenas de forma concreta (Yanof, 2011; Mellier, 2013). Diante desses prejuízos na capacidade de expressão, Laidlaw e Howcroft (2015) e Yanof (2011) buscaram desenvolver técnicas para o tratamento em que o brincar ocupa um lugar essencial.

Com relação às propostas para o tratamento do transtorno, os artigos abordaram a importância, como descrevemos, de considerar o sujeito em sua singularidade (Legnani & Almeida, 2009; Jones & Allison, 2010; Chambryet al., 2011; Thisted, 2011; Neto & Santos, 2013; do Couto & de Castro, 2015 e Laidlaw & Howcroft, 2015). A intervenção psicoterápica deve, segundo tais autores, focalizar e analisar a experiência emocional presente nas relações familiares, conforme discutimos, mas também as repercussões institucionais, sociais e do ambiente escolar na posição subjetiva da criança diagnosticada com TDAH e de seus cuidadores. Nesse sentido, o tratamento por meio do método psicanalítico seria apropriado por considerar a intersecção de todos esses fatores na idiossincrasia de cada caso. Nesse contexto, alguns artigos procuraram demonstrar a eficácia da psicoterapia de abordagem psicanalítica para o tratamento do TDAH (Chambryet al., 2011; Yanof, 2011; Legnani, 2012; Chrzan-Dętko, 2013; Calvo, 2013; Waska, 2014; Lebovic, 2014 e Laidlaw & Howcroft, 2015). Além do cuidado às crianças diagnosticadas, os trabalhos sustentaram ser benéfico que os pais sejam nele incluídos, de modo a compreenderem melhor o sofrimento do filho (Yanof, 2011; Legnani, 2012; Mellier, 2013).

No entanto, apesar de seus benefícios para as crianças, verificou-se que no atendimento psicoterápico nem sempre as intervenções verbais atingem os pacientes, o que causava no analista sentimentos contratransferenciais que o levavam à atuação. Por isso, os estudos mostraram a necessidade de realizar adaptações nas estratégias terapêuticas, no sentido de privilegiar o desenvolvimento da capacidade de simbolização, tanto no relacionamento quanto na transferência (Yanof, 2011; Mellier, 2013). É nesse aspecto que o brincar é fundamental.

Quanto ao uso de medicamentos para o tratamento do TDAH, ele se mostrou controverso nos estudos psicanalíticos aqui revisados. Para alguns dos autores, o metilfenidato, fármaco mais utilizado por ser de consumo curto e rápido, se tornou um produto das necessidades contemporâneas, atendendo as demandas atuais de resoluções rápidas e fáceis para os problemas nas crianças, aumentando as críticas a respeito do seu uso (Lopes, 2009; Brant & Carvalho, 2012). No entanto, Adrian (2014) considera que o emprego concomitante de algum medicamento com a psicoterapia pode atuar como um fator benéfico para os casos em que existe esta necessidade, depois de uma avaliação médica. Nessa mesma direção, Conway (2012) alertou que a realização de um bom diagnóstico é necessária antes da prescrição do medicamento, pois, em seu estudo, um grupo de crianças obteve bons resultados apenas com a psicoterapia psicanalítica sem o uso de medicação. Essa análise judiciosa impediria que o remédio sirva apenas para esconder ou camuflar o que o paciente realmente sente.

Apesar dos bons resultados descritos na literatura, Salomonsson (2017) observou que a psicoterapia psicanalítica muitas vezes é alvo de crítica, podendo ser vista como ineficaz para o tratamento do TDAH. Ele ressaltou que seria necessária uma pesquisa muito mais sistemática para estabelecer a eficácia do método psicanalítico, porém defendeu sua importância para informar sobre as experiências emocionais da criança. A psicanálise poderia, assim, esclarecer as conexões entre o mundo interior da criança e seus sintomas, tais como déficits de atenção, hiperatividade e impulsividade. O tratamento psicanalítico seria, portanto, uma das várias abordagens para entender o TDAH e ajudar a criança e seus familiares, por se tratar de uma abordagem hermenêutica em cujo contexto o analista interpreta os comportamentos e as comunicações da criança à medida que eles emergem na sessão.

Conclusão

Nesta revisão bibliográfica encontrou-se um grande número de estudos acerca do TDAH com concepções controversas a respeito do seu diagnóstico, entendimento e tratamento. Apesar de ter havido um aumento de estudos que relacionam o TDAH e a Psicanálise nos últimos anos, assim como um crescimento no desenvolvimento de técnicas para utilizar no processo terapêutico, ainda faz-se necessária a realização de mais estudos e fundamentação, para que possamos avançar neste campo de pesquisa.

Nos artigos revisados, principalmente nos mais recentes, relatou-se a influência, na perspectiva psicanalítica, do ambiente externo para o surgimento do TDAH. Entretanto, apesar de a Psicanálise apontar para os primeiros anos de vida e para o relacionamento com os pais como fatores decisivos no desenvolvimento de eventuais sintomas, não se exclui a importância da genética e dos fatores culturais. Além disso, os relacionamentos familiares devem ser considerados no contexto e singularidade de cada caso e em sua dimensão fantasmática, para que não haja o risco de culpabilizar os pais reais pelo acometimento do TDAH nos filhos.

Considerando os desafios sobre a compreensão da etiologia do TDAH e a sua determinação quanto a ser um transtorno do neurodesenvolvimento na infância, é imperioso avaliar o caráter interdisciplinar que os cuidados à criança precisam contemplar. Dessa forma, também é necessário incorporar uma percepção mais ampla das possibilidades de desenvolvimento do quadro.

Ainda que a dinâmica familiar seja de grande influência no desenvolvimento emocional das crianças, são muitos os fatores que impactam na condição de cuidado que uma família consegue ofertar. Nessa situação, se os conflitos inter-relacionais produzem quadros diversos de adoecimento, há de se considerar todas as variáveis que podem atuar de forma a favorecê-los, como os aspectos relacionados à condição socioeconômica, ou fatores de risco e proteção existentes no ambiente externo. Do mesmo modo, compreensões do TDAH que se amparam em concepções neurológicas, também merecem ponderação.

A perspectiva psicanalítica prima pela consideração do TDAH no contexto da singularidade de cada caso. Os comportamentos e modos de interação da criança com o mundo são vistos como suas formas de expressão, passíveis de serem contemplados em um tratamento, a fim de aliviar as angústias subjacentes a eles e possibilitar que a criatividade pessoal possa alavancar novas formas de existência.

Assim, com uma perspectiva mais abrangente, a revisão bibliográfica realizada mostrou que a Psicanálise tem arcabouço suficiente para contemplar tanto os aspectos subjetivos e fantasmáticos (sem negligenciar os determinantes genéticos e biológicos) quanto os elementos despertados na interação entre a criança e sua família, e entre estas e a sociedade, a fim de refletir sobre o que é comunicado por meio dos sintomas do TDAH. A descoberta do sentido dos sintomas para um indivíduo auxilia a aplacar a angústia e o liberta para buscar outras formas de se expressar, mais compatíveis com o seu bem-estar. É essa compreensão individualizada que permitirá conceber cuidados à criança e à família que contemplem as suas reais necessidades, permitindo a retomada do desenvolvimento emocional de todos. Compreender a complexidade dos contextos de surgimento e manutenção do TDAH, conforme proporcionado pelo prisma psicanalítico lança possibilidades de oferecimento de ajuda, tanto para os filhos como para os pais.

A psicanálise oferece uma forma de cuidado que busca por uma avaliação e um tratamento singular e reflexivo, em conjunto com os pais e pessoas que convivem com a criança. Dessa maneira, ainda que haja muitas dúvidas a respeito das origens do TDAH, a Psicanálise muito pode contribuir ao considerar as particularidades de cada caso, respeitando as histórias de vida de cada criança e seus familiares e suas formas de ser e existir em suas dimensões fantasmáticas e reais.

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Artigo recebido em: 09/03/2021 ]]> Aprovado para publicação em: 20/08/2021

Endereço para correspondência
Ana Paula Mucha Tonetto
E-mail: anapaulamucha@yahoo.com.br
Valeria Barbieri
E-mail: valeriab@ffclrp.usp.br
Marcela Lança de Andrade
E-mail: marcela.ldandrade@gmail.com
Claire Squires
E-mail: clairesquires@orange.fr

^*Doutoranda e Mestre em Psicologia pela FFCLRP-USP. Psicóloga e pesquisadora do LAPIAF-USP. Especialista em Psicologia Clínica na Saúde Reprodutiva da Mulher pela UNICAMP. Graduada em Psicologia pela UNESP.
^**Professora associada da FCLRP-USP. Mestre e doutora em Psicologia Clínica pelo IPUSP. Pós-doutora em Psicologia Clínica e Psicanálise (Universidade de Paris-7). Coordenadora do LAPIAF-USP.
^***Doutora e Mestre pela FFCLRP-USP. Psicóloga pela UNESP. Psicóloga judiciária do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e docente da Faculdades ITES/Taquaritinga- SP.
^****Psychiatre, psychanalyste et en pédopsychiatrie à la maternité de Melun et au Centre médico-psychologique (77) et à l'hôpital Cochin. Maître de conférences à l'Université et Directeur de recherches. Université Paris Diderot SPC UFR Études psychanalytiques. Membre titulaire du Centre de Recherches Psychanalyse, Médecine, Société. Membre du Conseil scientifique de l'Université Paris 7, collège des B. Membre du Conseil d'UFR Études Psychanalytiques depuis 2014.