Introdução

A pandemia de Covid-19 se espalhou rapidamente pelo mundo, o que causou impacto direto na rotina dos hospitais, aumentando as cobranças físicas e emocionais aos trabalhadores de saúde (^{Luo et al., 2020}). Estudos de revisão indicaram o aumento de sintomas de estresse, ansiedade e depressão durante o período da pandemia (^{Preti et al., 2020}; ^{Stuijfzand et al., 2020}), resultante da modificação na rotina de trabalho e do crescimento das demandas, que de forma conjunta interferiram no desempenho do profissional da saúde (^{Alpalhão & Alpalhão, 2020}; ^{Sirohi, 2020)}. A longo prazo, essas condições podem impactar gravemente no bem-estar da equipe de saúde (^{García-Moran & Gil-Lacruz, 2016)}. Os fisioterapeutas, assim como os demais membros da equipe, desempenham um papel importante no contexto hospitalar, principalmente em unidades de terapia intensiva (^{Pedersini et al., 2020}; ^{Pinto & Carvalho, 2020)}; logo, também estão suscetíveis a problemas de saúde física e mental (^{Yang et al., 2020)}.

A fim de lidar com situações estressantes, o ser humano utiliza estratégias de enfrentamento, que são comportamentos específicos para gerenciamento do estresse. Um instrumento desenvolvido para avaliar as diferentes formas de resposta ao estresse é o Brief COPE (^{Carver, 1997}; ^{Carver et al., 1989}), já aplicado na área da saúde (^{Alharbi & Alshehry, 2019}; ^{Huang et al., 2020)}, traduzido para o português e adaptado culturalmente (^{Brasileiro et al., 2016}; ^{Morán et al., 2009)}. O questionário Brief COPE tem sido adotado na avaliação de diversas situações estressantes e em diferentes cenários que envolvem doenças (^{Amoyal et al., 2011}; ^{Matsumoto et al., 2020}; ^{Mohanraj et al., 2015}; ^{Rand et al., 2019}; ^{Su et al., 2015)}.

Contudo, em estudos sobre as propriedades psicométricas desse instrumento, encontram-se algumas controvérsias na análise de seus fatores. Segundo o autor do Brief COPE (^{Carver, 1997}), o instrumento compõe-se de um total de 14 fatores; porém, ^{Krägeloh (2011)} identificou incongruências com a versão original. Devido a isso, os autores realizaram diversas análises fatoriais para a interpretação das estratégias de enfrentamento. Por exemplo, enquanto alguns estudos utilizam o modelo original de 14 fatores (^{Ashktorab et al., 2017}; ^{García et al., 2018}), outros empregam nove fatores (^{Pozzi et al., 2015}; ^{Snell et al., 2011}) ou até três fatores (^{Brasileiro et al., 2016}; ^{Peters et al., 2020}). Portanto, a investigação desse questionário em outros contextos na população brasileira é recomendada (^{Brasileiro et al., 2016}). Estudos de análise das propriedades psicométricas dão apoio à validade dos instrumentos, abordando se ele é capaz de aferir o que se propõe a medir (^{Souza et al., 2017}). Além disso, analisar a confiabilidade e a validade de um instrumento auxilia os pesquisadores a escolherem a melhor ferramenta para sua pesquisa (^{Souza et al., 2017}).

Apesar de ser um questionário amplamente difundido na literatura, os dados fazem interrogar quais são os fatores externos, socioeconômicos e culturais que geram divergências nas análises fatoriais. Ao trazer esses questionamentos para um contexto em que as estratégias de enfrentamento adotadas pelos profissionais de saúde vêm sendo estudadas (^{Huang et al., 2020}; ^{Yousif Ali et al., 2019}), pretendemos avaliar a confiabilidade e a estrutura fatorial do questionário Brief COPE em fisioterapeutas brasileiros durante a pandemia de Covid-19. O conhecimento acerca das experiências e enfrentamento dos fisioterapeutas brasileiros pode guiar a implementação de suporte psicológico e laboral a esses trabalhadores. Além disso, este estudo pretende contribuir para as análises das propriedades psicométricas do Brief COPE.

Método

Resultados

A descrição das estratégias de enfrentamento identificadas pelos fisioterapeutas, segundo o Brief COPE, encontra-se na Tabela 3, em ordem decrescente. Os participantes indicaram em média fazer maior uso das estratégias de aceitação, planejamento e enfrentamento ativo, enquanto o uso de substâncias, desengajamento comportamental e negação foram as estratégias menos utilizadas.

Quanto às propriedades psicométricas do instrumento Brief COPE, encontrou-se um alfa de Cronbach de 0,758 e um ômega de McDonald de 0,700. Os dados cumpriram os critérios para realizar a análise fatorial exploratória, com teste de adequação KMO no valor de 0,727, o que resultou em valor significativo para a esfericidade de Bartlett (>0,01). A análise paralela sugeriu utilizar cinco fatores como mais representativos para o conjunto de dados, considerando que tiveram a variância explicada maior que dados aleatórios (Tabela 4). Foram encontrados padrões de cargas cruzadas para sete itens, observando cargas fatoriais maiores que 0,3 em mais de um fator. O item 19 obteve carga fatorial menor que 0,3 em todos os fatores. A maioria dos fatores apresentou índice H maior que 0,8; somente o fator 2 apresentou índice H de 0,722.

Dos cinco fatores encontrados, o primeiro incluía oito itens relacionados a um estilo de enfrentamento evitativo (avoidant coping). O segundo fator, o que apresentou menor estabilidade (cargas cruzadas), incluiu itens de expressão de sentimentos, humor e autodistração. O terceiro fator agrupou nove itens relacionados a um enfrentamento mais positivo (approach coping). O quarto fator agrupou os quatro itens relacionados ao uso de substâncias e religião. Por último, o quinto fator incluiu os cinco itens relacionados à busca de suporte ou apoio. No entanto, a consistência interna obteve valores adequados (alfa maior que 0,7) somente para os fatores 3 e 5.

Discussão

O presente estudo propôs-se a analisar as propriedades psicométricas do questionário Brief COPE numa amostra de fisioterapeutas brasileiros, durante a pandemia de Covid-19. Os dados revelaram que houve boa adequação na confiabilidade do instrumento, com valores considerados confiáveis em estudos dessa natureza (^{Dunn et al., 2014}). A análise fatorial paralela sugeriu uma estrutura com cinco fatores, os quais foram denominados: Enfrentamento evitativo, Autodistração, Enfrentamento de aproximação, Uso de substância/religião e Busca por suporte, com base em outras análises (^{Brasileiro et al., 2016}; ^{Kapsou et al., 2010}; ^{Snell et al., 2011}). Contudo, os valores de consistência interna para três dos cinco fatores foram considerados insatisfatórios. Esse resultado pode estar relacionado ao evento e ao período de coleta do estudo. Os profissionais de saúde já vivem em situações estressantes devido à natureza de seu trabalho; portanto, essa população pode ter facilmente se adaptado à nova rotina durante a pandemia.

O fator 1, denominado enfrentamento evitativo (avoidant coping), é composto por subescalas consideradas desadaptativas ao evento estressor, uma vez que têm um caráter evitativo (^{Matsumoto et al., 2020}; ^{Mohanraj et al., 2015}). É possível observar que se trata das subescalas menos pontuadas pela amostra, o que pode ser considerado previsível no contexto em que a pesquisa foi aplicada. Assim, verifica-se que a amostra em questão de profissionais da saúde demonstra um senso de responsabilidade e dever para solucionar a crise de saúde pública. É difícil negar e tentar se desengajar do evento, uma vez que eles não podem agir como se o fator estressor não existisse (^{Xiong & Peng, 2020}; ^{Yang et al., 2020)}.

O fator 2, denominado autodistração, agrupou uma questão da subescala humor, autodistração e expressão de sentimentos, e foi o que apresentou menor estabilidade e teve cargas cruzadas com a maioria dos outros fatores. A subescala humor não apresentou uma pontuação expressiva, o que já era esperado, levando em consideração a natureza da situação e o que ela representa para profissionais que trabalham em contexto hospitalar (^{Alharbi & Alshehry, 2019}; ^{Alpalhão & Alpalhão, 2020)}. Já a expressão de sentimentos, por sua definição, é uma estratégia em que o indivíduo alcança consciência do problema e tende a expressar suas emoções (^{Carver et al., 1989)}. Já se tem conhecimento que, em situações de sofrimento, essa abordagem é frequente (^{Amoyal et al., 2011)}, permitindo que os indivíduos debatam e troquem experiências acerca de seu enfrentamento. Entretanto, a manutenção dessa estratégia no dia a dia por um tempo prolongado pode não ser positiva (^{Mohanraj et al., 2015)}, pois gera desgaste emocional.

O fator 3, denominado enfrentamento de aproximação (approach coping), corresponde a estratégias ativas e apresenta o maior agrupamento do estudo. Essas foram as estratégias mais utilizadas pelos participantes, com exceção da autodistração, e identificadas como enfrentamento do fator estressor e estratégias adaptativas, em que o indivíduo busca a melhor maneira de solucionar o problema (^{Carver, 1997}; ^{Carver et al., 1989}). A subescala recebeu seu nome devido a essa interpretação, por se tratar de uma posição de aproximação ao evento estressor. Esse agrupamento já foi observado em pacientes com HIV (^{Matsumoto et al., 2020}; ^{Su et al., 2015}) e em diferentes profissionais de saúde (^{Gomes et al., 2013}; ^{Mikkola et al., 2019}), que, tal como nossos participantes, lidam com o evento estressor diariamente. O cenário de pandemia impôs aos indivíduos se adaptar àquela realidade, entendendo que aquele estressor faz parte do cotidiano, agregado à responsabilidade de ser referência de informação e segurança para o resto da população.

A presença de uma questão referente à subescala de autodistração não era esperada, uma vez que essa dimensão se refere a refugiar-se em outras atividades para se desligar do evento estressor, o que seria o oposto de enfrentamento ativo. Entretanto, o item pode ter gerado ambiguidade na adaptação para o idioma português, em que “Concentro meus esforços em alguma coisa que me permita enfrentar a situação”, não especifica a naturalidade desse enfrentamento; portanto, atividades consideradas como autodistração podem ser empregadas na afirmativa. Segundo ^{Ornelas Mejorada et al. (2013)}, a diferença em como a questão é escrita em diferentes idiomas e o fator cultural impactam a interpretação de cada indivíduo. Acredita-se que uma situação similar ocorreu com a amostra deste estudo, em que o instrumento apresentou essa ambiguidade na compreensão do item.

Alguns agrupamentos mantiveram a estrutura original do instrumento, observado por exemplo no fator 4, uso de substâncias e religião, incluindo as duas questões do questionário (^{Brasileiro et al., 2016}; ^{Kapsou et al., 2010}). O fator uso de substâncias é definido como uma estratégia na qual o indivíduo evita o problema refugiando-se em álcool, medicamentos ou drogas, considerada, portanto, problemática (^{Carver et al., 1989}; ^{Kapsou et al., 2010}). Na amostra, os itens que compõem esse fator obtiveram baixa pontuação, muito provavelmente devido a suas características, pois profissionais da saúde tem maior orientação quanto aos malefícios do uso prolongado de substâncias. Já a subescala religião foi a quinta mais pontuada pela amostra. Esse agrupamento de itens já é conhecido na literatura (^{Amoyal et al., 2011}; ^{Carver, 1997}; ^{Kapsou et al., 2010}; ^{Pozzi et al., 2015}); porém, há controvérsias quanto ao benefício desse tipo de estratégia (^{Krägeloh, 2011}). A religião pode estar ligada às características culturais brasileiras, fazendo parte da vida de grande parte dos brasileiros. Portanto, é difícil para esta pesquisa afirmar que o uso da religião como estratégia contribui para o enfrentamento, ou se conta como comportamento evitativo (^{Carver et al., 1989}), afastando o participante da realidade. Sugere-se maior aprofundamento sobre essa dimensão em estudos futuros.

O fator 5, denominado busca por suporte, agrupou questões pertencentes às subescalas suporte social emocional e suporte instrumental, e foi o que apresentou melhor consistência interna. Assim como ^{Carver (1997)} já havia apontado, algumas subescalas acabam sendo carregadas juntas como um único fator, e a frequência dessa conjunção (^{Kapsou et al., 2010}; ^{Mohanraj et al., 2015}; ^{Pozzi et al., 2015}) apontou para uma possível similaridade semântica, estrutural ou conceitual entre essas subescalas (^{Peters et al., 2020}). Todos os enunciados das questões apontam para a procura de apoio de outros para melhor lidar com a situação, ou para encontrar conforto em quem passa por experiências similares. Esse achado traz uma reflexão a respeito da necessidade de união e vínculos afetivos para enfrentar situações estressantes.

As principais características das estratégias de enfrentamento nesta pesquisa corroboram estudos com participantes que também passavam por situações em contexto hospitalar, como pacientes internados (^{Amoyal et al., 2011}), enfermeiras (^{Gomes et al., 2013}; ^{Yousif Ali et al., 2019}) e profissionais da saúde (^{Lala et al., 2016}; ^{Mikkola et al., 2019}). Essas subescalas indicam a capacidade do indivíduo de processar e aceitar as circunstâncias do fator estressor e planejar a melhor maneira de enfrentar a situação, consideradas assim adaptativas (^{Carver et al., 1989}). Portanto, o tipo de enfrentamento foi considerado satisfatório naquele contexto, já que os profissionais de saúde necessitam constantemente tomar decisões, sem que possam ignorar ou evitar o cenário estressor da Covid-19.

Considerações finais

Em conclusão, este estudo sugere adequada confiabilidade e uma estrutura fatorial de cinco fatores do Brief COPE, agrupando algumas das subescalas da versão original. O instrumento apresentou adequada consistência interna para a escala total, embora somente dois fatores apresentassem valores satisfatórios. Observa-se que, para a amostra em questão, ou, diante do evento estressor analisado, esse instrumento talvez não seja o mais robusto. Por isso, sugerem-se estudos com profissionais de saúde em outros contextos para confirmar essa estrutura fatorial para eventos estressores. Ressalta-se que as estratégias mais apontadas pelos fisioterapeutas brasileiros que trabalhavam em hospitais durante a pandemia de Covid-19 foram consideradas adaptativas e satisfatórias para o evento estressor.

Algumas limitações devem ser consideradas neste estudo, como o uso de um questionário autoaplicável online, o que deixa abertura para a interpretação livre de cada questão, que pode ser diversa devido à extensão do território brasileiro e às diferentes vivências dos indivíduos. Diferentemente do que se encontra na literatura, o fator estressor abordado nesse estudo foi a pandemia de Covid-19, que constituiu um marco na história da saúde mundial. Os resultados deste estudo podem orientar políticas de saúde pública e mental de profissionais de saúde que atuam na linha de frente em hospitais.