Manejo de Contingências

O MC é uma intervenção comportamental organizada a partir de três princípios gerais: (1) definição objetiva e monitoramento constante do comportamento-alvo, com a frequência do monitoramento definida a partir das características do comportamento e da forma de mensuração escolhida (e.g., duas vezes por semana no caso do comportamento de uso da cocaína monitorado por teste de urina); (2) fornecimento de reforço (e.g., através de dinheiro, vales e prêmios), de maneira imediata e com magnitude crescente, para a produção de evidências de que o comportamento-alvo foi emitido (e.g., resultado negativo no teste de urina para o uso de cocaína); e, por fim, (3) retenção de reforçadores quando a medida objetiva indicar que o comportamento-alvo não ocorreu (e.g., resultado positivo no teste de urina para o uso de cocaína), além da diminuição da magnitude do reforço para a próxima vez que ele voltar a emitir o comportamento-alvo. Embora a abstinência seja a meta priorizada na maioria dos estudos (^{Petry, 2011}), também é comum o reforço contingente à adesão ao tratamento farmacológico (^{Rosen et al., 2007}), participação em atividades relacionadas ao tratamento (^{Ledgerwood et al., 2008}), dentre outros.

Diversas revisões da literatura e metanálises têm apontado a eficácia e efetividade do MC no tratamento do TUS, para diversas populações e substâncias (e.g., ^{Dutra et al., 2008}; ^{Davis et al., 2016}; ^{De Crescenzo et al., 2018}; ^{Getty et al., 2019}; ^{Ginley et al., 2021}; ^{Silva et al., 2022}). Esses resultados têm contribuído para o reconhecimento e a disseminação do MC (e.g., NIDA, 1998; ^{Pilling et al., 2007}; ^{Oluwoye et al., 2020}; Pfund et al., 2022). Apesar dessas evidências e tentativas de disseminação, o MC ainda é amplamente desconhecido e praticamente não é utilizado, em especial no Brasil, país que tem avançado lentamente na discussão e adoção do modelo de prática baseada em evidências (PBE) em serviços de tratamento para transtornos mentais em geral (^{Leonardi & Meyer, 2015}).

Disseminação do Manejo de Contingências

Apesar de seus inúmeros resultados positivos, a literatura tem apontado algumas barreiras a serem superadas para que intervenções baseadas em evidências sejam incorporadas em serviços de tratamento, como obstáculos práticos (e.g., falta de treinamento) e preocupação com custos (^{Lilienfeld et al., 2013}). No caso específico do MC, parece haver ainda barreiras adicionais. Uma delas são as atitudes negativas em relação à sua aplicação, principalmente relacionadas à preocupação de clínicos de que o fornecimento de reforços “artificiais” possa interferir negativamente no desenvolvimento da “motivação interna” do usuário para ficar abstinente (^{Stitzer & Kellogg, 2008}).

^{Benishek et al. (2010}) investigaram as atitudes de 136 prestadores de tratamento para abuso de substâncias a respeito de cinco tipos de tratamento: MC, entrevista motivacional (EM), prevenção de recaída (PR), abordagem de 12 passos e confrontação verbal, bem como a percepção das barreiras associadas a esses tratamentos. Das três intervenções com maior nível de evidência (MC, EM e PR), o MC foi descrito pelos participantes como tendo menor suporte empírico, maior número de barreiras e foi a técnica menos conhecida previamente por eles. Tais resultados corroboram a pouca aceitabilidade dos clínicos em relação a essa intervenção. Os autores também avaliaram o impacto da leitura de uma cartilha educacional descrevendo o suporte empírico para as cinco intervenções sobre essas atitudes. Houve uma mudança estatisticamente significativa nas atitudes dos participantes sobre o uso rotineiro do MC em seus programas e maior disposição em implementá-lo. No entanto, mesmo após essa mudança, mais participantes continuavam preferindo aderir a tratamentos com menor suporte empírico (Benishek et al., 2010).

^{Rash et al. (2012}) desenvolveram um questionário para avaliar atitudes sobre o MC de 617 profissionais que atuam no tratamento para TUS e examinaram a relação dessas atitudes com suas características profissionais e práticas clínicas. Dos participantes que relataram ter implementado o MC em sua prática, 46% o fez sem treinamento ou com treinamento muito breve (≤ 2 h). Além disso, a maioria não havia utilizado parâmetros comportamentais eficazes. Sendo assim, embora a prontidão para usar intervenções empiricamente sustentadas por profissionais seja um aspecto importante a ser trabalhado, também é necessário o treinamento adequado de como aplicá-las (Rash et al., 2020). Nessa direção, Rash et al. (2013) avaliaram o conhecimento e as atitudes sobre o MC de 159 líderes clínicos do Department of Veterans Affairs dos EUA antes e depois de uma capacitação sobre essa intervenção. Para essa avaliação, os autores utilizaram o questionário de crenças sobre MC desenvolvido por Rash et al. (2012) e um teste de conhecimento sobre MC disponível em ^{Petry e Stitzer (2002}), e avaliaram as mudanças usando testes t pareados. Como resultados, a capacitação aumentou significativamente o conhecimento sobre princípios comportamentais e protocolos de MC (p < 0,001), diminuiu as percepções de barreiras gerais e de treino (p = 0,002 e p < 0,001, respectivamente) e aumentou o apoio ao MC (p < 0,001). Esse estudo e os citados anteriormente demonstraram que a capacitação dos profissionais responsáveis pelo tratamento de usuários de substâncias é fundamental tanto para a disseminação como para a aplicação adequada dessa intervenção. Ainda no que se refere à disseminação, os autores sugeriram que estudos futuros incluíssem avaliação de seguimento, para verificar se os resultados positivos se mantêm com o passar do tempo, além de avaliação de eficácia de capacitações na modalidade remota - enquanto via de disseminação em larga escala.

O Manejo de Contingências no Contexto Brasileiro

No Brasil, após a publicação do primeiro ensaio clínico randomizado sobre MC no país (^{Miguel et al., 2016}, 2017, 2018, 2019), encontramos apenas mais uma iniciativa de pesquisa - desta vez enquanto avaliação da sua efetividade (Miguel et al., 2022), concomitante com a avaliação de aceitabilidade e viabilidade de sua aplicação pelos profissionais de uma unidade pública de tratamento para uso de substâncias (Miguel et al., 2021). O estudo foi realizado na primeira unidade pública de Alojamento Contingente à Abstinência, criada para servir como serviço adjunto de tratamento ambulatorial para usuários de crack em situação de rua residentes no centro de São Paulo-SP. Um grupo de 13 profissionais recebeu uma capacitação de 3 h sobre MC, desenvolvido com base em um guia de aplicação publicado por Petry (2000). Além disso, os profissionais receberam supervisão in loco durante as primeiras duas semanas de aplicação, além de possibilidade de contato via e-mail após esse período. Os pesquisadores avaliaram a aceitabilidade dos profissionais através de um breve questionário semiestruturado, desenvolvido por eles. Já a viabilidade foi avaliada considerando (a) as perspectivas tanto dos profissionais quanto dos usuários sobre o MC, (b) a efetividade da intervenção e (c) a capacidade do serviço incorporar o MC em seu programa de tratamento. Como resultados principais, a condição que incluía o MC resultou em maior retenção ao tratamento e diminuição do uso de cocaína medido por teste de urina em comparação com a condição de tratamento usual sem o MC (Miguel et al., 2022). Além disso, os profissionais acharam o MC relativamente fácil (41,7%) ou muito fácil (58,3%) de entender e relativamente fácil (50%) ou muito fácil (50%) de aplicar (Miguel et al., 2021). A despeito dos resultados bastante positivos destes estudos no que se refere à aceitabilidade dos profissionais sobre o MC, a pesquisa foi realizada com profissionais que atuavam em um serviço de tratamento que já adotava algumas práticas similares às empregadas pelo MC (e.g., “recompensas” contingentes a comportamentos alvo).

Considerando os dados sobre atitudes negativas a respeito do MC (^{Benishek et al., 2010}) e a pouca adesão de profissionais brasileiros ao modelo da PBE (^{Leonardi & Meyer, 2015}), o objetivo do presente trabalho foi desenvolver uma capacitação genérica sobre MC no país. Assim, diferente de ^{Miguel et al. (2021}), que construíram uma capacitação específica para um determinado público de profissionais trabalhando em um mesmo serviço de tratamento, a nossa capacitação foi criada para introduzir diferentes profissionais, com diferentes formações, abordagens de tratamento e atuando em diferentes serviços, a conteúdo teórico e prático geral sobre MC. Nisso, foi avaliada a eficácia inicial da capacitação na promoção de (a) conhecimento sobre os princípios comportamentais envolvidos nessa intervenção para TUS e (b) atitudes positivas em relação à sua implementação, em profissionais brasileiros com diferentes formações que atuam com a demanda de uso de substâncias. Esta avaliação foi realizada em meio à pandemia de COVID-19 e, por isso, o conteúdo da capacitação foi adaptado ao formato remoto. Além disso, este estudo avaliou variáveis capazes de prever a escolha dos profissionais brasileiros de participar de uma capacitação remota sobre MC.

Método

Resultados

Discussão

Revisões sistemáticas e metanálises recentes indicam o MC como intervenção padrão ouro para o tratamento de TUS (e.g., ^{Getty et al., 2019}; ^{Ginley et al., 2021}). A despeito disso, o MC é uma intervenção que tem gerado atitudes negativas entre profissionais sem experiência prévia com essa abordagem (e.g., ^{Rash et al., 2012}) - o que, por sua vez, tem dificultado a sua aplicação e disseminação em contextos de intervenção (e.g., ^{Petry et al., 2017}). Visando aumentar a aceitabilidade de profissionais a respeito do MC, alguns estudos desenvolveram capacitações genéricas (e.g., Rash et al., 2013) e específicas (e.g., ^{Miguel et al., 2021}) para profissionais que atuavam com essa demanda. Dado os resultados positivos alcançados, e a necessidade de mais estudos de disseminação, o presente estudo teve como objetivo principal desenvolver uma capacitação genérica sobre MC no país. Para isso, criamos uma cartilha digital adaptada ao contexto brasileiro, com conteúdo teórico e exercícios práticos, além da gravação de videoaulas sobre cada tópico apresentado na cartilha. Além disso, avaliamos a eficácia inicial da capacitação na promoção de conhecimentos sobre os princípios comportamentais envolvidos no MC e de atitudes positivas em relação à sua implementação, em profissionais brasileiros com diferentes formações que atuavam com a demanda de uso de substâncias. Para os 13 participantes que realizaram o pós-teste, houve aumento do conhecimento sobre MC com tamanho de efeito grande, diminuição das atitudes de barreiras de treino com tamanho de efeito médio e aumento das atitudes pró-MC, com tamanho de efeito pequeno. Além disso, os profissionais que concluíram a capacitação apresentaram altos níveis de satisfação e de inclinação para recomendá-la a outros profissionais. Apesar disso, a grande maioria dos participantes que responderam aos testes iniciais não concluiu a capacitação e, dentre os participantes que a finalizaram, os ganhos obtidos no pré-teste não foram mantidos na avaliação de seguimento de um mês.

Os resultados dos 13 participantes que finalizaram a capacitação são semelhantes aos de ^{Rash et al. (2013}), demonstrando que a capacitação desenvolvida no presente estudo foi também uma forma eficaz de aumentar o conhecimento e as atitudes positivas sobre MC dos profissionais brasileiros que atuam com a demanda de uso de substâncias. Como um avanço do estudo de Rash et al. (2013), foi realizada a avaliação de seguimento de um mês após a capacitação. No entanto, quando realizada as análises de comparação nos três tempos (pré-teste, pós-teste e seguimento), os dados demonstraram que a capacitação não produziu mudanças duradouras nos conhecimentos e nas atitudes deles sobre MC. Isso sugere serem necessárias outras atividades para permitir a manutenção dos ganhos da capacitação. Uma alternativa importante seria a execução do MC na atuação profissional dos participantes, colocando em prática aquilo que foi ensinado durante a capacitação e favorecendo o contato direto com as melhorias dos clientes derivadas dessa intervenção. No estudo de ^{Miguel et al. (2021}), por exemplo, os profissionais aplicavam a intervenção imediatamente após a capacitação e sob supervisão direta dos pesquisadores. Em Rash et al. (2013), embora a capacitação tenha focado na exposição oral dos pesquisadores, os profissionais também tiveram a oportunidade de colocar o MC em prática e receber feedbacks sobre sua aplicação. Uma aplicação mais completa de uma capacitação como a nossa poderia fornecer, além dos exercícios práticos, supervisão com feedback da aplicação pelos profissionais com seus usuários em cenário real.

Assim como em ^{Rash et al. (2013}), após a capacitação os participantes relataram confiança moderada na implantação do MC por profissionais sem treino. Isso sugere uma cautela deles para utilizar intervenções novas sobre as quais não chegaram a receber uma formação com mais componentes práticos para sua aplicação. Dadas as correlações positivas entre a competência do profissional que aplica o MC e os resultados do cliente (^{Petry et al., 2010}, 2012b), essa cautela é justificada e reforça a necessidade da oferta de capacitações para a efetiva disseminação do MC.

Uma limitação importante do presente estudo foi a falta de condições de comparação da modalidade da capacitação (e.g., presencial). Além disso, alguns fatores podem ter contribuído para o baixo número de participantes que concluíram a capacitação no nosso formato remoto: (a) pouca oportunidade de interação com os pesquisadores e/ou outros participantes, (b) uso de uma plataforma que dava aos participantes acesso a todo o conteúdo da capacitação logo de início, em vez de ir apresentando demandas pequenas de forma gradual, e (c) falta de validação da EAPBE e do QCMC, o que pode ter gerado compreensões inadequadas ou ambíguas dos participantes sobre o que era solicitado e ter desmotivado alguns deles para continuar a participação no estudo, já que, sendo remoto, era mais custoso tirar dúvidas com os pesquisadores. Assim, dadas as limitações específicas da presente adaptação para o formato remoto e as recente evidências do custo-benefício de usar essa modalidade (e.g., Hartzier et al., 2022), destaca-se a necessidade de mais estudos que avaliem a sua eficácia.

Os resultados deste estudo indicam que a capacitação em MC aumenta o conhecimento necessário para implementar essa intervenção, bem como muda atitudes sobre ela. O baixo conhecimento e a presença de atitudes mais negativas antes da capacitação, mesmo em profissionais que escolheram participar da pesquisa (e por isso provavelmente já simpatizavam com o MC), sugerem a importância da disseminação e oferecimento de capacitações sobre essa prática para profissionais que atuam com a demanda de uso de substâncias, como apontado na literatura (e.g., ^{Miguel et al., 2021}; ^{Petry et al., 2017}). Materiais de disseminação, como os desenvolvidos na presente pesquisa, podem aumentar a aceitação de intervenções empiricamente sustentadas dentro da prática clínica de profissionais brasileiros melhorando, assim, os seus resultados clínicos. Para aperfeiçoar o presente material, sugerimos que capacitações futuras: (1) exijam que uma unidade de ensino seja finalizada antes de permitir o acesso à próxima; (2) monitorem o progresso de cada participante; (3) estabeleçam prazos para o cumprimento de etapas específicas da capacitação; (4) tenham sua carga horária total reduzida, especialmente do conteúdo teórico; e (5) incluam ferramentas que permitam interação direta dos participantes entre si e com os pesquisadores, como fóruns de discussão.

Conclusões

A realização de capacitações sobre intervenções empiricamente sustentadas é uma das principais formas de disseminação dessas práticas e, por sua vez, da ampliação de adoção do modelo de PBE. Este estudo contribui com a disseminação do MC, sendo a primeira iniciativa científica de avaliação de eficácia de uma capacitação realizada no país sobre essa intervenção. Os resultados fornecem evidência de sua eficácia no aumento de conhecimento e atitudes positivas dos profissionais sobre o MC. Sugere-se a ampla divulgação da nossa capacitação, além da realização de novos estudos que aprimorem o nosso material, e realizem comparações entre as modalidades remota e presencial.

Notas

1 Atitudes (attitudes) e crenças (beliefs) são ter-mos utilizados de forma intercambiável pela literatura da área. Neste trabalho, utilizaremos apenas o termo atitudes - definido aqui como respostas avaliativas (e.g., respostas em escalas Likert) adquiridas por uma história direta e/ou indireta de aprendizagem (^{Mizael et al., 2016}).

2 O termo “profissional” será usado no restante do texto para se referir a profissionais e estagiários.