MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática sobre EIDs e autolesão não suicida entre adolescentes e adultos, realizada de acordo com a PRISMA checklist (^{Salameh et al., 2020}). Inicialmente, a pesquisa foi realizada nas bases dados entre 3 e 29 de março de 2023. Posteriormente, entre 1 e 13 de fevereiro de 2024, foi realizada uma busca complementar para atualização dos dados até essa data. No processo de busca, foram utilizados como critérios de inclusão artigos publicados nos últimos 10 anos, em inglês e português (Brasil), revisados por pares, com referências disponíveis, que abordassem EIDs e autolesão não suicida entre adolescentes e adultos. Durante a seleção, foram excluídos estudos que apresentavam questões metodológicas deficientes, como falta de clareza nos objetivos, inadequações na seleção e descrição dos participantes, ausência de informações sobre os instrumentos utilizados, assim como problemas relacionados à validade e à confiabilidade das medidas empregadas.

A escolha do período dos últimos 10 anos se deu por se tratar de um intervalo significativo quanto aos avanços e mudanças na área. Ao se analisar os estudos publicados nesse período, é possível identificar tendências emergentes, padrões de pesquisa e lacunas no conhecimento existente. Conforme ^{Donato e Donato (2019, p. 229)}, “uma parte fundamental de uma revisão sistemática é realizar uma pesquisa exaustiva da literatura para encontrar todos os estudos relevantes sobre o tema”.

As bases de dados pesquisadas foram: Público/ Editora MEDLINE (PubMed), Portal Capes (acesso CAFe), Science Direct, PsycInfo, Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), APA PsycNet, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PEPsic), utilizando-se as combinações “nonsuicidal self injury AND early maladaptive schemas”, “nonsuicidal self harm AND early maladaptive schemas” e seus correspondentes em português: “autolesão não suicida AND esquemas iniciais desadaptativos”, “comportamento autolesivo AND esquemas iniciais desadaptativos” e “autolesão não suicida AND esquemas iniciais desadaptativos”. Inicialmente, os artigos foram avaliados em relação ao título e ao resumo por duas revisoras independentes, sendo a autora e a coautora deste estudo. Posteriormente, os mesmos artigos foram lidos e analisados na íntegra pelas revisoras mencionadas.

BUSCA COMPLEMENTAR

A fim de complementar e atualizar os dados, uma busca complementar foi realizada entre 1 e 13 de fevereiro de 2024, na qual foram verificadas as mesmas bases de dados, utilizando-se os mesmos descritores utilizados anteriormente. Assim, uma vez aplicados os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, foram acrescentados dois estudos, encontrados na base PubMed. Nas demais bases de dados, não foram identificados estudos pertinentes ao foco desta revisão. Além disso, dois estudos foram excluídos da busca anterior devido a sua publicação ter sido em 2013 (Figura 1). Ao se analisar as referências da busca complementar, não foram encontrados artigos relevantes para o escopo desta revisão.

Figura 1 Fluxograma de busca e seleção. 

Assim, 13 estudos foram selecionados para esta revisão. Todo o processo de busca e seleção está demonstrado na Figura 1. Para a síntese, os estudos foram agrupados por EIDs e seus respectivos domínios, conforme preconizam ^{Young et al. (2008)}.

RESULTADOS

Nesta seção, apresentam-se e discutem-se os achados da presente pesquisa. Na Tabela 3, estão dispostas as informações dos artigos selecionados (n = 13), distribuídos por autoria/ano, amostra, instrumentos de avaliação, prevalência de autolesão não suicida, variáveis correlatas e EIDs associados à prática de autolesão não suicida.

Quanto ao período de publicação, com exceção de 2018, foram identificados estudos nos demais anos. Os anos com maior número de publicações foram 2023, 2022, 2021 e 2015, com 15,38% (n = 2) em cada um deles. Os estudos com delineamento transversal prevaleceram (84,61%; n = 11), seguidos pelos randomizados (15,38%; n = 2). A amostragem totalizou 4.908 participantes, com idade entre 13 e 76 anos, em sua maioria mulheres. O instrumento para avaliação dos EIDs que mais se evidenciou foi o Young Schema Questionnaire (100%; n = 13), tanto na versão short form (86,61%; n = 11) quanto na versão long form (15,38%; n = 2) (Tabela 3).

As amostras variaram de 32 (^{Shrivastava & Sharma, 2022}) a 1.139 participantes (^{Shi et al., 2023}), sendo que, em todos os estudos, a maioria era de mulheres (de 50,3 a 100%). As amostras não clínicas prevaleceram (n = 7; 53,84%), e os instrumentos de avaliação mais utilizados para mensurar a autolesão não suicida foram o Deliberate Self-Harm Inventory (n = 2; 15,38%) e o Ottawa Self-Injury Inventory Functions Scale (OSI-F) (n = 2; 15,38%) (Tabela 3).

No que diz respeito à prevalência de autolesão não suicida, estudos (30,77%; n = 4) utilizaram amostras nas quais já estava definida a presença de autolesão não suicida (^{Nicol, Mak et al., 2022}; ^{Pozza et al., 2020}; ^{Saarijärvi et al., 2023}; ^{Shrivastava & Sharma, 2022}). Nos demais, a prevalência variou de 30 (^{Pauwels et al., 2016}) a 76,7% (^{Leppänen et al., 2015}), considerando o mês anterior à pesquisa (Tabela 3).

Estiveram associados à autolesão não suicida e aos EIDs: idade (^{Pozza et al., 2020}), gênero (^{Nicol et al., 2021}), ruminação (^{Quirk et al., 2014}), estilos parentais adversos (^{Quirk et al., 2014}), estresse e ansiedade (^{Nicol et al., 2021}), traços de personalidade (^{Arthurs &Tan, 2017}), sintomas depressivos (^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Lewis et al., 2015}; ^{Nicol et al., 2021}), cyberbullying (^{Faura-Garcia et al., 2021}), funções da autolesão não suicida (^{Nicol, Mak et al., 2022}), transtorno da personalidade borderline (^{Leppänen et al., 2015}) e transtornos alimentares (^{Pauwels et al., 2016}). Como fatores de proteção estão: mindfulness (^{Faura-Garcia et al., 2021}), inteligência emocional (^{Gohari et al., 2019}) e regulação emocional (^{Saarijärvi et al., 2023}; ^{Shi et al., 2023}; ^{Shrivastava & Sharma, 2022}) (Tabela 3).

No que diz respeito aos EIDs que se mostraram ligados à autolesão não suicida, a maioria se localizou no domínio I (desconexão e rejeição). Associações estatisticamente significativas (p < 0,05) foram encontradas entre autolesão não suicida e privação emocional (^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Gohari et al., 2019}; ^{Leppänen et al., 2015}; ^{Pozza et al., 2020}; ^{Quirk et al., 2014}; ^{Shi et al., 2023}); abandono/instabilidade (^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Leppänen et al., 2015}; ^{Nicol et al., 2021}; ^{Nicol, Mak et al., 2022}; ^{Quirk et al., 2014}; ^{Saarijärvi et al., 2023}; ^{Shi et al., 2023}); desconfiança/abuso (^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Pozza et al., 2020}; ^{Quirk et al., 2014}); isolamento social/alienação (^{Arthurs & Tan, 2017}; ^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Leppänen et al., 2015}; ^{Lewis et al., 2015}; ^{Quirk et al., 2014}); e defectividade/ vergonha (^{Arthurs & Tan, 2017}; ^{Faura-Garcia et al., 2021}; ^{Nicol et al., 2021}; ^{Nicol, Mak et al., 2022}; ^{Quirk et al., 2014}).

Nos esquemas do domínio II (autonomia e desempenho prejudicados), foram encontradas associações estatisticamente significativas entre autolesão não suicida e vulnerabilidade ao dano e doenças (^{Arthurs & Tan, 2017}; ^{Shi et al., 2023}); dependência/incompetência (^{Pozza et al., 2020}; ^{Saarijärvi et al., 2023}); fracasso (^{Pozza et al., 2020}) e emaranhamento (^{Arthurs & Tan, 2017}; ^{Shi et al., 2023}) (Tabela 3).

No domínio III (limites prejudicados), associações inversamente significativas foram encontradas entre autolesão não suicida e arrogo/grandiosidade (^{Lewis et al., 2015}) e positivas em autocontrole/autodisciplina insuficientes (^{Nicol, Mak et al., 2022}; ^{Quirk et al., 2014}). No domínio IV (orientação para o outro), foram encontradas associações com subjugação (^{Quirk et al., 2014}); autossacrifício (^{Gohari et al., 2019}; ^{Saarijärvi et al., 2023}; ^{Shi et al., 2023}); e busca de reconhecimento/aprovação (^{Pozza et al., 2020}; ^{Shrivastava & Sharma, 2022}). Por último, no domínio V (supervigilância e inibição), foram encontradas associações entre autolesão não suicida e padrões inflexíveis (^{Arthurs & Tan, 2017}; ^{Saarijärvi et al., 2023}); isolamento emocional (^{Lewis et al., 2015}; ^{Nicol et al., 2021}; ^{Shrivastava & Sharma, 2022}); negativismo/pessimismo (^{Shrivastava & Sharma, 2022}); e postura punitiva (^{Shrivastava & Sharma, 2022}) (Tabela 3).

Pode-se observar, na Tabela 4, que o domínio com maior número de esquemas relacionados à autolesão não suicida foi o primeiro, desconexão e rejeição (n = 11; 84,61%). Neste, os esquemas que mais estavam ativados nas amostras pesquisadas foram: abandono e instabilidade (n = 7; 53,85%), privação emocional (n = 6; 46,15%), isolamento social/alienação (n = 5; 38,46%), defectividade e vergonha (n = 5; 38,46%), e desconfiança e abuso (n = 3; 23,08%). Salienta-se que, em todos os domínios, foram encontrados EIDs associados à autolesão não suicida.

DISCUSSÃO

Os resultados evidenciaram que o domínio I (desconexão e rejeição) foi o que apresentou maior número de esquemas ativados. Nele, prevaleceram os esquemas de abandono e instabilidade, privação emocional, isolamento social/alienação e defectividade e vergonha.

Esse primeiro domínio está ligado à necessidade emocional básica de vínculos seguros (^{Young et al., 2008}). Os autores explicam que indivíduos com esquemas nesse domínio têm dificuldades de formar vínculos seguros e satisfatórios com outras pessoas, porque acreditam que suas necessidades emocionais não serão atendidas.

Experiências de ser desacreditado, invalidado ou rejeitado criam um ambiente no qual a criança não aprende a gerenciar adequadamente as emoções negativas (^{Braden et al., 2021}; ^{Holden et al., 2021}). Como resultado, a criança fica vulnerável ao enfrentamento com angústia mediante comportamentos autolesivos. A relação entre ambientes invalidantes e autolesão não suicida foi encontrada em várias amostras (^{Fong et al., 2022}; ^{Guérin-Marion et al., 2020}; ^{Holden et al., 2021}; ^{Vieira et al., 2021}).

^{Pilkington et al. (2021)} explicam que os EIDs estão relacionados à percepção de cuidados parentais inadequados; assim, a autolesão não suicida pode servir como ferramenta de enfrentamento à dor causada pelos esquemas do primeiro domínio (^{Saldias et al., 2013}). A dificuldade em desenvolver vínculos pode explicar, em certa medida, a necessidade de se autolesionar. ^{Nock (2010)} afirmou, por meio de uma teoria social, que esse comportamento autodestrutivo sem intencionalidade suicida pode ser repetido após uma primeira ocorrência, pois é uma forma eficaz de comunicar, influenciar e conectar com outras pessoas em diferentes contextos de vida. Ocorre, sobretudo, quando as tentativas menos extremas de comunicação não atingem os objetivos (^{Muehlenkamp et al., 2023}).

^{Johnson et al. (2022)} exploram a ideia de que a autolesão não suicida pode desempenhar um papel na regulação dos sistemas neurobiológicos (p. ex., sistemas opioides endógenos) e psicológicos (como exacerbar o afeto negativo e a desregulação emocional) afetados pelo trauma na infância. Essa regulação pode resultar em alívio temporário da dor e estabelecer um ciclo de reforço negativo que perpetua o comportamento de autolesão não suicida. A explicação para esse fenômeno pode residir na liberação de endorfina, hormônio associado ao bem-estar, durante e após a autolesão, o que atua como uma forma de distração para sentimentos como angústia, tristeza e frustração, criando uma relação de dependência. Esse ciclo leva os indivíduos a envolverem-se em práticas cada vez mais complexas e prejudiciais, mantendo níveis elevados de endorfina para evitar a abstinência (^{van der Venne et al., 2021}). Assim, a autolesão não suicida ocorre após um evento estressor e é uma estratégia utilizada para lidar com os afetos negativos sentidos no momento, ou seja, as pessoas que se ferem de forma intencional relatam que a autolesão não suicida traz alívio à angústia emocional (^{Johnson et al., 2022}; ^{Muehlenkamp et al., 2023}; ^{Nock, 2010}), o que é muito presente em indivíduos com esquemas do primeiro domínio (^{Young et al., 2008}).

Nesses ambientes estressores em que se desenvolvem os EIDs, existe a necessidade do sujeito de buscar formas de alívio para sua dor psíquica. ^{Nock (2010)} explica que as razões pelas quais as pessoas se machucam diferem de uma para outra, e múltiplas motivações podem coexistir. No entanto, parece que a autolesão não suicida é mais frequentemente motivada pela necessidade de regular os afetos negativos (^{Muehlenkamp et al., 2023}; ^{Nock, 2010}; ^{Sorgi-Wilson et al., 2023}), punir-se (^{Muehlenkamp et al., 2023}; ^{Nester et al., 2023}) ou evitar punições (^{Muehlenkamp et al., 2023}), influenciar pessoas, comunicar-se com os outros, expressar desespero ou angústia (^{Nock, 2010}), produzir sensações normais ou até mesmo por distração (^{Taylor et al., 2018}), pertencer a um grupo (^{Muehlenkamp et al., 2023}) e receber cuidado (^{Nester et al., 2023}). A interação entre predisposição biológica (ou seja, tendência a ser emocionalmente reativo e intenso) e invalidação das relações infantis contribui para déficits na regulação das emoções, o que, por sua vez, aumenta o risco de autolesão não suicida (^{Linehan, 1993}; ^{Holden et al., 2021}). Ambientes invalidantes são aqueles em que as emoções (^{Nicol, Kavanagh et al., 2022}) e experiências não são reconhecidas ou validadas (p. ex., a criança é ignorada, não é levada a sério ou é culpabilizada por sua reação emocional ou preferências), presentes no desenvolvimento dos esquemas do primeiro domínio (^{Young et al., 2008}).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo buscou identificar a relação entre EIDs e a autolesão não suicida em adolescentes e adultos, além de investigar quais EIDs são mais prevalentes entre os indivíduos que se autolesionam sem intenção suicida. Foram considerados elegíveis 13 estudos, cujos resultados evidenciaram associações entre todos os EIDS (n = 18) e o comportamento de autolesão não suicida. Contudo, os esquemas do domínio I (desconexão e rejeição) foram os mais presentes e, entre eles, os esquemas de privação emocional, abandono e instabilidade, isolamento social/alienação, e defectividade e vergonha. Os esquemas do primeiro domínio se formam em ambientes invalidantes, de maneira precoce, antes mesmo de a criança adquirir a linguagem e isso repercute em toda a sua infância e adolescência até a vida adulta.

A literatura evidenciou que ambientes invalidantes estão associados tanto ao desenvolvimento de EIDs quanto à adoção de comportamentos de autolesão não suicida, pois causam angústia emocional recorrente e a autolesão é, por vezes, a estratégia adotada na busca de alívio para o sofrimento. Como se trata de um comportamento que gera, em certa medida, esse alívio esperado, tende a se repetir ao longo da vida.

Nesse cenário, a identificação precoce dos fatores de risco, tanto para o desenvolvimento de EIDs quanto de autolesão não suicida, é fundamental para lidar com esse problema e desenvolver estratégias de prevenção e intervenção eficazes. É importante ressaltar que os fatores de risco não são determinantes, mas indicam a probabilidade aumentada de uma pessoa se envolver em comportamentos autolesivos.

Para avançar nos esforços de rastreamento e intervenção, é importante que os profissionais da saúde estejam atentos aos sinais de EIDs e de autolesão não suicida e sejam capazes de identificar precocemente os indivíduos em risco. Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo profissionais da saúde mental, médicos, assistentes sociais e outros membros da equipe de cuidados, é essencial para oferecer uma intervenção abrangente e personalizada.

Além disso, é fundamental investir em campanhas de conscientização e educação pública para reduzir o estigma associado à autolesão não suicida e promover a compreensão sobre os fatores de risco e as estratégias de apoio disponíveis. A disponibilidade de serviços de saúde mental acessíveis e de qualidade também desempenha um papel central na prevenção e no tratamento desses comportamentos.

Algumas limitações foram encontradas ao longo da realização deste estudo, por exemplo, o recorte idiomático. Sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas a fim de ampliar para outros idiomas, principalmente no contexto nacional, em que não foi encontrada nenhuma publicação que contemplasse os construtos. Cabe ressaltar que, embora o presente estudo tenha alcançado seu objetivo, não se teve a ambição de esgotar o tema nem de responder em definitivo a algum questionamento sobre EIDs e autolesão não suicida.