CLÍNICA PSICANALÍTICA

 

Visibilidade, transitoriedade e complexidade: a clínica psicanalítica no ambulatório hospitalar¹

 

Visibility, transitority and complexity: psychoanalytic clinic at hospitals

 

 

Nadja Nara Barbosa PinheiroI

Universidade Federal do Paraná

Endereço para correspondência

 

 

---

RESUMO

O presente estudo focaliza a questão do desenvolvimento de atendimentos psicanalíticos nas dependências ambulatoriais de hospitais gerais. Pata tal, parte do princípio de que, nesses ambientes, a clínica se especifica e se diferencia da clínica privada, necessitando, portanto, de parâmetros clínicos próprios para sua concretização. Tais parâmetros são pensados a partir da perspectiva foucauldiana sobre as instituições disciplinares e a clínica paradoxal de Winnicott.

Palavras-chave: Clínica psicanalítica, Ambulatório hospitalar, Winnicott.

---

ABSTRACT

The present study discusses the psychoanalytical practice that takes place in hospitals and out patient clinics. Understanding that, in these environments, practice is different from that of private offices, it is therefore necessary to consolidate distinct clinical patterns, appropriate to this type of practice. These parameters are considered in the light of Foucault‘s perspectives on disciplinary institutions and Winnicott's views on the clinical work with paradoxes.

Keywords: Psychoanalytical practice, Hospital, Winnicott.

---

 

 

1. Introdução

O convite efetuado para trabalhar no ambulatório de um hospital geral, desenvolvendo processos analíticos individuais, marcou o início de inúmeros questionamentos. Até então, todo o meu trabalho com a clínica psicanalítica havia se desenvolvido em consultórios particulares e a expectativa que eu tinha em relação ao trabalho no ambulatório era que encontraria algo bastante semelhante entre essas duas modalidades clínicas. Ledo engano. O trabalho no ambulatório foi me mostrando uma singularidade e uma especificidade tão inesperadas que me deparei com a necessidade de repensar os aportes teóricos e técnicos com os quais estava trabalhando dando início a um longo caminhar. É esse caminhar e seus avatares que trago aqui, hoje. Para tal iniciarei através de uma apresentação, sucinta, de como as questões sobre a prática clínica institucional vêm sendo abordadas nos últimos anos, objetivando situar o meu campo de estudo. Em seguida, trago a configuração do cenário no interior do qual os processos analíticos ganham sua possibilidade de desenvolvimento nos ambulatórios hospitalares, utilizando, para tal, de dois recursos: as contribuições foucaultianas a respeito dos meandros do saber/poder que circulam e constituem as instituições disciplinares; e a análise do discurso de cinco psicanalistas que desenvolvem seu trabalho no âmbito ambulatorial, na cidade do Rio de Janeiro. Por fim, apresento alguns conceitos da clínica winnicottiana, os quais, acredito, nos auxiliam na construção de uma possibilidade de manejo clínico bastante interessante.

 

2. Sobre a prática analítica nas instituições: algumas considerações

Historicamente sabemos que foi no interior de seu consultório que Freud pôde fundamentar suas hipóteses teóricas a partir das observações clínicas que aí aconteceram. Desde então, a psicanálise vem se desenvolvendo, se aprimorando, re-criando e reconstruindo seus aportes teóricos e técnicos, de forma a promover um redimensionamento em seu campo de aplicabilidade clínica. Em decorrência, nas últimas décadas, para além dos consultórios particulares, a psicanálise conquistou novos espaços de operacionalização: hospitais, universidades, postos comunitários, postos de saúde, clínicas privadas, etc.

Esse movimento expansionista trouxe, a meu ver, duas conseqüências diretas. Primeiro, permitiu que a clínica psicanalítica afrouxasse suas amarras burguesas, deixando de ser uma prática voltada exclusivamente para o atendimento de uma camada populacional pertencente às classes média e alta da sociedade para se abrir ao atendimento de pessoas pertencentes a diversos universos culturais, econômicos e simbólicos.

Em segundo lugar, trouxe a necessidade de abertura de espaços de reflexão crítica nos quais a prática clínica pudesse ser repensada a partir de uma visão não dogmática. Reflexões estas que se desdobraram em uma re-descrição do seu cenário clínico, a partir do momento em que a psicanálise abandonou o conforto dos consultórios particulares para se alocar em ambientes institucionais diversos e inóspitos nos quais toda uma gama de variáveis acaba interferindo no trabalho, impondo impasses clínicos e, em conseqüência, teóricos.

Não é à toa, portanto, que diversos estudiosos tenham se debruçado sobre as transformações decorrentes da passagem da clínica psicanalítica dos consultórios para os ambulatórios institucionais, procurando resolver as inúmeras dificuldades daí suscitadas. Importa observar que, inicialmente, tais impasses foram problematizados como quase intransponíveis, sendo compreendidos como verdadeiros indicadores de uma inadequação fundamental das teorias psicológicas, em geral, e da psicanálise, em particular, no atendimento da população de baixa renda, a qual, usualmente, recorre ao trabalho institucional em busca de um auxílio para o seu sofrimento psíquico (BERNSTEIN,1980; DUARTE & ROPA, 1985).

Há, no entanto, uma série de estudos que, demonstrando uma nítida preocupação com a aplicabilidade da psicanálise, procura especificar suas condições de possibilidades de forma a poder compreender e enfrentar as dificuldades que emergem na clínica institucional. Nessa perspectiva, podemos destacar dois posicionamentos distintos:

a) autores que abordam os obstáculos encontrados no atendimento psicanalítico ambulatorial circunscrevendo-os no rol das resistências comuns ao progresso do tratamento. Tais autores, seguindo uma tradição estruturalista da psicanálise, baseiam suas considerações sobre uma noção universalizante da linguagem, desvinculando tanto o processo de construção da subjetividade quanto o processo terapêutico de determinantes socioculturais e históricos. Assim, procurando afirmar a especificidade da clínica psicanalítica, afastam a questão ambulatorial da perspectiva social e a inscrevem em uma ética que supõe a psicanálise como uma clínica que condiciona o discurso dos pacientes aos movimentos transferenciais, os quais mantêm em aberto as vias para que novos sentidos se produzam. Tal perspectiva implica, em conseqüência, na impossibilidade de se pensar o campo clínico como sendo pautado pela intersubjetividade, assim como impede a compreensão do trabalho do analista em uma perspectiva política mais ampla, já que o desvincula dos mecanismos ideológicos implícitos nas práticas sociais (FIGUEIREDO, 1997; NOBRE,1998);

b) autores que abordam as questões referentes ao trabalho psicanalítico ambulatorial pautados na idéia de que possivelmente as dificuldades, aí encontradas, repousam sobre aspectos socioculturais. Tais autores propõem uma noção de linguagem relacionada a determinantes socioculturais e históricos, concebendo não só a construção da subjetividade, mas também os processos terapêuticos, como dependentes de aspectos políticos e ideológicos. Esses estudos apontam, sobretudo, para a necessidade de se questionar uma suposta universalidade dos conceitos psicanalíticos de forma a desnaturalizá-los para poder relativizá-los a determinantes socioculturais. Com isso visa-se minimizar o risco da produção de uma escuta etnocêntrica e hegemônica, ao mesmo tempo em que se busca encontrar alternativas clínicas concretas que permitam ao discurso do paciente poder ser expresso de forma a ser sustentado e valorizado em sua especificidade, singularidade e diferença. Para tal deve-se assegurar o caráter intersubjetivo da experiência analítica, assim como a decisão em inscrevê-la no cerne das práticas sociais. Isso equivale a dizer que contextos distintos (consultório, ambulatório, S.P.A. das universidades, clínicas privadas, etc) produzem configurações clínicas distintas que necessitam ser levadas em conta na compreensão dos processos psicoterapêuticos que transcorrem em seu interior (COSTA, 1987,1989; BEZERRA, 1983, 1987; VILHENA, 1988, 1995; SANTOS, 2000; VILHENA & SANTOS, 2000).

A partir dessas considerações, gostaria de indicar que a problematização sobre os atendimentos psicanalíticos praticados fora de seu lócus tradicional não deve se concentrar em determinar se os pacientes que procuram as instituições em busca de um atendimento psicológico se adequam ou não a essa modalidade clínica. Porém, utilizando a perspectiva aberta por Costa, Vilhena e Santos, podemos entender que, a partir das diversidades sociais, lingüísticas e culturais, devemos focalizar nossa atenção no campo clínico, objetivando levantar os elementos que, nesses ambientes, o estariam organizando. Ou seja, nessa perspectiva, o cenário analítico é concebido não mais em termos de setting mas de campo, no qual elementos múltiplos se inscrevem e produzem seus efeitos.

 

3. Hospital e visibilidade: a configuração de nosso cenário clínico

Tomando essa referência como base para a condução de meu estudo, parti do princípio que deveríamos especificar o cenário no qual nosso trabalho se desenvolve: um hospital geral. Modelo exemplar de uma instituição disciplinar, em suas dependências, os dispositivos de controle impõem sua característica fundamental: a visibilidade extrema. Nos hospitais, o paciente quase não encontra possibilidades de garantir alguma privacidade na exposição de sua intimidade uma vez que sobre ele pousam inúmeros olhares, como, por exemplo, dos médicos, enfermeiros, atendentes, companheiros com os quais compartilha a sala de espera. Nesse ambiente, o paciente é esquadrinhado, sua vida é esmiuçada, seu corpo físico examinado, sua conduta observada, sua psique analisada. Não há espaço para o refúgio, o isolamento, o descanso, a preservação da privacidade. Em contrapartida, pelo lado do analista, seu trabalho é questionado, avaliado pela equipe de saúde, pela coordenação do hospital, da seção de psicologia, além de ser regido por todo um aparato de regras institucionais às quais tem que se submeter e que penetram o campo clínico revelando, ao olhar alheio, a intimidade do paciente em análise.

Tal observação se apresentou como o ponto de partida através do qual lancei meu olhar em busca da compreensão da clínica psicanalítica nos ambulatórios hospitalares e em torno da qual procurei organizar minha questão: como um instrumental teórico-clínico especialmente constituído objetivando trabalhar com as categorias da intimidade (e para tal produzindo um ambiente artesanalmente preparado para preservá-la do olhar externo) estaria se organizando em um contexto que prima pela visibilidade? Em um cenário múltiplo, confuso, agitado, no qual pacientes vêm, começam o atendimento... somem. Retornam, algumas vezes, re-iniciam um processo terapêutico com profissionais distintos e não se preocupam com isso. Outros, nitidamente, procuram a instituição e com ela fazem o seu vínculo de confiança. Além disso, nos processos em desenvolvimento, as interpretações produzidas soam frágeis, diluem-se no ar, tornam-se rarefeitas, pueris. Percebe-se, assim, a fragilidade do vínculo transferencial que se mostra fugaz, pouco consistente, lábil.

Exatamente por isso, em meu ponto de vista, refletir sobre a especificidade da clínica ambulatorial se inicia pela decisão em se levar em conta a presença da instituição na produção de atravessamentos importantes na condução dos processos analíticos, já que tal presença se estabelece através de diversos matizes, aspectos e interferências, principalmente quando se trata de uma instituição hospitalar, posto que esta se caracteriza por ser, fundamentalmente, disciplinar, tal como nos informa Foucault (2002).

Nesse sentido, caracterizar o hospital como uma instituição disciplinar significa dizer que sua presença se faz no espaço clínico ambulatorial através da instrumentalização de inúmeras técnicas que visam ao controle e à submissão, a partir de um olhar hierárquico capaz de tudo observar, mensurar, avaliar, analisar. Técnicas de controle que, segundo Foucault (2002), nas instituições que seguem o modelo disciplinar, incidem sobre o espaço, o movimento e o tempo de forma a estabelecer uma especificidade própria à dinâmica hospitalar e, conseqüentemente, aos atendimentos psicanalíticos que transcorrem nesse contexto.

Nesse momento de meu estudo, foi possível compreender a dinâmica clínica do contexto no qual trabalhava. Porém, sair da exclusividade de meu campo para ouvir como, em outros hospitais gerais, a clínica analítica estaria se configurando, me pareceu necessário. A partir desse movimento, foi possível ir, gradativamente, ao encontro da configuração de um cenário clínico complexo, difícil, conturbado e paradoxal, contando para isso com a colaboração de cinco psicanalistas que, assim como eu, desenvolvem sua clínica em ambulatórios hospitalares na cidade do Rio de Janeiro. Ao promover a análise de seus discursos, das suas considerações, sensações, percepções, sentimentos, hesitações, dúvidas e afirmações, pude alcançar a paulatina visualização dos elementos relativos a essa modalidade clínica:
– a extrema visibilidade a que os atendimentos estão submetidos;
– a transitoriedade que introduz a rapidez e brevidade como marca dos atendimentos ambulatoriais;
– a complexidade do campo transferencial que se organiza com base em elementos subjetivos e institucionais a partir dos quais o par analista/analisando ganha possibilidades de movimentação.

Foi bastante interessante observar, a partir das entrevistas efetuadas, que a transferência da clínica psicanalítica para os ambulatórios foi interpretada, pelos analistas, como um movimento linear, justificando, assim, sua decisão em tomar a clínica privada como modelo para a condução dos atendimentos ambulatoriais. Dessa forma, os entrevistados utilizaram os parâmetros clínicos do consultório particular na tentativa de demarcar a identidade entre essas duas modalidades clínicas. Tal tentativa, no entanto, se mostrou improcedente e foi, ao longo das entrevistas, demarcando, não a identidade, mas as diferenças entre os trabalhos desenvolvidos no consultório e no ambulatório. Momento interessante no qual se tornou bastante claro que os elementos apontados por Freud (1913), como organizadores da clínica privada, assumem, nos ambientes hospitalares, novas configurações, tornando a clínica ambulatorial específica e organizada por elementos próprios: as entrevistas preliminares ganham uma nova função, o divã não existe, o dinheiro se transforma e o tempo assume uma brevidade inesperada. Transformações que se sucedem na medida em que, nos hospitais, encontramos um ambiente devassado, um atravessamento de atividades profissionais, uma gama enorme de intromissões, interferências, pluralidade de situações e, praticamente, nenhuma privacidade. Um contexto complexo, que impõe a construção de um campo transferencial multifacetado no interior do qual os atendimentos se realizam.

De qualquer forma, o fato de os entrevistados terem destacado os mesmos elementos apontados por Freud (1913) como organizadores do espaço clínico ambulatorial nos parece indicativo de algumas questões interessantes. Primeiramente, nota-se a nítida tentativa de se adaptar a clínica hospitalar ao modelo do consultório particular, através da utilização dos mesmos elementos organizadores do campo clínico privado, no ambulatório. Além disso, nota-se a intenção explícita de avaliar como esses elementos se apresentam na instituição. Terceiro, esse procedimento acaba por impor um obstáculo à percepção da clínica hospitalar em si mesma, para que a partir daí se pudesse promover uma reflexão sobre sua dinâmica, sem a necessidade de se propor uma adaptação. Adaptação esta que, no meu entender, traz enormes dificuldades para a condução dos atendimentos clínicos aí desenvolvidos.

Assim, ao trabalharmos nos hospitais, temos que perceber que, nesse espaço, o campo clínico se apresenta complexo, sendo a exposição e a visibilidade suas características principais. Inseridos em uma instituição disciplinar, submetidos aos dispositivos de controle, os atendimentos psicanalíticos se abrem às interferências externas e os analistas se vêem impelidos a darem explicações e justificativas sobre o progresso de seu trabalho. Preencher formulários, planilhas, participar das seções clínicas, fazer devoluções para os médicos sobre os progressos do atendimento impõe à análise uma visibilidade que incomoda e interfere. Interferência que se abate, também, sobre o número de sessões semanais, o tempo previsto para o término dos atendimentos, o número de pacientes atendidos, o controle do pagamento, a precariedade das instalações.

Além disso, esse campo de visibilidade, exposição e controle se alia à transitoriedade para marcar, de forma complexa, a constituição do campo transferencial. A esse respeito, pudemos observar que o trabalho institucional se apresenta atravessado pela lógica da produtividade, que impõe um tempo breve, dinâmico, no qual tudo tem que acontecer de forma rápida e eficiente. Diagnósticos devem ser feitos, pacientes devem ser tratados, curados, e devolvidos à sociedade o mais rápido possível. Essa é a lógica, essa é a organização. Assim, ao tomarem o ambulatório como lugar de passagem, no qual ficarão por um tempo breve e determinado, pacientes e analistas estabelecem seus vínculos afetivos com a instituição pelo viés da impessoalidade, da superficialidade, tornando o campo transferencial fugaz e lábil.

 

4. A clínica winnicottiana: uma proposta de trabalho

Nesse campo de situações complexas, ambíguas, contraditórias, gostaria de indicar uma proposta de trabalho. Para tal, acredito que a contribuição winnicottiana seja uma alternativa viável no encontro de um caminho possível para a condução do trabalho ambulatorial, posto que, em seu desenvolvimento teórico, encontramos o aporte necessário para a compreensão de um campo clínico tão conturbado.

Acredito que a noção winnicottiana de paradoxo se torna interessante para meu estudo, pois através dela podemos trabalhar as situações contraditórias e complexas, que dinamizam a clínica ambulatorial, sem a necessidade de resolvê-las por uma perspectiva excludente ou reducionista. Assim, torna-se possível conceber as ações terapêuticas que aí acontecem como transformadoras tanto da realidade subjetiva quanto da realidade institucional, em um campo transferencial que comporta vínculos simultâneos, estabelecidos entre paciente/analista/instituição, em um constante movimento.