O diagnóstico contemporâneo e a questão do autismo

O Transtorno do Espectro Autista (TEA), denominado dessa forma a partir da quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), vem sendo apontado pela literatura acadêmica como uma das principais patologias encontradas na infância nos últimos anos, existindo até mesmo uma não comprovada “epidemia” de casos ao redor do mundo (^{Nahmod, 2017}; ^{Rios et al., 2015}).

^{Kupfer et al. (2008)} e ^{Rios et al. (2015)} defendem que o aumento de crianças diagnosticadas pode estar relacionado à popularização que o transtorno obteve na década de 1990. Aquela época assistiu a uma ebulição do aparecimento de personagens autistas em filmes, livros e séries televisivas, incremento que também pode ter sido responsável por propiciar que crianças menores chegassem ao tratamento, já que chamava a atenção para certos comportamentos típicos que puderam ser observados por familiares e especialistas. De acordo com a literatura, essa chegada precoce viabilizou maiores ganhos clínicos por conta da intervenção realizada num momento em que as áreas mais nobres do aparelho psíquico ainda estariam em construção, antes dos processos psicopatológicos propriamente se instalarem (^{Campanário & Pinto, 2006}; ^{Pereira & Laznik, 2008}; ^{Silva, 2018)}.

Para além do já exposto, verificamos um acréscimo constatado também pelo DSM, que, em sua quinta edição, apontava a existência de um crescimento nos diagnósticos de espectro autista. Assim, por meio de estudos epidemiológicos, o manual previa uma taxa média de casos de TEA que poderia atingir cerca de 3,25 milhões de casos nos Estados Unidos, estimativa muito maior do que a encontrada em sua versão anterior, que presumia a existência de 487,5 mil casos de crianças diagnosticadas com o transtorno autista (^{APA, 2013}). De acordo com ^{Mas (2018)} ao se aplicar a mesma fórmula estatística à população brasileira, os números, que antes indicariam cerca de 310,5 mil casos, na quarta edição do manual, se ampliariam para 2,7 milhões de casos após a atualização. Tais dados evidenciam que os casos diagnosticados como TEA poderiam ser encontrados em cerca de 1,5% da população mundial. No entanto, essa previsão nunca deixou claro se as taxas mais altas refletem de fato um aumento no número de casos ou se esse aumento ocorreu por conta das mudanças realizadas na metodologia do diagnóstico (^{APA, 2013}; ^{Mas, 2018}).

Em vista disso, constatamos que o dado mais recente (^{Baio et al., 2018}) indicava que a prevalência de autismo na população infantil era de 1 em cada 59 crianças, demonstrando mais uma vez o aumento numérico de diagnósticos, uma vez que até o ano de 2014 os números expressos pelo DSM-5 previam que uma taxa que representaria por volta de 1 em cada 68 crianças (^{APA, 2013}). Contudo, apesar de compreendermos como preocupante os saltos numéricos apresentados, questionamo-nos se a percentagem de 1,5% da população mundial configuraria numericamente de fato uma “epidemia” de casos. Diante disso, percebemos que a discussão do aumento quantitativo dos casos de autismo mereceria uma discussão epidemiológica mais aprofundada, que, no entanto, não pode ser abordada extensivamente neste texto, embora observemos um aumento constante de diagnósticos de autismo (^{Almeida & Neves, 2020}; ^{APA, 2013}; ^{Baio et al., 2018)}.

Com relação à mudança metodológica, observamos, ao analisar a última versão do manual, que uma série de modificações podem ser facilmente verificadas. Dentre elas, destacamos a introdução da noção de espectro autista, que possibilita às manifestações da patologia que variem bastante, dependendo da gravidade da condição autística, do nível de desenvolvimento e da idade cronológica. Ademais, o manual também promove o Transtorno do Espectro Autista ao posto de categoria, que agora engloba quase todos os subgrupos que antes estavam sob o guarda-chuva do Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD), o que nos leva a questionar novamente sua participação no acréscimo de diagnósticos de autismos, uma vez que é a partir dessa edição do DSM que vários transtornos são incluídos sob a nomenclatura do TEA.

Para essa discussão de questões diagnósticas contemporâneas, cabe apresentar ainda o que se pode entender como espectro autista. Assim, constatamos que Lorna Wing, na década de 1980, defendia uma noção de espectro, composta de uma tríade de incapacidades, compartilhadas tanto pelo autismo clássico quanto pela síndrome de Asperger. Tal tríade era composta por uma ausência ou limitação na interação social recíproca, na linguagem verbal ou não verbal e também nas atividades imaginativas (^{Ministério da Saúde, 2015}). Dessa forma, na proposta da pesquisadora, a tríade poderia aparecer em um número infinito de combinações e matizes de intensidade, chegando até a normalidade. O objetivo dessa forma de pensar era o de garantir a inclusão de uma classificação psiquiátrica para todas as pessoas que apresentassem mesmo mínimas variações da tríade e não se enquadrassem nas características do autismo de Kanner. Essa ideia, a partir da década de 1980, foi amplamente difundida pela psiquiatra, influenciando, além das famílias de crianças com o diagnóstico de autismo, a psiquiatria da época e, como podemos perceber a partir do DSM-5, a da atualidade também. Dessa forma, verificamos que, se por um lado, a noção de espectro trazida pela psiquiatra e depois englobada pelo DSM veio a ser importante para se garantir o atendimento e a criação de políticas públicas para pessoas que não apresentavam os sinais clássicos do autismo (^{Mas, 2018}), por outro, a flexibilização do diagnóstico trazida pela noção de espectro parece caminhar para uma abrangência sem limites precisos.

Segundo ^{Silva (2018)}, a noção de espectro passa por uma falta de rigor diagnóstico que acaba por abrir margem para todo e qualquer uso indevido dele, além de cair no risco de tornar doença o que são fenômenos comuns da entrada da criança no mundo. A autora aponta como preocupante ter como base apenas os sinais e sintomas para se produzir um diagnóstico, pois afirma que algumas vezes, quando as crianças chegavam muito pequenas em sua clínica com sinais típicos do autismo, rapidamente aconteciam mudanças no quadro clínico inicial, algo improvável em crianças que se desenvolvem como autistas. Toda essa discussão diagnóstica é importante, pois pode ter algum tipo de ligação com a questão dos possíveis falsos positivos.

A maneira contemporânea de se diagnosticar, propagada pelos manuais psiquiátricos, apenas mediante sinais e sintomas é debatida criticamente por suas consequências (^{Dunker, 2014}; ^{Silva, 2018}). Como apontam ^{Carneiro e Lopes (2020)}, já na introdução do DSM-5 encontra-se a afirmação de que o manual corresponde à necessidade de aprofundamento e expansão da classificação em psiquiatria para garantir maior precisão descritiva do transtorno e validade do diagnóstico. O diagnóstico em torno dos sinais e sintomas dispensa a dimensão teórica que fundamenta a pesquisa dos fatores subjetivos que condicionam a formação do sintoma. Como assinala ^{Birman (2014)}, articulado a um protocolo de decisões terapêuticas que tem como base o desenvolvimento das neurociências e a tecnologia dos psicofármacos, o diagnóstico exclui a necessidade de escuta do conteúdo discursivo do paciente em sua dimensão específica de sujeito para avaliação dos processos psíquicos causais do desencadeamento das diversas versões do sofrimento psíquico e do manejo clínico para a estabilização.

Por outro lado, a psicanálise não realiza um diagnóstico pela via do sintoma, ou seja, por meio de sinais fenomenológicos, mas constrói o diagnóstico por meio da relação transferencial (^{Zanetti & Kupfer, 2008}). O diagnóstico em psicanálise, por ser realizado a partir da transferência, se faz de forma processual. Não é viável para a psicanálise estabelecer de forma mais definitiva um diagnóstico com apenas uma ou duas consultas. De forma bastante distinta em termos de temporalidade e processualidade, o diagnóstico preconizado pelo manual se propõe a “servir como um guia prático, funcional e flexível para organizar informações que podem auxiliar o diagnóstico preciso e o tratamento de transtornos mentais” (^{APA, 2013, p}, p. XLII). Se essa praticidade parece, num primeiro olhar, sedutora, ela não é sem consequências, incluindo o incremento da indústria farmacêutica (^{Brzozowski & Caponi, 2015}; ^{Vasen, 2011)}.

Ademais, cabe salientar que, no que diz respeito ao diagnóstico psicanalítico na infância, ^{Attal (1998)} afirma que não podemos falar numa estrutura acabada, uma vez que nesses casos o psiquismo não está plenamente construído. Assim, com relação ao diagnóstico estrutural, não o encontramos na criança; o que podemos observar nesses casos são pontos de dificuldade, num percurso que ainda está em construção, do qual só teremos notícias a posteriori. No entanto, aqui encontramos o problema paradoxal de se fazer diagnóstico na primeira infância. Por um lado, corre-se o perigo do diagnóstico apressado, dos falsos positivos, algo que sabemos ter impactos sobre a família e a criança. Por outro, o diagnóstico tardio, muitas vezes, retarda a intervenção e o acesso aos cuidados, contribuindo para a possibilidade de um agravamento desastroso. É nesse campo de tensões que a “corrida contra o relógio” da intervenção precoce vai se articular com a questão diagnóstica. Cedo demais ou tarde demais são dois perigos iminentes e persistentes para aqueles que se ocupam com os diagnósticos e terapêuticas na infância.

Ainda que o diagnóstico baseado em sintomas e sinais, realizado a partir da proposta do manual, e o diagnóstico psicanalítico se situem em paradigmas distintos, os dois se encontram na clínica ampliada tanto nas parciais convergências, quanto nas inúmeras diferenças. Isso ocorre porque o psicanalista está na pólis; então, não apenas a criança da qual se ocupa muitas vezes já chega diagnosticada por critérios do manual de maneira mais estrita como, por exemplo, em laudos oficiais, como a nomenclatura dos transtornos oriunda do manual circula de forma mais livre em equipes de trabalho e entre os usuários dos serviços de saúde e educação. Nesses ambientes, diferentemente do consultório privado com atendimento individual, o psicanalista será confrontado de forma mais intensa com as intercorrências advindas das novas formas de se diagnosticar propostas pelos DSMs.

É nesse cenário de tensões que os diagnósticos na infância provocam que surgiu uma proposta de pesquisar crianças mais próximas de um diagnóstico processual, levando em consideração uma constituição psíquica ainda em construção. Chamada de pesquisa multicêntrica de Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI), ela pretendeu desenvolver formas de observação diagnóstica que incluíssem indicadores psíquicos observáveis de forma longitudinal e continuada. A proposta trabalhada pelo IRDI pretende possibilitar que, nas consultas periódicas feitas tanto pelo pediatra quanto por qualquer outro agente de saúde, a questão da relação entre a criança e o cuidador também seja observada. Busca, dessa forma, entender o que se passa nessa relação, dado que o mundo ao redor da criança é mais do que um ambiente físico, e que os adultos relacionados ao cuidado desse bebê são personagens significativos em sua construção subjetiva (^{Pesaro & Kupfer, 2016}).

O IRDI como instrumento de trabalho multidisciplinar: uma conquista brasileira?

A pesquisa IRDI nasceu do desejo de uma pediatra, Josenilda Caldeira Brandt, de incluir na atualização do extinto manual do Ministério da Saúde (MS), Saúde da criança: Acompanhamento para o crescimento e desenvolvimento infantil (^{Ministério da Saúde, 2002}), o que ela denominava de “indicadores psíquicos”. Josenilda foi uma médica, psicanalista, especialista em pediatria do desenvolvimento, mestre em saúde pública, professora aposentada da Universidade de Brasília, que atuou no Ministério da Saúde até o final da década de 1990 na área de saúde da criança (^{Lerner & Kupfer, 2008}). Ao ser convocada para a atualização do documento citado, no final da década de 1990, Josenilda percebeu a necessidade de se incluir nos indicadores de crescimento e desenvolvimento, que seriam utilizados pelos pediatras, indicadores que tivessem relação com a constituição subjetiva. Embora eles nunca tenham sido incluídos no manual do MS, aos poucos eles foram sendo inseridos na Carteira de Saúde da Criança, substituta do guia e na atualidade o principal documento de uso pediátrico (^{Kupfer et al., 2008)}.

Dessa forma, no início de 2001 o Grupo Nacional de Pesquisa (GNP), formado por pesquisadores distribuídos em várias cidades do Brasil (Curitiba, Recife, Salvador, São Paulo, Belém, Fortaleza, Brasília, Rio de Janeiro e Porto Alegre), dentre eles Josenilda Brant e Maria Cristina Machado Kupfer (coordenação nacional), Alfredo Jerusalinsky (coordenação científica) e Maria Eugênia Pesaro (coordenação técnica), construiu, com base numa pesquisa longitudinal, 31 indicadores de risco que indicassem algum traço de sofrimento psíquico ou problemas de desenvolvimento em crianças e bebês. Para o estabelecimento dos indicadores, a metodologia utilizada foi a consulta a experts, muito praticada em pesquisas na área da saúde. Desse modo, coube ao GNP recolher, com base no conhecimento teórico-clínico referente às operações psíquicas da primeira infância, indicadores já utilizados no cotidiano da clínica psicanalítica. Constituíram-se, assim, índices cuja ausência poderia apontar questões relativas ao desenvolvimento, que mais tarde foram validados por uma avaliação denominada AP3 (^{Kupfer et al., 2008}).

Assim, o IRDI foi validado como um instrumento com capacidade preditiva de problemas de desenvolvimento, demonstrando com isso que existia uma relação entre ausência/presença de indicadores em períodos precedentes e o aparecimento de sintomas clínicos em momentos posteriores. Os indicadores de risco foram então percebidos como instrumentos que poderiam mostrar que uma criança estava apresentando problemas de desenvolvimento. Desse modo, o valor do instrumento está em permitir localizar a tempo problemas que, uma vez detectados, proporcionam a chegada ao tratamento mais cedo e possíveis ganhos clínicos, sem a necessidade de um diagnóstico já fechado (^{Kupfer et al., 2008}).

A pesquisa IRDI tinha como objetivo principal servir de guia para o trabalho de diferentes profissionais de saúde que atuavam na atenção básica por meio de consultas regulares, em especial o pediatra. Buscava-se, com isso, proporcionar a esses profissionais o entendimento de que, se algo não estava caminhando bem no desenvolvimento psíquico de alguma criança, ela precisaria alcançar o tratamento independentemente de se utilizar esses indicadores como avaliação diagnóstica (^{Kupfer & Bernardino, 2018}). Nesse sentido, o que se buscava alcançar com a pesquisa IRDI era a realização de uma articulação entre diferentes saberes. É importante ressaltar que o que se entende como interação entre os diferentes campos não se dá a partir da aplicação da psicanálise por outros profissionais, mas sim de proporcionar uma discussão entre áreas que enxergam as questões referentes à saúde de formas diversas sem a necessidade de se realizar diagnósticos já nos primeiros encontros (^{Pesaro & Kupfer, 2016)}.

Dessa maneira, ^{Pesaro e Kupfer (2016)} nos informam que essa preocupação de realizar uma articulação entre a psicanálise e outras áreas do saber se deu por conta da percepção da segmentação do cuidado realizada pelos profissionais, em especial pelo pediatra, que, em suas consultas regulares com a mãe e o bebê, na maioria das vezes, dava ênfase apenas a informações sobre puericultura, sem que existisse, pois, uma preocupação referente à relação entre mãe e bebê nem sobre importantes questões psíquicas que vão se desenrolar nesse momento constitucional.

O empenho na criação do IRDI desencadeou uma ampla discussão, culminando com a publicação da Lei 13.438/2017, que altera a Lei 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente). O dispositivo assim alterado determinou ao Sistema Único de Saúde (SUS) que:

É obrigatória a aplicação a todas as crianças, nos seus primeiros dezoito meses de vida, de protocolo ou outro instrumento construído com a finalidade de facilitar a detecção, em consulta pediátrica de acompanhamento da criança, de risco para o seu desenvolvimento psíquico. (^{Brasil, 1990}, art. 14, § 5º, cf. ^{Brasil, 2017}, art. 1º)

A transformação de uma preocupação em lei não deixou de suscitar críticas. Foram apontados riscos da produção de efeitos iatrogênicos decorrentes dessa lei. Nessa direção, “a pergunta pelo risco já é, necessariamente, o ‘alarme da doença’, efeitos estes que devem ser considerados pelas equipes de cuidado”. Outro ponto problematizado foi a utilidade da noção de risco como indicador de cuidado e sua implicação na patologização da infância (^{Mascarenhas et al., 2017}, p. 5).

Outro aspecto da proposta que recebeu críticas se refere à formação profissional aprofundada e específica necessária para a avaliação dos riscos psíquicos, bem como à duração da consulta pediátrica, tendo em vista a dinâmica da rede de saúde e o tempo do responsável pela criança, já que o momento envolve a avaliação de vários aspectos do desenvolvimento (^{Moysés, 2001}).

Após os debates que se desdobraram em decorrência da Lei 13.438/2017, o Ministério da Saúde publicou o Ofício 34 SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS – Documento de consensos da oficina de alinhamento sobre a Lei 13.438/2017, que apontou, entre outras questões:

(3) Imprecisão para a proposição de rastreamento universal, pois as evidências científicas existentes não fornecem suporte para a realização do rastreamento universal de risco psíquico para a população de crianças, em especial de 0 a 18 meses; (4) Adoção e reconhecimento da Caderneta de Saúde da Criança (versões atual e futura) enquanto um importante instrumento de vigilância do desenvolvimento integral da criança na atenção básica, incluindo crianças de 0 a 18 meses, objeto da Lei 13.438; (5) Necessidade de ampliar a qualificação dos profissionais para a utilização da Caderneta de Saúde da Criança em toda sua potencialidade, com ênfase nos marcos do desenvolvimento infantil nos diferentes dispositivos da rede de atenção à saúde da criança, incluindo as redes socioassistenciais e de educação; (^{Ministério da Saúde, 2017})

Para além da discussão mais estrita no campo da legislação, questionar o uso do IRDI é algo extremamente necessário, uma vez que, como apontam ^{Kupfer e Bernardino (2018)}, existe o risco de o instrumento ser utilizado como mais um teste que classifica os comportamentos, um rastreador de doenças. No entanto, as autoras argumentam que os indicadores da pesquisa foram construídos de modo afirmativo justamente para se buscar a saúde e não a doença. Elas alertam que os indicadores, quando ausentes, não implicam um diagnóstico, mas sim que a criança precisa ser acompanhada.

Dessa maneira, se de fato o IRDI for utilizado apenas como mais um teste presente no mercado que vem se tornando a saúde, principalmente na área do autismo, podemos cair facilmente na patologização. Entretanto, ao que parece, o IRDI tem outro tipo de funcionamento e, se for utilizado do modo como foi construído, para proporcionar a realização de trocas com outros profissionais, ampliaria tanto o olhar do especialista quanto as discussões sobre a subjetividade. Dessa forma, como afirmam ^{Kupfer e Bernardino (2018)}, cabe então aos responsáveis pelo IRDI cuidar para que ele seja bem transmitido e que seja rigorosamente aplicado da maneira como foi idealizado.

É nesse cenário de tensões que trazemos o recorte de uma pesquisa de campo que pretendeu ouvir profissionais envolvidos com o autismo, que trabalham em equipes multidisciplinares, sobre o uso desses indicadores de risco, no intuito justamente de aprofundar de forma mais particularizada como o IRDI pode se aplicar em suas práticas.

Indicadores da pesquisa IRDI: risco psíquico ou patologização?

Retomando as discussões anteriormente apresentadas, relembramos que a pesquisa IRDI nasceu com o objetivo de construir indicadores que pudessem servir como guia para o trabalho de diferentes profissionais da saúde que atuavam em consultas regulares, permitindo que a tensão trazida pela questão do diagnóstico precoce e processual fosse debatida pelas distintas áreas envolvidas no cuidado das crianças, visto que chegar a lugares de cuidado mais cedo possibilitaria maiores ganhos clínicos, mas o diagnóstico feito cedo demais poderia acarretar falsos positivos.

Desse modo, a tentativa de interlocução entre as áreas ocorreu após a percepção da segmentação do cuidado realizada pelos profissionais, além da constatação de uma certa desinformação acerca de questões psíquicas, tais como o autismo, por parte principalmente dos pediatras, como afirma um dos entrevistados:

Então, na verdade, desde aquela época [1980] a desinformação junto aos pediatras é muito grande e hoje em dia continua, eu acho que hoje em dia tem menos, mas tem uma informação muito mais protocolar, uma informação de exatamente você vê aquela criança com seus sintomas, com seus sinais, então essa desinformação quanto à clínica do sujeito, isso ele tem, eu acho que o IRDI vai exatamente entrar nessa seara de poder informar ao pediatra e aos outros profissionais, porque os pais procuram as fonos, os neurologistas, procuram os terapeutas ocupacionais, os musicoterapeutas e tal, acho que vai poder informar exatamente a delicadeza, a importância e o cuidado de se estabelecer um diagnóstico de autismo. (Entrevistado 2)

A partir desse relato, constatamos que, mesmo não utilizando os indicadores, esse psicanalista percebe o IRDI como uma ferramenta que auxiliaria justamente em levar o olhar do sujeito e algumas informações sobre a complexidade de um diagnóstico de autismo para as outras áreas, pois, aparentemente, mesmo o discurso pediátrico tendo evoluído, as informações estão ainda muito relacionadas a um olhar que evidencia apenas os sinais e sintomas, deixando de lado a questão subjetiva.

Dito isso, embora o psicanalista 2 perceba algumas vantagens no uso do IRDI, principalmente com relação à delicadeza de um diagnóstico de autismo, isso não é uma unanimidade, visto que, esse outro psicanalista, que não utiliza o IRDI, de modo distinto ao seu colega, tem uma visão bastante receosa com relação ao seu uso. Ele argumenta que, embora os instrumentos tenham validade, é importante ter cautela em sua utilização, dado que, de acordo com o entrevistado, não é sem efeitos a utilização de um instrumento, além de que o uso dos indicadores pode ter um efeito “iatrogênico”, ou seja, gerar uma patologização maior nas crianças submetidas a eles. Dessa forma, observamos que, em relação aos instrumentos, o entrevistado entende que:

Não que o teste não tenha uma validade, algum tipo de detecção, mas eu acho que a gente tem outros recursos e eu acho que não é sem efeitos a aplicação de um teste. Um teste você aponta alguma coisa que eu acho que às vezes tem seu efeito iatrogênico, entendeu? (Entrevistado 1)

O entrevistado complementa sua fala afirmando que os recursos construídos pela saúde já são suficientes. Mas é necessário que os profissionais tenham um olhar mais ampliado sobre as questões clínicas. Isso quer dizer que é relevante que se potencialize os recursos que já existem, para que essas crianças consigam chegar a tempo. Assim, ele afirma:

Chegou aos três anos de idade e não está falando, aí todo mundo que estava dizendo que tudo tem seu tempo, o tempo já passou e aí vem na urgência, mas na verdade, a rigor, se esses profissionais estiverem com o olhar mais ampliado, que não é necessariamente um instrumento, mas os instrumentos que já se têm mesmo na clínica, eles vão perceber e eles vão apontar, na creche, por exemplo. A questão do acesso é de potencializar os recursos que já se tem, eles são suficientes. (Entrevistado 1)

Em concordância, o último entrevistado, o psicanalista 3, também demonstra preocupação e afirma:

Fiquei um pouco preocupado porque, assim, historicamente o que aconteceu, a gente teve o momento em que os pediatras tinham muitas dificuldades de identificar qualquer transtorno mental em crianças e sempre botavam para frente, pediam para aguardar. Eu comecei a atender nessa época e o que aconteceu? Muitas crianças chegando na adolescência e sem diagnóstico. Eu acho que não era bom; agora você fazer uma triagem desse tipo, eu precisaria conhecer o instrumento, mas eu acho que é um pouco arriscado, porque isso pode produzir sintomas, a minha preocupação é como isso vai ser manejado. (Entrevistado 3)

Em vista disso, apesar de os dois últimos entrevistados apresentarem receios legítimos acerca do uso dos IRDIs, por conta de uma possível produção de sintomas ou mesmo de um aumento de diagnósticos incorretos, chama a atenção a preocupação referente à chegada tardia de muitas crianças para o tratamento.

Ambos os psicanalistas relatam a importância de se perceber que algo não está caminhando bem com as crianças, ou seja, que se existir sofrimento psíquico elas precisam chegar. No entanto, percebemos que para que isso possa ocorrer é necessário que o entorno constate o sofrimento. Dessa maneira, é notório que exista um maior contato com as outras áreas, como os profissionais de saúde, os educadores, enfim, todos aqueles que convivam com essas crianças, para que não corramos o risco de que elas não cheguem ou que cheguem muito tarde.

Isso posto, retomadas as críticas já levantadas com relação aos instrumentos, como afirmamos, existe o risco de os indicadores serem utilizados como mais um teste que classifica os comportamentos, um rastreador de doenças, engrossando o discurso patologizante, como apontou o entrevistado 1 quando se referiu ao “efeito iatrogênico”. Entretanto, como sinalizam ^{Kupfer e Bernardino (2018)}, se o IRDI for utilizado do modo como foi construído, possibilitando a realização de contínuas trocas, viabilizando a chegada das crianças mais cedo, ou mesmo levando a lógica da subjetividade para outros campos, o instrumento contribuiria para a diminuição dos diagnósticos apressados.

Corroborando a literatura (^{Kupfer & Bernardino, 2018}), esse outro entrevistado aponta a necessidade de uma capacitação anterior para os profissionais que utilizarão o instrumento, para que ele não seja usado como um checklist do que a criança tem ou não. Assim, ele relata:

Não é só pegar a folha e preenchê-la do jeito que você acha, não! Essas pessoas, por exemplo, elas tiveram um tempo de uma capacitação também, a gente fez uma capacitação com elas para falar das questões subjetivas, da constituição do sujeito. Então, eram pessoas que estavam entendendo do que a gente estava falando, então, eu acho que também para usar esse instrumento do jeito que ele foi feito, pensando o jeito que ele tem que ser aplicado, a pessoa tem que ter um conhecimento prévio, para poder usar do jeito correto. Não só ali marcando o que está presente e o que está ausente. (Entrevistado 5-IRDI)

Dito isso, depreendemos, a partir das falas dos entrevistados, que, embora existam algumas preocupações significativas relacionadas à utilização dos IRDIs, quatro dos seis entrevistados percebem os possíveis benefícios que se pode alcançar com seu uso; porém, com a ressalva de que os profissionais que forem utilizá-los estejam familiarizados com as questões relativas à constituição subjetiva pensada pela psicanálise, para que o instrumento possa ser aplicado da maneira como foi idealizado.

Ademais, constatamos que a maioria dos entrevistados que não utilizam o IRDI tem receios sobre seu uso. Observamos isso nos relatos dos psicanalistas 1 e 3, existindo apenas uma exceção no psicanalista 2, que compreende o instrumento como algo potente. Diferente disso, encontramos, nos psicanalistas que usam o IRDI, que todos percebem como vantajosa a utilização dos instrumentos em seu fazer na clínica ampliada, tanto para levar o olhar subjetivo para o cuidado, quanto como um auxiliar na tradução da psicanálise para os companheiros de equipe ou para a instituição, como veremos adiante.

O psicanalista nas equipes multiprofissionais: como transmitir a psicanálise para não psicanalistas?

Assim como já discutimos, no que diz respeito à clínica ampliada, de modo distinto ao consultório particular, no qual o psicanalista tem a opção de realizar algumas trocas com outras áreas, no contexto ampliado, ele viverá de modo mais intenso as possíveis tensões do encontro entre os diferentes saberes, já que, na maioria das vezes ele trabalhará em equipes multiprofissionais, tendo que lidar com requisições feitas tanto pela equipe quanto pela instituição (^{Campos, 2012}).

Dessa forma, dentre as muitas tensões vividas no contexto ampliado, encontramos que uma das grandes dificuldades se funda justamente na comunicação com os colegas de outras áreas, tendo como uma das repercussões a falta de entendimento do que é feito pelo psicanalista naquele espaço, ou seja, a dificuldade de transmitir a lógica de seu trabalho, como foi descrito nesse relato:

É uma escuta com muitas interferências, aí você precisa, de certa maneira, além de trocar, muitas vezes mostrar como você faz a sua intervenção para que elas validem, elas não validavam muitas vezes, olhavam torto, achavam estranho. Por que eu tinha que falar tanto com os pais? Porque elas achavam que assim, que o trabalho fosse assim mais voltado para a criança e eu tentava mostrar que, a partir da forma como os pais tratam, que os pais enxergam a criança, eles ficam muito mais tempo com a criança do que a gente, então poderia ter uma mudança também subjetiva. (Entrevistado 4-IRDI)

Dessa maneira, verificamos, pelo relato do psicanalista 4, que o trabalho dentro das instituições enfrenta entraves, principalmente quando não existe diálogo entre os participantes da equipe. Percebe-se, ademais, a dificuldade de transmissão, já que os saberes disciplinares têm linguagens técnicas bem distintas, dificultando a interlocução durante o encontro entre os diferentes saberes. Justamente, a interlocução é uma das principais vantagens encontradas quando há a oportunidade de se trabalhar numa equipe multidisciplinar, como aponta esse outro entrevistado:

A vantagem do serviço público é que você tem outros olhares, olhares interdisciplinares. Você pode conversar, fazer trocas e até ver coisas que não são da nossa área, assim é muito interessante quando você trabalha junto com uma fono, por exemplo, ela vai notar coisas que talvez você não note, porque não é do seu fazer e eu acho que isso é enriquecedor. (Entrevistado 3)

Observamos na fala do entrevistado 3 que esse intercâmbio proporcionado pela interação de diferentes profissionais pode se demonstrar bastante enriquecedor quando pensamos na realização de um diagnóstico, por exemplo, considerando que, quando existe essa aproximação, os diversos profissionais têm a chance de ver e discutir particularidades que estão fora de seus campos de saber, abrindo espaço para que algo novo possa emergir.

Dito isso, outro obstáculo que encontramos na prática do psicanalista que trabalha em equipes multidisciplinares foi a dificuldade em conseguir transmitir algo da especificidade da psicanálise. Nesse caso, a dificuldade estava em conseguir transmitir aos outros que não há necessidade de formalizar diagnósticos de autismo para se iniciar um tratamento em crianças muito pequenas.

Diante disso, encontramos com esse entrevistado que o ponto relacionado ao diagnóstico de autismo no contexto ampliado é uma das maiores dificuldades enfrentadas por ele. Assim, ele relata:

Posso te falar que a questão do diagnóstico é um ponto que pega muito. Não sei por onde podemos começar. Pensando que lá, se trata de uma equipe, então temos; eu de psicólogo, temos duas fisioterapeutas, uma terapeuta ocupacional, uma fonoaudióloga, uma assistente social, uma neuropediatra, um enfermeiro e eu acho que só. E aí cada um vai pensar o diagnóstico na sua própria área, no seu próprio meio e como colocar uma visão psicanalítica de que não podemos fechar diagnóstico para bebês, para outros profissionais que não conseguem ter uma compreensão do que se trata a psicanálise? De outro olhar… bom esse é o meu engodo todos os dias [risos]. (Entrevistado 6-IRDI)

Esse mesmo psicanalista prossegue falando sobre a questão do diagnóstico para crianças pequenas:

Aí eu fico pensando qual é a função de enunciar um diagnóstico para a família? É diferente de pensar qual é a função de um diagnóstico para um trabalho clínico. Mas qual a função de enunciar um diagnóstico para a família de um bebê de 1 ou 2 anos? Isso acarreta o que para o profissional? Dizer que ele sabe? Mas bom, o que adianta? Ah, eu estudei tudo isso e eu consegui chegar nesse ponto aqui, seu filho é isso. (Entrevistado 6-IRDI)

A partir dessas falas, podemos deduzir que algumas vezes o profissional, para se mostrar sábio, pode enunciar o diagnóstico com base no que está observando na clínica, ou mesmo mediante os sintomas apresentados. No entanto, o questionamento que fazemos diante desse relato é: para que serve esse diagnóstico? Por que estamos transmitindo-o? O que o caso clínico avança com essa nomeação?

Dito isso, apesar de existirem as dificuldades anteriormente descritas, depreendemos a partir das falas de nossos entrevistados que aqueles psicanalistas que utilizam os instrumentos construídos na pesquisa IRDI acreditam na possibilidade de que eles funcionem como auxiliar nas trocas com outras áreas. Assim, um deles nos conta:

Então, assim, a gente percebeu que esse instrumento facilita muito nessa interlocução, nessa comunicação, até pela forma com que ele é construído, da pessoa conseguir entender que são sinais que qualquer bebê apresenta no seu desenvolvimento “normal”. Então eu acho que esses instrumentos podem facilitar muito essa interlocução com os outros saberes principalmente. (Entrevistado 5-IRDI)

Já esse outro entrevistado percebe que os instrumentos auxiliam também no contato com a própria instituição, uma vez que o IRDI tem uma sistematização que o ajuda a transmitir até mesmo para a coordenação as particularidades do seu fazer, ou seja, o psicanalista percebe que, ao utilizar os instrumentos, de alguma forma ele consegue comunicar algo que é realmente complicado de entender quando não se tem uma leitura da psicanálise, além, é claro, de o ajudar no diálogo com outros profissionais. Dessa maneira, ele relata:

Eu posso te dizer que fazer uso dos instrumentos de algum modo é mais fácil da instituição aceitar uma visão psicanalítica, porque de algum modo você tem uma sistematização e consegue apresentar isso, para a coordenação, enfim, e eles entenderem do que você está falando, porque você desloca uma lógica médica, patologizante e pensa a relação e também contribui para que você possa de algum modo dialogar com os outros profissionais, voltando àquele ponto da equipe. Dialogar com os outros profissionais e mostrar ‘olha, você usou o teste escala de linguagem X’, enfim, de desenvolvimento, para ver pinça, questão motora fina, por exemplo a T.O., eu estou olhando para outra coisa e eu costumo olhar isso, isso e vou tentando explicar usando o instrumento. (Entrevistado 6-IRDI)

Para além disso, esse mesmo entrevistado acrescenta algo sobre os instrumentos possibilitarem uma espécie de tradução da psicanálise para os membros das equipes que não compartilham do mesmo conhecimento teórico. Assim, ele afirma:

Então, facilita o diálogo com os colegas e os pares de outras áreas; isso é algo assim primordial. Primordial que eu acho importante a gente ter em mente que a base para você tentar traduzir a psicanálise que são o grande trabalho dos instrumentos, é de servir de tradução do que a gente diz em psicanálise, porque não é algo fácil e simples de ser acessado para quem não tem uma lógica de pensamento comum, ou melhor, não tem uma lógica de pensamento compartilhada com essa. (Entrevistado 6-IRDI)

Isso posto, percebemos como uma unanimidade, entre os psicanalistas entrevistados que utilizam o IRDI, a percepção dos possíveis benefícios que a utilização do instrumento pode trazer. Essa percepção torna evidente, principalmente com relação às questões trazidas pelo trabalho em equipe, tais como a comunicação entre os colegas, a possibilidade de tradução da psicanálise para outros profissionais, bem como a discussão se é necessária ou não a transmissão de um diagnóstico, já nos momentos iniciais, para que o tratamento possa acontecer.