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Introdução1
Diante da intensa inserção de tecnologias no cotidiano das pessoas, torna-se imprescindível apreender suas influências no âmbito psicológico, bem como as possibilidades e os desafios do desenvolvimento de intervenções on-line em saúde mental. As Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) se aplicam à clínica psicológica nas mais distintas modalidades: são consideradas síncronas quando ocorrem em tempo simultâneo, como em telefones, videoconferências e plataformas de atendimentos mediados por computador; são assíncronas quando a comunicação não acontece simultaneamente, como em troca de e-mails, mensagens, blogs e disseminação de conhecimento pela internet (Rodrigues & Tavares, 2017).
A crise sanitária provocada pela pandemia de Covid-19 trouxe a urgência e a relevância da sistematização de pesquisas sobre a inserção tecnológica nos serviços psicológicos, em virtude do cenário de distanciamento e isolamento social como medidas preventivas da disseminação do vírus. Entretanto, a maioria dos países não dispunha de estruturas e de regulamentações para as intervenções on-line. Diferentes formas de intervenção foram oferecidas a partir de escolhas privadas via plataformas digitais ou aplicativos que oferecem soluções gratuitas, em especial por empresas americanas como WhatsApp, Skype e FaceTime (Ohannessian et al., 2020). Entretanto, tais ofertas seguem uma lógica de publicidade e podem não atender a requisitos legais da prática, como privacidade, confidencialidade e segurança dos dados de saúde.
No Brasil, a Resolução 11/2018 do Conselho Federal de Psicologia (CFP, 2018) é resultado de um reflexo mundial diante da necessidade de regulamentar a inserção das tecnologias digitais nos serviços psicológicos. Porém, com as restrições da pandemia, foi necessária a Resolução 04/2020 (CFP, 2020), visto que os atendimentos on-line em situação de crise e emergência e atendimentos infantis não eram permitidos. A regulamentação provisória dos atendimentos on-line repercute na necessária mobilização intersetorial de entidades de classe profissional, de governo e de centros de formação. Além desses, um posicionamento ativo dos profissionais, com vistas a buscar competências para a elaboração de intervenções pautadas pela ética e, também, para a conscientização e a proteção do indivíduo vulnerabilizado. Os atendimentos mediados pelas tecnologias têm especificidades e riscos inerentes ao campo digital e, portanto, as intervenções psicológicas on-line reúnem seus respectivos pacotes de orientações para uma prática ótima, que devem ser cuidadosamente considerados, seja no âmbito de serviços privados, seja nos públicos (Silva et al., 2022).
As repercussões da mediação das novas tecnologias ainda são pouco estudadas no Brasil e são escassos os estudos longitudinais focados na própria análise do processo psicoterapêutico (Leitão, 2003). Siegmund e Lisboa (2015), em estudo exploratório qualitativo anterior à emergência pandêmica, avaliaram por meio de entrevistas, a percepção de profissionais brasileiros acerca da orientação psicológica on-line e concluíram que, para os entrevistados, tratava-se de uma prática secundária ao atendimento presencial. Como vantagens, foram apontados a maior liberdade de expressão, em virtude da sensação de anonimato, além da facilidade espacial e temporal. Como dificuldades, os profissionais relataram a impessoalidade, a falta de interação corporal, a dificuldade de expressão das emoções. Alguns psicólogos se opõem à prática on-line; entretanto, faltam pesquisas que desenvolvam críticas fundamentadas.
Estudos apontam (Hallberg & Lisboa, 2016; Rodrigues & Tavares, 2017) a necessidade de investimentos em cursos de graduação e a elaboração de resoluções com orientações quanto ao uso das TICs nos atendimentos psicológicos. Também faltam diretrizes para pesquisas na área, além da diversidade e da ausência de padronização dos descritores científicos relacionados às pesquisas em saúde mental no ambiente digital (Proudfoot et al., 2011). Outros desafios se referem ao desenvolvimento de treinamento específico para as novas modalidades de atendimento (Barak et al., 2008; Siegmund & Lisboa, 2015) e de manejo adequado das tecnologias por parte dos profissionais (Nicolaci da Costa et al., 2009). Em estudo com grupos focais on-line síncronos, a familiaridade dos participantes com o ambiente é um diferencial, ainda que haja diferenças na qualidade das discussões quando comparadas à presencial, sendo as virtuais menos contínuas, mais fragmentadas, com participações mais curtas e comentários pouco elaborados (Bordini & Sperb, 2011). No que se refere à relação terapêutica (Pieta & Gomes, 2014; Prado & Meyer, 2006), a utilização da internet para atendimentos psicológicos não demonstra diferenças significativas quanto à prática on-line e presencial, com o desenvolvimento de alianças terapêuticas adequadas em ambas.
Segundo a revista The Lancet Psychiatry Commission (Holmes et al., 2018) as contribuições das tecnologias digitais demarcam um novo contexto cultural. Há um aumento das eHealth e eTherapy, que usam a internet, a realidade virtual, a inteligência artificial com terapeutas virtuais, jogos, aplicativos móveis e sem fio como instrumentos potenciais no cuidado psicológico. As intervenções podem ocorrer com o uso de dispositivos inovadores, mediante simuladores de realidade virtual, computação gráfica em tempo real, rastreamento do corpo por meio de dispositivos de entrada sensorial, testes informatizados on-line com maior sensibilidade e especificidade diagnóstica e desenvolvimento de aplicativos capazes de monitorar o cotidiano do tratamento, entre outros. São sugestivos os estudos que tratam dos avanços das teorias psicológicas e da compreensão dos mecanismos de mudança. Além desses, o uso capacitado para entender o funcionamento das terapias virtuais e como ajustá-las ao cotidiano dos tratamentos, bem como a compreensão de seu uso nas mais diversas faixas etárias, parecem ser campos que necessitam de pesquisas e práticas sólidas.
A somatória de necessidades aponta a importância de pesquisas na área. Há falta de estudos sistematizados atuais pautados em experiências internacionais anteriores à pandemia. Continuam escassos os cursos de formação no Brasil que incentivem o desenvolvimento da área (Rodrigues & Tavares, 2017), mesmo diante da ampla inserção decorrente do distanciamento social. As práticas de manejo de tecnologias digitais nos tratamentos de saúde mental nos diferentes setores da saúde, para além da clínica, ainda são pouco desenvolvidas. A migração compulsória dos serviços psicológicos para o ambiente on-line se situa num contexto preocupante de práticas desenvolvidas com pouco fundamento científico, que se distanciam de ações pautadas pela qualidade e pela ética profissional (Ohannessian et al., 2020). Diretrizes internacionais orientam sobre as consultas on-line e sugerem atenção a especificidades e domínios pertinentes ao ambiente digital, como domínio tecnológico, ético, clínico e intercultural (Antúnez & Silva, 2021).
Por outro lado, a hibridização da vida expõe outras facetas significantes para os determinantes de saúde mental. Para além das ferramentas digitais como formas de acesso aos tratamentos psicológicos, o contexto de contenção do avanço do contágio legitimou as tecnologias digitais enquanto formas de manutenção da vida, tanto no cotidiano quanto nas ações de saúde. O teletrabalho, o ensino emergencial à distância e a prestação de serviços em quase todas as áreas passaram à esfera digital, para reduzir o risco de contaminação e, também, amenizar o impacto na economia nos períodos de isolamento (Schuchmann et al., 2020). Assiste-se a uma intensificação da vida on-line. Em 2019, o Brasil era o segundo país do mundo no que se refere ao tempo de uso diário da internet (We Are Social, 2019), totalizando 9h29min diárias (para uma média mundial de 6h43min), com acessibilidade à internet de 70% da população (149 milhões de pessoas). As transformações no âmbito da relação sensível com a vida promovem novas experiências, que são um convite para um reposicionamento sensível face ao mundo (Santos, 2007).
A materialização no mundo virtual solicita uma mudança de perspectiva do saber psicológico, visto que o pensamento e o campo psicológico passam a pertencer a um universo real/virtual, permeado por uma infinidade de possibilidades atemporais e a-espaciais. A criação das tecnologias não se limita apenas ao uso e à oferta de novas ferramentas no cotidiano: há também uma inquietude humana, um fascínio diante da criação e a esperança de vencer a finitude por seus próprios meios, o que exige contrapartidas no modo de viver e de se relacionar. Segundo Blumenberg (1996), a técnica apresenta o risco da automatização e autonomização dos processos de pensamento e conhecimento e, dessa forma, distancia o homem do sentido das “próprias coisas”, repercutindo na crise das ciências. Novas tecnologias repercutem em novas experiências de historicidade, de pensamento e de subjetividade, diante do alargamento da “finitude de uma existência” e da “infinitude de uma exigência” (Santos, 2007, p. 231).
A inserção das tecnologias nos atendimentos psicológicos ultrapassa a dimensão do uso de uma simples ferramenta, ocupando a necessária discussão sobre as especificidades de uma prática que suscita transformações também na dimensão psicológica e nas formas de relacionamento. Nesse sentido, compreender a inserção digital nos serviços de psicologia abre um campo de reflexões para além das questões técnicas da psicologia clínica e abarca, ainda, novas experiências subjetivas decorrentes da hibridização da vida.
Método
Este estudo visa compreender as vivências de terapeutas e pacientes nos processos de psicoterapia via videochamada. Trata-se de um acompanhamento longitudinal, descritivo, compreensivo e reflexivo, utilizando o método fenomenológico. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética (projeto aprovado pelo Comitê de Ética conforme processo CAAE 01457118.4.0000.5561), seguindo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS, 2012).
Participantes
Trata-se de um estudo fenomenológico de acompanhamento longitudinal, com duração mínima de 24 sessões de psicoterapia. A coleta dos dados ocorreu no ano de 2019, anterior ao período da pandemia de Covid-19. Foram seguidos seis processos via videochamada (VCP), dos quais três se deram em modalidade exclusiva on-line e três, híbrida, nos quais participaram nove colaboradores.
Três deles eram psicoterapeutas, todos sem experiência prévia em atendimentos on-line e vinculados à instituição de pesquisa: duas mulheres (T1 e T2) e um homem (T3). Cada um realizou dois atendimentos, um face a face e outro on-line. Os critérios de inclusão foram: motivação para o atendimento on-line, acesso às tecnologias, disponibilidade para desenvolver corpus de análise para pesquisa longitudinal.
Participaram, ainda, seis pessoas adultas em atendimento psicológico no contexto da pesquisa: três mulheres na modalidade híbrida (Ph1, Ph2 e Ph3) e três pessoas atendidas de forma on-line, duas mulheres (Po1 e Po2) e um homem (Po3). Os critérios de inclusão foram: adultos acima de 18 anos, motivação para psicoterapia on-line, domínio das ferramentas digitais, língua materna portuguesa, sem diagnóstico que inviabilizasse o contato com as tecnologias digitais e, em caso de diagnóstico psiquiátrico, estar sob acompanhamento médico.
Instrumentos utilizados
Os instrumentos utilizados foram: (1) Registros livres em prontuário físico, realizados pelos psicólogos após cada sessão; (2) Registros por escrito sobre a experiência do atendimento: foi elaborado um roteiro semiestruturado autoaplicável, individual e de acesso on-line, com o objetivo de compreender as nuances do processo de psicoterapia. Este foi composto por perguntas referentes à vivência do encontro psicoterapêutico, às percepções sobre o ambiente próprio e do interlocutor, e ao uso de ferramentas digitais. Os roteiros foram idênticos tanto para os terapeutas quanto para as pessoas atendidas, com o objetivo de descrever a experiência da psicoterapia e do uso de ferramentas digitais, e foram respondidos por ambos logo após cada sessão.
Registro dos dados
1ª etapa – Construção de um ambiente para pesquisas mediadas pela internet, conforme sugerido por Proudfoot et al. (2011): escolha e avaliação de aplicativos (criptografia, privacidade, sem uso publicitário, código aberto, internet privativa não pública e antivírus nativo), funções de mensagem de texto, áudio e chamada por vídeo integrados, a fim de facilitar o acesso às interações síncronas e assíncronas. Construção de website com perfis separados para profissionais e terapeutas, acesso por senhas, armazenamento de dados em servidor dedicado à pesquisa, e suporte tecnológico de especialista na área, com base a Lei Geral de Proteção dos Dados (LGPD).
2ª etapa – Pré-atendimentos, atendimentos e registro dos documentos: estudo de normativas internacionais com a equipe de psicólogos colaboradores sobre a mediação tecnológica nos serviços de psicologia; elaboração de roteiro de perguntas autoaplicável on-line, para descrever a vivência da psicoterapia, o ambiente do atendimento, as tecnologias utilizadas e impressões sobre expressividade, privacidade e andamento das sessões. Antes de iniciar os atendimentos, foi realizada uma entrevista on-line individual com os pacientes, com o objetivo de compreender a queixa inicial, explicar sobre a pesquisa, conscientizar sobre possíveis limitações e riscos de segurança inerentes ao ambiente on-line e suas especificidades, bem como avaliar a familiaridade e a capacidade para uso dos recursos escolhidos para o estudo. Após o início dos atendimentos, a cada sessão, paciente e terapeuta registraram por escrito, em roteiro semiestruturado on-line disponibilizado em link da pesquisa, suas experiências na sessão de psicoterapia mediada por tecnologias digitais.
Análise dos registros
O método fenomenológico trata de movimentações e apreensões tal como os fenômenos se desvelam nas vivências. Conforme Barreira (2017, p. 326-328), “a qualidade da descrição correlata a cada atitude adotada no processo vai, progressivamente, tornando-se menos particular e mais universal: a experiência natural, a experiência pessoal, existencial, psicológica ou subjetivo-relativa, o eidos intencional e a experiencia transcendental”. Os documentos foram analisados em passos que se intercalam e se complementam mediante um movimento fluído e contínuo.
Compreensão das experiências – leitura longitudinal, atenta e compreensiva dos registros ainda em processo de coleta e/ou organização, não interpretativa, concomitante ao registro dos dados, acrescentando-se ideias centrais à margem, num constante exercício de variações imaginárias, ilustrada por Tourinho (2017, p. 115): “cada uma dessas possibilidades (ou desses exemplares) que se perfila na imaginação compartilha, necessariamente, com as demais, algo de ‘invariante’ (…) A apreensão deste núcleo invariante é o que Husserl denominou de ‘visão de essências’ (Wesenschau)”.
Descrição e construção de fluxos das experiências – sistematização de unidades estruturais das vivências pessoais registradas longitudinalmente por meio de exercícios de reduções eidéticas: identificação de elementos invariantes, recortes ilustrativos dos registros.
Mapeamento das vivências – leitura atenta dos fluxos das vivências pessoais, visando apreender estruturas do fenômeno estudado, que legitima a multiplicidade de perspectivas evidenciadas. Inicia-se um processo de deslocamento da pessoalidade dos relatos em busca de elementos típicos e/ou estruturas invariantes. Elabora-se um mapeamento das estruturas com sínteses e recortes de núcleos significativos, individualizando-os.
Reflexividade das vivências constitutivas – Distancia-se gradativamente dos aspectos individuais, que são diluídos em recortes de exemplares que ilustram as estruturas da vivência, desvelados em atitude fenomenológica. Busca-se o cruzamento de intersubjetividades, deixar emergir e apreender, por meio das análises, das variações imaginárias e das reduções, as características do fenômeno.
Resultados
A análise dos relatos escritos sobre a experiência das sessões de psicoterapia após cada encontro permeou tanto os atendimentos exclusivamente on-line (3) quanto os atendimentos que se iniciaram em consultório físico e intercalaram sessões on-line (3). Todos foram finalizados na modalidade digital, em decorrência da eclosão da pandemia de Covid-19, em março de 2020. Foram analisados 336 relatos de sessão, referentes aos seis processos de psicoterapia, num total, em média, de 24 sessões semanais. Os relatos dos terapeutas e pacientes foram pareados, a fim de realizar uma leitura compreensiva das anotações de ambos os participantes sobre a mesma sessão. Os dados foram organizados em dois eixos: (1) ambiente on-line, flexibilidade e imprevisibilidade, em que se reflete sobre a flexibilidade tecnológica, física, de escolha e da conexão; e (2) encontro terapêutico on-line, em que se evidencia pessoalidade, intimidade, presença e corpo afetado.
Ambiente on-line: flexibilidade e imprevisibilidade
Flexibilidade tecnológica – A mediação tecnológica nos atendimentos é valorizada e avaliada como útil pelos pacientes atendidos, enfatizando-se o contato interpessoal e próximo e a praticidade, “ótimo, é prático, acessível, fácil, dinâmico, e se encaixa bastante e com facilidade na nossa rotina” (Po2, linha 205, 17ª sessão on-line), além de flexibilidade, acessibilidade e adequação aos estilos de vida: “Eu adoro a flexibilidade (…) o contato não deixa quase nada a desejar. As tecnologias facilitam muito o acesso” (Po3, linha 331, 22ª sessão). Permite o sentimento de pertença e vinculação ao se relacionar diante do desenraizamento territorial: “me sinto bem à vontade e acho extremamente importante pro tipo de vida nômade que levo” (Po1, linha 4, 2ª sessão on-line); autocuidado, “correria do dia a dia conseguimos encontrar um tempinho para nos cuidar” (T2, linha 180, 4ª sessão on-line), aproximação entre pessoas “podemos nos aproximar de pessoas que nem saberíamos da existência” (T2, linha 188, 8ª sessão on-line).
Flexibilidade física – Os espaços do território nas consultas on-line não são compartilhados e diferem quanto à materialidade física e temporal. O processo terapêutico é constituído em ambiente flexível, com características espaço-temporais singulares e passíveis de variações a cada encontro. Modifica-se, na medida em que se constitui simultaneamente um outro espaço, único e compartilhado, entre a materialidade do terapeuta, da pessoa atendida e o do dispositivo, em que é o virtual que torna possível o encontro terapêutico. Esse ambiente virtual, por si só, traz perspectivas que modificam a função interventiva do psicólogo. O profissional deixa de ser o responsável pelo espaço físico e pelas produções materiais e passa a intervir a partir da coparticipação do paciente e de sua imprevisibilidade:
Tive receio que, por ser um modo que fomentava um funcionamento produtivista, afetasse a relação no próprio processo terapêutico. Porém, hoje se deu de forma diferente e até com maior leveza. No final, ela pôde me apresentar não só um novo cômodo de sua residência, mas uma nova disposição para o nosso contato on-line. (T2, linha 178, 3ª sessão on-line)
T2 percebe a espontaneidade de Po2 ao expor outros ambientes que apresentam concretamente detalhes de seu espaço íntimo. Essa vivência transformou as concepções de T2 sobre o “funcionamento produtivista” on-line, promovendo a abertura para a transformação mútua do contato mediado pela tecnologia. A abertura para o encontro on-line modificou as preconcepções e os julgamentos, aproximando e promovendo uma nova disposição para o vínculo terapêutico.
A visualização concreta da intimidade compõe o ambiente do atendimento on-line e constitui uma presença em imagem transmitida, ultrapassando o ambiente fixo do consultório de terapia como único lugar possível para o processo terapêutico. A mediação tecnológica possibilita não apenas um, dois ou três espaços, mas a multiplicidade de composições suscetíveis à imprevisibilidade da pessoa atendida e ao espaço digital: “Tem sido interessante ver como o ambiente que ela vai me apresentando dialoga com os discursos” (T2, linha 188, 8ª sessão on-line). Fenômeno novo na prática clínica, o terapeuta vê o ambiente tal como é e pode acompanhar seu mundo real e as falas relativas a esse mundo. Mudanças de residência, de rotina, intercorrências locais e objetos no campo visual tornam-se parte da dinâmica terapêutica e propiciam a concretude de especificidades não alcançáveis no consultório físico e, por vezes, não verbalizadas, o que abre novos horizontes de percepção e de comunicação não verbal: “segundo atendimento desde a mudança de apartamento (dela). Mudou-se o ângulo da câmera e manteve-se o ambiente da última sessão. (…) persianas fechadas e um violão. Não sabia que ela tocava.” (T2, linha 210, 19ª sessão on-line)
Flexibilidade de escolha – O ambiente on-line é fluido e variável, seja pela liberdade de trânsito entre diferentes cômodos e locais, seja pela apropriação espacial que permite livres escolhas e movimentações dos envolvidos. A paciente se sente confortável e livre para escolher os objetos e ações que compõem seu processo: “eu acho muito confortável, me sinto à vontade, anoto as coisas que quero…” (Po2, linha 215, 22ª sessão on-line). Por outro lado, o livre transitar e escolher reposiciona o terapeuta quanto às questões éticas, com vistas a garantir um atendimento seguro nos aspectos da privacidade e do sigilo.
Avaliar a possibilidade de corresponsabilização da pessoa atendida quanto à expansividade do ambiente pode ser um aspecto importante para decisões quanto à indicação terapêutica da modalidade on-line, especialmente porque o sigilo e o conforto do paciente possibilitam um contexto seguro para a livre expressão e delineiam o grau de aprofundamento nas temáticas: “acho bom, pois mesmo estando viajando pudemos conversar. Mas por exemplo hoje, como eu estava em um local no qual não me sinto confortável, achei difícil de conversar com a mesma normalidade de sempre.” (Ph1, linha 263, 22ª sessão híbrida).
A corresponsabilização pode ser uma possibilidade de envolver a pessoa atendida nas necessidades éticas e nas exigências essenciais para a criação de um ambiente terapêutico adequado. A análise dos processos acompanhados pela pesquisa aponta a necessidade de uma avaliação contínua das condições do ambiente físico em que os interlocutores se encontram. Esta observação, que deve ocorrer sessão a sessão, passa a ser uma vertente adicional ao trabalho clínico. Outro aspecto inovador na clínica on-line surge da necessidade de explicitar e orientar quanto aos cuidados éticos de sigilo e privacidade, de modo a delinear para ambas as partes as possibilidades e limites da comunicação terapêutica diante das instabilidades do ambiente digital. O ambiente passa a ser, portanto, um espaço constituído mediante a corresponsabilidade e ciência dos aspectos de segurança das informações.
Flexibilidade de conexão – A inserção do ambiente digital nos processos psicológicos acontece via mediação de dispositivos e da conexão da internet. Nesse sentido, o domínio das tecnologias por parte do profissional é imprescindível para a qualidade da oferta do serviço, com vistas a minimizar possíveis prejuízos decorrentes das oscilações da conexão e de uma transmissão ética e protegida das informações no ambiente digital:
Faz diferença o processo ser por vídeo. Na sessão de terça, quando a conexão estava bem ruim, pensei quais opções que eu tinha. A primeira que me veio à mente foi trocar o aplicativo. Mas pensei não ser uma boa opção pelas questões de segurança. Então bolei um plano B, que não precisou ser usado, e decidi que seria somente por voz se a vídeo(chamada) ficasse inviável. E senti desconfortável com essa opção. O vídeo, ele permite mais coisas. Inclusive um olhar atento. (T2, linha 192, 10ª sessão on-line)
O manejo de múltiplos ambientes flexíveis exige condutas específicas do terapeuta, visto que implica ações como desligar o vídeo para manter a fluidez do encontro diante das instabilidades da conexão, o que, por outro lado, exige esforço do terapeuta no uso da imaginação e da escuta ausente de percepções visuais. Conhecer e dominar os recursos tecnológicos disponíveis, diferenciando-os em seus tipos de uso, síncrono, assíncrono, via voz ou via vídeo, os diferentes estilos de comunicação, seus alcances e limitações, além das características dos aplicativos, habilita o terapeuta a intervir diante das intercorrências digitais. Por outro lado, a imprevisibilidade do atendimento on-line pode repercutir em desgaste físico e emocional do terapeuta:
Boas (as impressões sobre o contato on-line), mesmo com a conexão ruim, porém cansativa (…) Limitação das tecnologias, se não pensada com muita estratégia, acaba sofrendo oscilações que dificultam o trabalho e, ainda assim, exigem mais disponibilidade para manter o vínculo e a atenção. (T1, linha 15, 7ª sessão on-line)
Precisa de um grau de atenção maior, na medida em que tende a ficar no superficial, pois tem outras influências, como qualidade da conexão, invasão do espaço privativo… (T1, linha 19, 9ª sessão on-line)
Cansaço e exigências para manter o vínculo e atenção são fenômenos adicionais e requerem que o terapeuta tenha atenção a aspectos inéditos na clínica psicoterapêutica, visto que o ambiente deixa de estar exclusivamente sob seu controle. A possibilidade de ruptura da privacidade, variações na rede de conexão e os desvelamentos contínuos de ambientes íntimos da pessoa são apreensões do ambiente terapêutico on-line, que requerem uma condução adequada desse ambiente fluido.
A expansão das ofertas de tratamento de saúde on-line visa à melhora da acessibilidade digital (UNESCO, 2020), mas está, também, inserida numa cultura de hiperconexão, imediatismo, comodismo e sedução (Rheingold & Garassini, 2013). Tais aspectos demandam atenção a um campo de formação específico da atuação psicológica. Faz-se relevante, portanto, que o terapeuta esteja instrumentalizado para o uso das tecnologias digitais nas intervenções e atente para a construção e cuidado contínuo do setting on-line, bem como se dote de uma melhor compreensão e domínio das especificidades inerentes ao campo digital.
Uso tecnológico pessoal x profissional – O uso pessoal de ferramentas digitais na vida é crescente, e o uso das tecnologias propicia praticidade e conforto: “eu acho muito prático e muito vantajoso: não gastamos tempo em deslocamento, se arrumando para sair, ficamos mais à vontade (por) não precisar ir até um consultório de psicologia” (Po2, linha 185, 6ª sessão on-line), imediatismo: “o contato on-line é ótimo, pois nos ajuda com horários e situações extremas com um rápido contato para poder melhorar a situação” (Ph2, linha 161, 21ª sessão híbrida), senso de urgência: “(…) permite que tenhamos uma sessão a qualquer momento. Mas realmente ter sido no carro não foi a melhor opção (…) em decorrência da sensação de emergência (…) de estresse alto” (T2, linha 196, 12ª sessão on-line). O processo de psicoterapia on-line está sujeito à naturalização da vida híbrida. A falta de delimitação entre o uso pessoal e profissional das tecnologias pode repercutir numa precarização do cuidado e na falta de consistência científica no suporte a pessoas que se encontram emocionalmente vulneráveis. A mediação tecnológica na clínica, se não conduzida de forma a estabelecer os enquadres éticos que legitimam a psicoterapia, tendem a confundir o atendimento terapêutico on-line com as experiências pessoais na internet, seja pela vivência digital na vida do terapeuta, seja do paciente. Dessa forma, o preparo profissional requer capacitação específica, de modo a diferenciar o uso das tecnologias na vida e na profissão:
Agora mais certamente, passados seis meses de processo e em comparação com os presenciais, acredito que o contato on-line, para fins de aproximação, encontros, amizades, abertura para distancias é muito positivo. Porém, para a terapia exige mais atenção e foco para não se tornar superficial. (Po1, linha 53, 26ª sessão on-line)
A temporalidade pode ser vivida de modos distintos on-line e, em essência, o cuidado terapêutico exige um esforço de compreensão, foco, atenção e escuta diferenciada e conduzida, também, pelo ambiente físico do paciente e suas imprevisibilidades, para não se tornar uma relação superficial e automatizada. A constituição do vínculo terapêutico on-line solicita de terapeutas maior foco, concentração nas comunicações e percepções bidimensionais, atitude ética de diferenciar uso tecnológico pessoal do profissional, em relação aos contatos cotidianos que acontecem na pessoalidade da vida digital.
Encontro terapêutico on-line: intimidade, pessoalidade, corpo e presença
Impessoalidade x intimidade – A impessoalidade e o distanciamento são percepções mencionadas nas sessões iniciais de psicoterapia on-line. Gradativamente, com o acompanhamento longitudinal, percebem-se sentimentos de familiaridade e proximidade, por meio de uma construção intencional da relação que reposiciona o terapeuta na constituição do vínculo:
O contato on-line hoje me parece que inicialmente tem um distanciamento pessoal, mas que com o tempo isso vai se configurando numa familiaridade e proximidade de outra natureza. Hoje me sinto bem à vontade com ela nesse contato (…). Acredito que a proximidade é algo que vem de um esforço consciente do processo terapêutico, o que é importante, visto que não me parece algo natural e espontâneo, mas sim desenvolvido. (T1, linha 45, 22ª sessão on-line)
Justamente essa “outra natureza” que o modo on-line possibilita, de cuidar à distância, é o que pode se tornar familiar, conhecido e possibilitar à dupla se conhecer nessa relação. No decorrer das sessões, a impressão inicial de impessoalidade no ambiente on-line deixa de ser mencionada e a vivência da psicoterapia on-line passa a ser percebida positivamente pelos colaboradores: “acho muito bom poder manter contato on-line. Me dá uma sensação de maior importância para a minha terapia.” (Ph1, linha 289, 36ª sessão on-line). Já as sessões iniciadas face a face e intercaladas com o modo on-line durante o processo provocam novos desdobramentos da terapêutica quando ocorre a mudança para o ambiente on-line, como a desinibição, a diminuição de sentimentos de vergonha e de intimidação:
eu acho que através do contato on-line a gente consegue se expressar mais, pois pessoalmente existe uma certa intimidação, vergonha. Eu acho que as sessões on-line ocorrem de forma muito natural e leve. (Po2, linha 193, 11ª sessão on-line)
Na perspectiva de duas participantes dos processos híbridos (no total de três), a presença física no consultório promove um sentimento de intimidação ou medo, diferentemente de seus sentimentos nas sessões on-line, quando se percebem com maior abertura e expressividade.
Foi boa (a primeira sessão on-line no modelo híbrido, iniciado face a face), apesar de parecer mais impessoal do que o presencial. Mas por sentir dessa forma, talvez dê mais abertura para que eu fale sobre minha vida de uma forma mais aberta (pois não há “medo” ou qualquer coisa do tipo, já que a pessoa não está perto). (Ph1, linha 235, 7ª sessão on-line)
A participante fala de uma impessoalidade no modo on-line; por outro lado, sente maior segurança. A desinibição pode significar uma abertura potencial à relação terapêutica, que, se conduzida com atenção, pode favorecer o vínculo. Por outro lado, solicita uma condução acurada e atenta por parte do profissional, exigindo maior foco, concentração e capacidade de perceber o outro, por meio de reflexos ocasionados pela noção subjetiva de distância.
Corporeidade x pessoalidade – No ambiente digital, a presença se concretiza via imagem transmitida, sem a corporeidade material. A partir de uma leitura fenomenológica, apreendem-se determinações fundantes do corpo vivo. Segundo Husserl, “trata-se de uma espécie particular de apreensão, completamente diversa, no qual a camada superior da objetualidade constituída do corpo vivo [Leibesgegenständlichkeit], a camada somática específica, constitui-se para além de tudo que é próprio da matéria do corpo vivo [Leibesmaterie]” (1952/2002, p. 383, tradução livre). As determinações materiais do corpo vivo e as especificamente somáticas estão correlativamente relacionadas. O corpo vivo possui seu aspecto de materialidade e se constitui, também, por seus campos sensíveis, singulares, com seu próprio estado de sensibilidade, que são afetados conforme as circunstâncias reais inerentes. Dessa forma “o universo das sensações acontece na relação com o corpo vivo e com uma parte específica própria chamada órgãos de sentido, tornando-o somático mais do que material” (Husserl, 1952/2002, p. 384, tradução livre). Ao refletir sobre o campo on-line de relacionamento, os múltiplos ambientes promovem uma atmosfera terapêutica diferenciada e norteadora na consolidação do vínculo entre psicólogo e paciente, o que se reflete, por sua vez, na natureza do encontro terapêutico.
Sinto que às vezes funciona como um óculos. Às vezes filtra o que não conseguiremos lidar na hora (…) funciona em outras vezes como um ajustador de foco, fornecendo maior visibilidade a detalhes. De fato, vou entendendo cada vez mais como uma modalidade. (T2, linha 206, 17ª sessão on-line)
O aspecto de lente/tela modifica a experiência do encontro, promove campos de percepção bidimensionais, o que pode funcionar para ajudar a enxergar (óculos), digerir (filtrar) e ajustar o que se deseja ver (ajustador de foco), ampliando a compreensão (maior visibilidade) e conhecimento de aspectos do todo (detalhes). Um dos desafios da psicoterapia on-line está na possibilidade de ultrapassar a experiência objetiva da tela, em busca de intencionar e encontrar a pessoalidade, a esfera do sentir, para o estabelecimento do vínculo terapêutico. O sentir, compreendido em seu duplo sentido, é (1) fisicamente localizado e perceptivamente espacial, o que é, por essência, diferente para ambos os envolvidos quando da mediação on-line; e é (2) uma tomada de posição no âmbito das experiências de pensamento, valoração e prática. Segundo Husserl (1952/2002, p. 388-497), por meio do seu agir e do afetar-se, o “eu” possui seu corpo vivo próprio, que reage com seus órgãos às coisas externas e que, com base nessas vivências, toma posição de modo singular em relação a elas. O desafio do atendimento on-line se reflete na possibilidade e no esforço do terapeuta em captar e apreender as nuances materiais, espaciais e temporais da pessoa atendida que se diferem com a mediação digital.
Corpo distante x corpo afetado – Quando as distâncias geográficas não possibilitam um contato físico, o corpo pode ser visto e apreendido a partir da subjetividade do terapeuta, o que exige uma observação intencional das nuances que se revelam na imagem virtual transmitida:
Demanda um pouco mais de concentração e atenção, visto que os detalhes corporais são mais sutis, restritos ao rosto e expressões do olho e da face (T1, linha 5, 3ª sessão on-line). Aos poucos vai se tornando mais familiar e confortável, mesmo com falhas de conexão na imagem, como se entrasse em um processo interno intuitivo que a fala do outro ressoa em uma outra dimensão não física (…) mais próximo da visualização dos olhos, e das expressões que vem dos olhos, como tristeza, mudança de cor, mais avermelhado em momentos de tristeza, mais úmidos ou expressões de descontração mais visíveis pela face. Dependendo da posição, é possível também apreender dados do restante do corpo, se a câmera estiver mais distante. (T1, linha 7, 3ª sessão on-line)
O modo on-line possibilita focar nos rostos, de modo que a corporeidade orgânica se manifesta na imagem de detalhes faciais ampliados pela câmera. Traz como essencialidade, também, a forma como as pessoas se expressam em seu próprio ambiente, interagem e o manipulam na relação com seu próprio corpo enquanto órgão de vontade (Husserl, 1952/2002, p. 385). Há a possibilidade de uma vinculação para além do corpo inteiro, apreendida, também, por nuances, como o livre movimentar-se, como o próprio relato da paciente: “hoje eu parecia estar mais ‘desgovernada’ das ideias, tipo um trem descarrilhado, perdida em ansiedade e tristezas” (Po1, linha 16, 8ª sessão on-line), em consonância com as impressões da terapeuta: “A confusão dela e seus movimentos de andar na sala da casa. Com o celular na mão. Provavelmente esse comportamento ansioso não aconteceria no presencial.” (T1, linha 17, 8ª sessão on-line). Diante da escolha do próprio ambiente, a paciente demonstra sua ansiedade pelas ideias, mas também a explicita nas atitudes, transmitindo sua presença psicofísica, orgânica, na relação com o seu ambiente.
O ambiente on-line como extensão da corporeidade da pessoa também é retratado por parte dos terapeutas: “É bem consoante com o processo. Hoje que ela estava cansada, a conexão parecia do mesmo jeito que ela” (T2, linha 213, 21ª sessão on-line). Os elementos do ambiente digital também parecem passíveis de serem apreendidos como parte do encontro terapêutico: “Elementos difíceis de rastrear, como a conexão, têm alguma relação estranha e sensível à condução do processo terapêutico.” (T2, linha 218, 23ª sessão on-line). O ambiente expressa a fala de seu interlocutor, e a compreensão depende da habilidade do terapeuta de estar atento às diferentes nuances que aparecem nas imagens bidimensionais: “hoje houve mais interações, movimentação corporal, mudança de posição da câmera e foi possível observá-las à medida que os temas eram abordados” (T3, linha 299, 5ª sessão on-line).
Corpo x presença – Nos atendimentos exclusivamente on-line dos três colaboradores atendidos, dois mencionaram desejo de um encontro em consultório físico. Em um deles, foi citado numa sessão, e no outro, trouxe a necessidade da presença física do terapeuta nas 8ª e 10ª sessões iniciais: “Hoje me senti como se um encontro presencial fosse necessário; estava necessitado de um acolhimento mais humano” (Po3, linha 305, 8ª sessão); “(…) me sentindo um pouco desconectado (…) devido ao fato de não conhecê-lo pessoalmente” (Po3, linha 309, 10ª sessão). Com o passar das sessões, há impressão de aproximação subjetiva, ainda que aludindo a uma necessidade de conexão mais pessoal para sentir a presença do terapeuta: “Em 80% das vezes me sinto muito confortável e aberto pra fazer o assunto fluir durante a chamada, mas alguns dias minha mente sente como se fosse necessária uma conexão mais pessoal e sentir o outro completamente presente” (Po3, linha 317 14ª sessão). Já no encerramento, após 24 sessões, o vínculo e a conexão significativa transmitem a pessoalidade ao encontro terapêutico: “Positivas, criei um forte vínculo (…) sinto que ele me conhece bem” (Po3, linha 333, 25ª sessão); “consegui me conectar com (o terapeuta) de forma tão significativa quanto eu me conectaria com um outro terapeuta pessoalmente” (Po3, linha 335, 26ª sessão). Nesses relatos, percebe-se a necessidade do contato corporal como presença e vínculo, mas no decorrer dos encontros, revela “forte vínculo”, sendo “significativo”, com destaque para a qualidade do encontro terapêutico.
Legitimar e intencionar a presença do corpo no ambiente virtual, que acontece por meio da imagem transmitida nas terapias via videochamada, aparenta ser um recurso significativo do processo terapêutico. O corpo físico não está presente, mas o corpo afetado subjetivamente age e atua de forma contínua no ambiente escolhido e fluido, significativamente marcado pela liberdade dos interlocutores. O reconhecimento do corpo enquanto ressonância afetiva pode emergir, legitimando o encontro terapêutico on-line.
Discussão
A inserção das TICs nos processos de psicoterapia exige questionamentos sobre o fazer propriamente dito, em seus aspectos empíricos, de conhecimento tecnológico, ambiente e configuração da forma de atendimento, conduta e postura profissional, segurança das informações, capacitação para o uso de ferramentas tecnológicas, entre outros. Para além das questões de ordem prática, fazem-se necessárias também reflexões acerca dos sentidos dessas transformações na vida e no cotidiano. Na esfera ética e estética, as relações e condutas mediadas por tecnologias digitais influenciam na relação consigo e com os outros, com outras formas de encontro na experiência terapeuta-pessoa, com um alargamento dos modos de se relacionar, de se comunicar, de se vincular e de compartilhar.
Este estudo busca evidenciar a inserção das tecnologias digitais nos processos psicoterapêuticos, atentando-se para as especificidades da clínica on-line e as nuances do setting e do vínculo terapêutico por meio do registro de relatos escritos após cada sessão. Como resultados, observa-se que o ambiente on-line de atendimento tem, dentre suas essencialidades, a flexibilidade e a imprevisibilidade, refletidas nos aspectos do uso dos dispositivos tecnológicos na vida das pessoas, na presença física de seus interlocutores, na escolha da configuração singular do espaço, das comunicações e na forma como acontece a conexão via dispositivos e a relação subjetiva.
Percebe-se que a mediação das TICs é um fenômeno útil, apreciado e valorizado pelos pacientes atendidos. Por outro lado, há uma resistência inicial, ao ver a internet como elemento negativo que poderia afetar a relação psicoterapêutica, seja por seu uso a partir de lógicas de mercado, seja pela impessoalidade. Porém, à medida que experimentam se relacionar por meio das TICs, percebe-se nos relatos que o fenômeno intersubjetivo no modo on-line possibilitou transformações das ideias preconcebidas e permitiu benefícios para o tratamento. Foi possível observar e conhecer lugares importantes e valorizados pelos pacientes, fenômeno novo na prática clínica, em que o terapeuta vê o ambiente tal como ele é e tem a possibilidade de acompanhar o discurso a partir de expressividades inseridas no ambiente pessoal, trazendo para a experiência terapêutica campos de conhecimentos úteis do ambiente no qual os pacientes se comunicam.
Um segundo resultado traz reflexões sobre o encontro terapêutico on-line, que também é permeado pelas características do ambiente digital. Evidencia-se a necessidade de distinguir o uso pessoal das tecnologias de seu uso profissional. Por meio da análise dos dados, percebe-se que o atendimento on-line requer uma atitude de maior concentração, envolvimento, manejo de situações como instabilidades da internet, presença de terceiros e uma avaliação constante do ambiente. Tais especificidades, se não consideradas, podem acarretar sobrecarga, cansaço e superficialidade na relação terapêutica. Além disso, destaca-se a sensação inicial de impessoalidade que, com o tempo, transforma-se em sensação de intimidade, de proximidade e de cuidado, configurando-se como presença, intimidade e afeto.
O encontro terapêutico on-line, em linhas gerais, acontece mediante nuances que podem se tornar importantes recursos de condução terapêutica: a impessoalidade enquanto fenômeno, segundo os relatos, proporciona efeitos de desinibição, que podem, por outro lado, favorecer o vínculo e a aproximação, que se mostra impessoal nos contatos iniciais. A desinibição no ambiente digital pode ser uma característica significativa para a construção do vínculo terapêutico on-line, ao atentar-se para a comunicação de aspectos que a presença física do outro pode, eventualmente, inibir. A impessoalidade inicial do ambiente digital terapêutico pode transformar a noção de proximidade, estabelecendo um novo contexto de presença, mais privativo e íntimo, no universo do paciente.
Outros aspectos que se distanciam da aparente impessoalidade, em direção à intimidade do encontro terapêutico on-line, são os sinais e expressões que o corpo digital transmite via internet, com um corpo on-line passível de ser apreendido por meio de expressões finas e sutis, do olhar, da face e dos olhos. A intimidade, a conexão e a corporeidade orgânica formam importantes aspectos para o encontro terapêutico on-line: ao refletir sobre as diferentes perspectivas das pessoas atendidas exclusivamente on-line ou de forma híbrida, explorar o efeito da desinibição no modo on-line pode ser um recurso para as terapias mediadas por tecnologias, sempre considerando que essencialmente o corpo físico estará ausente, e que tal ausência deve ser avaliada conjuntamente com a pessoa atendida, a fim de garantir os benefícios da psicoterapia.
A possibilidade de conhecer e dominar as especificidades dos dispositivos tecnológicos, bem como a presença do fenômeno da vida híbrida nos atendimentos, sugerem a importância de estabelecer uma comunicação horizontalizada sobre os requisitos éticos e regulatórios do atendimento psicológico. A comunicação e o acordo mútuo sobre as necessidades do atendimento privativo, sigiloso, em vistas da corresponsabilização pela constituição do ambiente, podem repercutir na qualidade da relação terapêutica, aumentando os benefícios e o alcance da psicoterapia on-line.
Os avanços constantes e velozes da tecnologia nos serviços de psicologia apontam a necessidade de investimentos na formação e especialização de profissionais aptos a transitar em modalidades de atendimentos híbridos, bem como a necessidade de resoluções e de orientações sobre a prática on-line (Hallberg & Lisboa, 2016), a importância do desenvolvimento de treinamento específico para as novas modalidades de atendimento (Barak et al., 2008), o manejo profissional adequado das tecnologias digitais e do fenômeno da vida híbrida (Nicolaci da Costa et al., 2009). No campo da pesquisa, estudos longitudinais e clínicos, sistematizações de comunicações científicas e diretrizes para investigações interventivas baseadas na internet também devem compor o núcleo de formação profissional e acadêmico (Proudfoot et al., 2011). Por fim, a inclusão de políticas públicas e de financiamentos específicos para o desenvolvimento de práticas híbridas de cuidado em saúde mental devem ser consideradas, a partir da interação entre diversos setores, como acadêmicos, profissionais e governamentais, com o intuito de empreender discussões sobre as necessidades práticas e as transformações antropológicas decorrentes da mediação tecnológica na vida.
