Introdução

A Dislexia do Desenvolvimento (DD) é um transtorno neurobiológico caracterizado por déficits significativos na aquisição e no desenvolvimento de habilidades de leitura e escrita, cujo diagnóstico deve ser realizado por uma equipe interdisciplinar com base no perfil clínico do paciente e de acordo com as diretrizes internacionais (^{Associação Psiquiátrica Americana [APA], 2023}; ^{Organização Mundial da Saúde [OMS], 2022}).

O perfil neuropsicológico dos indivíduos com DD mostra dificuldades em diferentes domínios cognitivos em relação aos leitores proficientes (^{Cruz-Rodrigues et al., 2014}; ^{Lima et al., 2013}; ^{Mingozzi et al., 2024}; ^{Zoubrinetzky et al., 2014}). Além dos déficits cognitivos no processamento fonológico (^{De Groot et al., 2015}; ^{Navas et al., 2014}), crianças com DD também apresentam dificuldades nos componentes das Funções Executivas (FE), incluindo controle inibitório, flexibilidade mental, memória de trabalho, uso de estratégias e fluência verbal (^{Barbosa et al., 2019}; ^{Lima et al., 2013}; ^{Moura et al., 2014}; ^{Zoubrinetzky et al., 2014}).

As FE representam um conjunto de habilidades cognitivas e metacognitivas que auxiliam o indivíduo a tomar decisões de forma autónoma (^{Diamond, 2013}, ²⁰²⁰) e, assim, estão relacionadas ao desenvolvimento de comportamentos autorregulados (^{Bjork et al., 2013}). Do ponto de vista funcional, habilidades acadêmicas que dependem de processos de FE, incluindo produção escrita, compreensão de leitura, realização de lição de casa, trabalhos, testes e anotações, podem ser negativamente afetadas por déficits nas FE (^{Meltzer, 2010}; ^{Nouwens et al., 2021}; ^{Ruffini et al., 2024}; ^{Spiegel et al., 2021}).

O principal tratamento para a DD baseia-se na abordagem fonológica, combinando treinamento de consciência fonológica e treinamento de fluência de leitura (^{Darrot et al., 2023}; ^{Galuschka et al., 2014}; ^{Harrar-Eskinazi et al., 2022}; ^{Martins et al., 2020}). No entanto, a intervenção neuropsicológica também tem mostrado resultados positivos para minimizar déficits cognitivos e comportamentais em indivíduos com lesões cerebrais adquiridas (^{Starrfelt et al., 2013}; ^{Gazzellini et al., 2012}) ou disfunções, como no caso da DD (^{Lorusso et al., 2011}; ^{Nukari et al., 2020}; ^{Robertson, 2000}).

A Reabilitação Neuropsicológica (RN) visa minimizar o impacto causado pelos déficits cognitivos, aumentando o repertório de estratégias do indivíduo. A RN também pode auxiliar na adaptação psicológica ao expandir as estratégias de enfrentamento e melhorar a autocompreensão e a aceitação (^{Nukari et al., 2020}; ^{Wilson, 2009}). Estudos anteriores sobre intervenções neuropsicológicas com jovens com DD mostraram melhorias no desempenho em precisão de leitura e compreensão leitora por meio da estimulação do processamento sensorial, atenção visual e FE (^{Goldstein & Obrzut, 2001}; ^{Lorusso et al., 2011}; ^{Taran et al., 2023}).

Estudos com desenho experimental de caso único (Single-case experimental design - SCED) têm sido utilizados para investigar a validade dos programas de intervenção em neuropsicologia (^{Evans et al., 2014}; ^{Krasny-Pacini, 2023}). Métodos estatísticos para estimar parâmetros e avaliar a qualidade e validade interna dos estudos SCED foram especificamente desenvolvidos para tais estudos (^{Mcintosh & Rittmo, 2021}). Por exemplo, uma meta-análise de estudos de intervenção com desenho de sujeito único para estudantes com dificuldades de aprendizagem mostrou que os modelos de instrução direta e estratégias cognitivas apresentaram tamanhos de efeito mais robustos em habilidades acadêmicas, como leitura (^{Swanson & Sachse-Lee, 2000}). Outro estudo indicou que a associação entre o treinamento cognitivo das FE e o tratamento baseado na fonologia foi mais eficaz para melhorar as habilidades de leitura em grupos com dislexia. Isso sugere que os ganhos na leitura podem estar associados a melhorias nas FE (^{Pasqualotto & Venuti, 2020}).

Apesar dos resultados positivos, poucos estudos abordaram processos de leitura mais complexos, incluindo a compreensão e seus mecanismos cognitivos subjacentes, como as FEs, utilizando uma abordagem neuropsicológica. Assim, este estudo experimental de caso único teve como objetivo investigar a aplicabilidade de um programa de reabilitação neuropsicológica para funções executivas em um paciente com dislexia do desenvolvimento.

Método

Este é um estudo de desenho experimental de caso único, que utiliza medidas repetidas para avaliar a eficácia de uma intervenção específica (^{Crawford et al., 2010}; ^{Evans et al., 2014}; ^{Krasny-Pacini, 2023}; ^{Loschiavo-Alvares et al., 2013}; ^{Manolov et al., 2014}). Dada as exigências do método, os escores do caso foram comparados a uma amostra controle (^{Crawford et al., 2010}; ^{Mcintosh & Rittmo, 2021}; ^{Swanson & Sachse-Lee, 2000}). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o protocolo n. 543.108/2014. As famílias assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

As Tabelas 1 e 2 mostram as comparações pré e pós-intervenção para os diferentes instrumentos entre o paciente e os controles. Diferenças significativas foram observadas no pré-tratamento para SCWT (tempo), TMT-B (tempo), Sequência de Números e Letras, IMO, ToL, WCST (erros perseverativos), EAVAP (estratégias cognitivas, metacognitivas e total), EFSI (versões para paciente, pais e professor), teste de Cloze, velocidade de leitura e respostas às perguntas (Tabela 1). Diferenças marginalmente significativas foram encontradas no Subteste Dígitos, FAS (tarefa fonológica) e MARSI (escore total).

No momento pré-intervenção, o paciente utilizava predominantemente a estratégia fonológica para a leitura, o nível de leitura era alfabético, o escore total da MARSI foi classificado como baixo e a classificação no teste de Cloze era nível de frustração.

Diferenças significativas persistiram entre o paciente e os controles no pós-intervenção para Sequência de Números e Letras, WCST (erros perseverativos), FAS (tarefa fonológica), EFSI, velocidade de leitura e teste de Cloze (Tabela 2).

Observa-se que, na pós-intervenção, a estratégia de leitura utilizada pelo paciente era predominantemente lexical, seu nível de leitura era ortográfico, o escore da MARSI foi classificado como médio, e no Teste de Cloze ele estava no nível instrucional. Não foram feitas comparações para TMT-B e WCST (categorias) porque tanto o caso quanto os controles não cometeram erros no TMT-B e completaram as seis categorias do WCST nos testes pré e pós-intervenção. A Figura 1 mostra os escores pré e pós-intervenção do caso para recontagem oral, resposta às perguntas e teste de Cloze.

Figura 1 Escores pré e pós-intervenção do paciente para recontagem oral, resposta às questões e Teste de Cloze 

Discussão

O paciente obteve escores pré-intervenção mais baixos do que os controles em medidas neuropsicológicas (controle inibitório, flexibilidade cognitiva, alça fonológica da memória operacional, fluência verbal fonológica e planejamento), e medidas ecológicas de FE (estratégias cognitivas e metacognitivas de aprendizagem, estratégias de compreensão leitora, EF aplicadas ao ambiente escolar e familiar) e parâmetros de leitura (velocidade de leitura e compreensão). Déficits de FE (^{Barbosa et al., 2019}; ^{Cruz-Rodrigues et al., 2014}; ^{Lima et al., 2013}; ^{Moura et al., 2014}; ^{Zoubrinetzky et al., 2014}) podem fazer parte do perfil neuropsicológico de indivíduos com DD, devendo ser considerados tanto no processo diagnóstico quanto na elaboração de estratégias de intervenção.

Do ponto de vista clínico, o programa de reabilitação neuropsicológica mostrou-se eficaz na melhoria do controle inibitório, flexibilidade cognitiva, memória operacional, planejamento, repertório de estratégias de aprendizagem e compreensão leitora. Após a intervenção, a velocidade de leitura permaneceu lenta, mas tanto a estratégia de decodificação predominante quanto o nível de leitura melhoraram, passando de fonológico para lexical e de alfabético para ortográfico, respectivamente. Vale ressaltar que a intervenção não incluiu treinamento para habilidades de decodificação, como consciência fonológica (^{Darrot et al., 2023}; ^{Galuschka et al., 2014}; ^{Martins et al., 2020}) ou parâmetros de leitura, como fluência (^{Galuschka et al., 2014}; ^{Tressoldi et al., 2008}). Pelo contrário, a intervenção enfatizou estratégias metacognitivas de leitura, ou seja, aumentando o uso de estratégias de compreensão, representadas por atividades de autorregulação e autoavaliação. Portanto, para ser incluído no estudo, o paciente precisava ter alcançado pelo menos o nível alfabético de leitura. Consequentemente, os recursos cognitivos estariam menos envolvidos na decodificação (reconhecimento, conversão grafema-fonema) e mais disponíveis para processos de leitura de ordem superior (ou seja, compreensão leitora).

O número de proposições (macro e microprocessos) lembradas pelo paciente na recontagem oral foi maior pós-intervenção, embora não tenha sido significativamente diferente do que o dos controles no início do estudo. Além disso, o número de respostas corretas na resposta às perguntas melhorou significativamente na pós-intervenção. Por outro lado, o desempenho no teste de Cloze permaneceu significativamente inferior ao dos controles, mesmo que o percentual de respostas corretas fosse maior e a classificação geral tenha passado no nível de frustração para o instrucional. Os resultados da MARSI e EAVAPI também mostraram que o paciente começou a usar mais estratégias de compreensão. Da mesma forma, um estudo que investigou o efeito de um programa de intervenção nos processos metacognitivos de leitura em estudantes da 5ª e 6ª série também relatou resultados positivos (^{Gayo et al., 2014}). No entanto, o estudo atual descreve os efeitos de um programa NR clínico e sistemático.

Algumas medidas neuropsicológicas não foram afetadas pela reabilitação neuropsicológica. O escore do Subteste Sequência de Números e Letras permaneceu inalterado (9) e foi inferior ao dos controles, embora estivesse dentro da média para a idade. O percentual de respostas perseverativas no WCST e o número médio de palavras geradas no FAS (tarefa fonológica) foram menores pós-intervenção. É possível que essas dificuldades tenham persistido devido às características do perfil clínico do paciente. Por exemplo, apenas a categoria semântica, mas não a fonológica, foi prejudicada no FAS pré e pós-intervenção, sugerindo que o paciente tinha mais dificuldades em acessar o léxico por meio de pistas fonológicas (^{Lima et al., 2013}; ^{Navas et al., 2014}).

As mudanças pós-intervenção evidenciadas pelas medidas ecológicas de FE administradas ao paciente, pais e professores não foram suficientes para minimizar as diferenças entre o paciente e os controles. Esses resultados são inconsistentes com a observação clínica e com os efeitos positivos observados no nível de leitura e estratégias de compreensão. Especificamente, no caso dos instrumentos administrados aos pais e professores, os resultados podem sugerir uma pressão aumentada para que o paciente melhorasse seu desempenho nas diferentes tarefas escolares. Portanto, esses achados não podem ser interpretados somente como uma falta de efeito da intervenção nos ambientes escolar e familiar. As medidas ecológicas têm sido usadas para determinar a eficácia de intervenções clínicas porque se assemelham às demandas diárias do paciente. Estudos futuros usando instrumentos padronizados capazes de classificar o desempenho podem minimizar essa limitação.

Algumas características do programa de reabilitação neuropsicológica podem explicar as melhorias alcançadas pelo paciente. Primeiro, a intervenção teve como objetivo promover a autorregulação em situações escolares e na compreensão leitora por meio de instrução explícita de estratégias de FE, permitindo que o paciente pudesse lidar com as demandas escolares. Esses princípios também foram abordados em outras intervenções envolvendo estratégias de FE, mas sob um ponto de vista educacional (^{Gayo et al., 2014}).

Em segundo lugar, constatamos que a ênfase na compreensão leitora e em seus aspectos estratégicos se mostrou eficaz para indivíduo com DD que apresenta menos déficits de de codificação. Assim, a reabilitação neuropsicológica pode complementar outras abordagens terapêuticas convencionais para DD (^{Darrot et al., 2023}; ^{Galuschka et al., 2014}; ^{Pasqualotto & Venuti, 2020}), e a ênfase nas FE amplia o escopo do tratamento, que anteriormente se limitava ao processamento sensorial e à atenção (^{Lorusso et al., 2011}). Por exemplo, outra abordagem de reabilitação neuropsicológica para dislexia, que enfatizou o treinamento atencional, mostrou efeitos positivos para a decodificação, mas não para a compreensão leitora (^{Lorusso et al., 2011}).

Por fim, o envolvimento dos pais e da escola nos módulos de psicoeducação e orientação pode ter auxiliado na transferência das estratégias aprendidas para outros contextos. O princípio da transferência de efeitos é crucial para a eficácia de qualquer intervenção e tem sido reconhecido como um dos principais desafios para a reabilitação neuropsicológica (^{Barnett & Ceci, 2002}). Assim, pais e professores atuaram como mediadores da resposta ao tratamento, supervisionando o treinamento, monitorando e reforçando as estratégias.

Os estudos de caso único com delineamento de séries temporais (SCED) têm ampla aplicabilidade no contexto clínico e, neste estudo, esse delineamento possibilitou a observação das idiossincrasias do paciente. No entanto, a utilização de técnicas estatísticas apropriadas para a comparação de um indivíduo com uma amostra de controle é central para o sucesso desses estudos. Assim, o delineamento (^{Crawford et al., 2010}) utilizado neste estudo foi adequado para testar a eficácia da reabilitação neuropsicológica. No entanto, algumas limitações deste estudo e perspectivas para estudos futuros incluem: uso de medidas ecológicas padronizadas de FE; pareamento de caso e controles pelo nível de leitura; um estudo futuro com um delineamento experimental para a análise dos efeitos das FE na compreensão leitora; inclusão de medidas de desempenho de outros domínios cognitivos para avaliar a possível transferência de efeitos para habilidades não treinadas; e medidas de acompanhamento para determinar a persistência dos efeitos a longo prazo.

Considerações

Em conclusão, este estudo demonstrou a eficácia de um programa de reabilitação neuropsicológica para a dislexia do desenvolvimento, utilizando um delineamento experimental de caso único. A reabilitação neuropsicológica enfatizou as funções executivas e foi eficaz na melhoria das medidas de desempenho cognitivo, das medidas ecológicas de funções executivas e dos parâmetros de leitura. Portanto, a reabilitação neuropsicológica pode ser parte integrante do processo de intervenção para indivíduos com dislexia, ajudando a minimizar os déficits e a desenvolver estratégias compensatórias para lidar com as dificuldades nos ambientes escolar e familiar.