Instrumentos de avaliação da Teoria da Mente (ToM)

Foram identificadas 16 tarefas para avaliação da Teoria da Mente em adultos (Tabela 2). O instrumento Reading the Mind in the Eyes Test (RMET) foi amplamente utilizado (N=5), sendo aplicado nos estudos de ^{Hutchins et al. (2020)}, ^{Livingston et al. (2021)}, ^{Brewer et al. (2021)}, ^{Rosenthal et al. (2019)} e ^{Chen et al. (2023)}. O Strange Stories Film Task foi utilizado em quatro estudos (N=4), incluindo ^{Livingston et al. (2023)}, ^{Zalla & Korman (2018)}, ^{Loza et al. (2023)} e ^{Schuwerk & Sodian (2023)}.

Apesar de incipiente, observa-se um discreto crescimento na pesquisa sobre a avaliação da ToM em adultos com e sem TEA. De um total de oito estudos (N=8) dedicados à construção, adaptação e/ou validação de instrumentos, quatro (N=4), como os de ^{Hutchins et al. (2020)} e ^{Baksh et al. (2018)}, destacaram propriedades psicométricas robustas, com alta consistência interna e validação. Trabalhos recentes, como os de ^{Livingston et al. (2021)} e ^{Livingston et al. (2023)}, também apresentaram análises detalhadas, confirmando a confiabilidade e validade dos instrumentos desenvolvidos para a avaliação da ToM.

Com relação ao construto, a maioria dos estudos utilizou instrumentos que avaliam a ToM cognitiva (N=10; ^{Hutchins et al., 2020}; ^{Livingston et al., 2021}; ^{Rosenthal et al., 2019}; ^{Chen et al., 2023}; ^{Loza et al., 2023}; ^{De La Higuera-Gonzalez et al., 2023}; ^{Schuwerk & Sodian, 2023}; ^{Chen et al., 2023}; ^{Brewer et al., 2021}; ^{Stewart et al., 2019)}. Somente um estudo (N=1; ^{Richards et al., 2022)} usou um único instrumento para medir a ToM afetiva. Enquanto isso, outros seis estudos (N=6) escolheram tarefas com paradigmas cognitivo e afetivo (^{Livingston et al., 2023}; ^{Livingston et al., 2021}; ^{Baksh et al., 2018}; ^{Yarar et al., 2020}; ^{Camodeca, 2019}; ^{Booules-Katri et al., 2019)}.

No que diz respeito à fonte de informação dessas tarefas, os instrumentos foram distribuídos entre abstração de conteúdos não verbais, compreensão pragmática do discurso, detecção de enganos e informações contextuais, além de paradigmas de avaliação integrativos (Tabela 2).

Propriedades psicométricas dos instrumentos de avaliação da ToM

Considerando os resultados da revisão da literatura, na América Latina ainda se desconhece a existência de instrumentos de medida validados que avaliem a ToM em adultos com TEA. Essa lacuna destaca a importância de discutir as propriedades psicométricas de escalas e questionários validados internacionalmente, visando sua possível adaptação e obtenção de evidências de validade para a população brasileira.

Apesar do enfoque nos instrumentos voltados para a avaliação da ToM em adultos com TEA, nem todos os estudos analisados apresentaram informações detalhadas sobre suas propriedades psicométricas, o que pode comprometer a generalização dos resultados. O estudo de ^{Rosenthal et al. (2019)}, que desenvolveu o Mentalizer Task, concentrou-se na elaboração do instrumento, mas sugeriu estudos adicionais para obtenção de evidências de validade e fidedignidade, incluindo análises estatísticas adequadas para verificar a consistência e precisão das medições obtidas. De forma semelhante, ^{Brewer et al. (2021)}, ao utilizar o A-ToM-Q, mencionaram a mensuração da precisão, latência de resposta e fidedignidade geral, mas deixaram lacunas sobre as propriedades psicométricas do instrumento. Além disso, o estudo de ^{Schuwerk e Sodian (2023)}, que adaptou a tarefa de ^{Sommer et al. (2018)}, apresentou análises estatísticas focadas apenas na significância das diferenças entre os grupos participantes, sem fornecer informações sobre a confiabilidade e validade do teste. O estudo de ^{Loza et al. (2023)}, que adaptou a Tarefa do Diretor (^{Keysar et al., 2000}), discutiu limitações na validade baseada na estrutura interna e na validade ecológica da tarefa, mas também não apresentou dados sobre fidedignidade. A ausência de informações completas sobre as propriedades psicométricas é um problema recorrente na literatura, pois a construção ou adaptação de instrumentos frequentemente negligencia aspectos fundamentais, como a fidedignidade e a validade, comprometendo sua aplicação científica (American Educational Research Association et al., 2014).

Contudo, alguns estudos apresentaram análises psicométricas mais robustas. O estudo de ^{Hutchins et al. (2020)} reportou evidências sólidas de validade para o Theory of Mind Inventory: Self Report-Adult (ToMI), incluindo validade baseada na estrutura interna, estabelecida por meio de análises fatoriais, e validade baseada na relação com outras variáveis, demonstrada por correlações com outros instrumentos de ToM. Além disso, o estudo indicou alta consistência interna, com coeficientes de alfa de Cronbach superiores a 0,80, confirmando a confiabilidade do instrumento para avaliar a ToM em adultos com TEA. O estudo de ^{Baksh et al. (2018)}, que desenvolveu o Edinburgh Social Cognition Test (ESCoT), também apresentou propriedades psicométricas sólidas, reportando um alfa de Cronbach de 0,82, o que indica boa fidedignidade, além de evidências de validade baseadas na relação com outras variáveis, validade discriminante e validade baseada na estrutura interna, obtidas por meio da comparação do ESCoT com outras medidas de cognição social. Embora o estudo tenha sido conduzido com adultos neurotípicos, os autores sugerem que o ESCoT pode ser uma ferramenta útil para avaliação da ToM em populações com possíveis déficits nessa área, incluindo adultos com TEA.

^{Livingston et al. (2021)} validaram a versão web do Teste de Animações Frith–Happé, fornecendo dados de fidedignidade teste-reteste, com coeficientes superiores a 0,75, e validade baseada na relação com outras variáveis, evidenciada pela correlação com a versão original do teste. Em 2023, Livingston et al. desenvolveram e validaram o Cartoons Theory of Mind (CarToM), um instrumento voltado para a avaliação da cognição social em adultos neurotípicos e com autismo, utilizando cenários animados que exigem inferências sobre estados mentais. A fidedignidade foi avaliada por meio da consistência interna, com coeficientes de alfa de Cronbach superiores a 0,80, indicando alta confiabilidade. O estudo demonstrou validade baseada na relação com outras variáveis, correlacionando o desempenho no CarToM com outras medidas estabelecidas da ToM, como o Teste de Animações Frith–Happé e o RMET. A validade discriminante também foi analisada, assegurando que o CarToM mede especificamente as habilidades de ToM, sem sobreposição com outras funções cognitivas, como inteligência geral. Além disso, o estudo utilizou a abordagem de teste-reteste para verificar a estabilidade das respostas ao longo do tempo, com coeficientes próximos a 0,75, demonstrando que o instrumento possui fidedignidade temporal sólida.

Esses estudos demonstram a importância das propriedades psicométricas na construção e adaptação de instrumentos de ToM, garantindo que as avaliações sejam precisas, consistentes e adequadas para a mensuração do construto.

Paradigma de avaliação da ToM

As tarefas para avaliação da ToM podem ser organizadas em três paradigmas principais, conforme o modelo hierárquico da cognição social proposto por ^{Schurz et al. (2021)}: Inferência Cognitiva (explícita e implícita), Atribuição Afetiva e Integração Cognitiva-Afetiva. Esse modelo classifica a ToM de acordo com as demandas cognitivas e emocionais envolvidas na interpretação de estados mentais e interações sociais complexas, destacando como diferentes testes recrutam distintos processos neurais e cognitivos.

A Inferência Cognitiva refere-se à capacidade de representar estados mentais de outras pessoas, distinguindo-se entre processos explícitos, que envolvem raciocínio consciente e linguagem, e processos implícitos, que dependem de pistas sociais sutis e inferências não verbais. A Inferência Cognitiva Explícita está presente em seis instrumentos (N=6) e inclui testes que exigem raciocínio deliberado sobre crenças, intenções e representações mentais em contextos sociais. Esses testes recrutam áreas do córtex pré-frontal medial e da junção temporoparietal, essenciais para o raciocínio sobre estados mentais (^{Schurz et al., 2021}). Exemplos incluem o Strange Stories Film Task e o Strange Stories Test, que avaliam a compreensão de estados mentais complexos em narrativas sociais, além do Director’s Task, que mede a capacidade de tomar a perspectiva de outro indivíduo em interações comunicativas (Happé & Frith, 1994; ^{Brewer et al., 2017)}. O Theory of Mind Inventory: Self Report-Adult (ToMI) também pertence a essa categoria, sendo um instrumento de autorrelato que avalia a percepção subjetiva da própria competência em ToM. Já a Inferência Cognitiva Implícita inclui três instrumentos (N=3) que avaliam a capacidade de processar estados mentais automaticamente e sem linguagem. Esses testes estão associados a redes neurais de processamento social rápido, como o sulco temporal superior e o córtex insular anterior (^{Schurz et al., 2021)}. Exemplos incluem o Dynamic Happé-Frith Triangles Test e o Social Animation Task, que medem a percepção intuitiva de intenções em interações entre figuras geométricas. O Teste de Animações Frith–Happé também se enquadra nesse grupo, exigindo a identificação de padrões sociais sutis em estímulos dinâmicos (^{Happé & Frith, 2014)}.

A Atribuição Afetiva envolve a percepção e inferência de estados emocionais dos outros com base em expressões faciais e pistas contextuais mínimas. Esses processos dependem de mecanismos afetivos e somatossensoriais compartilhados, ativando regiões como a amígdala, a ínsula anterior e o córtex cingulado anterior, essenciais para o reconhecimento emocional (^{Schurz et al., 2021}). Apenas um instrumento (N=1) avalia predominantemente a Atribuição Afetiva Explícita: o Reading the Mind in the Eyes Test (RMET), que mede a capacidade de inferir emoções a partir de fotografias de expressões oculares (^{Baron-Cohen et al., 2001}).

A Integração Cognitiva-Afetiva refere-se a tarefas que exigem que os participantes considerem tanto as intenções dos outros quanto suas emoções, recrutando simultaneamente regiões cerebrais associadas à mentalização (córtex pré-frontal medial) e à empatia (ínsula anterior e amígdala) (^{Schurz et al., 2021}). Esse paradigma é identificado em sete instrumentos (N=7), incluindo o Faux Pas Stories Test, que avalia se os participantes conseguem identificar gafes sociais e compreender a reação emocional dos envolvidos. O Cartoons Theory of Mind (CarToM) e o A-ToM-Q, que analisam a interpretação de situações sociais com carga emocional significativa. O Mentalizer Task e o Edinburgh Social Cognition Test (ESCoT) envolvem julgamentos mistos de cognição social e empatia (^{Baksh et al., 2018}; ^{Rosenthal et al., 2019}). Enquanto a Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC), um teste interativo que simula interações sociais realistas e exige inferências sobre emoções e intenções dos personagens em um contexto dinâmico (^{Dziobek et al., 2006}).

De acordo com ^{Schurz et al. (2021)}, diferentes tarefas de ToM recrutam níveis distintos de processamento social, sendo necessário integrar abordagens cognitivas e afetivas para capturar toda a complexidade da cognição social. Além disso, a heterogeneidade cognitiva e emocional no TEA indica que alguns indivíduos podem apresentar respostas normais em tarefas de Inferência Cognitiva Implícita, mas dificuldades marcantes em julgamentos explícitos ou em tarefas de Integração Cognitiva-Afetiva (^{Gao et al., 2023}). Portanto, ao combinar testes que avaliam diferentes níveis hierárquicos da ToM, pesquisadores e clínicos podem obter uma visão mais abrangente da cognição social, contribuindo para um diagnóstico mais preciso e para intervenções personalizadas em populações neuroatípicas.

Categorias de tarefas da ToM

Apesar da variabilidade de instrumentos, é possível categorizar os testes em quatro tipos específicos: detecção de enganos e de informações contextuais; compreensão pragmática do discurso; abstração de conteúdos não verbais; outros testes e tarefas com paradigmas integrativos (^{Sanvicente-Vieira et al., 2016}). Portanto, os instrumentos encontrados foram classificados conforme o tipo de processamento mental que eles envolvem, abordando diferentes aspectos da capacidade de interpretar e responder a estados mentais em contextos sociais.

Detecção de Enganos e Informações Contextuais

Foram identificados três instrumentos nesta dimensão (N=3): o Unexpected Outcomes Test (UOT), Mentalizer Task e Faux Pas Stories Test. Esses instrumentos, também conhecidos como “tarefas de crenças falsas” e “tarefas de faux pas”, avaliam a capacidade de perceber que outras pessoas podem ter pensamentos diferentes dos próprios e a habilidade de detectar erros sociais (^{Sanvicente-Vieira et al., 2012}). As tarefas de crenças falsas são divididas em tarefas de primeira ordem, nas quais o avaliado precisa identificar os pensamentos de outro personagem, e em tarefas de segunda ordem, que avaliam a capacidade do participante de interpretar o que um personagem pensa sobre os pensamentos de outro personagem (^{Frith & Corcoran, 1996}).

O teste UOT está mais relacionado às tarefas de crença falsa de primeira ordem, cujo objetivo é simplesmente reconhecer que o pensamento do personagem difere do próprio pensamento. Logo, esse tipo de tarefa pode causar um efeito teto, devido à sua falta de sensibilidade, uma vez que os participantes tendem a atingir um desempenho próximo do máximo. Por outro lado, o Faux Pas Stories Test é uma tarefa que ilustra “erros sociais”, avaliando a capacidade do participante de perceber a inadequação das ações ou comentários dos personagens na história (^{Stone et al., 1998}).

Em geral, as tarefas de Detecção de Enganos não são muito recomendadas para adultos neurotípicos. Entretanto, as tarefas de Faux Pas e de Crença Falsa de segunda ordem possuem aplicabilidade em adultos com alguma condição clínica, como Transtorno do Espectro Autista (TEA), esquizofrenia e demência (^{Sprong et al., 2007}; ^{Thoma et al., 2013}; ^{Negrão et al., 2016}).

Compreensão pragmática do discurso

Quatro instrumentos (N=4), o Strange Stories Test, Strange Stories Film Task, ToM Cartoon Stories Task -ToM-CSt, Cartoons Theory of Mind - CarToM e A-ToM-Q avaliam a compreensão pragmática. De acordo com ^{Frith & Happé (1994)}, refere-se ao significado de discursos indiretos, que contêm nuances sociais ou ironias. Por exemplo, ao interpretar ironias ou sarcasmos, o indivíduo precisa identificar a discrepância entre o que é dito e o que é realmente intencionado, um processo que requer a capacidade de se colocar na perspectiva do outro e de entender as normas sociais implícitas, permitindo que os indivíduos façam inferências a partir de contextos sociais dinâmicos (^{Livingston et al., 2021)}. A compreensão pragmática é particularmente desafiadora para indivíduos com condições neuropsiquiátricas, como o transtorno do espectro autista (TEA), onde a dificuldade em captar nuances sociais e contextuais pode resultar em dificuldades significativas na interação social (^{Panciera et al., 2019)}.

Abstração de Conteúdos Não Verbais

Este tipo de processamento está presente em seis instrumentos (N=6), como o Dynamic Happé-Frith Triangles Test, Teste de Animações Frith–Happé, Director’s Task, Social Animation Task, A Movie for the Assessment of Social Cognition - MASC e o Reading the Mind in the Eyes Test (RMET). Esses testes avaliam a capacidade dos indivíduos de inferir intenções e estados mentais a partir de estímulos não verbais, como animações geométricas, interações físicas ou expressões faciais, destacando a importância da abstração na compreensão social. Embora a relação da linguagem com a ToM seja indiscutível, as informações que captamos do ambiente é imprescindível para inferir sobre os pensamentos dos outros (^{Baron-Cohen et al., 1985}). Tal qual o Dynamic Happé-Frith Triangles Test, a interpretação de interações entre formas geométricas requer que os participantes atribuam intenções e emoções a agentes não humanos, um processo que sublinha a capacidade de abstração essencial na Teoria da Mente (^{Keysar et al., 2000}). O RMET, por sua vez, avalia a habilidade de reconhecer emoções e intenções a partir da leitura de expressões faciais, especialmente na área ao redor dos olhos, complementando essa abordagem ao focar em aspectos emocionais não verbais (^{Sanvicente-Vieira et al., 2016}).

Paradigmas de avaliação integrativa

Três instrumentos (N=3), Mentalizer task, A-ToM-Q, Edinburgh Social Cognition Test (ESCoT) e Theory of Mind Inventory: Self Report-Adult (ToMI:SR-Adult) adotam uma abordagem integrativa, avaliando simultaneamente aspectos cognitivos e afetivos da ToM. Esses testes fornecem uma abordagem ecológica, com maior sensibilidade para avaliar a capacidade do indivíduo interagir em contextos sociais complexos (^{Sanvicente-Vieira et al., 2016}). A exemplo da tarefa TOMI:SR-Adult, que foi desenvolvido para avaliar a cognição social em adultos, incluindo aspectos da teoria da mente, mas também considerando outras dimensões relevantes para a interação social e a compreensão emocional (^{Hutchins et al., 2020}). Contudo, embora os paradigmas integrativos ofereçam uma visão mais ampla das habilidades sociais dos indivíduos, alguns estudiosos apontam que estas tarefas avaliam outros construtos da Cognição Social e não usam uma medida clara da capacidade de inferir estados mentais (^{Schaafsma et al., 2015}).