INTRODUÇÃO

Hábitos alimentares inadequados estão fortemente associados a um aumento na prevalência e na mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, na população geral¹, e podem resultar de influências sociais, culturais e econômicas, como acessibilidade, disponibilidade, publicidade e preço^2,3. Assim, a alimentação saudável pode ser considerada de caráter multidimensional⁴.

Neste cenário, a alimentação pode influenciar nos desfechos da gestação, e desempenham um papel vital na saúde materno-infantil e na ocorrência de doenças na vida adulta^5,6. Evidências indicam que o consumo alimentar inadequado na gestação pode implicar em consequências nutricionais prejudiciais, como ganho de peso gestacional acima do recomendado e adiposidade neonatal^7,8. Tais consequências podem aumentar o risco de morbidade e mortalidade materna e prejuízos para a saúde e nutrição do feto e do recém-nascido^9,10.

Com o intuito de orientar a alimentação saudável, o Ministério da Saúde brasileiro desenvolveu o novo Guia Alimentar para a População Brasileira, e a proposta dos dez passos para alimentação saudável. Conforme o guia¹¹, a alimentação saudável baseia-se no consumo de alimentos variados em conformidade com as necessidades nutricionais individuais, com base na regra de ouro em dar preferência a alimentos in natura ou minimamente processados, e em harmonia com o meio cultural e social ao qual o indivíduo está inserido¹¹.

No entanto, no Brasil, estudos identificaram na dieta das gestantes o baixo consumo de alimentos in natura ou minimamente processados^12,13 e o aumento no consumo de alimentos ultraprocessados¹⁴, e isto sinaliza a necessidade de melhorias na qualidade da dieta. Nesse sentido, a incorporação de orientações nutricionais durante a assistência pré-natal torna-se essencial por ter o potencial de afetar o comportamento alimentar das gestantes^15,10.

Dessa forma, considerando os riscos associados à alimentação inadequada para o binômio mãe-bebê e a necessidade de estudos nesta temática em mulheres grávidas, o presente trabalho teve por objetivo analisar a adesão aos 10 passos para alimentação saudável na gestação e sua associação com fatores maternos e socioeconômicos em gestantes do Espírito Santo, Brasil.

MÉTODO

Métodos estatísticos

Os dados coletados foram armazenados na plataforma do REDCap e exportados para o programa estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 22.0. Foi realizada estatística descritiva por meio de frequência e proporção, e as associações estatísticas por meio do teste do Qui-quadrado de Pearson e, quando os valores esperados nas células da tabela eram inferiores a cinco, foi utilizado o teste exato de Fisher. Todas as variáveis atenderam aos pressupostos de ausência de multicolinearidade. O modelo de regressão logística binária foi utilizado para testar associações entre a adesão aos passos e variáveis independentes (variáveis sociodemográficas e fatores maternos). As variáveis independentes que apresentaram a partir do teste do Qui-quadrado associação com o desfecho, com p-valor menor que 20%, foram incluídas no modelo de regressão logística binária. Considerou-se um nível de significância menor que 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%, com cálculo da Odds Ratio (OR).

Aspectos éticos e legais da pesquisa

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), sob protocolo CAAE: 45314921.8.0000.5060 e parecer nº 4.692.710. Todas as participantes tiveram acesso ao TCLE eletrônico.

RESULTADOS

O link da pesquisa contou com 568 acessos (100%), no entanto, houve a exclusão de 200 (35,21%), conforme critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Foram incluídas na pesquisa N=368 (64,78%) gestantes.

A maioria das gestantes estava na faixa etária de 20 a 34 anos (79,3%), tinha renda familiar de até 3 salários mínimos (40,5%), era de raça/cor branca (49,2%), possuía nível de escolaridade maior que oito anos de estudo (92,4%), não era considerada a principal fonte de renda da família (75,8%) e vivia com companheiro (89,1%).

Grande parte das gestantes participantes da pesquisa estava no segundo trimestre gestacional (47%) e realizava o acompanhamento pré-natal (98,9%). Quanto à oferta de orientações nutricionais, 229 (62,2%) gestantes relataram que receberam orientações, e que a pandemia de COVID-19 dificultou o acesso ao pré-natal de 19%.

Na tabela 2 pode-se observar a adesão a cada passo da alimentação saudável. Nota-se que apenas os passos 4 e 9 apresentam uma frequência de adesão menor do que 60%.

Em relação ao score EOR, 78,5% das gestantes enquadraram-se no O-Orientar. Em relação à testagem binária do Sistema EOR, com as demais variáveis investigadas, diferenças significativas não foram observadas. Nesse caso, a adesão a cada passo da alimentação saudável foi analisada individualmente.

A frequência de adesão aos passos foi categorizada e analisada de acordo com as variáveis socioeconômicas e fatores maternos (tabela 3). Em relação ao passo 1, os resultados mostraram significância estatística nas variáveis escolaridade (p=0,004) e renda (p=0,026). Nos passos 3, 4 e 5 a idade (p=0,007; p=0,031; p=0,001 respectivamente) associou-se significativamente. Em relação ao passo 5 a maior adesão esteve associada à raça/cor (p=0,008) e renda familiar (p<0,001).

A variável “orientações nutricionais durante o acompanhamento pré-natal” esteve associada a seis dos dez passos. Assim, gestantes que receberam orientações apresentaram maior frequência de adesão ao passo 2 (p=0,031), passo 3 (p=0,040), passo 4 (p=0,003), passo 5 (p<0,001), passo 8 (p=0,17) e passo 9 (p=0,013).

Na tabela 4 estão as variáveis associadas na regressão logística binária, realizada com o intuito de identificar os fatores associados a adesão aos passos para alimentação saudável na gestação. Nenhuma variável independente permaneceu associada ao passo 1 e passo 2.

No passo 3, ter idade igual ou maior do que 35 anos (p valor: 0,019; OR: 4,26; IC95%: 1,27-14,30) e estar no 3º trimestre gestacional (p valor: 0,019; OR: 2,58; IC95%: 1,04-6,38), aumentaram a chance de a gestante aderir à recomendação.

Em relação ao passo 4, ter idade ≥35 anos (p valor: 0,038; OR: 1,74; IC95%: 1,03-2,93) e receber orientações nutricionais no pré-natal (p valor: 0,003; OR: 1,99; IC95%: 1,26-3,15) foram associados ao aumento na chance de as gestantes aderirem à recomendação, limitando o consumo de alimentos processados.

Quanto ao consumo de alimentos ultraprocessados (passo 5), a idade ≥35 anos (p valor: 0,006; OR: 2,41; IC95%: 1,29-4,52) e as orientações nutricionais no pré-natal (p valor: 0,003; OR: 2,02; IC95%: 1,26-3,24) aumentaram a chance de adesão às recomendações que indicam a redução no consumo deste tipo de alimento.

Ter mais de duas pessoas morando na mesma residência aumentou em duas vezes a chance de adesão ao passo 6 (p valor: 0,012; OR: 2,07; IC95%: 1,17-3,65) e ao passo 8 (p valor: 0,048; OR: 2,13; IC95%: 1-4,53). Gestantes de raça/cor preta apresentaram 58% menos chance de não consumir alimentos ricos em ferro (p valor: 0,046; OR: 0,42; IC95%: 0,18-0,98), conforme recomendações do passo 8. Em relação ao passo 7, ter renda maior 5 salários mínimos aumentou em 58% a probabilidade de a gestante não cozinhar as refeições (p valor: 0,044; OR: 0,42; IC95%: 0,18-0,97).

Gestantes que receberam orientações nutricionais apresentaram 66% mais chance de planejar as compras e o preparo das refeições (p valor: 0,025; OR: 1,66; IC95%: 1,66-2,58), ou seja, adesão ao passo 9. Já em relação ao passo 10, gestantes com dificuldade de acesso ao pré-natal durante a pandemia de COVID-19 tiveram 44% mais chance de não seguir as recomendações (p valor: 0,041; OR: 0,56; IC95%: 0,32-0,97).

DISCUSSÃO

No presente estudo foram identificadas associações entre adesão às recomendações e acesso ao pré-natal e características socioeconômicas, como idade ≥35 anos e o maior número de pessoas na mesma residência. Dentre nossos achados, as gestantes que receberam orientações nutricionais no pré-natal apresentaram menores chances de dar preferência ao consumo de alimentos processados e ultraprocessados.

A adesão aos passos diverge entre as faixas etárias, e foi identificada maior adesão às recomendações dos passos 3, 4 e 5 entre gestantes com idade igual ou maior do que 35 anos. Esse achado corrobora a literatura científica, visto que mulheres mais velhas tendem a ter um padrão mais saudável e consciente, em comparação com as mais jovens²¹.

Cabe ressaltar que ser gestante com 35 anos ou mais se caracteriza como idade materna avançada e assim pode revelar diferenças sociais, visto que as mulheres que postergam a gestação tendem a apresentar melhores características sociais e econômicas²². Assim sendo, por meio da maior escolaridade, melhor acesso à educação e informação, estas gestantes tendem a ter uma maior preocupação quantos aos desfechos obstétricos, podem ter maior cuidado com a própria saúde e a alimentação^21,23.

Fatores socioeconômicos tendem a refletir nos hábitos alimentares das gestantes⁶. Neste estudo, gestantes de raça/cor preta referiram baixa adesão ao passo 8, e isso pode significar uma preocupação quanto as necessidades nutricionais da mãe e bebê neste período²⁴. Um estudo realizado com gestantes de 3º trimestre encontrou que mulheres de raça/cor negra tendiam a alimentar-se de modo mais inadequado, quando comparadas com raça/cor branca²⁵. Adicionalmente, um estudo de Victora et al.²⁶ encontrou baixo número de consultas pré-natal em mulheres negras em comparação a mulheres brancas, emergindo problemas no acesso pré-natal e a necessidade de intervenções de promoção a saúde nutricional a este público²⁴.

Outra questão levantada, relacionada a este achado, é que mulheres de raça/cor negra podem apresentar maior vulnerabilidade social, com baixo nível educacional e socioeconômico, que pode levar à insegurança alimentar e influenciar nos indicadores nutricionais ruins^27,28.

Em relação às características socioeconômicas, o maior número de pessoas na mesma residência contribuiu com a chance de adesão ao passo 6, que indica a preferência por comprar alimentos em feira, e ao passo 8, que indica consumir alimentos ricos em ferro. Este achado sugere que o apoio familiar nas tarefas domésticas contribui para que a família tenha tempo de organizar as refeições e consequentemente comprar alimentos nas feiras, e corroborar com a hipótese de que a estrutura familiar pode influenciar no consumo alimentar das gestantes²⁹.

Quanto ao hábito de cozinhar as próprias refeições (Passo 7), gestantes com maior renda indicaram a não adesão a esta recomendação. Dada a influência de fatores econômicos, o status social mais alto pode permitir que a gestante contrate alguém para preparar as refeições da família². Outra possível explicação é o alto poder de compra, incluindo alimentos prontos para o consumo³⁰.

Neste estudo, os dados revelam que receber orientações nutricionais no pré-natal influência diretamente nas escolhas e no comportamento alimentar das gestantes. Aquelas que receberam orientações sobre nutrição seguiram 3 das 10 recomendações para a alimentação saudável. As participantes que receberam informações sobre alimentação saudável durante o pré-natal tiveram maior chance de adesão aos passos 4 e 5, que correspondem à redução no consumo de processados e ultraprocessados, seguindo as recomendações de que a gestante deve buscar ter uma alimentação rica em alimentos naturais e pobres em alimentos processados, em prol do bem-estar materno e fetal¹¹. Conforme recomendações do guia alimentar brasileiro os alimentos processados devem ser consumidos de forma moderada e os ultraprocessados evitados, visto que são nutricionalmente desbalanceados, induzem ao consumo excessivo e interferem nos hábitos culturais alimentares da população¹¹. Nosso achado foi semelhante ao do estudo de Pereira et al.³¹ em que as gestantes que receberam orientações no pré-natal apresentaram maiores chances de consumir alimentos minimamente processados, e isto ressalta a importância de atividades educativas no pré-natal na mudança de comportamento, principalmente em relação aos conhecimentos e práticas alimentares³².

As gestantes que receberam orientações nutricionais no pré-natal também tinham mais chances de planejar as compras e as refeições (passo 9). Relacionado a este achado, podemos destacar que tais orientações no pré-natal contribuem para além das escolhas alimentares, na organização da alimentação da família, e evidencia a relevância da educação alimentar e nutricional no pré-natal realizada por uma equipe multiprofissional capacitada¹².

Ressalta-se que este estudo foi conduzido durante a pandemia de COVID-19 no Brasil, e a dificuldade de acesso ao pré-natal, ocasionada pelo avanço da pandemia, emergiu a baixa adesão ao passo 10. A pandemia de COVID-19 ocasionou sobrecarga nos serviços de saúde levando a uma diminuição da cobertura pré-natal, como consultas e realização de exames³³. Além do acesso, um estudo realizado com puérperas na região Sul no Brasil, no primeiro ano da pandemia de COVID-19, encontrou um percentual de 17,4% de assistência pré-natal inadequada³⁴.

Com esses achados, verifica-se a importância da cobertura e da qualidade do serviço prestado no pré-natal, dado que o maior acesso permite uma melhor oportunidade do cuidado e transmissão de informações qualificadas à gestante³⁵. No entanto, apesar da alta cobertura de assistência pré-natal no Brasil³⁶, problemas relacionados à oferta de atividades educativas ainda são encontrados^37-39, o que o torna inadequado em algumas de suas regiões geográficas⁴⁰.

Ainda cabe destacar que o score EOR é considerado um direcionamento para possíveis condutas clínicas²¹. A utilização desse score pode ser considerada inovadora e de fácil aplicação nas ações educativas de orientação nutricional no pré-natal e realização de pesquisas.

As limitações deste estudo estão relacionadas à possibilidade de ocorrência de vieses de memória e do autorrelato, uma vez que a pesquisa foi autoaplicável. É importante observar que a amostra deste estudo foi composta por gestantes com acesso à internet e de maior nível socioeconômico. Embora a amostra possa não ser representativa da população brasileira, a compreensão de novos fatores para atender às diretrizes recomendadas para uma alimentação saudável pode ajudar a orientar futuras intervenções. Outra possível limitação foi relacionada a inclusão de gestantes de qualquer trimestre gestacional, no entanto, durante as ações pré-natal a gestante deve receber orientações nutricionais desde a primeira consulta. Além disso, nosso estudo baseou-se em dados transversais, e foi dispensado atribuições causais.

CONCLUSÃO

A maioria das gestantes aderiu de três a cinco passos enquadrando-se na categoria O-Orientar. O acesso às orientações nutricionais durante a assistência pré-natal influenciou nos hábitos alimentares das gestantes. No presente estudo, a idade ≥35 anos e o maior número de pessoas na mesma residência influenciaram na adesão aos passos para uma alimentação saudável e, assim como a raça/cor negra, renda maior do que 5 salários mínimos e a dificuldade de acesso às ações pré-natal na pandemia de COVID-19 associaram-se a não adesão.

Os dados indicaram que receber informações sobre alimentação saudável durante o pré-natal contribuem para a redução no consumo de alimentos processados e ultraprocessados, conferindo às gestantes uma alimentação mais saudável e reforçando a importância de intervenções nutricionais no pré-natal.

Destaca-se que a adaptação aos dez passos para alimentação saudável na gestação utilizada em conjunto com o Sistema EOR pode servir como uma ferramenta útil na orientação e avaliação alimentar de gestantes.

Finalmente, os resultados do presente estudo podem nortear pesquisas futuras sobre os hábitos alimentares de gestantes considerando as recomendações brasileiras e específicas para essa população.