INTRODUÇÃO

A imagem corporal pode ser definida como a representação mental do corpo, a imagem mental do corpo formada na mente, que engloba autopercepções e atitudes em relação à aparência e função corporal¹. Está ligada a uma organização cerebral integrada, influenciada por fatores sensoriais, processo de desenvolvimento e aspectos psicodinâmicos, mas não se trata apenas de uma organização cerebral em funcionamento.

A imagem corporal inclui aspectos conscientes e inconscientes que estão inter-relacionados com o mundo externo a todo o instante, podendo ser considerada tanto uma estrutura quanto um processo, pois desconstrói-se e reconstrói-se sob o cerne estável da identidade, que dá ao sujeito referências primordiais de si. Esse dinamismo relaciona-se com o desenvolvimento da imagem corporal. Possibilita ao sujeito ressignificar elementos de sua vida e incorporá-los, num novo significado, à sua identidade^1,2.

Embora dependente de uma estrutura orgânica circunscrita, a imagem corporal deve ser compreendida como fenômeno singular, estruturado no contexto da experiência corporal de cada ser humano, em um universo de inter-relações entre imagens corporais. Variáveis sociais, fisiológicas e psicológicas também estão integradas à percepção do corpo como um todo¹.Como apontado por Cash (2000)³, a função e a aparência moldam nossa vida. Isto porque estes dois aspectos interferem profundamente na maneira que os outros reagem ao nosso corpo, como interagimos com nosso mundo social e, enquanto indivíduos, percebemos e nos relacionamos com nosso próprio corpo. A manutenção e gestão de nossos corpos foi enquadrada como uma responsabilidade individual em tempos neoliberais com fortes imperativos sociais para apresentar imagem atraente, “normal” e saudável^4,5. Quando o corpo muda como consequência de doença e não parece mais saudável, a definição de si mesmo pode ser severamente desafiada⁴. Assim, a imagem corporal das pessoas com deficiência, com doenças crônicas ou com alterações na aparência é modelada por percepções que emergem desse contexto social especial, pois despertam reações extraordinárias nas relações sociais e no conceito de si mesmo^2,3,6.

As alterações na imagem corporal de pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) variam bastante com o tempo^7,8. No momento do diagnóstico, é grande o impacto no conceito de si mesmo, que passa a ser alguém invadido pelo vírus e agora com uma condição crônica, a qual muitas vezes se torna hipervigilante⁷. As PVHA reportam se sentirem “sujos” ou “contaminados”, e o ato de tomar a medicação remete a uma lembrança diária da infecção⁹.

Há outras alterações que podem advir com a progressão da infecção. Alterações provocadas pelo vírus e/ou pelos efeitos colaterais causados por alguns antirretrovirais, que levam à necessidade de acompanhamento constante e que mantém a hipervigilância; alterações pela interação com a equipe clínica e demais relações sociais, ou por assumir essa nova condição identitária de doente crônico⁸. A Síndrome Lipodistrófica é uma comorbidade especialmente importante nesse processo, por causar a lipodistrofia que leva a um grande impacto psicossocial, devido às alterações que acarreta nas formas corporais, provocando essencialmente perda de tecido gorduroso nas extremidades (face e membros) e acúmulo em região central. Além da alteração da distribuição do tecido lipídico, estão presentes na Síndrome Lipodistrófica anormalidades metabólicas incluindo hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinismo e hiperglicemia¹⁰. A lipodistrofia é reveladora da sororreagência para o HIV e do diagnóstico de AIDS, tornando difícil negar socialmente o HIV, expondo a pessoa ao julgamento do outro¹¹.

Apesar de não estar relacionada à mortalidade e morbidade do HIV/AIDS, as PVHA reportam que lidar com a lipodistrofia pode ser mais difícil que com o HIV em si, já que a experiência subjetiva com a aparência pode ser mais desafiante que a realidade objetiva em si¹². À medida que os sinais de lipodistrofia começam a aparecer, a expectativa da reação alheia muitas vezes causa retração social, vergonha e culpa¹³.

Em relação à imagem corporal, já foi identificado que a lipodistrofia se associa a maior insatisfação com o corpo^11,14,15, sensação de desfiguração^13,16, sentimento de perda de si mesmo¹⁵, disforia ao ver o próprio corpo¹⁷, além de comportamentos que são o cerne da imagem corporal negativa: a evitação e checagem do corpo^16-19.

A lipodistrofia facial está associada com estados depressivos e baixa autoconfiança^20,21, sentimento de falta de controle sobre o corpo²¹, de impossibilidade de negação do HIV/AIDS²², ao comportamento de evitação corporal²³com impacto na vida financeira, relações sociais e relacionamento amoroso¹³.

O impacto emocional e social causado pela lipodistrofia muito reside na impossibilidade de negar ou esconder socialmente a infecção, expondo a PVHA ao julgamento alheio²⁴. A internalização do estigma de ser sororreagentes para o HIV tem associação com culpa e vergonha, estados de depressão, ansiedade, desamparo, estresse, isolamento social, além de afetar a saúde física e bem estar^25-30.

Em suma, a lipodistrofia pode ser considerada como uma ameaça à identidade das PVHA. Esses sentimentos e sensações negativas associadas ao estigma da “imagem da AIDS” exposto no corpo da pessoa têm impactos diretos na imagem corporal^31,32. Assim, é importante acompanhar as alterações que ocorrem na imagem corporal desses pacientes no decurso do tratamento.

A Body Image Scale - HIV (BIS-HIV) foca-se em obter traços da dimensão afetiva da Imagem Corporal de PVHA. É uma escala autoaplicável, de 12 itens, com as respostas variando de 1 a 5 numa escala tipo diferencial semântico. A BIS-HIV tem 5 dimensões: (1) Conforto (que avalia os sentimentos em relação à energia, disponibilidade para o sexo); (2) Competência (que avalia os sentimentos em relação à libido, saúde em geral); (3) Aparência (que avalia os sentimentos em relação à visibilidade da doença, atratividade, ser desejável); (4) prognosticabilidade (que avalia os sentimentos em relação à disposição para a doença, se o corpo funciona como antes) e (5) “Self ” existencial (que avalia os sentimentos em relação à culpa, inocência, contaminação)³³.

Uma das vantagens da BIS-HIV no uso clínico é a possibilidade de se fazer uma avaliação das modificações da imagem corporal em três momentos: “antes” do diagnóstico do HIV/AIDS; “agora” que vive com o HIV/AIDS e ainda, a percepção da imagem social na avaliação do que o respondente acha que os “outros” pensam dele agora que vive com HIV/AIDS. Isso é possível pelos três protocolos distintos de resposta criados para a escala: antes do HIV; nesse momento, depois do diagnóstico e como o sujeito pensa que os outros o veem³³.

O sistema de tratamento criado pelo governo brasileiro para as PVHA é citado como exemplar entre os países em desenvolvimento³⁴. O Brasil é o país que mais distribui preservativos no mundo, realiza profilaxia pré e pós exposição e desde 2013 fornece terapia antirretroviral (TARV) mais efetiva e com menos efeitos colaterais (exemplo: Dolutegravir) para todas as pessoas que vivem com HIV/AIDS, independentemente do estágio da infecção. O tratamento é descentralizado e realizado por uma rede de especialistas, a fim de prover cuidado de qualidade àqueles que vivem com HIV/AIDS, havendo mais de 700 locais de atendimento no país, estrutura essa que se encontra em expansão^35-37.Porém, no Brasil ainda não há um instrumento disponível para a avaliação da imagem corporal das PVHA. Frente a essa realidade, a disponibilidade de um instrumento específico para avaliação da imagem corporal será útil, não apenas para pesquisadores brasileiros, mas também para aqueles de outros países em abordagens transculturais e por isso justifica-se esta pesquisa.

O objetivo dessa pesquisa foi realizar a validação psicométrica da versão em português brasileiro da Body Image Scale – HIV para uma amostra de brasileiros, de ambos os sexos, vivendo com HIV/AIDS.

MÉTODO

RESULTADOS

Estrutura fatorial

BIS-HIV “antes de saber que estava vivendo com HIV”

A primeira estimação do modelo com a amostra um mostrou alguns índices com ajuste pobre, χ2/gl= 7,15, RMSEA= 0,143, CFI = 0,97, NFI = 0,95, NNFI = 0,96, GFI = 0,97, AGFI = 0,95. Para melhor ajuste do modelo, a cada nova estimação foram feitas as seguintes modificações: retirada do item 9 - por baixa carga fatorial (λ = 0,23); aceitação da covariância entre itens 6 e 4, 7 e 4, 7 e 6, 11 e 10; retirada do item 12 por altos resíduos associados. O modelo final alcançou ajuste satisfatório, χ2/gl= 1,81, RMSEA= 0,052, CFI = 1, NFI = 0,99, NNFI = 1, GFI = 0,99, AGFI = 0,99 (figura 1A, tabela 2).

Figura 1 : Modelos ajustados da BIS para amostra 1, “Antes” (A), amostra 2, “Agora” (B) e amostra 3, “Outros” (C) 

Tabela 2 Índices de ajuste do modelo de medida e mensuração para a BIS nas três amostras 

Amostra	Modelo	n	>λ	<λ	χ2/gl	CFI	NFI	GFI	RMSEA	α	CC	AVE
1	Inicial	300	0,23	0,77	7,15	0,97	0,95	0,97	0,143	0,83	0,86	0,40
	Ajustado		0,45	0,72	1,81	1	0,99	0,97	0,052	0,86	0,85	0,37
2	Inicial	300	0,14	0,79	9,57	0,97	0,96	0,97	0,169	0,87	0,87	0,37
	Ajustado		0,54	0,82	2,03	1	0,99	1	0,059	0,90	0,89	0,45
3	Inicial	300	0,12	0,87	9,45	0,98	0,99	0,99	0,137	0,91	0,92	0,48
	Ajustado		0,71	0,89	2,36	1	1	1	0,055	0,94	0,94	0,61

Nota: λ = cargas fatoriais, χ2/gl = qui-quadrado normado, CFI = comparative fit index, NFI = Normed fit Index, RMSEA = root mean square error of approximation, α = Cronbach’s alpha; CC = confiabilidade de constructo; AVE = variancia média extraída; R2 = variância compartilhada

BIS-HIV “agora que sabe que está vivendo com HIV”

Para a amostra dois, que preencheu os questionários com a orientação de considerar cada item a partir do momento que passou a viver com HIV/AIDS, a primeira estimação do modelo foi igualmente pobre em alguns índices, χ2/gl= 9,57, RMSEA= 0,169, CFI = 0,97, NFI = 0,96, NNFI = 0,97, GFI = 0,97, AGFI = 0,96. Na inspeção dos parâmetros de ajuste verificamos a necessidade de exclusão do item 9 por sua baixa carga fatorial (λ = 0,15) e da exclusão do item 12 por seus altos resíduos associados no modelo. Os índices de modificação do sistema LISREL sugeriram a covariância dos erros dos itens 6 e 4, 7 e 4, 7 e 6, 11 e 10 que foram aceitos, devido à coerência conceitual. Cada modificação realizada foi feita em uma nova estimação. O modelo final, obtido após essas mudanças teve ajuste satisfatório, χ2/gl= 2,03, RMSEA= 0,059, CFI = 1, NFI = 0,99, NNFI = 1, GFI = 1, AGFI = 0,99 (figura 1B, tabela 2).

BIS-HIV “o que os outros pensam de mim agora que tenho HIV”

Em relação à versão da BIS-HIV de preenchimento direcionado a avaliação do que os outros estavam pensando a respeito do participante, novamente obteve-se valores inadequados no RMSEA e no Qui-quadrado normado, χ2/gl= 9,45, RMSEA= 0,137, CFI = 0,98, NFI = 0,99, NNFI = 0,99, GFI = 0,99, AGFI = 0,99. A análise da saída do LISREL para ajuste do modelo seguiu os mesmos critérios e procedimentos adotados para os dois modelos anteriores. Nesse modelo, os itens 2 (λ =0,25) e 9 (λ =0,13) apresentaram baixas cargas fatoriais. O item 12 estava associado a muitos resíduos. Estes itens e foram retirados, nessa ordem, em três estimações distintas. Após análise dos índices de modificação do LISREL, foram aceitas as correlações entre os itens 6 e 7; 10 e 11; uma a cada nova estimação. Após estas alterações, a escala ficou com ajuste satisfatório, χ2/gl= 2,36, RMSEA= 0,055, CFI = 1, NFI = 1, NNFI = 1, GFI = 1, AGFI = 1 (figura 1C, tabela 2).

Ajuste do modelo de mensuração

Em relação à validade convergente, considerando a AVE, a mesma pode ser fortemente evidenciada apenas na BIS “outros” (AVE = 0,61). Para a BIS “agora” há indicativo de validade (AVE = 0,45) mas para BIS “antes” não se pôde evidenciar a validade de constructo da escala (AVE = 0,37; tabela 2). Ressaltamos apenas que, nesse último modelo, os itens 10 e 11 obtiveram carga fatorial abaixo do valor preferível (λ = 0,49 e λ=0,45). Todavia, todos os demais valores estavam acima do aceitável e a decisão foi manter estes itens no modelo para preservar a validade teórica do instrumento.

Os valores de confiabilidade interna – confiabilidade composta e Alpha de Cronbach - ficaram acima de 0,70, tanto na BIS “antes” (CC = 0,85; α = 0,86), quanto na BIS “agora” (CC = 0,89; α = 0,90) e Bis “outros” (CC = 0,93; α = 0,94).

Validade nomológica

Nos três protocolos da BIS-HIV não foram verificadas diferenças significativas em relação ao sexo biológico, gênero ou estado civil. Há diferenças significativas entre aqueles que têm percepção de segurança e insegurança financeira nos protocolos BIS-HIV “antes” e BIS-HIV “agora”, tendo nos dois casos aqueles que se sentem seguros em maiores escores (uma avaliação mais positiva de si) (tabela 3).

Tabela 3 Validade nomológica 

Variáveis categóricas		BIS-HIV “antes” (n = 300)			BIS-HIV “agora” (n = 300)			BIS-HIV “outros” (n = 300)
		n	Med	p	n	Med	p	n	Med	p
Sexo	Masculino	195	43	0,98	200	39	0,05	179	40	0,13
	Feminino	105	43		100	36		121	43
Gênero	Masculino	192	43	0,88	195	39	0,10	175	40	0,17
	Feminino	36	43,5		105	36		125	43
Estado Civil	Solteiro(a)	160	43	0,24	157	38	0,81	149	40	0,22
	Casado (a)	91	44,5		100	38		101	43
Financeira	Inseguro	106	42,5	0,03	118	36,5	0,004	114	20	0,38
	Seguro	136	44,5		136	40		132	26,5

Invariância dos modelos

O teste de invariância entre BIS-HIV “antes” e BIS-HIV “agora” foi suportado na não-invariância métrica, Δχ2λ(12) = 17,73, p= 0,12; mas não na escalar Δχ2I(19) = 106,01, p< 0,001; e estrita Δχ2cov/res(1) = 14,61, p = 0,01 (tabela 4).

Tabela 4 Teste de invariância de medida entre as BIS-HIV “antes” e BIS-HIV “Agora” 

MI	gl	χ2	RMSEA	CFI	NFI	∆ χ2	∆gl	p∆ χ2
BIS-HIV “Antes”	31	48,37	0,061	1	0,97	N/A	N/A	N/A
BIS-HIV “Agora”	31	63,89	0,084	0,99	0,97	N/A	N/A	N/A
Configural	73	148,52	0,083	0,95	0,90	N/A	N/A	N/A
Métrica	85	166,25	0,080	0,94	0,89	17,73	12	0,12
Escalar	104	272,26	0,104	0,89	0,82	106,01	19	<0,001
Estrita	105	286,87	0,108	0,90	0,82	14,61	1	0,01

Nota: MI = medida de invariância, gl = graus de liberdade, χ2 =qui-quadrado;RMSEA = root mean square error of approximation CFI = comparative fit index, NFI = Normed fit Index, ∆χ2 =delta qui-quadrado Satorra-Bentler; ∆gl = delta graus de liberdade; p∆ χ2nível de significância do valor de P para o teste de diferença qui-quadrado Satorra-Bentler.

Análises adicionais

Há correlação moderada entre o escore da BIS-HIV “agora” e BIS-HIV “antes”, rs= 0,36, p <0,001. Há também correlação moderada e positiva entre BIS-HIV “agora”, rs= 0,33, p <0,001e BIS-HIV “outros”

Há diferença significante, χ2 = 179,49, p <0,001, entre os escores dos protocolos da BIS-HIV preenchidos pela amostra 4. O teste post hoc de Dunn indicou haver diferenças entre BIS-HIV “agora” (Md = 37) e BIS-HIV “antes” (Md = 43), Z = 5,26, p<0,05, tendo o segundo o escore mais alto.

Entre BIS-HIV “antes” (Md= 43) e BIS-HIV “outros” (Md= 23,5), Z = 12,86, p<0,05, o primeiro teve escore mais alto. Por fim, entre BIS-HIV “agora” (Md= 37) e BIS-HIV “outros” (Md= 23,5), Z = 5,26, p<0,05, o primeiro teve escore mais alto novamente. Ressalta-se que escores mais altos estão associados a uma avaliação mais positiva da imagem corporal.

DISCUSSÃO

O objetivo dessa pesquisa foi realizar o estudo metodológico, investigando a estrutura fatorial, a validade de constructo, a confiabilidade interna, a não-invariância da versão em português brasileiro da BIS-HIV para uma amostra de referência de PVHA.

O modelo unifatorial testado apresentou ajuste satisfatório para os três protocolos de instrução do BIS-HIV, com todos os índices de qualidade de ajustamento tendo sido atingidos. Houve o refinamento do instrumento, com a eliminação dos itens 9 e 12 nos protocolos BIS-HIV “Antes” e BIS-HIV “Agora”. Para o protocolo com a instrução “como os outros me veem” foi adicionalmente eliminado o item 2. A adequação do índice de ajuste evidencia aderência dos dados gerados pelo instrumento à teoria subjacente ao mesmo, o que é aspecto fundamental na avaliação psicométrica do instrumento^38,50.

A diferença estrutural do protocolo “outros” em relação aos demais impossibilitou a verificação da não-invariância, uma vez que a não-invariância configural já não foi suportada. Ademais, este protocolo avalia mais uma visão social do respondente que a imagem corporal per se, sendo esperado então alguma diferença em relação aos protocolos “antes” e “agora”. Assim, verificou-se a não-invariância da BIS-HIV entre os protocolos instrucionais e a mesma pôde ser apenas verificada entre “antes” e “agora”, a qual pode ser suportada apenas em relação à não-invariância métrica. Isso nos indica que o pesquisador pode interpretar com segurança as médias entre estas duas versões da BIS-HIV.

A confiabilidade interna avaliada pelo teste de Alpha de Cronbach e a Confiabilidade Composta atingiram valores satisfatórios nas três versões testadas da versão brasileira da BIS-HIV. Em relação à validade de constructo, a validade convergente pode ser parcialmente evidenciada para os protocolos “antes” e “agora”, já que apenas a adequação das cargas fatoriais foi confirmada. A variância média extraída desses dois protocolos esteve abaixo do esperado. A decisão de aceitar as covariâncias de erros no modelo acarreta em diminuição da carga fatorial dos itens³⁸, o que matematicamente explica esse baixo valor encontrado. A decisão dos pesquisadores foi manter ao máximo possível os itens do instrumento – já que o mesmo é breve – para preservar a validade de conteúdo do mesmo. Apesar da variância média extraída ter estado fora do limite de citação, as cargas fatoriais estavam adequadas, indicando que os itens inseridos no fator único tinham coerência entre si⁵⁰.

Cabe então comentar a decisão de aceitar as covariâncias dos erros. As causas comuns para sua ocorrência incluem a redundância de itens (causada por conteúdo similar ou desejo social) e/ou a omissão de um fator exógeno⁵¹. A aceitação do erro de covariância deve ter suporte teórico, em vez de uma razão puramente estatística⁵². Ter esse critério claro ajuda a evitar criar caricaturas de modelo e ignorar a lógica de confirmação teórica que a análise fatorial confirmatória gera. É pouco provável que a desejabilidade social seja um fator para a covariância do erro, uma vez que garantimos condições para a coleta de dados para reduzir esse viés (participação voluntária e anônima). Também é pouco provável que uma variável latente ignorada (fator) esteja ausente na BIS-HIV, já que suas cargas cruzadas identificadas no estudo inicial³³ levam à rejeição de outro modelo que não seja unifatorial. Foi a análise do conteúdo dos itens pareados que nos leva a considerar que a existência de covariância de erro tenha sido devida a conteúdo similar entre itens.

Deve-se comentar a eliminação dos itens 2, 9 e 12 no processo de refinamento da BIS-HIV. A adaptação cultural da escala para o português brasileiro foi realizada com rigor seguindo recomendação de Beaton, Bombardier, Guillemin e Ferraz (2002)⁵³. Assim, a eliminação parece não ser causada por viés de item, originada em desvio de conteúdo ou falta de clareza dos itens⁵⁴. Pode ser um reflexo de diferenças culturais entre as amostras de origem e de destino, indicando que, no Brasil, a experiência de viver com HIV/AIDS é diferente dos Estados Unidos. Isso também pode ser um reflexo das diferenças no tratamento da HIV/AIDS, que geram situações e experiências que impactam distintamente na imagem corporal.

A abordagem nomológica aponta para validade discriminante da medida, uma vez que indicaram diferenças entre as diferentes percepções de segurança financeira. A segurança financeira das pessoas vivendo com HIV/AIDS pode desempenhar um papel central na adesão ao tratamento e equilíbrio emocional^55-58. No Brasil, a oferta universal da terapia antirretroviral (TARV) tem sido garantida gratuitamente para pacientes elegíveis para HIV desde 1996⁵⁹. No entanto, as ações de prevenção e tratamento do HIV/AIDS ainda são vulneráveis, pois dependem de vontade política e disponibilidade econômica sendo, porém, até exemplar entre os países de renda baixa e média⁶⁰. As diferenças entre o nível de segurança financeira encontradas aqui poderiam ser explicadas pela vulnerabilidade do Programa, uma vez que os pacientes brasileiros estão sempre diante da possibilidade de falta de medicamentos e assistência médica gratuita, tornando o processo de integridade da identidade durante o curso do tratamento mais desafiador para aqueles que são financeiramente inseguros.

As análises adicionais, comparando os escores dos três protocolos de instrução da BIS-HIV em uma amostra pareada aponta um padrão esperado: a imagem corporal de “antes” foi mais positiva que a imagem corporal de “agora” e também que a imagem que os “outros” veem quem vive com HIV/AIDS. A investigação mais aprofundada das alterações da imagem corporal e sua interpretação é um aspecto que deveria ser explorado em pesquisas futuras.

Apesar das contribuições que o presente estudo apresenta – seja para o aperfeiçoamento da BIS-HIV, seja pela possibilidade de novos estudos transculturais e sobre a imagem corporal das PVHA - uma série de outras limitações do presente estudo deve ser considerada. Validamos essas escalas para um grupo clínico específico de brasileiros – pessoas vivendo com HIV/AIDS que eram atendidas no ambulatório de HIV/AIDS de São Bernardo do Campo, São Paulo, Brasil. Seria interessante ter uma amostra mais representativa dos pacientes brasileiros, com mais centros de coleta de dados para uma análise psicométrica futura. Não verificamos as associações e nem determinamos relações do escore da BIS-HIV com outras medidas de constructos que são concomitantemente alterados pelas transformações corporais – como depressão, ansiedade social e autoestima. Estudos futuros também poderiam fazê-lo.

Apesar das limitações o presente estudo fornece evidências positivas para as propriedades psicométricas das versões em português do Brasil da BIS-HIV, em seus três protocolos instrucionais. Salientamos que a pesquisa em imagem corporal em PVHA tem crescido, focada especialmente na insatisfação com o corpo, mas ainda há necessidade e espaço para novos estudos⁸.

As preocupações com a aparência não podem ser consideradas “puramente estéticas”. Antes, devem ser olhadas com atenção pelo infectologista, uma vez que estas alterações podem ter implicações na adesão do tratamento⁶¹. Considerando o estado relativamente pobre de pesquisa quantitativa sobre a imagem corporal em pessoas vivendo com HIV/AIDS no contexto brasileiro⁶², esperamos que a disponibilidade desse instrumento permita investigações mais sistemáticas no Brasil e transculturais.