Categoria Temática I – Percepção dos fatores de risco do câncer bucal

Os fatores de risco, são em sua maioria conhecidos para os usuários e profissionais de saúde, entretanto, alguns destes ainda estão sendo melhor estudados para maior comprovação científica, como por exemplo a transmissão sexual. O sexo oral é um importante marcador, porém sua associação ainda não foi bem compreendida, mesmo sabendo que doenças por Papiloma Vírus Humano (HPV) e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) contribuem significativamente com a aumento do risco e que 30% dos cânceres orais e faríngeos foram relacionados ao HPV^{15, 16}. Na Polônia, um estudo observou que 25,37% das mulheres e 38,46% dos homens referiram a prática do sexo oral, com múltiplos parceiros e dentre estes, 2,98% das mulheres e 2,56% dos homens, relataram a presença de carcinoma¹⁷.

O uso do tabaco e álcool representa importante fator de risco quando isolados, com aumento do risco relativo significante quando da existência dos dois fatores concomitantemente, sendo a má higiene também relacionada por contribuir com o aumento das cepas patogênicas que podem colaborar na displasia epitelial associada a outros fatores^18-21.

A relação entre o uso de drogas ilícitas e o câncer bucal ainda é desconhecida, todavia um estudo comprova que pessoas que fazem uso dessas substâncias apresentam um aumento significativo de lesões na cavidade oral. Usuários de crack tiveram maior ocorrência de lesões fundamentais, com índice 2,02 vezes maior e, em usuários de maconha, cocaína e crack foi confirmada a existência maior de lesões na cavidade oral^{22, 23}.

Um aspecto que despertou atenção no estudo foi a ausência dos fatores de risco em alguns depoimentos. Muito embora, pelo senso comum, a compreensão dos fatores de risco para o câncer esteja presente na percepção da população que hoje tem acesso à informação, por vários meios de comunicação formal e informal, foi possível perceber que nem todos conhecem os fatores de risco relacionados à doença, tanto usuários, quanto profissional de saúde.

Categoria Temática II – Ações de prevenção e controle

Em sua prática cotidiana, a equipe de saúde do consultório na rua enfatiza a higiene oral para a prevenção da saúde bucal, sem, no entanto, promover a saúde com melhoria na qualidade de vida das pessoas, no contexto do que preconiza a Atenção Primária em Saúde e a Promoção da Saúde enquanto concepções de práticas e mudança de modelo. Para os usuários, se sobrepõe a ideia de que são necessárias mudanças de hábitos nocivos e o desenvolvimento de ações pontuais como campanhas, palestras e outras que orientem as medidas preventivas para a doença.

A instrução de higiene oral, pode ser considerada como uma medida de proteção específica, para a prevenção de agravos como cárie dental e doença periodontal, contribuindo também com a prevenção do Câncer Bucal, considerando que a má higiene bucal e doenças periodontais, contribuem com aumento da microbiota na cavidade oral, sendo mais um fator de risco para o câncer bucal²⁴.

Com relação à mudança de hábitos nocivos, há de se considerar, na maioria das situações, os comportamentos de risco são involuntários ou autônomos e essas pessoas gostariam de mudar seu comportamento, mas isso perpassa pelo emponderamento, compreendido em um contexto onde o indivíduo possa desenvolver a capacidade para o auto-controle de sua vida, com autonomia, autoconfiança e autoestima²⁵. A abordagem de mudança de comportamento, quando os profissionais de saúde têm a ideia de que os comportamentos de risco são adotados por vontade própria, aumenta o risco de culpabilização da vítima ou estigmatização²⁵.

Para atender as especificidades dessa população, são necessários cuidados personalizados com características na organização dos serviços como a localização, a oferta diária e a integração da atenção primária com os serviços de saúde, fatores estes preponderantes para melhorar as organizações, que podem ser oferecer ações e serviços com maior flexibilidade de escolha pelas pessoas em situação de rua²⁶.

Uma importante estratégia para promoção da saúde na Atenção Primária é a Educação em Saúde, compreendida como uma estratégia educativa, com métodos e tecnologias específicas, reconhecendo a multiplicidade dos fatores envolvidos no processo de adoecimento, visando contribuir com o desenvolvimento de hábitos e estilos de vida e a participação ativa dos sujeitos envolvidos na construção do conhecimento²⁷. Nesse contexto, se recorre as ideias freirianas, à luz da Educação Popular, que tem como pressuposto o ato educativo desenvolvido de forma a valorizar o diálogo, a horizontalidade, a amorosidade, a problematização e a construção de conhecimento compartilhada, com estímulo ao protagonismo, valorizando as histórias e experiências de vida das pessoas²⁸.

A compreensão de que o respeito a autonomia e a dignidade das pessoas, não é um favor, e sim um imperativo ético, e que ensinar não é transmitir conhecimento, mas criar possibilidades para a sua construção, possibilita o desenvolvimento de práticas educativas onde o profissional de saúde é um facilitador no processo de reconhecimento dos hábitos e estilos de vida que podem comprometer seu estado de saúde e a partir desse reconhecimento, possam ser pensadas estratégias para mudança de hábitos ou redução de danos, sem emitir juízo de valor entre o certo e o errado²⁹.

Ainda que não sejam desenvolvidas ações específicas para a prevenção do câncer bucal, os usuários percebem sua importância, enfatizando ações pontuais e a necessidade de mudança de hábitos como condição para prevenção da doença. Assim, é necessário considerar, que as atividades educativas a serem desenvolvidas pela equipe de saúde com a população em situação de rua, devem ser consonantes com as ideias de Paulo Freire, promovendo a autonomia e dignidade, desenvolvidas de forma amorosa para o estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários, estimulando o protagonismo destes, nas práticas de saúde.

Categoria Temática III - Fatores influenciam no desenvolvimento das ações de prevenção.

Com os resultados das evidências construídas, foram analisados os fatores que podem interferir no desenvolvimento de ações de prevenção, considerando o acesso ao serviço e as consultas periódicas dos usuários, bem como os fatores que influenciam na prevenção do câncer bucal na perspectiva do profissional de saúde.

No Brasil, a Universalização do direito a saúde ocorreu em 1988, com a criação do Sistema Único de Saúde, porém o direito constitucional nem sempre se traduz na garantia de acesso, sendo necessário arranjos institucionais com a oferta de serviços, que facilitem esse acesso, considerando as especificidades de grupos populacionais³⁰.

No que se refere ao acesso no serviço público de saúde, em países europeus com regimes de bem-estar social, foi demonstrado que 54,5% dentre os homens e 45,5% dentre as mulheres, não têm acesso à serviços odontológicos e que nos fatores para o não acesso estão relacionados a percepção do paciente quanto à necessidade de tratamento regular e a inexistência de serviços próximo à residência³¹.

Para a população em situação de rua, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, pode estar relacionada também à percepção quanto à necessidade de cuidados regulares, bem como aos arranjos institucionais do serviço de saúde para atenção à saúde bucal, a qual no Brasil se dá nas Equipes de Saúde da Família e Centro de Especialidades Odontológicas^3,32. No município de Rio Branco, a equipe não dispõe de um Técnico de Saúde Bucal na equipe do Consultório na Rua (eCR), o que pode dificultar o desenvolvimento de ações de prevenção.

Um dos pressupostos para a atenção à Saúde Bucal no País é a articulação em rede, com o olhar para a vigilância à saúde no território e uma das estratégias é a oferta de oportunidades de identificação de lesões bucais, a busca ativa, em visitas domiciliares ou em campanhas pontuais como vacinação de idosos³². Essa estratégia não dialoga com as especificidades da população em situação de rua, já que estas pessoas não são encontradas no domicílio e não frequentam as campanhas ofertadas nas unidades de saúde. Nesse contexto, é necessário pensar estratégias de alcance a esse grupo populacional específico, as quais podem ser planejadas em conjunto com a eCR, gestores de saúde bucal e profissionais de saúde bucal que atuam em outros pontos de atenção da rede.

No Canadá, uma estratégia para ampliação do acesso da população em situação de rua aos cuidados em saúde bucal, vem sendo as Clínicas Escolas de Odontologia pois a atenção à saúde bucal no país é condicionada ao seguro-assistencial, para aqueles que possuem emprego³³. Considerando a existência de instituições de ensino na área de odontologia no município de Rio Branco e que uma das políticas do SUS é a integração ensino-serviço-comunidade, esta pode ser uma estratégia local de ampliação não somente às ações curativas, mas principalmente às ações de prevenção.

Outro aspecto importante a ser considerado, é a periodicidade de consultas no serviço odontológico, de forma a garantir o acompanhamento e cuidado ao longo do tempo. O parâmetro assistencial para cobertura ambulatorial no que diz respeito à saúde bucal, preconiza 0,5 a 2 atendimentos por habitante/ano³⁴ A partir deste parâmetro, o estudo confirmou que além da dificuldade de acesso, as consultas periódicas também não estão sendo garantidas de forma satisfatória, o que para essa população pode implicar na redução na taxa de sobrevida já que o prognóstico do câncer bucal é mais favorável quando detectado no estágio inicial. Relacionado ainda a sobrevida, há de se considerar que os fatores socioeconômicos e comportamentais, influenciam de forma negativa na sobrevida^35,36.

A ausência de um cirurgião dentista (CD) na equipe, conforme evidenciado por alguns participantes da pesquisa, pode desfavorecer a realização de ações para prevenção do câncer bucal. É necessário considerar, que ações educativas podem ser desenvolvidas por qualquer profissional de saúde, desde que exista uma qualificação para tal. A partir desse olhar, o CD da rede municipal, pode atuar em conjunto com a eCR, utilizando o Apoio Matricial enquanto tecnologia de trabalho, atuando como facilitador no processo de qualificação da equipe, compreendendo que o trabalho na saúde envolve dimensões do trabalho que compreende a dimensão cuidadora e permeia as ações de todos os profissionais e o trabalho em núcleo, o qual envolve as dimensões do trabalho específico de cada categoria profissional³⁷.

A identificação precoce de lesões bucais, requer conhecimentos específicos do CD. Assim, considerando a inexistência de um profissional da área, seria necessário a articular o trabalho da eCR com a equipe de saúde bucal da rede, para encaminhamento periódico destes usuários. Com estratégias de agendamento e acompanhamento destes usuários à consulta, bem como um serviço de porta aberta, com livre demanda para as pessoas em situação de rua.

A não priorização de ações de prevenção para o CB, foi também um dos fatores relacionados como desfavoráveis ao desenvolvimento dessas ações. No Plano Municipal de Saúde de Rio Branco 2018-2021 e na Programação de Saúde 2018, instrumentos norteadores das prioridades da agenda política, não são encontradas ações específicas para a prevenção deste agravo nas ações voltadas para a população em situação de rua38. Entretanto, estes instrumentos expressam a necessidade de ampliação do acesso à assistência odontológica, com o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e controle de doenças bucais, o que indica a necessidade de organização da equipe para identificar grupos populacionais em situação de risco e vulnerabilidade, inserindo na agenda de planejamento local, ações para prevenção deste agravo.

A instabilidade do público foi um fator relacionando como desfavorável para as ações de prevenção, em decorrência da localização incerta da população em situação de rua, já que os locais de parada mudam constantemente. Somado a isso, por ser uma população que faz uso de drogas lícitas e ilícitas, é comum, durante a abordagem da equipe, estes não estarem lúcidos para receberem informações.

É necessário compreender que na rua, as pessoas criam vínculos e estabelecem relações para compensar as perdas familiares, criando recursos para sobrevivência. Dentre estes recursos está o consumo de drogas, o que para a equipe implica em ressignificar estratégias de abordagens, potencializando os encontros para práticas de cuidado, não obstante que quando há um encontro entre duas pessoas, uma atua sobre a outra, com expectativas que se traduzem nas relações subjetivas, sentidas nos momentos de fala, escuta e interpretações, e nesse encontro pode existir ou não a acolhida, o vínculo e a aceitação do outro^{39, 37}.

Um estudo comparado de unidades móveis implementadas em Portugal, nos Estados Unidos e no Brasil com o objetivo de facilitar o acesso e busca ativa da população em situação de rua identificou esta estratégia como potencial para redução do tempo de acesso e a garantia do cuidado com redução de danos in loco, todavia é necessário não gerar um circuito segregador, ao ofertar toda assistência possível na rua, sem articular a atenção com a rede local nos territórios⁴⁰.

Infere-se, portanto, que dentre os Fatores que influenciam no desenvolvimento de ações para prevenção e controle da doença estão o acesso restrito desta população aos serviços de saúde. Um estudo corrobora com a ideia de que o acesso tem uma dimensão central no serviço público, como barreira para o cuidado, e considerando a PSR é necessário garantir a equidade na organização das ações e serviços, pois as barreiras de acesso ainda são uma realidade realizado⁴¹. Para além das barreiras físicas de acesso, são encontradas ainda barreiras no acolhimento e vínculo dessa população pelos profissionais de saúde, onde algumas ainda produzem práticas estigmatizantes e discriminatórias, com atitudes preconceituosas, que acabam por afastar^{41, 42}.

A Redução de Danos, é uma estratégia das políticas públicas no Brasil para a atenção à saúde da PSR, reconhecendo que estes usuários, muitas das vezes, não conseguem ou não pretendem interromper o uso de drogas. A estratégia ganhou força na década de 80 com a epidemia da AIDS no mundo e em 2005, foi reconhecida na agenda pública com enfoque na prevenção, garantindo a autonomia do usuário e sua liberdade de escolha^{43, 44}.

Para a prevenção do CB, é necessário reconhecer o valor da Política de Redução de Danos, para minimizar os danos à saúde bucal, decorrente do uso de tabaco e álcool, ofertando as condições de acesso aos serviços para o controle periódico. Para essa população, hábitos nocivos como alcoolismo e tabagismo, além do uso de drogas, são meios de fuga da realidade e a opção por deixar de usar essas substâncias não é uma escolha entre o certo e o errado, há todo um contexto que requer um enfrentamento e esforço conjunto do poder público, do usuário e da família

Por fim, as evidências do estudo corroboram que a população em situação de rua pode ser considerada como grupo vulnerável ao câncer bucal, com reconhecimento dos fatores de risco tanto pelos usuários quanto pelos profissionais de saúde. Atualmente no município de Rio Branco, existe o serviço para o cuidado e uma equipe de saúde de referência para essa população e, em que pese as fragilidades evidenciadas no estudo para o desenvolvimento de ações de prevenção para controle deste agravo, o Consultório na Rua é reconhecidamente um espaço para o cuidado na saúde, pois possibilita a criação de vínculo entre os serviços de saúde e essa população. Contudo, é necessário potencializar estratégias que facilitem o acesso, para a promoção da saúde e a prevenção da doença com práticas educativas coletivas ou individuais que potencializem a compreensão da necessidade do autocuidado e controle periódico.