INTRODUÇÃO

As Doenças Cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte no mundo, especialmente em países de elevada e média renda, como no Brasil. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹, as doenças cardiovasculares registraram 15 milhões de mortes em 2015, representando 26,5% do total de mortes no mundo. Decorre que, 8,76 milhões (58,4%) foram por doença isquêmica do coração e 6,24 (41,6%) milhões por Acidente Cerebral Vascular (AVC). Essas doenças permaneceram nas principais causas de morte durante o período total entre os anos de 2008-2017.

Estudos sobre tendências temporais dos principais fatores de risco para doença cardiovascular no Brasil demonstraram redução no hábito de fumar, mas aumento da prevalência de sobrepeso, obesidade, hábitos de alimentação pouco saudáveis e baixa atividade física na população em geral². Entretanto, a incidência de doenças cardiovasculares em adultos jovens aumentou ou permaneceu estacionária. Ademais, nota-se uma nova epidemia de doença cardiovascular em populações mais jovens, especialmente com insuficiência cardíaca³.

Analisadas as tendências de mortalidade por DCV, Cardiopatia Isquêmica (DIC) e Acidente Vascular Cerebral (AVC) encontraram que no período de 1980- 2012 houve redução da mortalidade por esses três grupos de doença em homens e mulheres, enquanto a tendência da mortalidade por DIC parou de declinar no Brasil, no período 2007-2012⁴. Além disso, a mortalidade ajustada por raça, sexo e fatores socioeconômicos apresenta tendência de declínio em indivíduos de cor da pele preta e com baixa renda².

No Brasil, DCV também representa as principais causas de morte na população, contabilizando 27,6% em 2015. Contudo, a mortalidade proporcional difere quando analisado regiões específicas do país. A mortalidade proporcional por DCV na região Norte é de 22,9%, enquanto na região Sul, estas doenças contabilizaram 28% de todas as mortes⁵. Ademais, os dois principais grupos de mortes por DCV foram Doença Arterial Coronariana (DAC) e Acidente Vascular Cerebral (AVC) que subdivide em dois grupos Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) e Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi), perfazendo 31,9% e 28,7%, respectivamente por DCV no Brasil³.

O estudo brasileiro identificou um declínio nas hospitalizações e mortalidade por AVCh e uma tendência estacionária para AVCi para as regiões desenvolvidas do Brasil. O período (2011–2018) demonstrou aumento nas hospitalizações por AVCi em ambas as regiões e sexos. A mortalidade para AVCh e AVCi diminuíram entre 2008–2018 no sudeste e sul do Brasil para ambos os sexos⁶.

Os dados de todas as mortes no Brasil são registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que fornece o cálculo para as estatísticas de mortalidade, incluindo causas de morte, contido na Classificação Internacional de Doenças em sua décima revisão (CID-10) desde 1996. A cobertura nacional é estimada em 96% de todas as mortes no país. Além disso, a confiabilidade e a completude das informações são analisadas favoravelmente no contexto nacional⁷.

No mundo, a redução da mortalidade por DCV foi descrita a partir da década de 19508. Entretanto, os valores ainda permanecem altos em países industrializados no início do século XXI. No Brasil, essa redução foi observada desde a década de 1970⁹. Estudo analítico de séries temporais de razões de mortalidade por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) mostrou redução significante na mortalidade por DCV em homens nos estados da região Sul, enquanto pequena redução foi encontrada nos estados da região Norte do Brasil^8-10.

Embora exista um aumento significativo de estudos por DCV em países desenvolvidos, há ainda uma lacuna sobre como diferenças regionais atribuídas à fatores socioeconômicos afetam a mortalidade por Doenças Cardiovasculares em populações mais jovens. Análises detalhadas das tendências de mortalidade por DCV podem ajudar a identificar fatores determinantes e, portanto, destacar subgrupos populacionais, os quais são risco para desenvolver doenças crônicas além de poder beneficiar o tratamento e prevenção direcionada.

A evidência para pesquisadores que abordaram e consideraram fatores socioeconômicos e diferenças interurbanas mostrou uma alta razão de mortalidade para DCV em populações com baixo nível socioeconômico^11,12. Além disso, escolaridade maior está relacionada à qualidade de vida e, é capaz de melhorar a promoção de saúde, tendo melhor resposta para campanhas educacionais¹².

Os países com uma população de pelo menos 100 milhões de habitantes, são eles: China, Índia, EUA, Indonésia, Brasil, Paquistão, Nigéria, Bangladesh, Rússia, Japão e México, com desigualdades sociais significativas representam mais de 60% da população mundial. Todos estão enfrentando uma epidemia de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), onde colesterol alto, obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares estão se tornando os principais problemas de saúde pública¹³.

Em uma análise sobre a morbimortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC) (um subtipo de doença cardiovascular) entre adultos jovens brasileiros, usando dados secundários provenientes dos Sistemas de Informações Hospitalares e de Mortalidade, identificaram uma diminuição na mortalidade, principalmente em indivíduos acima de 30 anos, e estabilidade da incidência; e também variação regional na morbimortalidade relacionada à AVC entre adultos jovens brasileiros no período 2008-2012¹⁴.

Estudos epidemiológicos de base populacional sobre mortalidade por causa específica permitem direcionar políticas públicas para o risco populacional. Além disso, no Brasil, os Sistemas de Informações em Saúde têm sido usados como ferramenta para diagnóstico de saúde para abordagem do perfil epidemiológico, identificando prioridades, planejando e refinando ações¹⁵.

Assim, o objetivo é avaliar a tendência da mortalidade por Doenças Cardiovasculares, em indivíduos com idade entre 20 e 49 anos, e estimar a variação percentual anual das taxas de mortalidade, segundo sexo, faixa etária e regiões do Brasil, no período 2008-2017.

MÉTODO

RESULTADOS

Durante o período 2008-2017, foram identificadas 294.232 mortes por doença cardiovascular em adultos jovens brasileiros com idade entre 20-49 anos, correspondendo a 8,9% de mortes por DAC. Evidenciou-se que os óbitos por doenças cardiovasculares em homens foram maiores (60,4%) do que em mulheres (39,6%). A maior tendência de mortalidade foi encontrada na faixa etária de 40-49 anos (66,2%), com escolaridade de 4 a 7 anos (25,3%). A raça/cor não branca (ou seja, pretos e pardos) correspondeu a 54,8% dos óbitos totais. A maior tendência mortalidade foi encontrada no estado civil solteiro (48,5%) (tabela 1).

Nota-se a tendência de redução da mortalidade por DCV em todas as regiões do Brasil entre o período de 2008-2017. A maior variação da mortalidade ocorreu na região Sul (VPA: -25,2%). Enquanto a menor variação da mortalidade ocorreu na região Nordeste (VPA: -8,8%). Além disso, no ano de 2017, as tendências de mortalidade das regiões Nordeste e Sudeste encontraram-se maiores que a mortalidade nacional (30,5 x 100,000 habitantes), enquanto as regiões Norte, Sul e Centro-Oeste apresentaram taxas menores (tabela 2).

Identificamos que na região Norte 2008-2017 ocorreu redução de 29,1 para 25,9; na região Nordeste ocorreu redução de 37,4 para 34,1; na região Sudeste 2008-2017 ocorreu redução de 39,1 para 32,2; na região Sul 2008-2017 ocorreu redução de 30,1 para 22,5; na região Centro-Oeste 2008-2017 ocorreu redução de 37,5 para 29,1. Entretanto, o declínio observado em todos os anos, em todas as regiões não ocorreu entre 2010-2011 somente na região Sul. Neste período as taxas variaram de 28,2 para 28,5 x 100.000 habitantes (tabela 2).

Na figura 1 são apresentadas as curvas da distribuição da mortalidade por DCV em adultos jovens, segundo regiões do Brasil, 2008-2017.

Fonte: próprio autor.

Figura 1 Distribuição da Mortalidade por Doenças Cardiovasculares em adultos jovens, segundo macrorregiões do Brasil, no período 2008-2017 

As tendências de mortalidade das regiões Nordeste e Sudeste apresentaram comportamento similar no segundo período (2013-2017), com pequenas variações durante o período global. Ademais, entre os anos 2016-2017, nota-se que na região Sudeste há uma redução dessa tendência, em relação à região Nordeste (35,0 para 32,2 x 100.000 habitantes) (tabela 2).

As tendências de mortalidade das regiões Norte e Sul apresentaram comportamento similar no primeiro período (2008-2012), exceto entre 2010-2011 quando ocorre um discreto aumento na região Sul. Além disso, no segundo período, nota-se também uma redução da tendência de mortalidade na região Sul, variando de 24,7 para 22,5 x 100.000 habitantes (tabela 2).

No Brasil, identificou-se a redução das tendências de mortalidade para os homens com Variações Percentuais Anuais (VPA) de -1,48% e para as mulheres de -2,51% no primeiro quinquênio (2008-2012). No segundo quinquênio (2013-2017) com VPA de 1,40% para homens e de 1,93% para as mulheres. Ao analisarmos a variável faixa etária em indivíduos de 35-49 anos no primeiro quinquênio (2008-2012) variou entre VPA de 1,74% para 2,91%. Durante o segundo quinquênio (2013-2017) na faixa etária entre indivíduos de 25-29 anos, houve redução da tendência de mortalidade com VPA de 0,99% e para a faixa etária de 40-49 anos variou entre VPA de 1,84% e 2,23% e em todas as outras variáveis não mencionadas, permaneceram estacionárias (tabela 3).

No primeiro quinquênio (2008-2012), para a variável sexo, a Região Norte apresentou redução da tendência de mortalidade para os homens com VPA de -2,95%; a Região do Nordeste em mulheres com VPA de -2,12%. Ao analisarmos a variável faixa etária, a Região Norte em indivíduos de 35-49 anos com VPA variando entre -1,53% a -4,50%; a Região Nordeste entre indivíduos de 40-44 anos com VPA de -2,85%. Durante o segundo quinquênio (2013-2017), a Região Nordeste em indivíduos de 20-24 anos, houve aumento significativo de +2,45% e em todas as outras variáveis não mencionadas, permaneceram estacionárias (tabela 4).

No primeiro quinquênio (2008-2012) para a variável sexo, a região Sudeste apresentou redução da tendência de mortalidade entre os homens com VPA de -1,48% e em mulheres com VPA de -2,10%; as Regiões Sul e Centro-Oeste com VPA de -3,61% e -4,62% em mulheres, respectivamente. Ao analisarmos a variável faixa etária, apresentaram redução das tendências de mortalidade, a região Sudeste entre indivíduos de 35-39 anos com VPA de -1,69% e para os indivíduos entre 40-44 foi de -2,51; a região Sul em indivíduos de 40-44 com VPA de -3,21% e de 45-49 foi de -3,92% e a região Centro-Oeste em indivíduos de 35-39 com VPA de -4,85% e de 40-44 anos a redução foi de -5,16% e em todas as outras variáveis não mencionadas, permaneceram estacionárias (tabela 4).

No segundo quinquênio (2013-2017) para a variável sexo, identificou-se na região Sudeste redução da tendência de mortalidade em homens com VPA de -2,07%; a Região Sul com VPA de -2,91% em homens e VPA de -2,46% em mulheres e para a Região Norte houve redução de -4,62% em mulheres, homens manteve-se estacionária. Ao analisarmos a variável faixa etária, apresentaram redução das tendências de mortalidade, para indivíduos de 20-24 e 45-49 anos para ambos os grupos, com VPA de -2,07% e região Sul em indivíduos de 45-49 anos com VPA de -4,35%; a região Centro-Oeste em indivíduos de 30-34 anos com VPA de -6,36%, 40-44 anos com VPA de -4,05%, 45-49 anos foi de -2,88% % e em todas as outras variáveis não mencionadas, permaneceram estacionárias (tabela 4).

DISCUSSÃO

A mortalidade por Doença Cardiovascular (DCV) em adultos jovens teve tendência decrescente no Brasil, entre 2008-2017. No entanto, o declínio anual foi menor no segundo período (2013-2017) em comparação ao primeiro período (2008-2012). Além disso, a mortalidade por DCV se estabilizou a partir de 2013 na população total e no sexo masculino. Foram identificadas diferenças nas tendências entre homens e mulheres, faixas etárias e regiões do Brasil, com declínio mais acentuado entre as mulheres e nos adultos jovens com idade mais avançada. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos prévios²⁵.

O presente estudo identificou variação regional da tendência da mortalidade por doenças cardiovasculares em adultos jovens. Nossos resultados convergem com o resultado de estudo desenvolvido no Brasil²⁶ que avaliou a incidência e mortalidade por Doenças cerebrovasculares, um subtipo importante de doença cardiovascular, na população de adultos jovens (ie. 15-49 anos) e também observou redução da mortalidade em indivíduos acima de 30 anos com variação regional no período entre 2008-2012.

As Doenças Crônicas Não-Transmissíveis (DCNTs) constituem o problema de saúde de maior magnitude e corresponderam a 72% das causas de mortes no Brasil no ano de 2007. Apesar de ainda elevada, observou-se redução de 20% nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e respiratórias crônicas, entre 1996-2007. A redução das DCNT pode ser, em parte, atribuída à expansão da Atenção Básica, melhoria da assistência e redução do tabagismo nas últimas duas décadas²⁷.

A detecção precoce da hipertensão e aferições constantes da pressão arterial na população jovem pode inibir o risco para Doença Arterial Coronariana.

A aderência para comportamentos de estilo de vida saudáveis está associada a redução de 66% do risco de DCV comparado com nenhum ou um único comportamento²⁸.

Estudos prospectivos de coorte e ensaios clínicos randomizados falharam em mostrar benefício do consumo sob forma de suplementação de vitaminas para a prevenção da doença cardiovascular (DCV)²⁹. Em contrapartida, devem ser recomendados o aumento do consumo de frutas e vegetais ricos em nutrientes.

Adultos jovens coreanos a hipertensão nas fases 1 e 2, em comparação com a pressão arterial normal foram associados com risco aumentado de doença cardiovascular e eventos subsequentes. Jovens adultos podem estar com risco aumentado para doenças cardiovasculares³⁰.

Há a necessidade de atualização de estudos prospectivos de grande porte envolvendo o Brasil e outros países de baixa e média renda.

Estudos epidemiológicos anteriores (PURE) relacionando fatores de risco com doenças cardiovasculares e mortalidade limitaram-se a populações de países em sua maioria de alta renda, América do Norte, oeste da Europa ou China. Existem poucos dados prospectivos de outros países de renda média ou baixa, ou de outras regiões do mundo. O Estudo Global de Carga das Doenças é uma compilação de resultados de estudos existentes, mas é limitado pelo fato de que as estimativas são derivadas da combinação de dados de diversos estudos com diferentes métodos de coleta de dados e análises, realizadas em diferentes períodos de tempo (pode não refletir os padrões atuais de fatores de risco) e com relativamente poucos dados de países baixa e média renda. Atualmente, esses são os melhores dados disponíveis, mas a confiabilidade de algumas estimativas pode ser melhorada em estudos grandes prospectivos envolvendo vários países de diferentes, continentes e em diferentes níveis econômicos, realizados de de maneira padronizada e avaliando simultaneamente as associações de vários fatores de risco com incidência e mortalidade³¹.

O controle precoce do diabetes também auxilia na sobrevida de pacientes, reduzindo assim, a mortalidade por DAC.

Fator idade, no início de diabetes tipo 1 é um importante determinante de sobrevida, bem como para todas as doenças cardiovasculares e maior risco em mulheres. O maior foco na proteção justifica-se em pessoas com diabetes tipo 1 de início precoce³².

Várias intervenções ajudam com o fim tabagismo: campanhas nos meios de comunicação de massa direcionadas a jovens e adultos, conselhos de profissionais de saúde tanto na atenção básica quanto em hospitais, programas de auto-ajuda, terapia de grupo, aconselhamento por telefone, intervenções no local de trabalho, reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina. As campanhas da mídia de massa destinadas a fumantes adultos estabelecidos pareciam ter efeitos semelhantes, independentemente da idade, sexo, etnia ou educação³³.

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) apresentam alta carga de mortalidade e DCV faz parte deste grupo de doenças. Indivíduos com baixa escolaridade e vulneráveis são a população mais acometida por DCV.

Estudo no norte rural da Etiópia indica que a carga dupla de mortalidade de DCNT e doenças transmissíveis era evidente. Medidas de intervenção em saúde pública que priorizam pacientes com DCNT desfavorecidos, como aqueles que não sabem ler e escrever, idosos, co-residentes familiares e não familiares podem reduzir significativamente a mortalidade por DCNT na população adulta³⁴.

O excesso de gordura no fígado é uma preocupação dos médicos e dos profissionais de saúde, pois hábitos alimentares não saudáveis e ingesta de alimentos processados aumentam a chance de desenvolver DCV.

A incidência do diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) na comunidade do Condado de Olmsted, Minnesota, entre 1997 e 2014 aumentou 5 vezes, principalmente em adultos jovens. O DHGNA é uma consequência, mas também um precursor do comorbidades metabólicas. O incidente de comorbidades metabólicas atenua o impacto do DHGNA na morte e anula seu impacto na doença cardiovascular³⁵.

Portanto, todos esses fatores contribuem no planejamento e direcionamento das políticas públicas nos sistemas de saúde.

A mortalidade por DCV em pessoas com menos de 70 anos é uma preocupação, já que são dadas como mortes prematuras com anos de vida perdidos anualmente no Brasil e na Europa³⁶.

Informações atualizadas sobre as tendências da doença e como isso varia entre os países são essenciais para planejar uma resposta adequada do sistema de saúde³⁷.

É preciso considerar a limitação do uso de dados secundários em estudos sobre mortalidade, pois há alguma imprecisão na identificação e registro da causa básica de morte. Não dispomos também de dados individuados, não se sabe quem é caso e quem pertence ao grupo controle ou quem tem ou não tem a doença, logo apenas com os dados estatísticos não podemos cometer o erro de falácia ecológica; interpretação equivocada que atribui as respostas a níveis individuais. Entretanto, deve-se considerar que o presente estudo, relativo a um país em desenvolvimento, de média renda, com 204 milhões de habitantes, se constitui num dos primeiros estudos no Brasil a utilizar o modelo de regressão de Prais-Winsten, que permite efetuar correção de autocorrelação de primeira ordem na análise de séries de valores organizados no tempo e permitiu avaliar a tendência da mortalidade por Doenças Cardiovasculares na população mais jovem, em ambos os sexos, faixas etárias, regiões em dois períodos de cinco anos consecutivos.

O estudo sobre e mortalidade representa uma forma de compreender a Epidemiologia das Doenças Cardiovasculares. Os dados obtidos dos sistemas de informações mantidos pelo Ministério da Saúde são confiáveis, possibilitando o seu uso como ferramenta factível para estabelecer dados precisos sobre mortalidade por Doenças Cardiovasculares em populações específicas (adultos jovens).

O Programa de Saúde da Família, lançado em 1994, é uma importante iniciativa da estratégia nacional para reduzir a mortalidade por DCV com base na atenção primária à saúde, cobrindo quase 123 milhões de indivíduos (63% da população brasileira) em 2015³⁸.

O estudo realizado sobre o aumento da tendência de mortalidade em Minnesota pelo Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) dos Estados Unidos em populações mais jovens, só reforça a necessidade de mantermos a vigilância em nível municipal, estadual e nacional³⁹.

O fator de risco metabólico foi responsável por 52,4% para desfechos cardiovasculares no adulto jovem chinês, sendo a hipertensão o maior fator de risco⁴⁰.

CONCLUSÃO

Os resultados demonstram tendência decrescente da mortalidade por Doença Cardiovascular (DCV) em adultos jovens no Brasil, entre 2008-2017. No entanto, o declínio anual ocorreu somente no primeiro período (2008-2012), enquanto a partir de 2013, a tendência permaneceu estacionária apenas para o sexo masculino.

Além disso, identificou-se uma diferença regional na mortalidade por DCV segundo regiões do Brasil. Ademais, a mortalidade no sexo feminino declinou em ambos os períodos nas regiões Centro-Oeste e Sul, enquanto a mortalidade permaneceu estacionária nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste no período mais recente. No período mais recente (2013-2017) a tendência de mortalidade se estabilizou para ambos os sexos nas regiões Norte e Nordeste.

A doença cardiovascular apresentou aumento só na região Nordeste, em indivíduos com idade entre 20-24 anos no segundo quinquênio (2013-2017).

Os resultados sugerem que a transição epidemiológica brasileira não é homogênea para a mortalidade por DCV. O jovem brasileiro não deveria ser internado e evoluir por morte por DCV, pois a sua capacidade vital é superior em relação ao idoso, população mais suscetível a desenvolver DCV. Medidas de detecção precoce nos fatores causais: prática de atividade física; medidas de peso e sobrepeso; medida cintura-quadril; controle da pressão-arterial; controle do Diabetes Mellitus; alimentação e hábitos de vida contribuirão para redução de mortes. Esses achados contribuem para o planejamento e gestão do sistema de atenção à saúde no país, sendo o grande desafio da Saúde Pública para as próximas gerações.