INTRODUÇÃO

A lombalgia é uma condição clínica de etiopatogenia multifatorial, que inclui: fatores de risco, estilo de vida, risco ocupacional e posturas inadequadas¹ , dentre outros.

De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, dores na coluna é a segunda condição relacionada negativamente à saúde de maior prevalência² , afetando cerca de 80% dos adultos ao longo da vida³ .

A lombalgia desencadeia um elevado impacto socioeconômico especialmente na população economicamente ativa⁴ , por associar-se ao absenteísmo frequente e à redução da qualidade de vida⁵ . Nos Estados Unidos da América, os custos associados à Lombalgia são estimados em torno de 2 milhões de dólares⁶ , no Reino Unido é de aproximadamente 1,6 milhões de euros, e mundialmente o impacto econômico fica entre 6,6 milhões a 12,3milhões de euros⁷ .

Edificada pela interação entre os componentes biopsicossocial predisponentes, sugere-se uma proposição terapêutica multidisciplinar⁸ , atentando-se especialmente à idade, sexo, índice de massa corporal, doenças de base, condições laborais e socioeconômicas, além de desequilíbrios musculares⁹ . É importante identificar o nível de contribuição patológica dos músculos paravertebrais lombares, necessários para a realização da movimentação e da estabilização biomecânica, tanto local quanto corporal¹⁰ . Pacientes com Lombalgia Crônica (LC), apresentam redução da qualidade de vida, da força muscular, assim como dor constante¹¹ .

Devido sua localização na região central do corpo humano, postula-se que a coluna lombar seja de vital importância para a biomecânica corporal, por transmitir forças mecânicas geradas componentes musculotendineos, ao mesmo tempo que, absorve e dissipa os impactos mecânicos por meio dos discos intervertebrais, principalmente durante a carga espinhal que é distribuída verticalmente e lateralmente para placas terminais, com o intuito de permitir a mobilidade estável da coluna vertebral¹² . Observa-se mediante a degeneração do disco intervertebral, uma instabilidade progressiva da região comprometida e das demais regiões da coluna, predominantemente entre a quarta e quinta vértebra lombar e a primeira sacral¹³ .

Com etiologia pouco esclarecida, a progressividade da degeneração por poder ser modificada pelo modo de vida, as discopatias podem ser desenvolvidas por fatores mecânicos, ambientais e genéticos^{14 , 15} . Os discos intervertebrais desidratado torna-se fibrocartilaginoso diminuindo sua estabilidade e desencadeando um mecanismo de feedback positivo prejudicial que promove ainda mais a doença do disco intervertebral¹⁶ .

As implicações clínicas das discopatias em pacientes sintomáticos consiste em surtos de lombalgia crônica, fraqueza em membros inferiores, formigamento e dormência das extremidades e aumento da algia dependendo do movimento executado, com comprometimento da qualidade de vida do indivíduo, podendo ser tratadas de formas invasivas ou não invasivas¹⁷ .

A fisioterapia está entre os métodos não farmacológicos não invasivos, que inclui uma gama de técnicas para reabilitação, melhora da qualidade de vida e diminuição dos sintomas¹⁸ . Porém, na dor lombar persistente o tratamento envolve uma gama de procedimentos não cirúrgicos, além dos cirúrgicos como a descompressão discal para dor neuropática por meio da Discectomia Percutânea Lombar (DPL), dentre outros⁸ .

A DPL é uma cirurgia minimamente invasiva que oferece o mínimo de agressões ao organismo, graças a recursos tecnológicos avançados¹⁹ , comumente indicada nos casos de hérnia discal com dor intratável clinicamente, pelo período mínimo três meses, associada ou não ao déficit neurológico mínimo, caracterizado pela perda discreta de força muscular e/ou alterações de sensibilidade superficial^{20 , 21} . Com exceção nos casos de hérnia expulsa, estreitamento do canal radicular, espondilolistese, processo degenerativo discal avançado com presença de ar no disco ou cirurgia convencional recente no mesmo nível²⁰ .

Diante do contexto descrito acima, o presente estudo foi realizado com o objetivo geral de avaliar as evidencias científicas relativas aos desfechos clínicos, nos pacientes com hérnia de disco lombar submetidos à discectomia percutânea lombar. Objetivou-se também reunir dados sobre a segurança desta referida intervenção cirúrgica minimamente invasiva.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática, desenvolvida com base em algumas das recomendações propostas no instrumento denominado PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises)²² , motivada a partir da pergunta clinica norteadora, elaborada com base na estratégia PICOD, que representa o acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação, Desfechos (outcomes) e Design²³ . Recomendações estas, que são consideradas essenciais para a elaboração de um consistente estudo de revisão sistemática de estudos clínicos^{24 - 27} .

Baseados no estado de arte descrito na introdução do presente estudo, formulou-se a seguinte pergunta clínica: Quais são as evidências científicas sobre os desfechos clínicos subsequentes à realização do procedimento cirúrgico de discectomia percutânea lombar, em pacientes portadores de Hérnia de Disco Lombar? Da qual, foram extraídos e identificados como descritores científicos junto ao sistema operacional MeSH Terms (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/), os seguintes termos: “percutaneous”, “discectomy”, “percutaneous”, “lumbar vertebrae”, “humans”. Por questões de proximidade contextual, também foram relacionados os descritores: “automated”, “diskectomy”, “nucleotomy”, microdiscectomy”, “endoscopic”, e “laser”, com o objetivo de se estabelecer uma adequada estratégia de busca booleana junto à base de dados: MEDLINE/PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), SPORTDiscus – EBSCO (https://web-p-ebscohost.ez43.periodicos.capes.gov.br/) e SCOPUS (https://www-scopus.ez43.periodicos.capes.gov.br/). A qual foi realizada na data de 21/06/2022, da seguinte maneira: ((automated AND/OR (percutaneous AND ((discectomy OR diskectomy) OR nucleotomy)) AND “lumbar vertebrae” AND humans) NOT (microdiscectomy OR endoscopic OR laser)).

A eleição dos critérios de inclusão e de exclusão, foi realizada conforme os princípios propostos na literatura especializada^{27 - 29} . Como critérios de elegibilidade, optou-se pela inclusão de ensaios clínicos em pacientes portadores de hérnia de disco lombar submetidos à discectomia percutânea lombar, sem restrições de idioma e de data de publicação. Como critérios de exclusão, dentre os documentos incluídos, optou-se por aqueles estudos realizados em crianças, em pacientes com restrições estruturais de locomoção, artigos sem acesso na íntegra ou, com conteúdos não relacionados aos objetivos propostos no presente estudo.

Todos os documentos encontrados foram reunidos no ambiente virtual do aplicativo Rayyan QCRI - Quatar Computing Research Institute (https://rayyan.qcri.org/welcome)³⁰ , para a identificação e eliminação de todas as duplicatas existentes entre os documentos relacionados nas diferentes bases de dados. Em seguida, foi realizado de forma pareada entre três revisores membros da equipe de pesquisa, a 1ª etapa da avaliação da elegibilidade para inclusão ou exclusão de cada um dos documentos relacionados. Nesta etapa, após a leitura do artigo, cada avaliador apontou em uma planilha uma das três opções (included, maybe, or excluded), sendo que estas opções individuais foram transferidas para uma planilha geral, para fins de análise do nível de concordância entre os avaliadores, seguido da definição sobre a elegibilidade de cada estudo mediante a concordância absoluta entre as opções apontadas por cada avaliador. Naquelas situações de divergência entre as opções apontadas ou de dúvida (maybe), a definição se deu de forma consensual, em meio à realização de avaliação coletiva do estudo em questão, entre os avaliadores e o pesquisador responsável pelo presente estudo, conforme recomendado na literatura²⁹ .

Os dados quantitativos relativos às etapas de identificação de documentos nas diferentes bases de dados até a etapa de exclusão, o processo de triagem, elegibilidade, inclusão e exclusão dos documentos científicos para serem analisados, encontram-se apontados no fluxograma (figure 1), locada na sessão dos resultados.

Conforme proposto na literatura²⁸ , anteriormente à realização da extração do dados, o presente estudo foi registrado (código de registro: CRD42022370811) junto à base de registros de protocolos de Revisões Sistemáticas denominada PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/), com os objetivos de: evitar duplicidade de estudos sobre o tema escolhido, propiciar total transparência sobre o método de elaboração, assim como, ratificar e/ou aprimorar a qualidade metodológico do estudo em desenvolvimento mediante o parecer emitido pela respectiva equipe de avaliadores.

Dados relativos às variáveis primárias ou secundárias foram selecionados e extraídos de forma independente entre os examinadores, tal como descrito anteriormente, inclusive nas situações de discordância sobre determinado(s) dado(s)^{26 , 29} .

O Grau ou Força de Recomendação e o Nível de Evidência foram avaliados, também de forma pareada, com base nos descritores das escalas Oxford e Grade^{31 - 33} .

Embora neste tipo de estudo não seja necessária a aprovação ética, o caráter ético do presente estudo foi assegurado pelo cumprimento rigoroso dos compromissos assumidos junto ao sistema de registro, assim como a garantia da veracidade de realização de cada etapa e, a devida consideração da tarefa realizada pelos diferentes autores membros da equipe de pesquisa durante o seu processo de construção.

RESULTADOS

Todos os dados relativos ao processo de elegibilidade dos documentos científicos, encontram-se apontados no fluxograma ( figura 1 ), no qual observa-se que dentre os 44 artigos identificados nas citadas plataformas de dados, 73% foram excluídos com base nos critérios de exclusão pré-estabelecidos, e os 27% restantes se tornaram os componentes constituintes do espaço amostral do presente estudo de revisão sistemática.

Figura 1 : Fluxograma das etapas do processo de elegibilidade de estudos para análise 

Em relação aos aspectos literários dos artigos incluídos ( tabela 1 ), nota-se que dentre os documentos publicados no período de 1989 a 2011, 4 (33%) são de autoria afiliada à China, 3 (25%) à França, 2 (17%) à Turquia, enquanto que os outros restantes 25% (3) estão igualmente associados à Coréia, EUA e Itália.

Ao avaliarmos os desfechos descritos nos diferentes estudos incluídos na presente RS ( tabela 2 ), observamos um consenso de que a DPL, é um procedimento cirúrgico seguro, especialmente quando monitorado por TC, utilizando-se ou não o instrumento de TENG. Pode ser considerado também eficaz na redução da dor e na melhoria da função, em torno de 40 a 70 por cento dos pacientes, especialmente naqueles portadores hérnias discais pequenas e localizadas na região póstero-foraminal ou extraforaminal, embora os resultados também são favoráveis nos casos de hérnias póstero-medianas. Tal efetividade deste procedimento cirúrgico considerado minimamente invasivo, pode ser atribuída ao fato de que seja possível a visualização direta do neuroforame, a preservação da articulação facetaria e a prevenção da instabilidade pós-operatória.

Com base nos dados relativos aos níveis e qualidade de evidência ( tabela 3 ), observamos que de acordo com o instrumento Oxford Scale todos os estudos apresentam qualidade e nível de evidências IIB por se tratar de ensaios clínicos prospectivos de indivíduos portadores de hérnia discal com cuidados médicos recebidos (outcomes research), dentre os quais 9 apresentam força de recomendação A (boa evidência para suportar uma recomendação para o uso e, os outros 3 foram considerados B ( moderada evidência para suportar uma recomendação para o uso). Mediante a avaliação das evidências com base no instrumento Grade Scale, observamos que dentre os 12 estudos incluídos, 9 foram avaliados com ALTO nível de evidência por haver uma forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado e de que seja improvável que trabalhos adicionais irão modificar a confiança na estimativa do efeito. Os outros 3 estudos restantes, foram avaliados com nível de evidência MODERADO, por demonstrar confiança moderada no efeito estimado, de tal forma que futuros trabalhos poderão modificar a confiança na estimativa de efeito, podendo inclusive modificar a estimativa.

Ressaltamos para o fato de que, ao analisarmos os dados sobre níveis de evidência e força de recomendação ( tabela 3 ), observamos que todos os estudos avaliados como ALTO nível de evidência com base no Grade Scale, também foram avaliados com alta força de recomendação tanto pelo Grade Scale quanto pelos Oxford Scale. Assim como ocorreu nos 3 estudos considerados de nível de evidência MODERADO e MODERADA ou FRACA força de recomendação, pela avaliação realizada com base respectivamente nos instrumentos, Oxford Scale e Grade Scale.

DISCUSSÃO

A microsdiscectomia aberta sempre foi uma estratégia cirúrgica comumente utilizada no tratamento de hérnias discais com bons resultados clínicos, apesar dos danos causados nas articulações facetarias e subsequente instabilidade lombar³⁴ . Paralelamente, a discectomia percutânea lombar (DPL), também utilizada para tratamento das discopatias, é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que tem sido tecnologicamente aprimorado e bastante utilizado ao longo dos tempos, com o propósito de reduzir a pressão interdiscal por meio da punção e aspiração do núcleo pulposo, sucedida da redução da pressão na raiz nervosa e, associada à redução da dor^{34 - 36} . Sendo, este procedimento cirúrgico, bastante útil para o controle da dor lombossacral nos casos de hérnia discal não responsivos às injeções epidurais de medicamentos esteroidais³⁷ , especialmente nos casos em que se observa a ausência de migração de discos herniados e a presença de hérnia discal unilateral³⁸ . Assim como observado em alguns estudos^{39 - 50} , nos quais foi apontada uma relevante melhora clínica dos pacientes, especialmente em relação à dor e também à funcionalidade corporal.

Além do que, a DPL proporciona um curto tempo de intervenção, uma rápida recuperação do paciente e curta permanência intra-hospitalar e, um reduzido dano nas estruturas musculoesqueléticas locais^{20 , 34 , 36} , quando comparado com a cirurgia aberta. Afirmações que corroboram com os dados apontados no presente estudo, que ressaltam a maior efetividade da DPL em relação à cirurgia aberta⁴⁰ , provavelmente por permitir uma visualização direta do neuroforame associada a uma preservação da articulação facetaria e prevenção da instabilidade pós-operatória⁴³ .

Observa-se que a DPL aplicada nos pacientes com dor lombar não responsiva à terapia médica, é um procedimento seguro e eficiente na redução da dor e na melhoria da função corporal⁵¹ . Tal como os dados observados nos diferentes artigos incluídos no presente estudo de revisão, nos quais também foram apontados que o monitoramento da DPL por meio da tomografia computadorizada aumenta a taxa de sucesso no tratamento de discopatias⁴⁷ , assim como a utilização do instrumento de Teng durante o referido procedimento⁴⁸ , além da proposição de que: a segurança e eficácia da DPL no tratamento de hérnias discais em L5-S1 aumenta se for precedido de um preparo intestinal total⁴⁹ .

Cabe-nos ressaltar que, mediante a considerável variedade terminológica relacionada às diferentes tecnologias procedimentais cirúrgicas para hérnias discais, faz-se necessária uma rigorosa estruturação da estratégia de busca booleana por documentos científicos para a elaboração correta de uma revisão sistemática relacionada ao tratamento cirúrgico em discopatias. Para tanto, no presente estudo a busca booleana foi estruturada considerando-se os vários descritores científicos associados ao tema central, de forma a maximizar o direcionamento da pesquisa para o universo literário desejado e necessário. Entretanto, é possível que outros artigos relacionados ao escopo deste estudo, possam ser identificados em outras bases de dados utilizando-se desta mesma estratégia de busca. Sendo este fato, um possível ponto de fragilidade do presente estudo de revisão.

CONCLUSÃO

Mediante os aspectos qualitativos do conjunto de evidências reunidas no presente estudo de revisão sistemática, concluímos que a Discectomia Percutânea Lombar, possa ser considerada um procedimento cirúrgico minimamente invasivo de elevada segurança e efetividade no tratamento de pacientes com hérnia lombar, associado a um satisfatório nível de redução da dor e melhoria da funcionalidade corporal.