INTRODUÇÃO

O Brasil registrou o primeiro caso confirmado para COVID-19 em fevereiro de 2020 onde existia uma escassez de testes diagnósticos para a doença¹ . Tendo como referência a semana epidemiológica 12 do ano de 2022, o Brasil já registrou 29.832.179 casos de COVID-19, sendo o terceiro país com o maior número de casos confirmados no mundo. Entre os estados brasileiros, o Espírito Santo obteve o maior coeficiente de incidência acumulada, 13.201,7 casos por 100 mil habitantes^{1 , 2} .

Com o avançar da pandemia, novos testes diagnósticos foram introduzidos na prática clínica que ampliou o acesso aos testes diagnósticos para população brasileira^{3 - 5} . Os testes disponíveis para o diagnóstico laboratorial da COVID-19 diferenciam em três categorias simplificadas^{3 - 5} . Os testes sorológicos de detecção de anticorpos IgM e/ou IgG com resultados rápidos, porém seus resultados não podem ser usados como evidência absoluta devido à heterogeneidade nos valores de sensibilidade e uma população com elevada cobertura vacinal^{3 , 5} . O teste de diagnóstico rápido de antígeno que consiste na detecção do antígeno viral em apenas alguns minutos e tem sido amplamente utilizado no Brasil^{1 , 5} .

Dois estudos de meta análise, publicados em 2020, descrevem que os testes imunológicos e de pesquisa de antígenos devem ser utilizados como auxílio no diagnóstico da doença, de forma complementar a outros exames^{3 , 4} . O teste molecular da reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RTq-PCR) detecta a presença do RNA viral do SARS-CoV-2 sendo padrão-ouro por possuir sensibilidade e especificidade elevadas em comparação aos outros métodos^{4 , 5} .

Até a semana epidemiológica 12 do ano de 2022 o Brasil realizou 29.224.15 testes de RTq-PCR 1. Nesse cenário, o estado do Espírito Santo é o décimo em realização do teste molecular para COVID-19, registrando 1.160.206 exames. Contudo, o Brasil demorou a implementar uma política de testagem ampliada^{1 , 2} . No início da pandemia o Ministério da Saúde ofertou teste diagnósticos para populações específicas como idosos e pessoas com fatores de riscos com sintomas característicos da COVID-19, no que acabou restringindo o acesso de uma parcela da população ao teste molecular para diagnóstico da COVID-19⁶ .

Essa restrição da população a testagem no início da pandemia, o baixo número de teste disponibilizados pela rede do sistema único de saúde e as limitações dos municípios no que tange a estrutura e logística específica para realizar o teste molecular pode ter afetado o acesso da população mais vulnerável aos serviços de testagem^{1 , 6} . A população negra, de baixo poder econômico, em situação de rua e que vivem em locais insalubres possuem dificuldades no acesso a teste de diagnóstico para COVID-19^{7 - 9} . Todavia, para melhor do nosso conhecimento não foram encontrados estudos realizados no Brasil e em outros países em processo de desenvolvimento socioeconômico similar. Assim, o objetivo é avaliar os fatores associados à realização do exame molecular para COVID-19.

MÉTODO

RESULTADOS

Foram identificadas 664.301 fichas de notificação de suspeita da COVID-19 no período de estudo, das quais 340.678 (51,2%) fichas possuíam informações sobre a realização do teste molecular para COVID-19, 244.530 (36,9%) haviam realizado outros métodos laboratoriais e em 79.093 (11,9%) não constava exames de diagnóstico. O total da amostra do estudo foi de 419.771 fichas de notificação. A prevalência total da realização do teste molecular para COVID-19 na amostra foi 81,1 % (IC95% 81,0%;81,2%).

Na análise hierárquica, as variáveis sociodemográficas, nível I, o sexo masculino (OR=0,96 – IC95% 0,94-0,98), a cor da pele preta (OR= 0,75 – IC95% 0,73-0,78), parda (OR=0,81 – IC95% 0,79-0,83) e amarela (OR= 0,74 – IC95% 0,71-0,77) quando comparados a cor da pele branca, apresentaram as menores chance de realizar o teste molecular para COVID-19. Os idosos com ≥ 60 anos (OR=2,70 – IC95% 2,56-3,85), quando comparados a crianças de 0 a 9 anos, apresentaram a maior chance de realizar o teste molecular para COVID-19, assim como os indivíduos com mais de 12 anos de escolaridade (OR=1,83 – IC95% 1,73;1,93) quando comparados com analfabetos. No nível II, variáveis contextuais, morar na região norte de saúde (OR=0,37 – IC95% 0,36-0,39) apresentou a menor chance de realizar o teste molecular quando comparados à região metropolitana de saúde. Os profissionais de saúde apresentaram a maior chance (OR=1,43 – IC95% 1,36-1,50), já a população em situação de rua (OR=0,76 – IC95% 0,67-0,85) teve a menor chance de realizar o teste molecular ( tabela 3 ).

Entre as comorbidade, variáveis do nível III, a doença cardiovascular crônica (OR=1,13 – IC95% 1,09-1,17) e a diabetes mellitus (OR=1,07 – IC95% 1,01-1,14) apresentaram maior chance de realizar o teste molecular. Já o tabagismo apresentou a menor chance de realizar o teste (OR=0,71 – IC95% 0,67-0,75). No nível IV, as variáveis da situação clínica relacionada á COVID-19, observa-se que sintomas característicos da COVID-19 como febre, dificuldade respiratória, coriza, dor de garganta não apresentaram significância estatística para a realização do teste molecular. A tosse (OR=0,95 – IC95% 0,92-0,97) e cefaleia (OR=0,90 – IC95% 0,88;0,92) apresentaram as menores chances, já ter sido internado por COVID-19 (OR=1,50 – IC95% 1,43;1,58) apresentou a maior chance de ter realizado o teste molecular para o diagnóstico da doença ( tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Os fatores sociais, econômicos, contextuais e o risco de agravamento da doença foram associados à realização do teste molecular para COVID-19 no estado do Espírito Santo. Idosos, mais de 12 anos de estudo, profissional da saúde, doença cardiovascular crônica, diabetes mellitus e hospitalização foram associados positivamente para realização do teste molecular. Já cor da pele preta e amarela, residir na região norte de saúde e a população em situação de rua foram associados negativamente à realização do teste molecular. Portanto, os dados encontrados nesse estudo demonstram que os determinantes sociais da saúde não estão somente associados à transmissão, hospitalização e óbitos por COVID-19, bem como ao acesso e realização de exames para diagnóstico da doença^{16 - 19} .

A pesquisa baseou-se em dados secundários, passíveis de erros de preenchimento, em que pese a disponibilidade de orientações para o preenchimento das fichas de notificação. A exclusão da população que realizou outros métodos de diagnóstico do estudo foi devido ao período do estudo. Entre 11 de setembro de 2020 e 2 de março de 2021 o estado do Espírito Santo determinou a testagem de todos os suspeitos da COVID-19 pelo método molecular, não sendo fornecidos nesse período outros métodos de teste diagnóstico pelo Sistema Único de Saúde^{12 , 13} .

Para minimizar essas ocorrências a análise de regressão logística hierárquica foi realizada somente com os indivíduos com completude total de todas as variáveis. A exclusão das fichas sem completude pode ter gerado viés de informação e de seleção da amostra. Esse fato pode ter incrementado na diminuição ou no aumento da predição de algumas variáveis no modelo. Como as fichas de notificação não eram identificadas, não foi possível identificar fichas duplicadas.

Indivíduos mais velhos apresentaram maiores chances de realizar o teste molecular para COVID-19 e esse resultado pode estar atrelado a priorização do acesso à assistência e diagnósticos laboratoriais. Essa priorização pode ser uma medida para reduzir as taxas de internações e mortes desse grupo. Adultos e idosos possuem o maior risco para agravamento e óbito, como demonstrado em estudos transversais realizados na Europa e no Brasil^{16 , 19 , 20} . Um estudo transversal realizado em 2020 na Itália descreve que o envelhecimento é fator de risco para o desenvolvimento de morbidades e assim maior suscetibilidade e menos resistência a doenças infecciosas como a COVID-19, particularmente, indivíduos maiores de 65 anos¹⁷ .

Em relação a variável cor da pele, acredita-se que o resultado encontrado em nosso estudo pode estar relacionado a essa população autodeclarada pretos/pardos terem menos acesso aos serviços de saúde condicionados ao baixo poder econômico e escolaridade no Brasil^{18 , 21 , 22} .

Em diversos países a cor da pele preta foi associada a maior risco de transmissão, hospitalização e óbito por COVID-19²² . Um estudo realizado nos Estado Unidos descreveu que a taxa transmissão é três vezes maior em condados predominantemente negros, já a taxa de mortalidade é seis vezes maior nesses condados⁷ . Já na Inglaterra, a população negra apresentou o risco 3,35 maior de se infectar com o vírus da COVID-19 e sendo os mais propensos à internação⁹ . Sendo assim, outros fatores estruturados culturalmente podem contribuir para a vulnerabilidade da raça negra nos desfechos para COVID-19.

A população em situação de rua apresentou menor chance de realizar o teste molecular para COVID-19. A população em situação de rua está mais vulnerável à infecção da COVID-19 e dificuldades de acesso a exames diagnóstico em países desenvolvidos e em desenvolvimento^{7 - 9} . Esse resultado está ligado a fatores socioeconômicos, visto que os indivíduos em situação de rua estão expostos à extrema pobreza e possuem dificuldade de acesso ao sistema público de saúde. Viver em situação de rua coloca o indivíduo diante a diversas circunstâncias que pode levar ao adoecimento, sendo mais frequente no período da pandemia, além do preconceito e exclusão social^{22 , 23} .

Pessoas que residiam na região metropolitana de saúde do estado do Espírito Santo apresentaram maior acesso ao teste molecular quando comparadas aos residentes de outras regiões. Esse dado pode estar relacionado com o fato dos primeiros casos surgiram nos grandes centros e após algum período ocorrer a interiorização do vírus²⁴ . Grandes regiões e metrópoles possuem concentração de renda e serviços de saúde mais complexos e especializados que podem proporcionar maior oferta de laboratórios que realizam o teste molecular e suporte logístico para atendimento de coleta de amostras para realização do teste²⁵ .

Um estudo ecológico realizado em 2020 com dados secundários de 50 países observou que regiões com baixa e média renda possuem maior dificuldade para a realização de testes por não contarem com uma logística e laboratórios especializados para tal, possuindo reduzida taxa de testagem²⁶ . Logo, justifica-se a região norte do estado do Espírito Santo ter apresentado a menor chance, já que se localiza distante do laboratório de referência, bem como pouca infraestrutura e logística para realização da testagem.

Os profissionais de saúde apresentaram maiores chances para a realização do teste. Durante a pandemia são os profissionais de saúde que estão diretamente expostos aos indivíduos positivos para a COVID-19. Portanto, há a necessidade da disponibilização de testes adequados para o diagnóstico oportuno para que se interrompa a cadeia de transmissão do vírus^{27 , 28} .

No estado do Espírito Santo, em um estudo transversal que analisou os fatores associados à internação hospitalar e óbito por COVID-19 entre 28 de fevereiro de 2020 a 1 de setembro de 2020, apresentou uma prevalência de comorbidade 2,66 vezes maior entre os hospitalizados e 3,63 vezes maior entre os óbitos²⁹ . Indivíduos com comorbidades foram a maioria entre os admitidos em março de 2020 em um hospital da Arábia Saudita³⁰ . Apesar das comorbidades aumentarem as chances de agravamento e óbito da doença, o nosso estudo somente as doenças cardiovasculares e a diabetes mellitus demonstraram diferenças para realizar ou não o teste molecular para COVID-19.

Os ambientes hospitalares tiveram que recorrer a adaptações e adequações devido à pandemia da COVID-19 e suas demandas, como a testagem em massa. A alta porcentagem de pacientes com comorbidades e idosos admitidos nos hospitais exigem testagens frequentes por esse grupo ter maior risco de doença respiratória grave e o risco de transmissão local^{29 , 31} . Por conta disso, esses ambientes possuem mais acesso para aquisição de amostra, preparação e operação do dispositivo, e assim, maiores chances de realizar o teste molecular.

Diversos determinantes sociais possuem efeitos sobre os resultados da pandemia da COVID-19. Assim, a temática deve ser uma das prioridades de pesquisa na pandemia. Estudos com objetivos de minimizar as iniquidades em saúde, com esforços para garantir acesso ao diagnóstico a toda a população e efetivar políticas de acesso a exames de diagnóstico voltada a população mais vulnerável podem reduzir os efeitos negativos da pandemia no Brasil.

Um dos pontos fortes do estudo trata-se do tamanho amostral, permitindo um poder estatístico para captar as diferenças entre os grupos. Além disso, os dados foram extraídos do painel eletrônico para a COVID-19, que disponibiliza os dados abertos em tempo real e com qualidade dos dados já avaliados em outros estudos publicados previamente³² .

Para melhor do nosso conhecimento trata-se do único estudo brasileiro que se debruçou a estudar os fatores associados à realização de testes moleculares para o diagnóstico da COVID-19, no contexto de um sistema único de saúde, em um país com grandes iniquidades sociais. Os dados obtidos, expõem os grupos mais vulneráveis que encontraram dificuldade no acesso ao diagnóstico laboratorial.

CONCLUSÃO

A cor da pele branca, maior escolaridade, idosos, residência em regiões com maior estrutura e logística para coleta de teste molecular, profissionais da saúde, portadores de doença cardiovascular crônica, diabetes mellitus e hospitalização tiveram maior chance de realizar teste molecular. Ações que garantam o acesso ao teste molecular no SUS para os todos os suspeitos de COVID-19 se fazem necessárias, principalmente para a população mais vulnerável.