INTRODUÇÃO

A mortalidade perinatal tem sido motivo de preocupação e discussão por parte de entidades e organizações envolvidas na atenção à saúde integral da criança. Esta, foi contemplada nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), compromisso assumido pelos países integrantes da Organização das Nações Unidas (ONU), do qual o Brasil é signatário, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condições de vida da sociedade¹, e nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS 3), o qual conclama os países membros a acabar com a mortalidade em menores de 5 anos até 2030².

Historicamente é possível destacar iniciativas que impactaram positivamente assistência à gestante e ao recém-nascido, tais como: o alinhamento de políticas públicas, a organização de serviços, a sistematização da assistência propostas pelo Ministério da Saúde Brasileiro, por intermédio de iniciativas como a Rede Cegonha e as normativas trazidas pelas Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, assim como o documento proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o Nascimento Seguro. Estas iniciativas trouxeram benefícios irrefutáveis na redução da mortalidade perinatal. Contudo, faz-se necessário avançar no enfrentamento a estas questões, com base na integralidade do cuidado e na implementação de paradigma prevencionista^3,4.

O período perinatal foi inicialmente definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na oitava revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-8) em 1967, como aquele compreendido entre a 28ª semana de gestação ou crianças com peso acima de 1.000 g e o sétimo dia de vida. Com a CID-10, editada em 1993 e adotada no Brasil em 1996, este período se inicia na 22ª semana de gestação e considera crianças com peso acima de 500g⁵.

Segundo o Ministério da Saúde, é considerado taxa de mortalidade perinatal o número de óbitos ocorridos no período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado⁶.

Estima-se que ocorram 4,9 milhões de mortes perinatais por ano no mundo, sendo 2 milhões fetais e 2,9 milhões neonatais precoce. No Brasil, entre os anos de 2001 e 2015, a taxa de mortalidade perinatal passou de 22,3 para 17,4 por mil nascimentos, sendo a região sul a menor taxa e nordeste a maior, com valores de 15,4 e 21,2, respectivamente^6-8.

Diversos autores apontam fatores de risco associados a mortalidade perinatal, evidenciando causas evitáveis intimamente relacionadas a qualidade da assistência perpassando desde situações advindas da qualidade do pré-natal, do parto e do cuidado ao recém-nascido^6-8.

Pesquisas realizadas em diferentes países, apresentam resultados que corroboram com a discussão no sentido de fortalecer a qualidade da assistência à mulher e ao seu concepto, a exemplo de pesquisa desenvolvida na Nigéria para compreender do aumento da mortalidade perinatal em determinada localidade, identificou-se que a condução adequada e assistência perinatal são essenciais⁹. Na Índia verificou-se que a implementação de medidas básicas na organização obstétrica e pequenas mudança relacionadas a capacitação de recursos humanos e infraestrutura dos centros de atenção a gestantes e parturiente reduziu a taxa de mortalidade perinatal de 44 por 1000 nascimentos em 2000 para 16,4 por 1.000 nascimentos em 2018 (P<0,001)¹⁰.

Com a identificação de fatores de risco para a mortalidade perinatal, torna-se tangível refletir acerca da qualidade dos cuidados prestados a gestante e ao seu concepto. Possibilitando, dessa forma, o planejamento de ações para o enfrentamento e a proposição de políticas públicas de saúde que impactem na redução dos indicadores de mortalidade maternos e infantis¹¹.

Nesse contexto, considerando a relevância do tema, o presente estudo tem como objetivo analisar a taxa de mortalidade perinatal na região metropolitana da grande Vitória/ES e identificar fatores associados aos óbitos no período entre 2008 e 2017.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico e de abordagem quantitativa. O local do estudo foi a Região Metropolitana da Grande Vitória no Estado do Espírito Santo, Brasil, que abrange os municípios de Cariacica, Fundão, Guarapari, Serra, Viana, Vila Velha e Vitória.

A população do estudo foi constituída dos óbitos perinatais (fetais e neonatais precoce) dos municípios da Região Metropolitana da Grande Vitória/ES e do total de nascidos vivos neste período. O conceito de taxa de mortalidade perinatal foi definido, onde considerou-se o número de óbitos fetais a partir de 22 semanas completas de gestação (154 dias) acrescido dos óbitos ocorridos até o sétimo dia de vida, por mil nascimentos totais (óbitos fetais mais nascidos vivos), em determinado período, no espaço geográfico considerado¹².

Para esse estudo considerou-se mortalidade perinatal como variável dependente. As variáveis independentes consistem nos tipos de óbitos (fetal/não fetal), ano de ocorrência, município de residência, causa básica dos óbitos, sexo, local de ocorrência do óbito (domicílio, hospitalar, outros estabelecimentos de saúde, via pública), escolaridade da mãe, tipo de gravidez, tipo de parto e peso ao nascer.

Os dados foram extraídos através do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) da Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo para prevenir resultados subnotificados e inconsistência em relação a atualização dos dados nestes sistemas.

Na análise estatística para avaliar a tendência de mortalidade perinatal, no período estudado, utilizou-se modelos de regressão, tendo como variável dependente a taxa de mortalidade (variável dependente - Y) e tempo (variável independente - X) expresso nos anos que compõem o período de estudo (2008 a 2017). Estimou-se também a tendência com as taxas nacionais padronizadas para cada localização e grupo etário, com nível de confiança de 95% e o programa estatístico utilizado foi o Data Analysis and Statistical Software for Professionals (Stata) versão 16.0^®.

O estudo foi aprovado em 26 de junho de 2018, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – CAAE 89718218.6.0000.5065, sob o número do parecer 2.738.639, e atende as prerrogativas da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) acerca de pesquisas com seres humanos.

RESULTADOS

O total de nascidos vivos entre os anos de 2008 a 2017 foi de 273.611 na região Metropolitana da Grande Vitória (RMGV). Os óbitos neste mesmo período foram equivalentes à 4.003.

De acordo com a figura 1, pode-se verificar as taxas de mortalidade perinatal na RMGV entre os anos de 2008 a 2017. Nota-se uma distribuição irregular ao longo dos mesmos, destacando maior número de casos por mil nascidos vivos nos anos de 2011 (16,11) e 2015 (15,38), contrapondo um declínio do número de casos nos anos de 2010 (14,00), 1014 (13,99) e 2017 (13,90).

Figura 1 : Mortalidade perinatal entre os anos de 2008 a 2017 na Região Metropolitana da Grande Vitória 

No que tange a comparação dos municípios nos anos de 2008 a 2017, observa-se que não houveram mudanças significativas na taxa de mortalidade entre os municípios mediante ao valor encontrado nas análises estatísticas de regressão logística, conforme demonstra a tabela 1.

O município de Vitória mantém a menor variabilidade da taxa de mortalidade em relação aos demais e detém o melhor desempenho na análise, chegando em 2014 a uma média de 9,12 óbitos por 1000 nascidos vivos. Entretanto, destaca-se o município de Fundão que apresentou uma taxa de mortalidade de 31,25 e 38,79 por 1000 nascidos vivos, nos anos de 2008 e 2016, respectivamente, o que mostra uma ascendência na linha gráfica. De 2009 para 2010, também no município de Fundão, houve redução marcante do coeficiente de mortalidade perinatal, passando de 16,81:1000 para 3,60:1000 (figura 2).

Figura 2 : Mortalidade perinatal entre os anos de 2008 a 2017 nos municípios da Região Metropolitana da Grande Vitória 

Quanto aos demais municípios a tendência se manteve na distribuição longitudinal, com destaque para o município de Guarapari que apresentou elevação dos números de óbitos entre os anos 2010 a 2013.

Observa-se que dentre os bairros dos municípios analisados, os óbitos concentram-se em bairros de classe econômica baixa e maior desigualdade ou bairros mais populosos. Com exceção dos municípios de Guarapari e Vitória, todos os municípios tiveram mais óbitos em bairros que apresentam maiores desigualdades (tabela 2).

Dentre a caracterização dos óbitos, observa-se que a maioria das mães possuíam escolaridade entre 8 a 11 anos de estudo (39,9%), o parto mais comum foi o vaginal (53,59%) e as mesmas possuíam idade média de 26,9 anos, possuindo aproximadamente uma média de 1,8 filhos vivos. Quanto as características do feto, os óbitos fetais (63,14%) se sobressaem aos não fetais (36,86%), onde 54,19% eram do sexo masculino e dos que foram identificados quanto a raça, 24,59% eram de cor parda, conforme demonstra a tabela abaixo.

No que se refere as causas básicas de óbitos perinatais na RMGV, identificou-se que Feto e Recém-nascido Afetados por Complicações da Placenta, do Cordão Umbilical e das Membranas foi a mais a incidente, com 25,99% dos óbitos totais, seguido por Feto e Recém-nascido Afetados por Afecções Maternas, não Obrigatoriamente Relacionadas com a Gravidez Atual, com 25,14% e hipóxia intrauterina com 8,60%. No que diz respeito as causas de óbitos menos ocorrentes, estão as malformações congênitas, agressão por objetos cortantes ou penetrantes e contundentes, entre outras (tabela 4).

DISCUSSÃO

A distribuição dos óbitos não ocorreu de forma homogênea nos municípios na RMGV. Ainda assim, a taxa de mortalidade perinatal não mostrou uma mudança significativa entre os anos de 2008 a 2017 na Região Metropolitana da Grande Vitória. Porém, nota-se que a taxas estão menores quando comparadas a realidade Brasileira de 2010, em que alcançou 21,05/1000 nascimentos, e acima dos países desenvolvidos que alcança uma média de 2 a 7:1000 nascimentos. A taxa de mortalidade fetal dos EUA foi de 5,96 em 2013 e 6,05 em 2012¹³.

O município de Vitória apresentou os menores índices de mortalidade perinatal durante o período estudado. A cidade é a capital do Estado do Espírito Santo, e nela se concentram os hospitais e serviços de saúde com os maiores níveis de complexidade. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2010), o índice de desenvolvimento humano do munícipio foi 0,845 e considerado o quarto melhor do país, o que pode explicar o melhor resultado associado a taxa de mortalidade perinatal¹⁴. Ademais, em Vitória, o registro dos atendimentos de pré-natal é realizado por meio da Ficha Clínica de Pré-natal e inserido dentro da Rede Bem-Estar, que é um sistema informatizado próprio da rede de atenção à saúde da Secretaria Municipal de Saúde do município. Uma pesquisa realizada no estado de Santa Catarina acerca da mortalidade perinatal, na região Sul do país, descreve que bons coeficientes podem estar associados a maior acesso e estruturação dos serviços de saúde e condições sociais favoráveis, tais como, menor desigualdade, trabalho, renda e educação ao se comparar a realidade no território nacional¹⁵.

Na análise comparativa entre os diferentes municípios que compõe a RMGV, o município de Fundão apresenta o pior cenário relativo à mortalidade perinatal ao longo dos anos. No ano de 2016, o município de Fundão chega a atingir a situação preocupante de 39,78 óbitos/1000 nascidos vivos. Ressaltando que no ano de 2014, o município atingiu a meta proposta pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde do número inferior a dois dígitos, (9.13/1000), número este, que não se manteve nos anos subsequentes.

Apesar de não se ter encontrado possíveis explicações científicas para as elevadas taxas de mortalidade perinatal no município de Fundão, entre os anos de 2008 e 2016, observa-se que esta fica localizada perifericamente à RMGV, possuindo características de municípios interioranos e poucos estabelecimentos de saúde. Por consequência, uma das prováveis explicações para este achado seria o grau de desenvolvimento socioeconômico da localidade, que pode sinalizar, indiretamente, a deficiência no acesso aos serviços de saúde e na efetividade das ações ofertadas à gestante durante o pré-natal e parto.

Ainda que Fundão esteja localizado na RMGV, os serviços de saúde no Brasil concentram-se nas áreas urbanas, capitais e zonas centrais, em detrimento das zonas rurais, das áreas menos favorecidas e periféricas. Verifica-se, juntamente com fatores socioeconômicos e culturais, grande desigualdade na oferta e maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde, pela concentração de estabelecimentos com leitos obstétricos nas grandes cidades¹⁶.

Além disso, em concordância com o achado, uma pesquisa realizada na cidade de Rotterdam, na Holanda, identificou que os filhos de mulheres que moravam em bairros menos favorecidos apresentavam 1,8 mais chances de morrer, se comparados aos filhos de mulheres que residiam em bairros mais favorecidos economicamente. Esse aumento foi relacionado aos fatores socioeconômicos, aos demográficos, ao estilo de vida, e à qualidade da assistência obstétrica oferecida¹⁷.

Acerca das causas bases de óbitos, nota-se que neste estudo, as três causas com maior número de ocorrência são complicações da placenta, do cordão umbilical e das membradas e afecções maternas, não obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual e hipóxia intrauterina.

A maioria foram causas maternas, com um número expressivo, totalizando 68,16% dos óbitos, tratando-se, boa parte dos casos, situações factíveis de serem abordadas com acesso a serviços de saúde, pré-natal de qualidade e nascimento seguro, demandando políticas públicas de saúde possíveis de serem implantadas. Destas, identificou-se que os desfechos perinatais por causas maternas, as hemorragias (principalmente descolamento da placenta) e as doenças hipertensivas (especialmente pré-eclâmpsia) são as mais propensas a ter o óbito como desfecho, especialmente os fetais do terceiro trimestre¹⁸.

Outros trabalhos apresentaram resultados semelhantes a estes, sendo que 22,71% dos óbitos fetais tiveram hipóxia intrauterina como causa registrada e 20,8% como morte sem explicação19. Encontraram hipóxia intrauterina como causa dos óbitos fetais em 44,7% dos casos²⁰.

Relacionando com as causas básicas de óbitos perinatais do estudo, as complicações da placenta, o sangramento vaginal causado por descolamento prematuro da placenta ou placenta prévia está associado a um risco muito alto de parto prematuro. Ademais, outras razões comuns para partos prematuros indicados incluem pré-eclâmpsia ou eclampsia e restrição de crescimento intrauterino. Os nascimentos que se seguem ao trabalho de parto prematuro espontâneo são considerados uma síndrome resultante de múltiplas causas, incluindo infecção ou inflamação, doença vascular e sobre distensão uterina. O nascimento prematuro continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatal em todo o mundo²¹.

As causas de mortalidade perinatal por prematuridade são potencialmente evitáveis que necessitam ter seus determinantes identificados a fim de que sejam propostas medidas eficientes para sua prevenção. Para melhor compreender as mudanças nas causas do parto prematuro, é necessário abordar a qualidade da assistência pré-natal e ao parto²².

Nesse contexto, ressalta-se o papel relevante desenvolvido pelos comitês de investigação de óbitos fetais, que de forma crescente, vem atuando no Brasil. Uma pesquisa realizada na Unidade Regional de Saúde de Belo Horizonte/MG, apontou que a implantação e atuação dos comitês, ocorreu de forma diferenciada nos diferentes munícipios que a compõe, ressaltando que aqueles municípios que tiveram a sua implantação mais precoce, apresentaram melhores indicadores. Tal fato, corrobora a prerrogativa de que a implementação de políticas públicas de saúde e organização de serviços, são essenciais para a melhoria das condições de morbidade e mortalidade das populações²³.

Considerando causas relativas ao recém-nascidos, as Malformações Congênitas não Classificadas em Outra Parte, apresentaram uma importante representatividade, sendo essas de diferentes etiologias, cardíacas, renais, de sistema nervoso central, pulmonares e outras, consequentes ou não de alterações genéticas, que representou outra importante causa de óbito, ressalta-se que os óbitos relacionados a causa fetais são de difícil abordagem e requerem, na maioria da vezes, tratamento especializado e rede de atenção à saúde terciária. Em um estudo de agregação espacial, realizado em Salvador²⁴ os autores identificaram que as anomalias congênitas e as causas mal definidas foram responsáveis por 6,3% e 1,5% das causas de óbito perinatal, respectivamente.

Já em relação as baixas taxas de malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas comparado as demais causas de óbitos perinatais, deve-se levar em consideração pelo estudo ser realizado em um país emergente. Nos países desenvolvidos, essas afecções possuem um valor proporcionalmente maior dos óbitos perinatais, em decorrência do baixo percentual de mortes por causas evitáveis²⁵.

Ainda vale ressaltar que o percentual de mortes fetais não especificadas e mal definidas ainda é frequente, também, em outros estudos. Esse grupo pode nos inferir que há dificuldade de acesso ou assistência à saúde de forma precária. No entanto, caso o número de óbitos classificados em mal definidos aumente, pode-se comprometer a qualidade dos dados do estudo. Porém, essas causas tendem a diminuir, visto que tem sido implantadas em todo país, políticas de saúde focadas na investigação dos óbitos infantis²⁶.

Desse modo, é importante avaliar todos os óbitos com o objetivo de encontrar a causa e adotar medidas preventivas. Assim, percebe-se que os métodos de avaliação dos óbitos possuem aspectos positivos e negativos, mas a análise de cada um é fundamental para investigação dos óbitos e para avaliar a qualidade dos serviços de saúde prestados na região²⁶.

Diante dos resultados obtidos, cabe frisar a relação existente entre a proporção dos óbitos neonatais nas primeiras horas de vida e a de óbitos fetais com a qualidade da assistência oferecida no ciclo gravídico puerperal das mulheres. Portanto, para a redução da mortalidade infantil e perinatal há necessidade de esforços maiores para que as ações de saúde reflitam melhoria do acesso e qualidade da atenção²⁷.

O cuidado integral aos pacientes é essencial, e corresponde a uma assistência humanizada que está diretamente associada a promoção da saúde e prevenção de agravos. Aspectos como equidade, desenvolvimento, parcerias, participação, vínculo, assim como estratégias de políticas públicas efetivas contribuem para a reorientação de práticas do serviço público de saúde, responsabilização de todos os envolvidos e encontro de soluções para as complicações²⁸.

Assim, para alcançar os objetivos do milênio, faz-se necessário uma ampliação das intervenções de saúde infantil em diversos lugares. Uma forma de apoiar o processo é aumentar o monitoramento dos óbitos e promover o registro correto. Além disso, é preciso conhecer as causas básicas e fortalecer os sistemas de informações, para que em um futuro próximo se possa melhorar as estimativas da mortalidade infantil no país²⁹.

Uma limitação encontrada no estudo foram as possíveis ocorrências de subnotificações de nascimentos e óbitos ou a existência de variáveis em branco e ignoradas. Também podem ocorrer erros e dificuldades para o preenchimento das variáveis, como a raça/cor do recém-nascido que é referida pela mãe ou observada pelo profissional que coleta os dados, ou de situações de peso ao nascer e do valor de Apgar, incompatíveis com a semana de gestação.

O Ministério da Saúde estabelece a obrigatoriedade da vigilância dos óbitos infantis e fetais nos serviços que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com a portaria nº 72 do MS, de 11 de janeiro de 2010. Todas as notificações devem ter seus campos preenchidos com as informações da Declaração de Óbito, para que auxilie na investigação dos casos³⁰.

Ainda assim, há problemas nos registros de mortalidade perinatal, embora a maioria desses óbitos ocorra em unidades hospitalares. Encontra-se, sub-registro e ausência de informações relevantes para obtenção de indicadores específicos, como o percentual de mortes intraparto. Na grande maioria das unidades da federação ainda não é possível o cálculo direto das taxas de mortalidade perinatal pelo Sistema de Informação de Mortalidade SIM³¹.

Entretanto, estas limitações não invalidam o resultado deste estudo tendo em vista que a mortalidade perinatal foi retratada de maneira adequada e revisada nos dez anos analisados, trazendo um panorama deste aspecto para a saúde pública da RMGV no Espírito Santo, Brasil.

CONCLUSÃO

Não houveram mudanças significativas nas taxas de mortalidade na Região Metropolitana da Grande Vitória. O município de Fundão teve a maior taxa comparada aos demais municípios e teve um aumento nos anos 2008 e 2016, e também este é o município da região analisada que é localizado mais perifericamente a capital do estado, Vitória, também possuindo a menor quantidade de serviços de saúde.

As três causas com maior número de ocorrência de óbito foram complicações da placenta, do cordão umbilical e das membranas e afecções maternas, não obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual e hipóxia intrauterina.