INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem sido observado um aumento substancial na demanda pela terapia de substituição renal em nível mundial, impulsionado pelo envelhecimento da população e pelo consequente aumento na expectativa de vida dos idosos. Dentre as terapias que auxiliam no tratamento de pacientes com insuficiência renal, a hemodiálise é a mais solicitada e abrangente^1,2.

A hemodiálise é um tratamento que auxilia na sobrevida de pacientes com insuficiência renal, por meio de uma circulação extracorpórea estabelecida para realização da filtração do sangue, de maneira periódica. Assim, ressalta-se a importância de um acesso vascular duradouro e eficaz³.

Dentre os tipos de acessos vasculares utilizados para a terapia de reposição renal por hemodiálise podem ser citados as fístulas arteriovenosas (FAV), utilizando-se veias autógenas ou próteses e os cateteres venosos centrais, de curta ou longa permanência. As indicações para a escolha dos tipos de acesso vascular estão relacionadas com as características e restrições de uso de cada paciente^3-5.

Sabe-se que algumas complicações referentes ao acesso vascular, tais como trombose da fistula, infecção, hipertensão venosa, degeneração aneurismática e hemorragia estão entre as principais causas de hospitalização destes pacientes. Desta forma, sabe-se que o tipo de acesso utilizado é de extrema relevância^6,7.

De acordo com a literatura científica, atualmente, o acesso vascular mais utilizado são as fístulas arteriovenosas, pois apresentam uma menor taxa de complicações nos pacientes. Entretanto, Noordzij et al.8 mostraram que os países europeus vêm apresentando um declínio no uso da FAV e uma tendência ao aumento do uso de cateteres venosos centrais (CVC) tanto no início do uso da terapia quanto em sua fase crônica⁷.

No Brasil há poucos estudos relacionando a prevalência de acesso vascular em pacientes em hemodiálise. Os achados de Linardi et al.,⁹ mostraram que em 23 unidades de hemodiálises distribuídas pelo país, a FAV representava 93,4% dentre os acessos vasculares utilizados em uma população de 2389 pacientes.

Desta forma, é necessário o desenvolvimento de mais estudos epidemiológicos sobre o acesso vascular, uma vez que são de grande importância para os profissionais envolvidos no tratamento e no acompanhamento dos pacientes com insuficiência renal em fase terminal de falência renal. A escolha da melhor opção do acesso vascular, seja fístula ou cateter, depende do estágio e das condições de cada indivíduo. O aprimoramento das análises epidemiológicas somado a experiência dos profissionais envolvidos, pode resultar em uma melhora na qualidade e na expectativa de vida destes pacientes.

O indivíduo diagnosticado com insuficiência renal crônica que está incluído em algum programa de hemodiálise convive com uma doença incurável, que o obriga a submeter-se a um tratamento doloroso, de longa duração e que pode provocar limitações e alterações de grande impacto que repercutem na sua vida e de seus familiares e amigos¹⁰.

Na história da hemodiálise, os primeiros registros ocorreram em 1913, em um estudo experimental realizado com cães por Abel, Rowntree e Turner¹¹. Devido às complicações durante o procedimento a pesquisa não foi adiante¹¹. A primeira sessão de hemodiálise em humanos, realizada com sucesso, foi feita na Holanda em 1943 por Kolff¹², a partir de um modelo semelhante ao “rim artificial” criado por Abel. Foram realizadas diversas sessões em um paciente jovem, o que aumentou sua sobrevida¹².

Diversas adaptações e melhorias foram desenvolvidas durante os anos. Alwall em 1948 usou a dissecção arterial e venosa com conexão entre ambas a partir de cânula de vidro. Entretanto, mesmo com a utilização de heparina sistêmica, resultou em diversos casos de insucesso devido a trombose do sistema¹³.

Posteriormente, ocorreram diversas tentativas e, embora a técnica de substituição mostrar-se promissora, a maior complicação era o acesso vascular na realização das sessões. Esta questão foi parcialmente resolvida com a criação do Shunt de Silastic^®, por Scribner, Dillard e Quinton em 1960. Porém, ainda era observado complicações como infecção e trombose do sistema, principalmente com o uso a longo prazo¹⁴.

A partir da concepção da “canulação” arterial e venosa, Brescia idealizou e realizou, em 1966, uma fístula arteriovenosa entre a artéria radial e a veia cefálica, tornando-se até os dias atuais o principal acesso vascular para realização da hemodiálise¹⁵.

Entre os anos de 1952 e 1969, foram desenvolvidas diversas técnicas de hemodiálise por canulação de veia subclávia por Aubaniac, 1952 e por Erben em 1969. Já, em 1966, Hermosura¹⁶ realizou a canulação de veia jugular interna, por punção anterior, pela primeira vez na história.

Com a evolução das tentativas de desenvolvimento de técnicas para a realização da hemodiálise, ressalta-se a importância de um acesso vascular eficiente, com o menor número de complicações. Entende-se como, um bom acesso vascular para hemodiálise, aquele que é capaz de gerar um fluxo igual ou superior a 300 mililitros por minuto durante a sessão de hemodiálise. Além disto, a preferência é de um acesso que seja duradouro, uma vez que sua troca, ou as constantes perdas de acesso vascular, impacta diretamente na sobrevida do paciente^17,18.

Entre as causas para a evolução do acesso para uma trombose, destaca-se a relação direta com o tipo de acesso, se é uma fístula arteriovenosa ou um cateter. Os cateteres têm seus tempos previstos de uso, definidos por conta de possibilidade de infecção, porém também existe uma evolução linear do ponto de vista de trombose, ou seja, quanto maior o tempo do uso do cateter, maior a chance de trombose deste acesso.

Já na fístula arteriovenosa, a complicação é mais tardia e pode estar relacionada a diversos fatores, como o tipo de fístula confeccionada, história de trombose venosa ou tromboflebite prévia no membro utilizado, características da veia e da artéria escolhidas para a confecção da mesma, modo de utilização da fístula (relativo às punções e à hemostasia pós-diálise), complicações clínicas do paciente e pelo tempo da fístula.

Na questão clínico-cirúrgica da infecção, que é a complicação mais comum encontrada nos cateteres, a principal causa isolada da superioridade das fístulas em relação aos cateteres. A infecção está relacionada com o uso de próteses, sejam elas não implantáveis, parcialmente implantáveis ou nas próteses utilizadas como substitutos venosos¹⁷.

No cateter não implantável (Shilley^®), por punção direta da veia, a infecção ocorre de maneira mais precoce, sendo frequente a partir do sétimo dia de uso. Nos cateteres parcialmente implantáveis (Permcath^®), onde há uma parte do cateter inserida no tecido celular subcutâneo antes de entrar na veia, esta infecção aumenta a partir do terceiro mês de uso¹⁸.

Nas fístulas arteriovenosas, a complicação é maior quando é utilizada a prótese (PTFE^®) como substituto venoso. Isto ocorre devido às repetidas punções do corpo da prótese. Nas fístulas nativas, onde são utilizadas veias e artérias do próprio paciente sem a utilização de nenhum material sintético, a complicação é reduzida.

No quadro de hemorragia, o sangramento agudo de um acesso para hemodiálise tem diversas causas, podendo ser relativo à infecção do acesso, à falha técnica, falência do material utilizado ou mesmo relativa ao uso prolongado do acesso, este nos casos de veias nativas. Por conta de múltiplas punções no mesmo local as veias podem evoluir com ulceração para a pele, podendo levar a um quadro de sangramento agudo.

A grande preocupação relativa a esta complicação é acerca ao seu potencial de gravidade para o paciente, desde uma hipotensão até óbito. A hemorragia do acesso vascular é contatemente causa de internação do paciente dialítico, e tem relação direta com a sobrevida¹⁹.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi analisar os acessos para hemodiálise em pacientes crônicos diagnosticados com doença renal crônica.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal, observacional com coleta de dados em dois centros de referência para hemodiálise na região metropolitana de São Paulo, Brasil (cidades de Santo André e São Bernardo do Campo, no estado de São Paulo, Brasil). O campo de coleta dos dados foi dividido entre o Hospital Anchieta, que realiza procedimentos de hemodiálise, e no período de junho a setembro de 2015 e no Hospital Mario Covas, no período de março a maio de 2016.

Os participantes foram informados sobre os procedimentos e objetivos do estudo e, após concordarem, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC, em Santo André e obedece à resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Foram incluídos 252 indivíduos, dos quais 182 são pacientes em tratamento hospitalar de referência na cidade de São Bernardo do Campo, SP e 70 pacientes do Hospital Universitário Estadual Mário Covas, referência Estadual na condução clínica dos pacientes em cuidados de hemodiálise.

Na tabela 1, é descrito todos os tipos de cateteres utilizados pelos participantes e a frequência deles, em cada um dos hospitais incluídos no estudo.

Dos 182 indivíduos em tratamento no hospital Anchieta, 56,04% já utilizaram a FAV como acesso para diálise, 81,9% utilizaram pelo menos um cateter e 97,8% possuem ao menos uma doença associada. Em relação as complicações, 62,63% dos participantes apresentaram complicações associadas à hemodiálise. Sendo que 60,95% daqueles que utilizaram FAV sofreram alguma complicação. Entre aqueles que fizeram o uso de cateter, a porcentagem é de 69,44%. De todas as complicações, 48,24% são aneurismas.

No grupo de 70 pacientes do serviço de hemodiálise do Hospital Estadual Mario Covas, Um total de 37,14% deles já utilizou FAV como acesso para diálise e 88,6% utilizaram pelo menos um cateter. Cerca de 92,85% dos pacientes possuíam alguma doença associada. Entre as complicações acometidas por pacientes do hospital localizado em Santo André, 38,57% apresentaram alguma complicação associada à hemodiálise. 42,55% dos pacientes com FAV apresentaram alguma complicação e a porcentagem de complicações em pacientes com uso de cateter foi de apenas 30,43%. Aneurisma foi responsável por 70,37% do total de complicações acometidas por estes pacientes.

Após o levantamento de todos os dados de ambos os serviços, foi realizada a análise estatística descritiva com frequência absoluta que mostrou que os dois grupos podem ser considerados homogêneos, desta forma foi optado por tratamento estatístico como um grupo único.

Foi interrogado um total de 252 pacientes. Desse total, 123 eram do sexo masculino e 59 eram do sexo feminino. A média de idade foi de 53,30 anos, variando de 17 a 87 anos (Tabelas 2 e 3).

DISCUSSÃO

A partir análise dos resultados encontrados, observa-se que os dois grupos podem ser considerados homogêneos, desta forma foi optado por uma análise estatístico como um grupo único. Foi entrevistado um total de 252 pacientes. Desse total, 123 eram do sexo masculino e 59 eram do sexo feminino. A média de idade foi de 53,30 anos, variando de 17 a 87 anos (tabelas 2 e 3).

Dentre os pacientes analisados, 193 possuíam fístula arteriovenosa (FAV) como acesso atual e um total de 59 faziam a terapia renal substitutiva por meio de acesso venoso central (cateter). No primeiro grupo, a maioria, 185, possuía FAV autógena, enquanto apenas 8 pacientes apresentavam prótese de politetrafluoretileno (PTFE). No segundo grupo, 45 pacientes, cerca de 76%, possuíam cateter de longa permanência e o restante, quatorze, fazia uso de cateter de curta permanência.

Considerando os pacientes com FAV como meio de diálise, observou-se que 61 (33,33%) possuíam a localização radio-cefálica distal, 61 (33,33%) eram braquio-cefálica, 39 (21,31%) possuíam a localização radio-cefálica medial, 18 (9,83%) pertenciam ao subgrupo de braquio-basílica superficializada, enquanto que apenas 4 (2,18%) possuíam braquio-axilar com prótese.

Na análise da utilização prévia de FAV ou cateteres como meio de diálise, foi constatado que 102 pacientes, 56,04% da nossa amostra, já possuíam uma FAV autógena e que apenas 5 (2,75) se encontravam no subgrupo de prótese prévia. Quanto ao uso de cateteres prévios, ficou claro que a imensa maioria, 145 (79,67%), já havia utilizado cateter de curta permanência, enquanto que apenas 24 (13,19%) utilizaram cateteres de longa permanência (tabela 7).

Outro ponto analisado neste trabalho foi a presença de doenças associadas (comorbidades) dos pacientes em questão, tendo em vista que a doença renal crônica é atrelada a inúmeras delas.

Dessa amostra, 243 pessoas apresentavam alguma doença associada (96,43%). Ocupando papel de destaque, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), apresentando uma prevalência de 87,3% (220 pacientes), seguida pelo Diabetes Mellitus com uma prevalência de 34,5%. Encontramos, ainda, uma prevalência de 22,22% de cardiopatias, 1,2% de Neoplasia, 1,2% de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Ainda, 23,3% dos pacientes apresentaram outras doenças que não foram abordadas neste estudo.

Por fim, foi analisada a presença de algum tipo de complicação nas FAV confeccionadas. Dentre as possibilidades, as mais constatadas foram: aneurisma e trombose, observado ainda um pequeno número de estenose.

A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de Saúde Pública mundial. No Brasil, esta patologia não apresenta impacto diferente, sendo observadas uma prevalência de 405 casos para cada 1 milhão de habitantes e uma incidência de 144 casos para cada 1 milhão²².

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, as principais causas de DRC são: HAS, DM, Glomerulonefrites, Doenças Hereditárias (como Rim Policístico), Patologias Obstrutivas do Trato Urinário, Infecção. Dentre estas, ganham destaque as duas primeiras, sendo apontadas como as principais causas da falência renal e consequente evolução para necessidade de terapia substitutiva renal - com destaque a hemodiálise.

Para a manutenção de um tratamento dialítico eficaz, é de fundamental importância a presença de um acesso vascular, sendo o tipo utilizado baseado nas características e restrição de uso de cada paciente, tendo em vista a possibilidade de complicações inerentes a ele. Dentre esses tipos, merecem destaque as fístulas arteriovenosas nativas ou com prótese e os cateteres venosos centrais^7,23.

Em virtude dos impactos sociais já apresentados, foi criado o National Kidney Foundation – Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI), criando guidelines para os cuidados da DRC e para os cuidados de diálise, com o intuito de reduzir complicações, reduzir custos, aumentar a qualidade da diálise e a sobrevida do paciente^10,24.

De acordo com o NKF-DOQI, um serviço deveria conter um percentual de 70% de pacientes dialisando por meio de FAV, sendo que, neste estudo, este percentual foi superado, observando-se que 79,67% dos indivíduos avaliados apresentavam FAV (seja autógena, seja com prótese).

Em 2012, a Sociedade Brasileira de Nefrologia desenvolveu o Censo Brasileiro de Diálise, realizando uma estratificação daqueles que são submetidos à terapia substitutiva renal. Constatou-se que a grande maioria dos pacientes (63,6%) estava na faixa etária de 19 a 64 anos, fato que também foi denotado neste estudo, onde foi encontrada uma média de idade de 53,09 anos. Esse dado denota que a idade avançada é um fator de risco para DRC.

Também foram analisadas a predisposição quanto ao sexo e a presença de comorbidades. No presente estudo, foi encontrado a prevalência de 67,58% do sexo masculino dentre aqueles dialíticos interrogados, o que corrobora os dados do Censo Brasileiro, que prevê uma porcentagem de 57,7% deste sexo. No que tange a doenças de base, encontrou-se uma predominância da HAS e DM, indo de encontro aos dados nacionais²⁵.

Naqueles candidatos a confecção de FAV, deve-se atentar para o local de sua confecção, sendo priorizados os segmentos distais em detrimento dos proximais. Desta forma, segue-se a seguinte sequência: radio-cefálica, braquio-cefálica, braqui-basilica superficializada, enxerto com prótese²⁶. Encontramos a presença de 30,22% dos casos de FAV radio-cefálica distal; 11,54% de FAV radio-cefálica medial, o que totaliza um percentual de 41,76 no território radio-cefálico; bem como uma participação de 26,92% das FAV braquio-cefálica, o que denota uma adequação com as recomendações. Este fato é corroborado quando se leva em consideração as FAV anteriores, notando-se a grande quantidade de radio-cefálicas 86 (47,25%), demonstrando que a preferência continua por essa localização.

Nos indivíduos submetidos ao acesso venoso por cateter, a prioridade deve ser dada à veia jugular interna direita, valendo-se do fato de que a veia subclávia está associada com estenose venosa central¹⁸.

Como todo procedimento cirúrgico, a confecção de FAV não é isenta de riscos e complicações. Nos dados analisados, identificou-se como principais: aneurisma, trombose e estenose, indo de encontro a dados nacionais e internacionais. O aneurisma é desencadeado principalmente por enfraquecimento da parede decorrente de sucessivas punções. A trombose decorre principalmente de hipotensão, compressão pós-punção e baixo fluxo por estenoses prévias, enquanto que a estenose se deve principalmente à falha técnica, compressão extrínseca, flebite pós-punção e hiperplasia intimal¹⁸.

Desta forma, observa-se a importância da adequação de um serviço às orientações estabelecidas pelo NKF-DOQI, como forma de melhorar a qualidade de vida dos pacientes renais cônicos dialíticos.

A fístula arteriovenosa ainda permanece como sendo o padrão-ouro para a realização de terapia de substituição renal por hemodiálise, tanto pelos guidelines internacionais, como na prática clínica dos grandes centros. Este trabalho nos evidenciou que esta realidade também é o caso dos serviços de hemodiálise vinculados ao Centro Universitário FMABC.

Como evidenciado nos resultados, ocorre prevalência de 76,20% de fistulas dentre todos os acessos atuais. Ainda, seguindo as recomendações do KDOQI, temos uma prevalência de apenas 5,55% para cateteres de curta permanência, que são os acessos com maiores índices de complicação, devendo ser utilizados apenas em situações de urgências dialíticas devido à descompensação clínica em pacientes não dialíticos, ou como acesso de transição nos pacientes já em programa de terapia de substituição renal.

Além disso, foi observado que a distribuição de doenças associadas, como fatores de risco para a doença renal crônica, também seguiu o KDOQI, tendo uma prevalência de 89,28% para a hipertensão arterial sistêmica seguida de 34,50% pelo Diabetes Mellitus. A cardiopatia ficou a seguir, com uma prevalência de 22,22%.

Em relação ao perfil de acessos anteriores, evidencia que 50,79% dos pacientes já tiveram, pelo menos, uma fistula anterior e que 83,73% deles, pelo menos, um cateter anterior.

Em comparação com outras formas de acesso vascular, as fístulas arteriovenosas são vistas como o melhor acesso vascular para a maioria dos pacientes de hemodiálise de longa duração, apresentando melhores resultados a longo prazo e menores taxas de trombose, infecção, hospitalização e mortalidade.

O NKF-KDOQI recomenda encaminhamento oportuno para que haja tempo para completar o mapeamento, colocação e maturação da veia pré-operatória. No entanto, é improvável que os pacientes com menor tempo de atendimento nefrológico antes do início da diálise tenham uma FAV utilizável no início por razões logísticas.

Assim, 50,79% dos pacientes já tiveram, pelo menos, uma fistula anterior e que 83,73% deles, pelo menos, um cateter anterior. A descrição desses acessos em muito corrobora para melhor atendimento nica e que realiza hemodiálise.

Nos achados de Lima et.al.²⁶, as fistulas arteriovenosas são mais frequentes como acessos iniciais na região metropolitana do estado do Ceará, Brasil do que no interior daquele estado, com equivalência de fistulas em uso nas duas regiões. Cateter é a principal via de acesso inicial. A avaliação dos acessos vasculares no Ceará demostrou que os serviços de hemodiálise conseguem manter bons parâmetros de atenção ao portador de doença renal crônica²⁶.

Outrossim, esses pacientes estão em processo clínico de fragilidade, a qual é mais prevalente entre os pacientes com doença renal crônica (DRC), sendo aqueles em diálise os mais frágeis. A depressão está associada à presença de fragilidade entre os pacientes com DRC em hemodiálise²⁷.

Estudos descritivos são importantes para prover comparações ao redor do mundo (tabela 2 e 3). Em condições similares ao Brasil, na África, a DRC é um problema de saúde pública, atribuído principalmente a condições de alto risco como hipertensão e diabetes. A má qualidade dos dados restringe a validade dos achados e chama a atenção para a importância de projetar futuros estudos robustos²⁸.

Na África, a prevalência de DRC variou de 2% a 41%. A prevalência de DRC nos grupos de alto risco variou de 1% a 46% em pacientes com HIV, 11%-90 em pacientes com diabetes e 13%-51% em pacientes com hipertensão²⁷. Esses dados são corroborativos com aqueles descritos na tebela 1, bem como nas tabelas 2 a 9. Isto caracteriza a doença renal crônica como um problema de saúde pública atual.

Destaca-se que os achados de Hariparshad et, al.29 evidenciam que as taxas de prevalência variáveis entre as regiões incluíram disparidades no tamanho da amostra, definições de DRC, falta de testes de cronicidade e estimativas laboratoriais heterogêneas de eGFR, sendo que a melhor consistência e métodos aprimorados para diagnosticar e comparar a prevalência de DRC são essenciais.

Desta forma, os achados deste estudo corroboram para um melhor entendimento da DRC e a reposição dialítica são problemas locais, regionais e nacionais de saúde pública, com necessidade de visibilidade dos dados de cada serviço, com a finalidade de melhor entendimento dos processos de intervenção e na busca contínua de melhores cuidados desta população vulnerável e com foco na longevidade.

CONCLUSÃO

A doença renal crônica é de alta prevalência com evolução para a insuficiência renal crônica em estágio final (dialítica). A definição do perfil epidemiológico da população em tratamento, bem como a jornada dos acessos venosos para hemodiálise (cateteres e fístulas), são fundamentais para a curva de aprendizado da equipe multiprofissional acerca das complicações ao longo do curso da doença/tratamento. O tratamento realizado nestes centros de hemodiálise é eficiente e alinhado ao que o KDOQI preconiza.