INTRODUÇÃO

A prevalência de IA de grau moderado ou grave no mundo é estimada em 30%, atingindo 2,4 bilhões de pessoas em 2020, segundo relatório da FAO, de 2021¹. A América Latina expressou o aumento mais agudo da IA moderada e grave durante a pandemia de COVID-19, considerando todos os continentes¹. Nos EUA e na Europa, a IA aumentou pela primeira vez desde o início da coleta dos dados em 2014². No Brasil, com a adoção da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA), no ano de 2004, passou-se a mensurar, periodicamente, a IA em escala nacional com três edições realizadas, a última em 2013³. Estimativas para o ano de 2018 apontavam para uma prevalência crescente de IA no Brasil, alcançando 36,7%, com 4,6% em grau grave, compatível com a situação de fome. Existem, no entanto, robustas discrepâncias no País, com a região Nordeste indicando prevalência de 49,7%, notavelmente superior à média nacional⁴.

Uma população que vive em situação com permanente quadro de fome, tende a apresentar sintomas frequentes de transtornos emocionais. A amplitude desse problema torna-se mais evidente, quando as famílias possuem crianças na primeira infância (0 a 6 anos de vida), passando a gerar conflitos internos no domicílio e afetando o padrão da saúde mental de todos.

Os transtornos mentais comuns (TMC), representados por depressão, ansiedade e distúrbios psicossomáticos, denotam alta prevalência no mundo, atingindo todos os grupos populacionais e classes sociais, sendo um agravante importante da elevada carga de doenças dos países de baixa e média renda^5,6.

As inter-relações do TMC com a pobreza^6-11, do TMC com a insegurança alimentar^8,10, bem como do TMC com a violência, especialmente a doméstica, foram bem documentadas¹⁴, inclusive no Brasil^7,15.

No ensaio ora sob relato, analisam-se as inter-relações destes quatro elementos - TMC, IA, violência e pobreza - especificamente no grupo populacional mais vulnerável, qual seja, o de mães de crianças na primeira infância. A justificativa para a realização deste estudo foi a absoluta falta de dados sobre a população mais vulnerável do Estado do Ceará, Nordeste do Brasil, da qual apenas se sabe que auferem uma renda familiar inferior à da linha de pobreza, mas, praticamente, nada se conhecia acerca do seu estado de saúde mental, fome e violência. Com tal intento, o estudo elegeu para investigar um grupo de famílias que está, seguramente, entre as mais pobres do Estado, beneficiárias do programa de transferência de renda federal (Bolsa Família). De modo complementar, essas famílias participam, também, do Programa Cartão Mais Infância Ceará (CMIC), um complemento de renda do Governo Estadual, oferecido àquelas que persistem em situação de extrema vulnerabilidade, apesar do suporte fornecido pelo Bolsa Família.

Como contribuição para o acompanhamento das políticas públicas adotadas no Estado do Ceará, esse estudo tem como objetivo avaliar as inter-relações do Transtorno mental comum (TMC) e Insegurança Alimentar (IA) grave, em famílias assistidas por este programa adicional de transferência de renda.

MÉTODO

RESULTADOS

Foram entrevistadas 484 mulheres beneficiárias do Programa Cartão Mais Infância, pertencentes às famílias que vivem em situação de extrema vulnerabilidade, no Ceará.

O perfil destas mulheres mostra que mais de 50% engravidaram ainda adolescentes, 90% registraram a autorreferência como negras ou pardas, e, em mais da metade, a escolaridade foi de nível fundamental. Em termos de saúde mental, uma em cada quatro mulheres mostrou quadro sugestivo de depressão e cerca de 11% já sofreram agressões físicas por parte do parceiro íntimo. Em consequência, 9% reportaram temer a violência doméstica, não se sentindo seguras em casa. Somente 14% trabalhavam sob remuneração, enquanto 30% não viviam com o pai biológico de seus filhos, menores de seis anos. Enquanto 56% afirmaram utilizar a internet, somente 46% tinham acesso a água encanada e mais da metade cozinhavam usando lenha ou carvão (tabela 1).

Da população avaliada, apenas 14% das mulheres pertenciam a famílias em situação de segurança alimentar. A maioria relatou algum grau de insegurança alimentar (IA), sendo que 36% apresentaram IA Grave, condição compatível com a fome (tabela 2).

Quando relacionada à condição de saúde mental da mãe, representada neste estudo pela ocorrência do Transtorno Mental Comum (TMC), observou-se que a prevalência de IA Grave aumentou consideravelmente, chegando a afetar 53% das mães com o TMC, contra 31% daquelas sem o transtorno (p<0,001).

A presença do TMC materno aumentou em 73% o risco de IA Grave na família (p<0,001). Outro fator relacionado à saúde mental significativamente associado a IA Grave foi a violência doméstica, representada pelas condições de não se sentir segura em casa e de já ter sido agredida verbalmente, aumentando em 67% e 71%, respectivamente, o risco de IA Grave, em comparação a quem não exibia estes problemas (tabela 3).

Em relação às adversidades sociais, não contar com a figura paterna de seus filhos menores de seis anos em casa aumentou significativamente em 37% o risco de IA Grave (p=0,043). A percepção materna de que houve uma redução da disponibilidade de alimentos na família em decorrência da pandemia de COVID19 foi outro fator fortemente correlacionado, com uma probabilidade 4,4 vezes mais elevada de IA Grave entre as mães que reportaram essa percepção (p<0,001).

Outras características da mãe e da família, associadas à IA Grave, são apresentadas na tabela 4. Possuir somente o nível fundamental de educação aumentou em 41% a probabilidade da mãe proceder de uma família com IA Grave, quando comparada às mães com níveis mais elevados de instrução (p=0,037). Não dispor de água tratada para beber também aumentou, em 55%, a probabilidade de IA Grave na família (p=0,011). Como fator protetor da IA Grave, observou-se o cultivo doméstico de plantas comestíveis, o qual reduziu em 15% a probabilidade da família exibir a modalidade mais grave de IA (p=0,039).

A análise ajustada foi realizada através da Regressão de Poisson, permanecendo em seu modelo final como significativamente associados à IA Grave os seguintes fatores: TMC materno e tipo de água consumida (tabela 5). O TMC materno revelou-se o fator de risco mais fortemente associado à IA Grave, com mães sofrendo deste distúrbio mental exibindo um risco ajustado 64% mais elevado em comparação às mães sem esta condição (p=0,002). Já a não disponibilidade de água tratada no domicílio, apresentou um risco ajustado 55% maior de IA Grave (p=0,011). Fatores como se sentir segura em casa, e cultivo próprio de plantas comestíveis apresentaram níveis apenas próximos da significância estatística, com medidas ajustadas de 48% de risco e 13% de proteção, respectivamente.

DISCUSSÃO

A pesquisa realizada com famílias assistidas pelo programa adicional de transferência de renda, no Estado do Ceará, revelou que 86% encontravam-se em situação de IA sendo que destas, 36% apresentavam IA Grave. Outro fato que aponta a complexidade do padrão de baixa renda dessas famílias está relacionado aos impactos que a fome pode trazer na saúde mental dessas mulheres que possuem filhos na primeira infância: a presença do TMC materno aumentou em 73% o risco de IA Grave na família (p<0,001).

Detectou-se, nessa população, uma prevalência de 25% de TMC materno. Quanto à relação entre a IA Grave e o TMC materno verificou-se uma prevalência de TMC de 53%, cerca de oito vezes mais elevada do que a expressa por mães em situação de segurança alimentar (6,5%).

Por ser este um estudo de corte transversal, observa-se como sua principal limitação o fenômeno da causalidade reversa, no qual há dificuldade de se discriminar o que é causa e o que é efeito na inter-relação de IA grave com TMC.

Como aspecto relevante para a saúde coletiva está o fato de que são poucos os estudos realizados, especificamente, da situação da insegurança alimentar grave e da saúde mental adversa numa população abaixo da linha de pobreza de países de economia média, como o Brasil, em especial num dos Estados brasileiros demarcados por uma população que necessita de políticas públicas direcionadas ao combate da fome.

Estudos realizados sobre insegurança alimentar em países com alta renda, como o Canadá e a Austrália, apontam que a IA em suas várias modalidades só alcançam 15% e 20% da população, respectivamente, com a maioria das famílias se enquadrando no formato mais leve de IA^10,11. Mesmo considerando populações vulneráveis, como a de pessoas vivendo com HIV, a IA geral só atinge índices de 39% de IA¹². Índices tão elevados de IA Grave, quantos os registrados neste estudo, só foram encontrados em Bangladesh, com 58% de IA moderada e grave⁸. Os índices de 36% de IA grave encontrados nesta investigação representam os mais elevados, superiores aos registrados para a população de mulheres com crianças menores de seis anos do Estado do Ceará de 55%, para os três graus de IA¹¹ e aos registrados no Brasil, em geral, que alcançaram 36,7% em 2018 para três modalidades de IA⁴.

Com relação à saúde mental das mães, este é um problema de elevada preocupação nos países desenvolvidos, como o Canadá, por exemplo, que chegou a registrar 18% de TMC em sua população adulta¹⁰. Já em países de média e baixa renda, como Bangladesh, foi verificada uma das prevalências de TMC mais elevadas do mundo, que chegou a 46%⁸. A situação encontrada entre as mulheres em extrema pobreza no Ceará foi, também, preocupante, alcançando 25% das mães pesquisadas. Esse índice foi maior do que o achado para a população geral de mulheres em idade reprodutiva do Ceará, de 18%¹¹, A violência doméstica, também, tem sido bastante evidenciada no Brasil, com estudos realizados com casais de Salvador, BA, tendo encontrado prevalências de 10% para violência física de menor grau e 5% para as modalidades mais severas de violência⁷. Neste ensaio, os índices se mostraram ainda mais elevados, com 9% das mães reportando não se sentirem seguras em casa e 11% referindo já terem sido agredidas fisicamente.

Com relação a uma demarcação de objeto principal do estudo agora sob remate, a associação entre IA grave e indicadores adversos de saúde mental já foi identificada em vários outros estudos realizados na Etiópia, Canadá e Australia^10,12,13,17, sendo associação mais intensivamente registrada aquela verificada em Dhaka, Bangladesh, onde o risco de TMC foi 12 vezes mais elevado em domicílios com IA grave⁸. Em situações de conflito armado (Afeganistão) ou de seca prolongada (Índia) as chances de TMC em domicílios com IA variou de 1,9 a 3,4 vezes, em comparação àqueles sem IA⁵. Resultados de uma metanálise, por sua vez, realizada com dados de 19 estudos de dez países, encontrou uma correlação positiva entre IA e risco de depressão e de estresse, com OR de 1.40 (95% CI 1.30 – 1.58) e 1.34 (95% CI 1.24 – 1.44), respectivamente¹⁸. No texto ora sustentado encontrou-se que a IA grave expressou importante impacto na saúde mental das mães, com as mães nesta situação compatível com a fome, apresentando uma prevalência de TMC de 53%, cerca de oito vezes mais elevada do que a expressa por mães em situação de segurança alimentar (6,5%). Na análise de risco, o TMC exprimiu-se como o fator mais intensivamente associado à IA, com mães exibindo esta condição, tendo um risco 75% mais elevado de IA Grave, quando comparadas às mães sem TMC.

A violência doméstica foi outro fator relacionado à saúde mental das mães associada a IA grave. Estudos realizados no Rio de Janeiro e em Salvador constataram que a violência contra mulheres, tanto de ordem psicológica como física, constituiu risco importante para a insegurança alimentar no domicílio^7,15. Já nos EUA, uma experimentação identificou a IA como um importante indicador de risco para a violência de parceiro íntimo, especialmente entre mulheres negras¹⁴, nesta investigação, o risco de IA grave em mães que reportaram não se sentirem seguras em casa, por já terem sido agredidas verbal e fisicamente, foi até 70% maior do que o verificado para mães que não sofreram agressões.

Outros fatores preditores de IA grave aqui encontrados incluem: ausência, do domicílio, do pai biológico da criança, aumentando em 37% o risco de IA grave; baixa escolaridade da mãe, com um risco 41% maior de IA grave entre aquelas com somente o ensino fundamental, e não dispor de água tratada para beber, neste caso nem mesmo filtrar ou ferver a água, que registraram um risco 55% maior de IA grave. Outros estudos, também, detectaram o fato da família ser do tipo monoparental, isto é, quando apenas um dos pais mora no domicílio, associado à IA, com essa relação, passível de ser explicada, em parte, pela diminuição dos rendimentos ocasionados pela ausência do cônjuge para a manutenção dos suprimentos alimentares^19,20. Foram identificadas associações entre a escolaridade da mãe e IA moderada e grave^6,20,21. Estudos sugerem, ainda, que domicílios de zona rural, os quais denotam piores condições de acesso à água tratada, tornam as famílias mais suscetíveis ao fenômeno da IA²².

Como fator de proteção para a IA grave foi encontrado o cultivo de plantas comestíveis, que protegeram 15% das famílias que assim procederam da situação alimentar adversa. Estudo com povos ativos no EUA mostraram que a baixa ingesta de alimentos de origem vegetal predispunha à insegurança alimentar¹⁹.

Salienta-se o aspecto positivo desta pesquisa ter delimitado a investigação numa população mais vulnerável do Estado do Ceará, justamente a que sobrevive às custas dos programas de transferência de renda. Outra característica diferenciada foi a concentração nas famílias em situação de insegurança alimentar grave, que, na prática, representa aquelas que convivem com a fome. Como era de se esperar, foram observados nesta população elevados índices de IA grave, convivendo com elevada prevalência de TMC, que, de maneira combinada, atingem 13,4% da população das mães de crianças na primeira infância, vivendo na extrema pobreza.

Na qualidade de fatores agravantes da IA grave e do TMC, foram encontradas a violência doméstica, a ausência paterna e a baixa escolaridade da mãe.

Como conclusão pode-se evidenciar que as mães assistidas possuem elevada prevalência de TMC e com perfil de alta vulnerabilidade, sendo necessário suporte social e nutricional, acompanhamento da saúde mental dessas mulheres, para melhor cuidar dos filhos

Essa sinalização evidencia a necessidade de programas de políticas públicas assertivas de suporte social e econômico, incluindo a transferência de renda.