INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é caracterizado como um déficit neurológico atribuído a uma injúria focal aguda do sistema nervoso central, de causa vascular, incluindo o infarto cerebral, a hemorragia subaracnóidea e a hemorragia intracerebral [1]. Em conjunto com a doença cardíaca isquêmica representam as principais causas de morte e incapacidade ao redor do mundo [2,3]. Em 2019, cerca de 6,55 milhões de vidas foram ceifadas por AVC no mundo [4,5].

Dados oficiais da Organização Mundial de Saúde de 2019 [6] e do Ministério da Saúde do Brasil de 2016 [7] revelam que as doenças cerebrovasculares são a segunda maior causa de morte no país com cerca de 107 mil óbitos no ano de 2022 [8], sendo ultrapassado somente pela doença isquêmica do coração. Achados similares são observados no estado do Pará onde as doenças cerebrovasculares foram responsáveis por mais de 3 mil óbitos em 2022 [8], demonstrando que tais patologias se apresentam como um grave problema de saúde pública.

Pesquisas recentes têm evidenciado tendência temporal mundial de queda nas taxas de mortalidade por AVC isquêmico e hemorrágico nos últimos anos [8-12]. Parte deste avanço pode ser explicado pela melhoria do atendimento ambulatorial e hospitalar, bem como os progressos na compreensão e tratamento dos fatores de risco modificáveis [5,13,14]. Apesar disso, considerando a expectativa de vida individual e o fato AVC ser uma das principais causas de morbimortalidade, as taxas de incidência e mortalidade permanecem elevadas, ocasionando impacto social e econômico, haja vista o elevado número de hospitalizações, mortes, sequelas e anos potenciais de vida perdidos [5,15,16].

Embora as taxas de mortalidade por AVC têm reduzido em diversos países do mundo, poucas informações são publicadas em países e localidades com menor desenvolvimento socioeconômico e menor capacidade tecnológica [15]. Estudos temporais realizados na população brasileira total [12] e nos estados das regiões sul e sudeste, com melhor desenvolvimento socioeconômico [17], evidenciaram tendências semelhantes de queda, entretanto nos estados da região nordeste com menores índices de desenvolvimento não foram encontrados os mesmos achados [18], sugerindo que diferenças socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde poderiam influenciar a epidemiologia do AVC.

O Estado do Pará está localizado na região norte do Brasil. É o mais populoso da região, todavia possui um dos menores índice de desenvolvimento humano do país [19]. Estudos epidemiológicos no estado são escassos [20], mas necessários, para melhor conhecimento da tendência da mortalidade por AVC e planejamento de estratégias para mitigar o impacto, baseado em evidências locais, atuais e concretas. Em uma pesquisa realizada por Rezende et. al., entre 2016 e 2020, sobre o perfil epidemiológico de pacientes internados por AVC na capital do estado do Pará, foi observado predomínio para o sexo masculino e acima de 60 anos, mas com tendência à diminuição do número de internações e óbitos ao longo da série temporal [20].

Assim, o objetivo é analisar a tendência da mortalidade por acidente vascular cerebral, na população adulta do estado do Pará, no período de 2000 e 2021.

MÉTODO

RESULTADOS

Entre os anos de 2000 e 2021, o número total reportado de mortes por AVC na população adulta do estado do Pará foi de 49.259. Houve 5 registros excluídos, na variável sexo, por serem registrados como ignorados. O número absoluto de óbitos aumentou progressivamente no período de 2000 a 2016 com discreta flutuação posterior, porém mantendo-se em níveis elevados. O coeficiente bruto de mortalidade, comparando os anos de 2000 e 2021, revelou incremento de 44,36 para 46,06 por 100.000 habitantes com oscilações durante a série temporal e maiores coeficientes de 2006 a 2018, mas principalmente nos anos de 2008 (55,92) e 2016 (54,19) (tabela 1).

O número de óbitos absoluto por AVC entre 2000 e 2021 revelou que o sexo masculino foi mais acometido (26.033) em comparação ao sexo feminino (23.221). Os coeficientes de mortalidade por sexo também evidenciaram os mesmos achados, exceto no ano 2000 quando o sexo feminino teve maior acometimento (44,59) em relação ao masculino (44,14). No último ano estudado, os homens apresentaram coeficiente de mortalidade de 50,14 e as mulheres 42,04 por 100.000 habitantes. A razão do coeficiente de mortalidade masculino/feminino em 2021 foi de 1,19 demonstrando que os homens tiveram 19% a mais de óbitos em relação às mulheres (tabela 1).

A mortalidade estratificada por grupo etário está apresentada na tabela 2. Entre 2000 e 2021 ocorreu elevação gradual do número total de óbitos com o avançar da idade. Durante esse período identificou-se 536 óbitos no grupo etário de 20 a 29 anos, 1.257 no grupo etário de 30 a 39 anos, 3.300 no grupo etário de 40 a 49 anos, 5.912 no grupo etário de 50 a 59 anos, 9.475 no grupo de 60 a 69 anos, 13.167 no grupo de 70 a 79 anos e 15.612 óbitos no grupo etário de 80 anos e mais. Com relação ao número de anos potenciais de vida perdidos (APVP) por acidente vascular cerebral foi detectado elevação de 10.099 anos em 2000 para 21.754 anos em 2021. Quando ajustado o APVP para a população também houve incremento de 314,84 no ano 2000 para 377,78 anos potenciais de vida perdidos por 100.000 habitantes em 2021 (tabela 2).

Na avaliação dos coeficientes de mortalidade por 100.000 habitantes, de acordo com o grupo etário, é notório os maiores coeficientes para as faixas etárias mais elevadas, principalmente após os 60 anos. Na análise temporal sequencial desta variável ocorreram períodos de elevação e queda, havendo maior destaque para o grupo etário de 80 anos e mais (figura 1). Nos anos de 2008 e 2016 evidenciou-se, respectivamente, picos de 1.195, 81 e 1.224,70 no grupo etário de 80 anos e mais; 427,81 e 387,18 no grupo etário de 70 a 79 anos; 153,43 e 115,49 no grupo etário de 60 a 69 anos e redução progressiva para os demais grupos chegando a valores de 2,09 e 1,50 entre 20 e 29 anos.

Figura 1 : Coeficiente de mortalidade por acidente vascular cerebral por grupo etário na população adulta do estado do Pará, Brasil, 2000 até 2021. 

A análise estatística da VPMA entre 2000 e 2021 revelou tendência estacionária de 0,4% para os coeficientes de mortalidade por AVC (p=0,576) na população adulta do estado do Pará. Todavia, na análise da série temporal observou-se 2 joinpoints (2004 e 2008), sendo que a partir de 2008 a tendência de mortalidade foi decrescente de -1,0 % (IC: 95%, [- 1,6; -3,6]; p = 0,003). Com relação a variável sexo entre 2000 e 2021 evidenciou-se tendência crescente de mortalidade para o sexo masculino de 0,9% (p=0,006) e estacionária de 0,1% (p=0,940) para o sexo feminino. Um joinpoint foi observado para os homens em 2009, quando a tendência se mostrou estacionária em 0,7% (p=0,100), e 2 joinpoints para as mulheres, quando a partir de 2009 a tendência mostrou-se decrescente de -1,2% (p=0,002) (tabela 3).

Na estratificação da série por grupo etário entre 2000 e 2021, as tendências de mortalidade pela variação percentual média anual foram decrescentes de -2,3% para o grupo etário de 30 a 39 anos (p < 0,001), -2,8% para a grupo etário de 40 a 49 anos (p < 0,001), -2,1% para o grupo etário de 50 a 59 anos (p < 0,001) e -1,4% para o grupo etário de 60 a 69 anos (p < 0,001). Para os demais grupos etários as tendências foram estacionárias no período de 2000 a 2021, contudo a avaliação percentual média apresentou 1 joinpoint em 2006 para o grupo etário de 20 a 29 anos (p=0,003), 1 joinpoint em 2008 para o grupo etário de 70 a 79 anos (p<0,001) e 1 joinpoint em 2016 para o grupo etário de 80 anos ou mais (p=0,010), a partir dos quais as tendências de mortalidade foram igualmente decrescentes (tabela 4).

Na avaliação dos anos potenciais de vida perdidos por AVC, através da variação percentual anual, observou-se tendência crescente de 3,8% (p<0,001) no período de 2000 a 2021. Na análise da série temporal evidenciou-se 2 joinpoints com tendência crescente de 6,8% (p<0,001) no período de 2000 a 2007 e de 2,3% (p<0,001) no período de 2007 a 2021 (figura 2).

Figura 2 : Variação percentual anual dos anos potenciais de vida perdidos da doença acidente vascular cerebral na população adulta do estado do Pará, Brasil, 2000 até 2021. 

DISCUSSÃO

A tendência da mortalidade por AVC na população adulta do estado do Pará revelou-se estacionária de 0,4% entre 2000 e 2021. Contudo, conforme o modelo de regressão Joinpoint, foi observado tendência decrescente de -1,0% após o ano de 2008 (p=0,003). O número de óbitos cresceu com o passar dos anos da série temporal, haja vista a elevação absoluta de 1.432 para 2.652 óbitos e o aumento do coeficiente de mortalidade de 44,36 para 46,06 por 100.000 habitantes comparando os anos de 2000 e 2021. Houve incremento do número de mortes com a progressão da idade, sendo os grupos etários de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos e mais os que apresentaram os maiores coeficientes.

A análise estratificada revelou tendência decrescente da mortalidade para os grupos etários de 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos durante todo o período do estudo (p<0,001). Entretanto, quando analisado os joinpoints, observou-se tendências igualmente decrescentes para o grupo etário de 20 a 29 anos após o ano de 2006 (p=0,003), de 70 a 79 anos após o ano de 2008 (p=0,001) e de 80 anos e mais após o ano de 2016 (p=0,010). O sexo masculino apresentou os maiores coeficientes de mortalidade, exceto no ano de 2000. Após 2007, houve tendência de queda de -1,2% (p=0,002) para as mulheres e após 2009, a tendência foi estacionária de - 0,7% (p=0,100) para os homens.

Nos últimos anos, mundialmente ocorre uma tendência de queda das taxas de mortalidade por AVC na população adulta, em ambos os sexos, principalmente nas regiões desenvolvidas como nos 28 países da União Europeia entre 1996 e 2015 [10], e nos Estados Unidos da América (EUA) entre 1975 e 2018 [9]. Moreira et al. [12] investigando a tendência de mortalidade por AVC em todo o Brasil (entre 2000 e 2018) e De Moraes Bernal et al. [17] em regiões brasileiras desenvolvidas (entre 2008 e 2018), também observaram tendências semelhantes. Os resultados encontrados neste estudo, após o ano de 2008, coincidem com a tendência de queda para todos os grupos etários, exceto para o grupo de 80 anos e mais que ocorreu após o ano de 2016.

Pesquisas apontam que as tendências decrescentes da mortalidade por AVC estão relacionadas ao melhor conhecimento e controle dos fatores de risco [9], ao desenvolvimento das técnicas de reperfusão cerebral, como a trombólise venosa e trombectomia mecânica [26], assim como, a difusão de unidades especializadas no tratamento do AVC [27]. O acesso a esses recursos, todavia está fortemente relacionado ao grau de desenvolvimento de cada nação. Um estudo da tendência da mortalidade por AVC na América Latina e Caribe com dados extraídos de 1979 a 2015 para homens e mulheres sem limite de idade, detectou maior redução da mortalidade por AVC nos países de alta renda em comparação aos de renda média [28].

Soto et al. [10] estudando a taxa de mortalidade por AVC no continente europeu, entre 1996 e 2015, detectaram queda de -4,2% nos 28 países estudados, contudo entre 2012 e 2015 houve elevação para alguns países da região norte. Esses achados sugerem tendência de queda da mortalidade por AVC de forma geral, contudo com variações entre os diversos países e regiões do mundo. Séries temporais brasileiras realizadas entre 2008 e 2018 confirmam a mesma variabilidade, com tendência decrescente de -3,48% para AVC isquêmico e -3,84% para AVC hemorrágico nos estados de maior desenvolvimento [17] e tendência crescente de mortalidade em estados de menor desenvolvimento [18]. No estado do Pará a tendência da mortalidade foi estacionária na análise de todo o período, mas com tendência decrescente após o ano de 2008.

O estado do Pará ocupa a 23ª posição de índice de desenvolvimento humano entre os 26 estados da federação e o distrito federal [19]. Neste estudo o número absoluto de óbitos aumentou com os anos da série temporal e com a idade (tabelas 1 e 2). Considerando as grandes extensões territoriais e as dificuldades de acesso a serviços de saúde para monitoramento dos fatores de risco e tratamento agudo do AVC, suspeita-se que essas questões socioeconômicas e de saúde pública, possam justificar os elevados números absolutos de óbitos e uma discreta tendência de queda da mortalidade após 2008 (-1%) em comparação a outros estados brasileiros com melhores condições de saúde e que apresentaram melhores desfechos [17].

Os maiores coeficientes de mortalidade por AVC foram encontrados nas faixas etárias mais elevadas, principalmente acima de 60 anos. Dados mundiais demonstram achados similares com maior mortalidade por AVC com o avançar da idade [5]. Em um estudo realizado por Purroy et al. [29], a partir de dados extraídos do Spanish Stroke Registry, quase 1 em cada 3 pacientes com AVC tinha 80 anos ou mais. Tais achados corroboram os encontrados neste estudo e podem estar relacionados ao aumento da expectativa de vida nas últimas décadas e o maior número de comorbidades e de fatores de risco acumulados com o envelhecimento, sendo a população idosa de maior risco para o AVC.

Rexrode et al. [30] estudando o impacto do sexo no AVC nos EUA descreve que as mulheres apresentam piores desfechos com relação a mortalidade e qualidade de vida, porém estudos realizados em outras partes do mundo observaram maior mortalidade para os homens. Quando se analisa as tendências de mortalidade por sexo decorrentes do AVC nessas mesmas séries temporais, evidencia-se tendência decrescente para ambos os sexos [9-12]. No estado do Pará, entretanto a tendência decrescente da mortalidade por AVC foi vista apenas no sexo feminino. O sexo masculino apresentou tendência crescente até 2009 e posteriormente estacionária. Associa-se a isso, o fato que em 2021 o sexo masculino teve 19% a mais de mortes em relação ao sexo feminino sendo necessário acompanhamento temporal no intuito de avaliar a manutenção desta tendência.

Com relação aos anos potenciais de vida perdidos, na análise estatística através da variação percentual média anual, observa-se tendência crescente do número de APVP com o avançar dos anos da série temporal (p < 0,001). Dados do banco mundial, entre 1990 e 2019, mostraram um crescimento substancial do número de APVP em decorrência do AVC de 91,5 milhões para 125 milhões [5]. Diante disso, evidencia-se que o impacto socioeconômico gerado pelo AVC tanto regionalmente, quanto mundialmente, ainda cresce.

O estudo foi motivado pela representatividade do número de mortes por AVC no Brasil e para melhor compreensão dos processos de saúde da região norte considerando a escassez de dados epidemiológicos dessa enfermidade no estado do Pará. A partir disso, foi realizado esse estudo de series temporais e encontrou-se uma tendência estacionária da mortalidade por AVC quando analisado todo o período. Esses achados evidenciam que apesar dos avanços na área da saúde nos 20 últimos anos, o AVC continua gerando grandes impactos, os quais aparentam ser mais pronunciados em áreas de menor poderio econômico.

No que concerne as limitações do estudo, reconhece-se que pesquisas sobre a tendência da mortalidade apenas descrevem a tendência e não objetivam explicá-la. Além disso, enfatiza-se que estudos ecológicos como este, utilizando dados secundários, não permitem o acesso a informações individuais, considerando o grupo populacional como um todo e não as diferenças particulares de cada indivíduo. Outro fator a ser considerado é a possibilidade de equívocos ou atrasos na catalogação dos casos de AVC pelos profissionais da saúde que prestam os cuidados no episódio agudo, bem como falhas no sistema operacional da base de dados pelos órgãos oficiais do país.

CONCLUSÃO

A tendência da mortalidade por acidente vascular cerebral na população adulta do estado do Pará foi estacionária na série temporal de 2000 a 2021, contudo após o ano de 2008 os coeficientes de mortalidade e a análise estratificada por grupo etário evidenciaram tendências de mortalidade decrescentes. Apesar disso, o número absoluto de óbitos e os anos potenciais de vida perdidos são elevados reforçando o impacto socioeconômico do AVC.

O estudo traz uma contribuição para o melhor conhecimento dos desfechos epidemiológicos do acidente vascular cerebral no estado do Pará. Este possibilita a comparação com os demais estados da federação, reitera a necessidade de ações públicas voltadas para a implementação de estilo de vida saudável e o tratamento ambulatorial precoce e efetivo dos fatores de risco modificáveis do AVC. Bem como, demonstra a importância do atendimento hospitalar adequado no evento agudo, que é capaz de minimizar as sequelas dos indivíduos afetados e reduzir as taxas de mortalidade.