INTRODUÇÃO

A qualidade do sono é essencial para a saúde física e mental, inclusive as funções orgânicas e imunológicas, bem como para o bem-estar e o desenvolvimento da criança^1-5. Um bom sono é de extrema relevância para o neurodesenvolvimento das crianças, seu desempenho cognitivo, os processos de memória e a tomada de decisões. Ainda, auxilia na regulação das emoções, do comportamento e do estresse^5-8. Os distúrbios do sono, por outro lado, podem afetar negativamente esses domínios, com possíveis consequências na saúde, no funcionamento físico, no desenvolvimento psicossocial e na cognição^4,5,9-12. Há também uma base consistente de evidências sugerindo associação desses problemas na infância com alterações comportamentais e de saúde mental, representando, por tanto, um importante desfecho pediátrico^4,5,9-12. Esses distúrbios caracterizam-se por pioras significativas em situações estressantes como as vivenciados durante as pandemias em decorrência do confinamento e de mudanças no apoio social^6-8.

Crianças em idade pré-escolar estão em um estágio de desenvolvimento crucial para estabelecer rotinas de sono saudáveis¹². Por sua vez, crianças correm maior risco de apresentar distúrbios do sono e de saúde mental como consequência das mudanças rápidas que acontecem durante o desenvolvimento⁵. O sono das crianças é regulado intrinsecamente por processos homeostáticos e circadianos¹³, sendo os comportamentos de sono e vigília até a vida adulta intermediados pelas características do desenvolvimento infantil^12,14. Contudo, fatores extrínsecos desempenham um papel importante na determinação do padrão de sono/vigília e na ritmicidade circadiana³. Assim, fatores comportamentais (tempo de tela, atividade física e rotina da hora de dormir), do ambiente físico (exposição à luz e ao ruído) e parentais (estresse, educação e apego entre pais e filhos) influenciam o sono da criança¹³. Além disso, os horários, as atividades e a modalidade de ensino são mediadores da exposição à luz solar e do uso de tecnologia, influenciando o ciclo sono-vigília e a duração do sono das crianças^3,4.

A superexposição à luz azul, por meio do uso de dispositivos baseados em tela, principalmente à noite, e menor exposição à luz externa, pode levar a distúrbios do ritmo circadiano sono/vigília e, portanto, do sono, em decorrência da supressão de melatonina e ativação dos sistemas de vigília^5,10,11. Em comparação com indivíduos adultos, as crianças são mais suscetíveis aos efeitos negativos da exposição à luz artificial à noite, pois nessa fase da vida a melatonina é mais sensível à luz¹⁰. Além disso, os conteúdos consumidos por dispositivos de tela podem dificultar o adormecimento5. Em contrapartida, a atividade física e as brincadeiras ao ar livre, em particular, podem ajudar a regular a secreção de melatonina e o ritmo circadiano, com resultados positivos no sono¹⁵.

Em relação aos fatores comportamentais e às práticas parentais, destaca-se que as crianças em idade pré-escolar exigem maior atenção e cuidado por parte dos pais, pois apresentam problemas de separação e apego mais acentuados^16,17. Nesse sentido, distúrbios do sono podem aparecer condicionados a estresse e ansiedade parental, sobretudo materno^3,18. O estresse e os distúrbios do sono apresentam relação bidirecional na qual as relações parentais não harmoniosas, disfuncionais e menos positivas podem prejudicar os comportamentos, o bem-estar e a qualidade do sono da criança^19,20. Altos índices de estresse e ansiedade podem ser passados dos pais para as crianças, impossibilitando um ambiente de apoio para as mesmas²¹.

Muitos dos fatores que influenciam os padrões de sono das crianças foram significativamente afetados pelo confinamento ocasionado pela pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19), inclusive as limitações de acesso a áreas para brincar e se recrear, bem como o fechamento de escolas^{2-4,7,8,12,22,23}. Com o confinamento, as crianças foram expostas a rotinas, atividades e alterações de uso de dispositivos eletrônicos que desencadeiam distúrbios do sono¹². Em específico, a ausência da criança à escola, com aumento do tempo de tela, menos atividade física e padrões de sono irregulares, pode prejudicar os ritmos circadianos e o sono¹⁰.

Decorrente do confinamento, houve menor exposição à luz do dia, mudanças nas rotinas diárias (maior uso de eletrônicos com mais exposição à luz azul, redução da atividade física, atividades ao ar livre limitadas e diminuição do lazer), contato contínuo com a família, menor interação social, aumento das preocupações familiares, mais estresse e ansiedade dos pais, e horários de sono irrestritos^{2-4,7,8,12,22,23}. Além disso, o confinamento representou um desafio para os pais gerenciarem os comportamentos dos seus filhos¹⁶. Dessa forma, o impacto da COVID-19 na vida das crianças e de seus pais pode ser marcante, resultando em um número significativamente grande de consequências não apenas na saúde, mas também no bem-estar social, emocional e mental das crianças, inclusive nos seus padrões de sono^2,3,9,23. Esse impacto pode ser vitalício⁹.

Os efeitos nocivos dessas mudanças no sono das crianças têm sido examinados por estudos de revisão da literatura mundial^24-26. Na primeira revisão sobre o tema, pesquisadores mostraram prevalência combinada de distúrbios do sono em crianças e escolares de 54% e piora da qualidade do sono de 27%, durante a pandemia²⁴. Em crianças com 12 anos ou menos, as mudanças mais importantes relacionadas ao confinamento da COVID-19 no sono constatadas foram maior duração do sono, atrasos na hora de dormir e acordar, aumento na latência do sono, sonolência diurna e outros distúrbios do sono²⁵. Em outra revisão sistemática com metanálise, os resultados sugerem influência da pandemia nas características do sono, como aumento da duração do sono, hora de dormir tardia e diminuição da eficiência do sono²⁶. Adicionalmente, segundo o estudo, mudanças nas rotinas familiares durante a pandemia relacionaram-se a essas alterações do sono e o aumento do uso de telas/dispositivos eletrônicos associou-se à pior qualidade do sono²⁶. Dessa forma, são necessários estudos para uma melhor compreensão dos efeitos do distanciamento social e do fechamento das escolas no sono das crianças durante a pandemia de COVID-19^24-26.

Assim, o objetivo é avaliar os hábitos de sono de crianças pré-escolares na volta às aulas após o confinamento da COVID-19 no Brasil. Uma melhor compreensão dos efeitos da pandemia no sono das crianças pode auxiliar a tomada de medidas necessárias direcionadas à mudança de comportamento, e educação dos pais e profissionais de saúde, a fim de evitar consequências a curto e longo prazo.

MÉTODO

RESULTADOS

Os resultados do estudo estão apresentados na tabela 1. Do total de crianças do estudo, a condição de saúde negativa mais prevalente foi a internação hospitalar desde o nascimento por 24 horas ou mais (38,9%). A proporção de crianças com NES foi de 26,2% e com esquema para a vacina pentavalente completo de 89,7%. Das mães, 19,0% disse ter dificuldade para cuidar a criança e orientá-la em aspectos de saúde. No que se refere ao tempo de tela recreativa, em 86,5% das crianças foi acima de 60 minutos. O tempo de atividade física inferior a 180 minutos foi 58,7%. Durante a pandemia da COVID-19, 82,5% das crianças usaram máscara na sua rotina, 78,6% tinham costume de higienizar as mãos, 63,5% ficaram em isolamento social sempre/quase sempre que recomendado e 72,2% sentiram-se preocupadas com a doença.

A internação hospitalar desde o nascimento por 24 horas ou mais (p = 0,047, p = 0,010, p = 0,000) e a dificuldade da mãe para cuidar da criança e orientá-la em aspectos de saúde (p = 0,003, p = 0,023, p = 0,037) representaram menores médias tanto da rotina para dormir quanto da ritmicidade e da separação afetiva. Também apresentaram médias inferiores de rotina para dormir, as crianças com tempo de tela recreativa superior a 60 minutos (p = 0,002). Para a separação afetiva, problemas de saúde ao nascimento (p = 0,001) e a triagem para NES (p = 0,025) também influenciaram as médias negativamente.

Para as variáveis sobre o comportamento durante a pandemia da COVID-19, crianças que não manifestaram preocupação com a doença apresentaram melhores hábitos da rotina para dormir (p = 0,003) e da ritmicidade (p = 0,027). Além disso, crianças com rotina de usar máscara apresentaram maior média da rotina para dormir (p = 0,003).

DISCUSSÃO

O presente estudo fornece uma análise dos hábitos de sono de crianças pré-escolares na volta às aulas após o confinamento prolongado em casa durante o surto de COVID-19. Os hábitos de sono das crianças resultaram em escores médios de 7,0 ± 3,4, para rotina para dormir; 7,3 ± 3,6, para ritmicidade, e 12,8 ± 4,1, para separação afetiva, o que representa 46,7%; 40,6%, e 71,1% das pontuações máximas respectivas. As condições de saúde da criança (problemas de saúde ao nascimento, internação hospitalar e NES), a dificuldade da mãe para o cuidado da criança, o tempo de tela da criança superior ao recomendado, o não uso de máscara pela criança durante a pandemia da COVID-19 e a preocupação da criança com a COVID-19 influenciaram negativamente um ou mais dos hábitos de sono analisados.

Os resultados de estudos sugerem uma influência da pandemia da COVID-19 nas características do sono de crianças pequenas, como aumento da duração do sono, hora de dormir tardia e qualidade do sono prejudicada²⁶. Por exemplo, um estudo espanhol mostrou uma diminuição do tempo de sono em pré-escolares de 3 a 4 anos de idade³⁵. Na França, pesquisadores encontraram um aumento significativo de distúrbios do sono em crianças pequenas, com aumento da pontuação geral da Escala de Distúrbios do Sono para Crianças, redução do número e da duração dos cochilos, e aumento da duração do sono noturno³⁶. Na Itália também encontraram distúrbios em crianças pequenas para variáveis do sono como duração, adormecimento, despertares noturnos e parassonias³. Em contraste, a observação de outras realidades mostrou uma deterioração da rotina e da qualidade do sono durante a fase inicial do confinamento com posterior estabilização, como em crianças italianas dos 3 aos 6 anos³⁷, em crianças chilenas de 1 a 5 anos de idade³⁸, e em bebés (0-35 meses) e pré-escolares (36-71 meses) de diferentes países, principalmente europeus⁶.

Apesar dos resultados do presente estudo não permitirem estabelecer mudanças de sono decorrentes do bloqueio, sinalizam má qualidade de sono durante a pandemia, no período de volta às aulas, em correspondência com os estudos anteriores^3,6,35-38. No Brasil, um estudo com adultos identificou que houve piora na qualidade do sono durante o distanciamento imposto pela pandemia de COVID-19³⁹. Nesse sentido, pode-se conjecturar prejuízos no sono das crianças que é mediado pela interação entre pais e filhos, inclusive a reação a eventos adversos como o confinamento, e relaciona-se com o sono dos pais^18,40

Para os hábitos de sono de interesse do presente estudo, a ritmicidade e a rotina para dormir foram os mais comprometidos, o que reforça os achados de estudos anteriores que têm destacado a presença de distúrbios de sono em crianças relacionados ao confinamento^{3,6,7,10,18,36}. Assim, é possível ressaltar que as crianças apresentavam problemas na regularidade dos horários e locais de dormir e acordar, despertar noturno, e dependência para dormir, os quais são plausíveis de modificação por meio de práticas parentais mais positivas relacionadas à organização do sono^28-31. Estabelecer um dia estruturado com horários definidos é uma estratégia fácil e eficiente para que as crianças melhorem seus comportamentos e a qualidade do sono⁴¹. Manter um horário regular de sono e usar para dormir apenas a cama, concomitante à prática de exercícios físicos e ao uso limitado de meios de comunicação antes de dormir, são soluções fundamentais para promover uma boa qualidade do sono⁴². Além disso, há de se destacar a importância do contexto familiar que deve ser harmonioso e comunicativo².

Mudanças nas rotinas familiares e nos comportamentos durante a pandemia da COVID-19 podem ter influenciado as características do sono das crianças^2,26,41. Além do isolamento, a pandemia levou à necessidade de incluir na rotina hábitos de prevenção do contágio como o uso de máscara e a higienização das mãos⁴³, os quais, conforme observado anteriormente⁴⁴, foram frequentes neste estudo. A boa adesão a essas medidas tem por base seu caráter preventivo, funcionalidade e segurança⁴⁴. Contudo, esses hábitos nem sempre são compreendidos pelas crianças⁴³, nas quais, adicionalmente, as influências ambientais geram mais consequências, em decorrência das mudanças do processo de desenvolvimento⁶. Essas circunstâncias podem gerar resultados psicológicos e emocionais desfavoráveis e interferir no sono^6,40,43,45, mostrando plausibilidade para a relação encontrada neste estudo entre a rotina de usar máscara e a rotina para dormir. Contudo, em outro trabalho a qualidade do sono das crianças não mostrou associação com a adesão às recomendações de isolamento nem com a interação social⁶.

Repercussões negativas no sono das crianças durante a pandemia podem estar relacionadas a problemas no bem-estar emocional^{2,37,40,45,46}. Em um estudo desenvolvido na Itália, 72,2% dos pais entrevistados responderam que seus filhos ficaram mais nervosos, preocupados ou tristes, seis meses após o início da pandemia, representando nas crianças um fator de risco para distúrbios de sono como a dificuldade em adormecer e de permanecer dormindo durante a noite⁷. Por sua vez, em Canadá pesquisadores mostraram mudanças nos hábitos de sono da família associadas a medos e preocupações com a COVID-19 tanto dos pais quanto das crianças⁴².

No presente estudo, a proporção de crianças preocupadas com a doença foi significativa e determinante da rotina para dormir e da ritmicidade. Esses resultados podem estar relacionados à ansiedade, que se traduz em dificuldades de autorregulação na hora de dormir⁴⁴ e interferir na qualidade do sono^{2,37,40,45,46}. A mídia que alimenta o medo e passar muito tempo lendo notícias ou conversando sobre a COVID-19 pode exacerbar a preocupação com a doença e a ansiedade^18,42. Ferramentas educacionais que estimulam o desenvolvimento, como conversar com as crianças sobre a COVID-19, práticas como meditação, ioga e ouvir música/sons relaxantes antes de dormir, podem aliviar sentimentos de ansiedade e melhorar o sono⁴¹.

Neste estudo, o tempo de tela recreativa superior ao recomendado entre as crianças foi de 86,5% e condicionou médias inferiores de rotina para dormir (p = 0,002). Outros estudos mostraram que as restrições pandêmicas produziram redução da atividade física, aumento da exposição a tela e alterações nos padrões de sono entre pré-escolares^35,38,45. O aumento do tempo de tela durante a pandemia de COVID-19 como condição associada a distúrbios do sono foi confirmado por meio de uma revisão da literatura²⁶, evidenciando a necessidade de monitorar e reduzir o uso de eletrônicos pelas crianças, que poderia ser substituído por interação social, especialmente à hora de dormir^38,41,45. Além disso, o acesso a espaços apropriados para brincadeiras ativas em casa ou no ambiente pode beneficiar tanto o comportamento de movimento de 24 horas quanto a qualidade do sono^6,38.

Essa conjuntura é particularmente importante entre os pré-escolares, que foi o grupo mais afetado pelas restrições durante a pandemia, especialmente no que diz respeito à atividade física e ao tempo recreativo de tela, pois eles têm mais acesso a dispositivos eletrônicos e necessitam de mais espaço para brincar, quando comparados às crianças de menor idade³⁸. É importante enfatizar que as restrições de circulação para conter a transmissão do vírus variaram de acordo com o país e outras particularidades, repercutindo em diferenças nos padrões de atividade física, comportamento sedentário e sono das crianças^26,35,38. A robustez dessa influência evidencia-se por meio de um estudo que mostrou um impacto atenuado do isolamento nos níveis de atividade física, no tempo de tela e na qualidade do sono quando as crianças tinham acesso a espaços para brincar³⁸. Ainda, outra constatação importante foi a diferença nos tempos de exposição à tela e sono quando comparadas crianças em situações de confinamento estrito e relaxado encontrada por outros pesquisadores³⁵.

Quanto ao cuidado materno, evidenciou-se que a facilidade da mãe para cuidar da criança condicionou menos problemas de rotina para dormir, ritmicidade e separação afetiva, reforçando achados prévios que enfatizam a importância dos cuidados infantis para atender as necessidades das crianças e proteger a qualidade do sono^2,6. Nesse sentido, características dos cuidadores como o conhecimento sobre práticas de sono saudáveis, a adoção de rotinas de sono consistentes, a comunicação com as crianças, o tempo disponível para prestar cuidados e a resiliência são relevantes^2,6,7,18,47. Contudo, a pandemia pode ter influenciado essas características e gerar prejuízos tanto no comportamento e controle parental quanto na qualidade de sono dos filhos^24-26. Melhorias na qualidade dos cuidados prestados às crianças são essenciais, pois comportamentos e reflexos positivos dos pais em relação aos filhos, com a sincronia apropriada entre eles, facilita o desenvolvimento da capacidade de autorregulação emocional e a regulação do sono em crianças pequenas, as quais apresentam como tendência natural se sincronizar com seu ambiente social e familiar, principalmente mãe-filho, tanto em níveis comportamentais quanto fisiológicos¹⁸. Conhecimentos e práticas parentais adequados relacionados ao sono da criança são essenciais para reconhecer, evitar e gerenciar problemas de sono nos primeiros anos de vida⁴⁷.

Finalmente, as condições de saúde das crianças, constatadas por problemas de saúde ao nascimento, internação hospitalar e triagem para NES, também influenciaram negativamente os hábitos de sono. Um estudo realizado na Itália seis meses após o início da pandemia com ≤18 anos incluindo crianças com deficiência, transtornos do espectro do autismo, doenças crônicas e dificuldades específicas de aprendizagem mostrou resultados conexos. Nessa pesquisa, a presença de doenças crónicas associou-se às dificuldades em manter o sono, enquanto a dificuldade em adormecer foi maior nas crianças com múltiplas condições⁷. Esses resultados podem ser explicados com base na relação entre o sono e o sistema de resposta ao stress. Existem evidências que mostram a ligação do ritmo circadiano e do sono às adaptações e perturbações fisiológicas como os aumentos da pressão arterial, da insulina e da glicose⁴⁸. Dessa forma, fornecer orientações específicas sobre o sono para apoiar os familiares de crianças com vulnerabilidades relacionadas com a saúde é essencial, sobretudo nas condições adversas do confinamento⁶.

Os resultados do presente não permitem inferir causalidade, com base no seu desenho estudo. Ainda, devem ser interpretados com cautela, pois referem-se a um momento em específico, após o confinamento da COVID-19 no Brasil. Outra limitação deste estudo é que as medidas foram baseadas no relato das mães, o que pode não refletir totalmente a realidade das crianças no que diz respeito às preocupações. Contudo, fornecem resultados importantes sobre os hábitos de sono das crianças relacionados à pandemia. Ainda são poucas as evidências sobre os efeitos da pandemia no sono das crianças obtidas por meio de inquéritos presenciais e os estudos realizados apresentam grande heterogeneidade nos instrumentos utilizados, destacando-se os achados para crianças pré-escolares por serem inconsistentes^24-26.

CONCLUSÃO

As médias dos hábitos de sono das crianças indicaram problemas principalmente na ritmicidade e na rotina para dormir. Crianças com problemas de saúde, tempo de tela excessivo e preocupação com a COVID-19 durante a pandemia, bem como a dificuldade de cuidado materno, influenciaram os hábitos de sono das crianças.