INTRODUÇÃO

Em uma visão holística das funções fisiológicas do corpo humano feminino, gerar nova vida em seu útero é o mais complexo da engenharia celular, hormonal e imunológica¹.

Toda a complexidade na formação e desenvolvimento saudável do novo ser, desde a vida embrionária até a vida adulta, tem o fator social como primordial, por sua relação direta com a qualidade de vida da gestante. Essa qualidade depende das condições socioeconômicas em que se vive, interferindo no fator psíquico e na exposição a fatores nocivos ao feto, como tabagismo, etilismo, más condições sanitárias, baixa escolaridade e alimentação de baixo valor nutricional¹.

O Brasil é um país periférico, chamado de “em desenvolvimento”, com cerca de 30% da população de baixa renda². Assim como todo o mundo, o Brasil foi atingido pela COVID-19, doença causada pelo coronavírus SARS-COV 2 , declarada pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em março de 2020, que causou o maior colapso em saúde do último século, corroborando com um maior despertar na importância da busca por ações de promoção da saúde³.

Considerando os efeitos do SARS-COV 2 no corpo humano, desencadeando uma intensa resposta inflamatória e vascular no indivíduo, comprometendo o sistema imunológico, as gestantes se destacaram como uma subpopulação de alto risco, por terem um sistema imunológico frágil e maior risco vascular⁴.

O Brasil destacou-se na mortalidade materna por SARS-COV 2, com uma taxa de mortalidade 2,5 até 4 vezes maior em relação à população geral, atingindo uma mortalidade de 12% em gestantes e puérperas no pico da doença em 2021^5,6.

A nutrição adequada contribui para a boa saúde materna, tendo grande importância no desenvolvimento saudável do feto. 7 A desnutrição (seja de peso adequado, elevado ou subótimo) pode gerar eventos graves como morte fetal ou infantil (antes ou após o nascimento até o primeiro ano de vida) como morbidades do concepto, desde a vida intrauterina até a idade adulta, desde a restrição do crescimento fetal intrauterino (RCIU ) até disfunções endócrinas, metabólicas ou morfológicas, como distúrbios da tireoide, diabetes, doenças cardíacas, distúrbios neuropsíquicos ou outras doenças⁸.

Políticas Públicas Nacionais voltadas para a recuperação e prevenção de problemas nutricionais são ações permanentes do Ministério da Saúde (MS) nas últimas décadas, por meio da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (APS) com diversos programas e ações, destacando-se em nutrição o Programa de Prevenção e Controle de Doenças Nutricionais (PCAN), voltado para crianças e gestantes⁹.

O cenário vivido nos últimos anos é de má qualidade alimentar, onde uma dieta balanceada contendo minerais, vitaminas, proteínas e ácidos graxos, além de carboidratos, é a exceção. Nas gestantes, a demanda nutricional aumenta não só em quantidade, mas sobretudo em qualidade, para garantir ao feto o aporte nutricional adequado para o seu desenvolvimento^1,9.

As metas estabelecidas em todo o mundo permanecem as mesmas nos planos de redução da mortalidade materna e infantil, dentro dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) para 2030, com uma Razão de Mortalidade Materna (RMM) estimada em 30 mortes por 100.000 nascidos vivos (NV). Tal realidade é distante no Brasil, sendo antes da pandemia a tríplice viral de 58 por 100 mil NV, aumentando na COVID-19 62%, chegando a 107 mortes por 100 mil NV¹⁰.

Justifica-se, portanto, tal pesquisa, nesse contexto de morbimortalidade materna, além de conhecimentos essenciais, de contexto social, cuja prática profissional vivencia duas realidades divergentes nos serviços públicos e privados, em algo básico que é a suplementação alimentar das gestantes.

O objetivo geral é analisar a qualidade e a oferta de suplementação alimentar de gestantes no Brasil, no período de 2019 a 2021.

MÉTODO

RESULTADOS

Evidenciou-se o registro de 4.536.389 (quatro milhões quinhentas e trinta e seis mil trezentas e oitenta e nove) gestantes, somando-se os três anos analisados.

Foi realizada a análise dos suplementos oferecidos no sistema público no Brasil, ferro e ácido fólico, no ano pré-pandêmico de 2019 e nos anos pandêmicos, 2020 e 2021. As taxas de distribuição de ferro e ácido fólico nas cinco regiões brasileiras foram avaliadas separadamente.

A tabela 1 mostra as taxas de distribuição de ferro, geralmente abaixo do recomendado, com menos de 25% das gestantes tendo recebido. Entre as regiões brasileiras, a que apresentou maior percentual foi a Nordeste, com 24,39%.

Observou-se que o ano pandêmico de 2021 foi o ano com maior taxa de oferta de ferro às gestantes, de 19,26%, em relação ao período estudado.

Para o ferro, a cobertura foi adequada em apenas um dos 27 estados. No ano de 2019 a maior taxa de cobertura foi de 11,2%, tendo sido de 9,97% em 2020 e uma melhor oferta, embora ainda baixa, de 19,26% no ano de 2021, segundo ano da pandemia.

A categorização da distribuição do ferro (Tabela 2) não foi adequada em 98,8% das regiões brasileiras.

Em relação à distribuição de ácido fólico às gestantes, esta apresentou taxa geral inferior a 20%. Observou-se que o ano da pandemia de 2021 foi o que apresentou a maior taxa de oferta em relação ao período estudado, de 15,28% (tabela 3).

Portanto, mais de 75% das gestantes ficaram sem acesso ao ácido fólico, com cobertura máxima abaixo de 16%, sendo 8% em 2019, 7,6% em 2020 e 15,28% em 2021.

Entretanto, a característica da distribuição do ácido fólico às gestantes no Brasil, na Atenção Primária à Saúde, não foi adequada em 100% dos estados brasileiros, como mostra a tabela 4.

O que se observou no Brasil em geral foi a inadequação do aporte de micronutrientes ao longo do período estudado, do pré-pandêmico à pandemia (tabelas 3 e 5).

Na análise comparativa entre os períodos pré-pandemia (2019) e pandêmico (2020 e 2021), houve correlação significativa e forte na distribuição do ferro pelo método de Spearman (tabela 5).

No entanto, essa correlação pelo método Pairwise, com os valores de significância ajustados pela correção de Bonferroni, evidenciou que entre 2019 e 2020 não houve diferença significativa (p=1,00), mas apenas entre os anos de 2019 e 2020 com 2021 (p<0,05), devido à maior taxa de distribuição de ferro no ano pandêmico de 2021 (Tabela 6).

Para a distribuição de ácido fólico, o coeficiente de correlação entre os anos pré-pandêmico e pandêmico foi mais fraco, mas significativo entre os anos de 2019 e 2020 (p=0,001). Entre 2019 e 2021, não houve correlação significativa, segundo o método de Spearman (tabela 7).

O teste de hipótese de Friedman (tabela 8 ) não mostrou associação na distribuição de ácido fólico nos anos de 2019 a 2021 (p=0,060). Portanto, a oferta de ácido fólico não foi significativamente diferente entre os anos.

DISCUSSÃO

O presente estudo evidenciou no Brasil a qualidade e a oferta de suplementação alimentar para gestantes deficientes. Nas regiões brasileiras, apenas o ferro e o ácido fólico são prescritos como minerais oferecidos no pré-natal da APS.

Observando os resultados, faz-se necessário refletir sobre pontos importantes da literatura, paralelamente aos achados e possíveis melhorias do cenário brasileiro.

A baixa distribuição dos suplementos em quase todos os estados teve como exceção o estado de Pernambuco, na região Nordeste, que economicamente possui populações com menor renda². E, ao contrário, regiões mais desenvolvidas, como o Sudeste, apresentaram os índices menos satisfatórios. Possivelmente, essa discrepância deve-se a uma maior preocupação e cuidado com ações de promoção da saúde por parte dos profissionais que lidam com o cuidado em regiões mais carentes economicamente.

Os resultados da baixa suplementação não têm relação causal com a pandemia. Os números pré-pandemia de 2019 foram mais insatisfatórios em comparação com os anos de 2020 e 2021 (pandemia). Esse fato revela deficiências crônicas no sistema de saúde e em sua gestão, podendo estar relacionado a falhas desde a formação profissional da importância das ações de promoção, bem como do planejamento gerencial até a supervisão dos resultados, que visa melhorias diante das falhas. Toda essa cadeia de gestão básica de saúde precisa ser reavaliada para mudanças e melhorias.

Olhando para o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) do Brasil, criado há mais de 30 anos e ainda em vigor, esses resultados trazem reflexões sobre as possíveis falhas no sistema. Ressalta-se que os objetivos do SISVAN são “ações de promoção e prevenção em saúde e diagnóstico situacional atualizado de problemas alimentares e nutricionais relevantes para a saúde pública”⁹.

Diante desse dever do Estado de promover, diagnosticar e prevenir agravos à saúde da população, é considera-se, como possíveis causas da cobertura inadequada da suplementação de ferro e ácido fólico no Brasil, falhas em diversos pontos como: nas ações de educação em saúde para mulheres em idade fértil, gestantes e suas famílias, sobre a importância da suplementação para a mãe e o feto; na Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS), que visa a atualização periódica dos profissionais de saúde, que na Atenção Básica vão desde o agente comunitário, até técnicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, médicos e todos nesse ciclo de assistência à gestante, certamente contribuindo para uma maior efetividade na orientação, prescrição, dispensação, uso e supervisão; na gestão administrativa, do planejamento à execução, da compra à saída e vigilância dos resultados e indicadores materno-infantis de morbimortalidade, entre outros possíveis fatores.

Com foco nesse cuidado nutricional, foi criada em 1999 a Política Nacional de Alimentação e Nutrição – PNAN, atualizada em 2021, que visa à vigilância, promoção e prevenção da alimentação e nutrição, bem como gestão e qualificação da equipe de trabalho⁹.

Em 2005 foi criado o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) para garantir o fornecimento preventivo de ferro e ácido fólico a todas as gestantes, oferecendo folato desde o início da gestação e sulfato ferroso a partir das 20 semanas, mantendo-o até 3 meses após o parto (puerpério) ou após o aborto. Em 2013 foi atualizado, deixando de ser um programa federal e descentralizando aos Estados e Municípios; indicando iniciar ácido fólico na preconcepção, pelo menos 30 dias antes de engravidar, para a melhor prevenção de malformações do Sistema Nervoso Central-SNC; prolongando o uso de folato durante toda a gestação, atuando contra anemia e outros possíveis problemas de formação, além do SNC e antecipando o uso de ferro para o início da gestação e não apenas após a 20ª semana, quando a anemia já pode estar instalada¹⁴.

Destaca-se a importância desses nutrientes disponíveis há anos na política de atenção à gestante no Brasil, que são o ferro e o ácido fólico.

O ferro é um metal importante na formação da hemoglobina, a proteína mais importante nas hemácias ou hemácias. Existem 2 tipos de ferro, ferro heme e ferro não-heme. O ferro heme é mais bem absorvido e é encontrado em carnes, especialmente carnes vermelhas. O não-heme está presente em vegetais, entre outros¹⁵.

A deficiência de ferro leva a uma queda na hemoglobina, que pode ter várias razões, incluindo a baixa ingestão de alimentos. Essa queda da hemoglobina é chamada de anemia, que na deficiência de ferro é chamada de anemia ferropriva. A hemoglobina é responsável pelo transporte de oxigênio para todas as células do corpo. A falha na oxigenação leva à inflamação e morte celular, refletida em várias doenças por todo o corpo, desde déficits de crescimento, fadiga, cansaço, problemas cardíacos entre outros. E especificamente na gravidez pode estar associada à pré-eclâmpsia materna, restrição de crescimento fetal, partos prematuros e hemorragias, por vários distúrbios vasculares e de coagulação. Para o diagnóstico de anemia, o padrão laboratorial avaliado é concentração de hemoglobina abaixo de 11 g/dl e ferritina, o que sinaliza reserva hepática de ferro^16-20.

Segundo a OMS, 38% das gestantes em 2011 tinham anemia, cerca de 80% devido à deficiência de ferro. O uso do ferro foi o marco inicial na suplementação no século passado, 1990, diante do grave quadro de desnutrição e anemia em crianças menores de 5 anos, quando fórmulas ou o enriquecimento de farinhas foram introduzidas em diversos países, o que no Brasil ocorreu em 2005, por meio do PNSF^14,18.

O segundo nutriente recomendado há anos na política nacional de assistência à gestante é o ácido fólico, ou vitamina B9, também chamado de folato em sua forma ativa ou metilfolato. As fontes alimentares de folato são folhas verdes escuras (que originaram o nome), grãos integrais, feijão, cogumelos, fígado de frango e de carne, ovos, frutas entre outros¹⁶.

A deficiência de folato pode causar anemia, piora da imunidade e outros problemas relacionados ao crescimento e formação por atuar como coenzima em reações celulares, divisão celular, metabolismo proteico e síntese de DNA. Sua maior importância na prevenção está relacionada às malformações do SNC, sendo espinha bífida e anencefalia as mais prevalentes (90% dos casos)^18,21-23.

As malformações do SNC iniciam-se entre a terceira e quinta semana de gestação e a suplementação com o folato ideal é iniciada na preconcepção devido à precocidade da malformação. Essa suplementação reduz os riscos de defeitos graves em 50 a 70 por cento. Infelizmente o A adesão de muitas mulheres ocorre tardiamente e o defeito do tubo neural já pode estar instalado. Menos da metade das gestantes sabe que o uso de ácido fólico deve ser iniciado na preconcepção, assim como deve ser mantido durante toda a gestação^18,20

Tal suplementação estudada em 56 países, estimou-se que 65.380 casos de espinha bífida e anencefalia foram evitados, onde a suplementação precoce de folato reduziu pelo menos 23% das malformações do SNC²⁰.

Em relação à dose de folato a ser utilizada não há consenso. Há anos e ainda no Brasil e em outros países utiliza-se a dose de 5 mg, por ser a dose padrão distribuída em forma de comprimido na Atenção Básica. Estudos mais recentes, a própria OMS e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) demonstram eficácia com doses menores e o uso da forma ativa metilfolato, na dose média de 0,4 a 0,6 mg, embora não haja padrão^21,22.

Um estudo na Malásia de doses de ferro e ácido fólico na proteção do SNC identificou que a dose com o melhor efeito neuroprotetor foi sete vezes maior do que a dose atualmente recomendada de 2,8 mg de folato por dia²³.

Assim, o ferro e o ácido fólico são de grande importância na prevenção das doenças materno-fetais, mas o PNSF na gestação existe há 18 anos e não há atualização quanto à qualidade nutricional a ser suplementada.

O que foi diferente com as crianças, cuja política pública de suplementação já passou por sucessivas mudanças, desde o fornecimento de ferro e ácido fólico, seguido de vitaminas A e D até uma suplementação multivitamínica e mineral, agora distribuída nas escolas públicas do Brasil em sachês, no programa NutriSUS de 2014^9,18.

O padrão aproximado de ingestão dietética de referência (DRI) para gestantes, tanto americano quanto outro elaborado por Freitas em 2010, ratifica a necessidade de adequado aporte de multivitamínicos e minerais, além de macronutrientes, como ácidos graxos, além de carboidratos e proteínas, com maior demanda materna em relação às não gestantes^25,26.

Na análise das variáveis desta pesquisa, os resultados revelam essa deficiência suplementar no Brasil, tanto em distribuição quanto em qualidade, pois além do ferro e do ácido fólico, diversos outros micronutrientes tem seu valor no processo de gestação¹⁹.

Vitaminas como A, C, E, D, todas as demais do complexo B (B1, B2, B3, B5, B6, B7 e B12), além do ácido fólico (B9), bem como outros minerais além do ferro (Iodo, Zinco, Selênio, Magnésio e Cálcio) são essenciais no metabolismo celular e na proteção vascular, desde o processo de formação, homeostase até a prevenção de danos oxidativos e epigenéticos. A adequada oferta desses e outros micro e macronutrientes (ômega 3, 6, proteínas e outros) tem importante associação na redução de danos maternos e fetais, como pré eclampsia, diabetes gestacional, depressão materna, parto prematuro e distúrbios neuroendócrinos e neuropsíquicos da infância a vida adulta, sejam decorrentes da prematuridade ou apenas da má nutrição fetal nesse processo gravídico de formação e desenvolvimento saudável dos órgãos e sistemas humanos^27-33,36.

Ressalta-se o fato de que muitas mulheres já iniciam a gestação com deficiências nutricionais, seja por má alimentação ou mesmo perdas de ferro devido aos ciclos menstruais e, portanto, a avaliação e suplementação nutricional têm grande importância não só no início da gestação, mas também na preconcepção.

Esta pesquisa esclarece a importância da suplementação com diversos micronutrientes para a saúde materna, ratificada pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e OMS, popularmente chamada de “multivitamínica”^19,21-26.

Considerando as doses de vitaminas e minerais a serem suplementadas durante a gestação, não há consenso, mas reitera-se que as necessidades maternas são maiores do que as de mulheres não gestantes e que a suplementação é realizada sob acompanhamento médico e nutricional, com conduta individualizada, avaliando as necessidades de cada gestante^{21, 25,26}.

E uma última consideração importante diz respeito aos gastos públicos. A falta de suplementação “multivitamínica” nessa classe pode trazer diversas complicações a curto e longo prazo, materno, fetal e infantil pós-natal, levando a alto custo nos gastos com complicações, desde cirurgias e tratamentos não cirúrgicos, vida intrauterina, parto e ao longo da vida³⁷.

Portanto, a importância da suplementação na gestação rica em macro e micronutrientes, na prevenção de doenças maternas, fetais e infantis confronta-se com os números obtidos nesta pesquisa, de suplementação inadequada no Brasil.

Este estudo apresenta como limitação a obtenção de dados secundários, registrados em banco de dados governamentais, podendo os números trabalhados nesta pesquisa serem subnotificados no sistema.

CONCLUSÃO

O presente estudo evidenciou que no Brasil a qualidade e a oferta da suplementação alimentar de gestantes encontram-se deficientes.

A falta de qualidade na oferta nutricional às gestantes na rede pública de saúde no Brasil ocorre desde antes da pandemia, sendo oferecida há mais de quinze anos apenas ferro e ácido fólico, contrariando uma recomendação mais ampla de suplementação já existente nacional e mundialmente.

Quanto à distribuição dos suplementos na Atenção Primária à Saúde, evidenciou-se inadequação, com uma baixa distribuição dos suplementos na quase totalidade dos estados nacionais, tendo por exceção apenas o estado de Pernambuco, na região nordeste.

A suplementação alimentar em um país periférico como o Brasil torna-se essencial, por ser segura e acessível, aliada a um atendimento multidisciplinar, incluindo na equipe de baixo risco também a consulta com nutricionista. Tais ações são importantes da preconcepção a todo o período gravídico.

A análise dos resultados obtidos em confronto com a literatura e a realidade socioeconômica do Brasil, tem por fim ampliar discussões e o conhecimento, podendo contribuir também com a implementação de práticas seguras e efetivas na promoção da saúde materna e fetal, estimulando mudanças necessárias na gestão em saúde no país.

Este estudo apresenta como limitação a obtenção de dados secundários, registrados no banco de dados do sistema do governo brasileiro E-gestor, o qual depende de inclusão de informações no sistema.