INTRODUÇÃO

O desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial de crianças e adolescentes ocorre de forma harmoniosa e simultânea, mediante condições favoráveis ao seu aprimoramento. Estímulos sensório-motores (ex. atividade física diária, esportes, dança, educação física escolar), alimentação adequada e boa autopercepção (ex. autoeficácia, autocompetência, autoimagem) são fatores fundamentais para o desenvolvimento da capacidade física, capacidades cognitivas e psicossociais^1,2. Por outro lado, os comportamentos alimentares pouco saudáveis³, a obesidade⁴, o alcoolismo⁵ e o sedentarismo⁶ são denominados comportamentos de risco, pois afetam negativamente a saúde e o desenvolvimento da população jovem⁷.

Monitorar, em escala populacional, os fatores de risco para o desenvolvimento saudável da população é um desafio governamental, especialmente nos países em desenvolvimento⁸. Nestes casos (como o do Brasil, onde este estudo foi desenvolvido), as estratégias de monitoramento devem levar em conta a ampla desigualdade social e econômica, considerando quais fatores podem ser modificados para proporcionar condições de equidade aos jovens. Desta forma, nota-se a relevância de pesquisas e acompanhamentos periódicos em grande escala^9,10.

No contexto brasileiro, os hábitos de vida avaliados em larga escala têm sido considerados como fatores que podem influenciar diretamente na saúde da população adolescente. Dentre os principais hábitos avaliados, destacam-se as atividades físicas regulares e o tempo gasto em comportamento sedentário (por exemplo, tempo de tela, tempo reclinado ou sentado, deitado sem dormir) por estarem associados a diversos componentes cardiovasculares¹¹, musculoesqueléticos¹², saúde mental¹³e com desempenho cognitivo¹⁴.

Nesse contexto, Brand et al. (2020)¹⁵ mostram que o núcleo familiar (especialmente a mãe) foi identificado como importante para a promoção de uma vida fisicamente ativa e de uma alimentação saudável^15,16. Embora os pais/responsáveis desempenhem um papel fundamental no estado de saúde da criança^17,18, outros fatores parecem influenciar também os hábitos de saúde (por exemplo, fatores sociais e educacionais, género e estatuto socioeconómico), tanto positiva como negativamente.

Moura et al. (2018)¹⁹ mostraram que mulheres e meninas adolescentes com baixo nível socioeconômico apresentavam maiores taxas de inatividade física e nutrição inadequada no Brasil. Outros aspectos socioeconômicos como o uso de telas, mas principalmente o uso constante de smartphones, também foram identificados como fator correlacionado aos níveis de obesidade e sedentarismo, sendo mediados por características pessoais como autopercepção de imagem, gênero e idade²⁰. Por fim, o uso excessivo de mídias sociais e jogos eletrônicos também é apontado como fator que promove danos à saúde biopsicossocial (especialmente à autoimagem), favorecendo o uso de drogas lícitas e ilícitas e o sedentarismo²¹.

Apesar da vasta evidência sobre diferentes fatores de risco e suas associações com comportamentos que afetam o desenvolvimento dos jovens, ainda existe uma lacuna na literatura, na base de evidências que aborda os componentes da saúde de forma integral (ou saúde planetária)²². A evidência sobre comportamentos de risco isolados, utilizando como variáveis de resultado, muitas vezes desconsidera a complexidade dos fenómenos e as suas interinfluências^15,19,20. Ao avaliar os fenômenos de saúde de forma única, os diferentes fatores relacionados ao comprometimento da saúde são negligenciados, pois além de serem avaliados com base em diversas variáveis de resultado, também são influenciados por diversos fatores individuais, sociais, econômicos e familiares¹⁹.

Contudo, uma possibilidade de abordar as variáveis de saúde do adolescente de forma complexa é tentar identificar um conjunto de condições que possam expressar uma realidade/característica²³. Alguns estudos^16-19 já utilizaram estratégias de unificação de variáveis para representar um fenômeno de saúde. Este conjunto de variáveis pode constituir um indicador de alerta mais sensível, revelando uma realidade que exige uma atuação mais pontual, mas sobretudo multidisciplinar.

Realizar um estudo considerando essa lacuna é um desafio, pois é necessário coletar diversas variáveis em uma amostra suficientemente heterogênea para representar a população e grande o suficiente para suportar inferências estatísticas. Dessa forma, os dados produzidos por pesquisas realizadas por órgãos governamentais podem auxiliar nesse processo por terem procedimentos de coleta padronizados e possibilitarem amplo alcance na população. Além disso, o processo de criação de métodos e estratégias para avaliar/interpretar dados em larga escala é uma forma de fornecer feedback à própria investigação governamental.

Com o objetivo de padronizar o processo de avaliação das condições de saúde de crianças em idade escolar, o Ministério da Saúde do Brasil propôs a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE)²⁴, correspondendo à maior investigação realizada no país envolvendo estudantes da comunidade e adolescentes. A PeNSE proporcionou um rico panorama dos fatores sociais, parentais, geográficos, estruturais e físicos dos estudantes brasileiros^9,25, contribuindo com indicadores que poderão orientar ações locais na busca por melhorias nas condições dessas populações.

Ao colaborar com o desenvolvimento e aprimoramento da estratégia de pesquisa da PeNSE, e considerando a lacuna científica apresentada anteriormente, o presente estudo tem como objetivo propor um indicador combinado com o intuito de concatenar comportamentos de risco em um único desfecho primário, denominado Saúde Física Prejudicada (SFP), em seguida, identificar indicadores socioeconômicos que possam ajudar a compreender como esse comprometimento afeta os estudantes brasileiros investigados no projeto PeNSE, edição 2012.

MÉTODO

Variáveis componentes da SFP

Para criar a variável SFP unimos três variáveis categóricas (figura 1). Como a SFP é uma variável categórica composta, consideramos que um adolescente com SFP deveria estar nas três categorias ao mesmo tempo: classificação negativa de atividade física, má percepção do estado nutricional e falta de esforço para mudança de peso. Destacamos que essas condições são apontadas pela literatura científica como potenciais fatores de risco à saúde a que estão expostas crianças e adolescentes em contexto escolar²⁶.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Figura 1 : Critérios para classificação dos participantes em Saúde Física Prejudicada 

Em relação à atividade física, esta foi avaliada registrando-se o número de dias em que são realizados pelo menos 60 minutos de atividade física (questão B03011 - PeNSE). A classificação de insuficientemente ativo correspondeu a um volume inferior a 3 dias, o que corresponde à prática de atividade física inferior a 180 minutos por semana. Quanto à percepção do estado nutricional (questão B11001 – PeNSE), foram considerados inadequados aqueles que se declararam classificados como “magros”, “muito magros”, “gordos” e “muito gordos”. Em relação ao peso corporal (questão B11002 – PeNSE), as alternativas: “Estou tentando perder peso”, “Estou tentando ganhar peso” ou “Estou tentando manter o mesmo peso” foram consideradas inadequadas.

RESULTADOS

Observamos que as regiões Sul, Sudeste e Nordeste possuem os estados com maiores frequências de SFP. A figura 2 mostra a prevalência de SFP em escolares investigados pelos estados brasileiros, destacando que negros e afro-americanos representam percentuais mais elevados.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Figura 2 : Distribuição geográfica da prevalência de Saúde Física Prejudicada de escolares residentes no Brasil em 2012 

No geral, a prevalência de SFP foi de 9,4% dos escolares, com diferenças estatísticas segundo sexo, etnia, morar com o pai/responsável e uso de telefone. Não foram encontradas diferenças significativas em relação à idade, morar com a mãe/responsável e acesso à internet (tabela 1).

Com base na regressão de Poisson, foram estimados valores ajustados da razão de prevalência, observando que as meninas apresentam RP de 1,43 (p<0,00) em relação aos meninos, ou seja, uma prevalência de SFP 43% maior, independentemente das demais variáveis incluídas na análise. A variável etnia não apresentou significância estatística para estudantes negros em relação aos estudantes brancos. Os estudantes nativos americanos tiveram apenas 1% a mais do que os estudantes brancos (p<0,05), enquanto os estudantes afro-americanos e indígenas tiveram 10% menos prevalência de reação aos indivíduos brancos (p<0,01). Embora a progressão da faixa etária tenha apresentado redução nos valores de RP, essas alterações em relação à faixa etária de referência (10 a 12 anos) não apresentaram significância estatística.

Escolares que moram com o pai têm prevalência 8% menor de ter SFP (RP: 0,92; p<0,001), enquanto que moram com a mãe tiveram 3% menos SFP, porém esse resultado não foi significativo no modelo ajustado (RP: 0,97; p>0,05). Esse comportamento protetor também foi observado entre os estudantes que utilizam celular, com prevalência 13% menor de SFP (RP: 0,87; p<0,001).

A figura 3 mostra a prevalência de SFP em função da idade e do sexo dos escolares. Encontramos maior prevalência de SFP nas idades de até 11 anos e redução significativa entre os meninos ao longo dos anos (p<0,001). As meninas apresentam prevalência maior que os meninos a partir dos 11 anos, sem apresentar diferenças significativas entre as idades.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Figura 3 : Prevalência de Saúde Física Prejudicada com a idade segundo sexo 

A tabela 2 apresenta a relação de outros hábitos de risco (tabagismo, álcool e outras drogas) com a prevalência de SFP. Verificamos que apenas o hábito de fumar esteve associado à prevalência de SFP (p<0,001). Quando analisado de forma ajustada a partir das variáveis identificadas como significativas na tabela 1 (sexo, morar com o pai, etnia e uso de telefone), o tabagismo (RP: 1,09; p<0,01) permaneceu como variável significativa e o consumo de outras drogas (RP: 1,08; p<0,05) também foi identificado como associado à prevalência de SFP.

DISCUSSÃO

Neste estudo, analisamos o comprometimento da saúde física com base na combinação de três variáveis de desfecho (atividade física, estado nutricional e peso corporal) e identificamos diferentes fatores associados à prevalência de SFP em escolares brasileiros. Ressaltamos que as condições escolhidas para criação da variável SFP são apontadas pela literatura científica como potenciais fatores de risco à saúde aos quais crianças e adolescentes estão expostos no contexto escolar²⁶. Optamos pela atividade física por apresentar alto nível de relação com variáveis fisiológicas e psicológicas da saúde dos adolescentes^28,29. A percepção do estado nutricional e a variável “fazer esforço para mudar o peso corporal” foram escolhidas por serem facilmente avaliadas por professores, pesquisadores e demais profissionais de saúde. Além disso, recomenda-se que, na avaliação da saúde física, sejam consideradas variáveis de autopercepção e também do próprio comportamento^17-19. Por este motivo, optámos por avaliar se os adolescentes fizeram (ou já fizeram) algum esforço para alterar o peso, como forma de avaliar indiretamente os comportamentos.

As principais evidências apresentadas indicam que características individuais (sexo e etnia), alimentação (tabagismo e consumo de outras drogas), família (não morar com os pais), uso de telefone e características geográficas apresentaram associação significativa com a prevalência de SFP. Esses resultados reforçam que o comprometimento da saúde física é influenciado por diversos fatores e fornecem informações importantes para os gestores no planejamento de políticas públicas eficientes para promoção da saúde dessa população. As evidências indicam a necessidade de políticas públicas locais, uma vez que a prevalência da SFP também varia de acordo com as regiões do país. Observamos que as regiões Sul, Sudeste e Nordeste apresentam as maiores frequências de SFP, o que pode ser explicado, em parte, pela maior inatividade física apresentada pela população dessas regiões³⁰. A inatividade física também pode explicar a maior prevalência de SFP em adolescentes do sexo feminino quando comparado ao sexo masculino. Estudos anteriores demonstraram que, na realidade brasileira, as adolescentes do sexo feminino praticam menos atividades físicas^29,30, influenciando negativamente na saúde desta população. Embora as aulas de Educação Física na escola tenham promovido maior participação de adolescentes do sexo feminino, os desafios sociais e culturais ainda enfrentados por meninas e mulheres no que diz respeito à prática de atividade física indicam a necessidade de políticas públicas voltadas para esta população³¹.

A etnia também foi identificada como fator associado à SFP, sendo mais prevalente em indivíduos brancos, negros e adolescentes nativos americanos. Alguns fatores podem atuar como mediadores e explicar esses achados. Estudos anteriores demonstraram que os adolescentes brancos apresentam um maior consumo de álcool³² e uma maior prevalência de distúrbios alimentares³³, impactando negativamente a sua saúde. Por outro lado, a inatividade física, que também compromete a saúde, é mais prevalente em brasileiros que se declaram negros ou afro-americanos³⁴. Os aspectos económicos podem explicar, em parte, estas diferenças, uma vez que os indivíduos brancos historicamente tiveram mais privilégios sociais e económicos, enquanto a população negra enfrenta diferentes tipos de segregação. Consequentemente, encontra mais barreiras à participação em atividades físicas recreativas e menos oportunidades relacionadas à saúde. Assim, gênero, classe e etnia são fatores que se cruzam e devem ser levados em consideração na elaboração de políticas públicas para a saúde de crianças e adolescentes.

Ao investigarmos os fatores familiares, verificamos que morar com o pai reduz a prevalência de SFP, mas morar com a mãe não parece ser um fator significativo. A relação entre família e adolescente é complexa e diversificada, com diferentes facetas. Por exemplo, Peres et al. (2008)³⁵ mostraram que as taxas de várias SFP eram menores entre os adolescentes que viviam com ambos os pais e maiores entre aqueles que não viviam com nenhum deles, indicando os familiares como um fator de apoio que favorece uma vida saudável. Por outro lado, Costa et al. (2007)³⁶ mostraram que dentre os motivos para os adolescentes iniciarem o uso de álcool, destacam-se a curiosidade, estar com os pais e amigos, sendo a família um facilitador do consumo de álcool.

Neste estudo avançamos no conhecimento e apresentamos um novo elemento para pesquisa ao mostrar que pais e mães exercem influências diferentes na saúde de seus filhos. Na presente investigação não investigamos o envolvimento dos pais nas atividades físicas realizadas pelos escolares. Mas, no contexto brasileiro, sabemos que a disposição de crianças e adolescentes em iniciar ou permanecer fisicamente ativos parece estar associada ao convívio com pessoas que realizam esse tipo de rotina^37,38. Os pais exercem grande influência e muitas vezes incentivam os filhos a praticar atividades³⁹, agindo de forma protetora para a SFP quando analisada isoladamente e permanecendo significativo quando considerado no modelo ajustado.

Os resultados do nosso estudo também mostram que o uso do telefone celular é um fator que diminui a prevalência da SFP. Podemos explicar esta constatação a partir de uma relação indireta com o nível socioeconômico desses estudantes, uma vez que a pose do telefone pode ser interpretada - hipoteticamente - como um sinal indireto de melhor acesso a infraestrutura, alimentação e oportunidades de cuidados. Além disso, Georgeson et al. (2020)⁴⁰ mostraram recentemente que recursos tecnológicos, como smartphones, têm sido utilizados para realizar intervenções que visam a mudança de comportamento em favor da saúde de crianças e adolescentes. Além disso, Aschbrenner et al. (2019)⁴¹mostraram que o telefone pode ser utilizado pelos agentes de saúde pública como tecnologia para promover a atividade física e, consequentemente, proteger a SFP, indicando seu potencial no desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde.

Ao investigar fatores de risco à saúde, encontramos elevada prevalência de uso de álcool (67%) entre escolares brasileiros. Estudos realizados no início dos anos 2000 mostraram que aproximadamente 48% dos adolescentes brasileiros consumiam bebidas alcoólicas⁴², indicando um possível aumento dessa prevalência nos últimos anos. A adolescência é particularmente importante neste debate porque é indicada como o momento do primeiro contato com álcool e outras drogas, sendo estimulada principalmente pela interação social⁴³. A preocupação com o uso de álcool na adolescência e sua continuidade na vida adulta se deve aos diversos danos gerados ao organismo e, consequentemente, à saúde de seus usuários.

Além das consequências diretas da intoxicação, existem consequências de longo prazo que podem interferir na vida do adolescente, como aprendizado, perspectivas de emprego, comportamentos de risco no trânsito, situações de violência, como envolvimento em brigas, violência sexual e doméstica, e entre outros⁴⁴. Portanto, embora não tenha havido evidência de associação significativa entre consumo de álcool e SFP, o elevado percentual de participantes que já consumiram álcool merece destaque e chama a atenção dos formuladores de políticas de saúde no país.

No presente estudo, o tabagismo esteve significativamente associado à SFP, com prevalência de SFP 7% maior nos participantes que mantiveram esse comportamento. Quando analisado em conjunto com o consumo de álcool e outras drogas, sua prevalência ajustada foi 9% maior, expondo uma interação com o consumo de outras drogas. O consumo de tabaco está diretamente relacionado com uma variedade de problemas de saúde, especialmente problemas respiratório⁴⁵ e o desenvolvimento de cancro do pulmão⁴⁶, comprometendo ainda mais quando o tabagismo começa na adolescência⁴⁵. Seo & Huang (2012)⁴⁷ destacaram em seu estudo que o tabagismo interfere na disposição para realizar atividades físicas, especialmente pela percepção de comprometimento do desempenho físico, além do efetivo comprometimento respiratório. Esses fatores juntos tornam-se agravantes para a saúde dos adolescentes e reforçam sua importância no desenvolvimento de estratégias de saúde pública para adolescentes.

Analisando apenas o consumo de outras drogas, a razão de prevalência não apresentou associação significativa, porém, quando analisada em conjunto com tabagismo e álcool, passou a apresentar significância estatística, com prevalência 8% maior nos participantes classificados com SFP. O consumo de outras drogas representa um alerta que deve ser levado em consideração pelos gestores da saúde e da educação, principalmente quando os resultados dizem respeito aos alunos do ensino fundamental, momento de transição para a adolescência com perspectiva de maior independência familiar e convívio social. Crianças em idade escolar que fumam, consomem álcool ou outros tipos de drogas tendem a perceber um comprometimento em sua capacidade física ou imagem corporal, o que influencia seu comprometimento em iniciar ou permanecer fisicamente ativo⁴⁷.

Por fim, nosso estudo demonstrou que a variável SFP pode ser facilmente coletada e avaliada em pesquisas futuras. Além de pesquisas, professores e profissionais de saúde podem utilizar um simples questionário de avaliação para obter um perfil de saúde física dos adolescentes, que mostramos estar associado a diversas variáveis sociodemográficas.

Apesar dos importantes resultados trazidos pelo nosso estudo e de sua aplicabilidade prática para gestores de saúde, é importante reconhecer suas limitações. Em primeiro lugar, a recolha de dados foi realizada através de uma base de dados pública disponibilizada pelo governo nacional. Embora o mapeamento nacional tenha sido realizado de forma padronizada, não temos acesso nem fornecemos parâmetros de confiabilidade para coleta de dados. Além disso, as variáveis investigadas neste estudo corresponderam às coletadas pela PeNSE, indicando a possibilidade de investigar a influência de outras variáveis nos parâmetros de saúde de escolares brasileiros. Por fim, nossos resultados são uma primeira indicação de uma variável que pode ser utilizada para monitorar o estado de saúde física de adolescentes, porém, sugere-se que os resultados obtidos neste trabalho sejam comparados com pesquisas anteriores para validar sua aplicabilidade para diferentes situações.

CONCLUSÃO

As principais evidências apresentadas indicam que características individuais (gênero e etnia), alimentação (tabagismo e consumo de outras drogas), família (não morar com os pais), uso do telefone e características geográficas estiveram significativamente associadas à prevalência de saúde física prejudicada. Esses resultados reforçam que o comprometimento da saúde física é influenciado por diversos fatores e fornecem informações importantes para os gestores no planejamento de políticas públicas eficientes para promoção da saúde dessa população.