INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é a principal causa de morte entre as pessoas que vivem com o HIV (sigla em inglês human immunodeficiency vírus) (PVHIV)^1,2. A redução do acesso ao diagnóstico e tratamento da TB durante a pandemia do novo coronavirus disease 2019 (COVID-19) reverteu anos de progresso na prestação de serviços essenciais para o controle dessa doença. Globalmente, o número estimado de mortes por TB aumentou entre 2019 e 2021, diferentemente do declínio observado entre 2005 e 2019². Em 2022 foi considerada a segunda principal causa de morte em todo o mundo.

No Brasil, entre 2012 e 2019, a proporção de casos novos de TB testados para HIV apresentou um aumento de cerca de 15%, chegando a 82,8% em 2019. Já em 2020 e 2021, houve um decréscimo de casos novos de TB testados para HIV, com proporções de 82,6% e 82,7%, respectivamente, em 2022 essa taxa foi de 79,7%2-4. Em 2022, enquanto a taxa de coinfecção foi de 8,4% no Brasil, o estado do Espírito Santo apresentou uma taxa de coinfecção 8,1% em 2020.

Além da infecção por HIV, outros fatores de risco estão relacionados a infecção e adoecimento por TB, como: a superlotação, o empobrecimento, as más condições de vida, o uso de drogas injetáveis, o uso do álcool, tabagismo, diabetes, falta de acesso à saúde e desnutrição, dentre outros^1,2,5.

Um estudo publicado em 2021, realizado na República do Congo⁶, de 2014 a 2019, com 49.460 pessoas, identificou que situações relacionadas a má oferta dos serviços de saúde, atrelado as características inerentes dos indivíduos, como a coinfecção, por exemplo, aumenta o risco de desfechos desfavoráveis de óbito, perda de seguimento e ausência ou supressão da carga viral. Além disso o estudo sugere que abordar os estigmas sociais e desafios clínicos enfrentados na coinfecção TB/HIV pode favorecer o controle da cadeia de transmissão da tuberculose.

Estudos que buscam identificar e traçar o perfil de vulnerabilidade, favorece o direcionamento de intervenções necessárias a serem realizadas em pessoas com a coinfecção TB-HIV e alcançar, consequentemente, as estratégias para o Fim da TB⁷. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil epidemiológico das pessoas com a coinfecção TB-HIV no Estado do Espírito Santo, Brasil.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e descritivo, com uso de dados secundários notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN-TB), no período de 2016 a 2018 e no SINAN-HIV, no período de 2007 a 2019, disponibilizados pela Secretaria de Estado da Saúde (SESA)⁸.

Foram incluídos no estudo, registros de casos diagnosticados com tuberculose e HIV, residentes no estado do Espírito Santo, local escolhido em decorrência da oportunidade de acesso ao banco de dados nominal, para realização de estratégia metodológica de tratamento dos dados; e foram excluídos registros que apresentavam duplicidade. Posteriormente foi realizada uma preparação dos dados, com análise de duplicidade e linkage com o banco HIV a fim de obter informação referente ao HIV; foram anonimizados e retirados da Secretaria Estadual de Saúde (SESA) em junho de 2022 para proceder com a análise, de acordo com a figura¹⁸.

Além das variáveis Tuberculose (CID10: A15-A19) e HIV (CID10: B20-B24), outras variáveis foram utilizadas, classificadas e analisadas de acordo os níveis de vulnerabilidade, conforme método de estudo publicado por Maciel e colaboradores em 2015⁹. As variáveis utilizadas no “nível de vulnerabilidade individual” foram: sexo, idade, raça/cor, escolaridade e doenças associadas; para o “nível de vulnerabilidade programática”, as variáveis foram: forma da TB, baciloscopia de escarro, cultura, TDO, TARV durante o tratamento para a TB, Tipo de entrada e situação de encerramento; e para o nível de “vulnerabilidade social”, as variáveis utilizadas foram: populações especiais e beneficiário do programa de transferência de renda do governo.

As informações foram codificadas e armazenadas anonimamente em um banco de dados no Excel for Windows^®; utilizou-se o pacote estatístico STATA, versão 16 (Stata Corp LP, College Station, TX, EUA) para realização das análises descritivas com identificação dos valores relativos e absolutos.

O estudo obteve aprovação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (CEP/CCS/UFES) sob o parecer de nº 4022892 em 12/05/2020, conforme Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RESULTADOS

O banco de dados do SINAN-TB, no período de 2016 a 2018, no Espírito Santo, Brasil, apresentou um total de 4.428 casos; após a realização das etapas descritas na figura 1, identificou-se 325 casos de coinfecção TB-HIV, dos quais 322 casos foram localizados no banco SINAN-TB e três casos foram localizados após linkage com o banco SINAN-HIV que apresentaram registro de resultado negativo para o teste diagnóstico de HIV no banco SINAN-TB.

Fonte: Autoria Própria, 2023.

Figura 1 : Fluxograma sobre a metodologia do processo de preparação dados no banco SINAN-TB, período de 2016 a 2018 

Entre os 325 casos de coinfecção TB-HIV, 232 (71%) eram do sexo masculino, 169 (52%) tinham entre 20 e 39 anos, 190 (59%) se autodeclaravam pardos, 80 (25%) tinham o ensino fundamental completo, 291 (89%) apresentaram aids, 96 (29%) alcoolismo, 85 (26%) faziam uso de drogas ilícitas, 122 (37%) eram tabagistas (tabelas 1 e 2).

Um total de 215 (66%) apresentaram a forma pulmonar da TB, apenas 55 (23%) tiveram o resultado positivo para a baciloscopia e 120 (36%) dos casos apresentaram resultado positivo para a cultura 143 (61%) casos não realizaram o TDO, 194 (65%) dos casos fizeram uso de TARV. Em relação ao tipo de entrada, 253 (77%) foram considerados casos novos; quanto a situação de encerramento dos casos, observa-se predomínio do desfecho de cura com 145 (44%) casos, 66 (20%) apresentaram óbitos por outras causas e 40 (12%) abandonaram o tratamento (tabela 3). Com relação ao aspecto social, o estudo mostrou que apenas 22 (6,9%) pessoas relataram receber auxílio pelo programa de transferência de renda do governo (tabela 4).

DISCUSSÃO

Ao longo dos últimos anos, diversos avanços foram alcançados pelos programas de controle da TB em todas as esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, ainda existem desafios a serem superados para o alcance do objetivo de acabar com a TB como um problema de saúde pública no Brasil. O perfil sociodemográfico identificado neste estudo corrobora com a literatura no que se refere à vulnerabilidade individual, social e programática^10-12. Observa-se a recorrência de casos da coinfecção TB-HIV em homens jovens, raça/cor parda e ensino fundamental completo. A maioria apresentou a forma pulmonar da doença, entrada como caso novo, um número expressivo declarou ser tabagista e não ter realizado TDO. Menos de dois terços dos casos registrados utilizavam a TARV e sequer metade dos casos apresentaram desfecho de cura ao final do tratamento.

As limitações do estudo estão relacionadas ao pequeno tamanho amostral devido ao período considerado para estudo, que foi escolhido em decorrência da inserção de novas variáveis de interesse disponíveis na versão 5 da ficha de notificação, como: a inclusão de populações especiais (população privada de liberdade, população de rua, profissional de saúde e imigrante), beneficiário do programa de transferência de renda do governo, TARV durante o tratamento para a TB, teste molecular rápido para TB (TMR-TB), teste de sensibilidade, e se transferência (informar local de transferência), e a alteração nas variáveis “se extrapulmonar” (retirada a segunda opção), “baciloscopia de escarro”(retirada a segunda baciloscopia), “doenças e agravos associados” (incluído uso de drogas ilícitas e tabagismo) e “baciloscopia de acompanhamento” (incluído após 6° mês)¹³. Uma amostra maior permitiria a elaboração de análises mais robustas, a fim de avaliar associações e a identificação de perfis preditivos.

A TB, além de persistente, é também perpetuadora da pobreza, pois compromete a saúde dos indivíduos e suas famílias, o que causa impactos econômicos e sociais¹⁴. Ao considerar as variáveis relacionadas à vulnerabilidade social, os achados deste estudo revelam a manutenção da distribuição desigual do número de casos concentrando-se nos grupos sociais desfavorecidos. Uma revisão sistemática publicada em 2022, identificou que a dupla carga da doença, coinfecção TB-HIV, aumenta em até 81% os custos catastróficos pela doença^10,11,12,15. Um estudo realizado no Brasil identificou que 41% das pessoas com TB experimentaram custos catastróficos e aumento da situação de pobreza durante o diagnóstico e tratamento da doença, incluindo a perda de renda por incapacidade ao trabalho¹⁶. Atrelado a esta situação, é verificado que não receber recursos de transferência de renda do governo, agrava o estado de vulnerabilidade, compromete o acesso aos serviços de saúde e inviabiliza a adesão ao tratamento¹⁷.

Quanto às variáveis relacionadas à vulnerabilidade programática, ou seja, situações em que as instituições contribuem com os contextos desfavoráveis, a minoria dos casos teve acesso ao TDO, que é o acompanhamento durante a tomada de medicação, estratégia preconizada pelo Ministério de Saúde (MS) para o PVHIV, pessoas em situação de rua, usuários de drogas e pessoas privadas de liberdade, pois apresentam maiores chances de desistirem do tratamento, o que pode resultar na resistência a medicamentos e aumento nas taxas de transmissão da doença^7,18. Um estudo realizado em São Paulo, no período de 2010 a 2015, com 10.389 casos de coinfecção TB-HIV, identificou que a interrupção do tratamento está relacionado a cobertura de TDO, ou seja, quanto menor a cobertura de TDO, maior será a taxa de interrupção do tratamento; aumentando a cadeia de transmissão da doença¹⁹.

Observa-se também que mais de um terço da população avaliada não fazia uso da TARV, diferentemente do proposto pelo MS desde 2013, que recomenda o tratamento oportuno com a TARV em todas as PVHIV¹⁴. A adesão a TARV está relacionado a um melhor prognóstico da coinfecção por minimizar a replicação viral e favorecer o fortalecimento dos linfócitos T CD4^2,19,20.

O MS também recomenda que todo o usuário diagnosticado com TB precisa ser testado para HIV, pois o diagnóstico precoce possibilitará um melhor prognóstico⁷. Porém, verificou-se que três usuários foram considerados negativos para HIV no banco SINAN-TB apesar de terem sido identificados no banco SINAN-HIV após linkage. Indicando novamente situação de vulnerabilidade programática, que pode ser resolvido mediante a implantação de um sistema de informação interligado, capaz de identificar e associar os registros a fim de proporcionar avaliação dos dados por meio da vigilância.

Ao considerar o desfecho, observou-se que a cura apresentou maior frequência, porém esse percentual não chegou a ser nem a metade dos casos. Um estudo transversal realizado em São Paulo, entre 2010 a 2014 e com uso de dados secundários, identificou que a ocorrência do desfecho de cura em casos de coinfecção TB-HIV foi menor quando comparado aos casos com TB, o que pode estar associado ao uso de múltiplos medicamentos, efeitos adversos, falta de suporte familiar e despreparo da equipe de saúde na realização do atendimento aos casos de coinfecção; diante disso, torna-se necessário o fortalecimento dos programas de saúde, descentralização da assistência e do acompanhamento dos casos, com intuito de aumentar as taxas de cura e minimizar desfechos desfavoráveis²⁰.

Dificuldades de acesso aos direitos do cidadão e outras situações de vulnerabilidade são de responsabilidade do Estado. É possível verificar uma mobilização por parte das políticas a fim de promover uma melhor relação entre a assistência social e políticas públicas de atenção às doenças infecciosas atreladas à vulnerabilidade, como a infecção HIV e TB. Dentre as estratégias estão: articular atividades de promoção à saúde e acompanhamento da saúde, além da garantia de proteção social, como acompanhamento familiar e transferência de renda aos usuários e familiares acometidos por esses problemas de saúde pública²¹. Porém, não basta apenas ter políticas robustas e abrangentes, cabe agora a criação de sistema de referência de pacientes que precisam de assistência social dentro do SUS, a fim de direcionar subsídios necessários para o controle desse problema de saúde pública.

Além de identificar um perfil sociodemográfico de vulnerabilidade, foi possível também repensar em práticas de saúde que ainda não foram integralmente implementadas, a fim de proporcionar o controle dessa dupla carga de doenças. É necessário que, aliado ao fortalecimento das ações de saúde, haja também o incremento das ações de políticas de inclusão e proteção de direitos, como os programas sociais, bem como evitar o crescimento dos índices de interrupção do tratamento entre as PVHIV, com foco nas Estratégias pelo fim da TB até 2035.

CONCLUSÃO

O perfil da coinfecção TB/HIV se deu em pessoas do sexo masculino, jovens, de raça/cor parda e ensino fundamental completo, com forma pulmonar da tuberculose, e tipo de entrada, como caso novo. Observou-se também um número expressivo de pessoas tabagistas e que não realizaram o TDO. Menos de dois terços dos casos registrados utilizavam a TARV, apenas 40% dos casos apresentaram desfecho de cura ao final do tratamento, e uma quantidade mínima de pessoas tiveram acesso ao benefício de programa de transferência do governo.

A fim de garantir uma abrangência maior no controle da tuberculose em PVHIV, é necessária a ampliação no diálogo entre as políticas de saúde e de suporte social; possibilitar o acesso aos serviços de saúde como o tratamento antiretroviral à todas as pessoas diagnosticadas com HIV, e um tratamento diretamente observado (TDO) oportuno às pessoas que apresentam esse perfil de vulnerabilidade. A realização de novos estudos, é imprescindível para contribuir no avanço tecnológico e planejamento nas ações de serviço em saúde.