INTRODUÇÃO

Feridas crônicas se caracterizam por interrupção na continuidade da pele, em maior ou menor extensão, de longa duração ou de reincidência frequente, que não cicatrizam no intervalo de tempo de até 3 meses. Uma desorganização celular e molecular contribui para a ausência de cicatrização. Sua etiologia está associada a fatores como: diabetes, neuropatias, doença venosa crônica, doença arterial periférica, hipertensão arterial, trauma físico, anemia falciforme, infecções cutâneas, doenças inflamatórias, neoplasias e alterações nutricionais^1-3.

A prevalência de úlceras crônicas de perna na população geral é estimada em 1,5 por 1.000 pessoas⁴. As feridas crônicas, especialmente as úlceras diabéticas, precedem a 85% das amputações. A taxa de mortalidade em cinco anos após o desenvolvimento de uma úlcera diabética é de aproximadamente 40%⁵. Apesar de não haver estimativa exata, refere-se que, neste milênio, no Brasil, 3% da população poderá ser afetada com úlceras crônicas⁶.

Pesquisas tem mostrado a Terapia Fotodinâmica (TFD) como uma importante aliada no reparo tecidual^7-11. A TFD quando usada em conjunto com fotossensibilizadores mostrou efeitos positivos no tratamento de feridas, infecções e pós-operatório de cirurgia estética^12-14. Assim, o fotossensibilizador – comumente azul de metileno ou azul de toluidina, ativado por uma fonte de luz (laser ou LED - Diodo Emissores de Luz), com comprimento de onda apropriado, gera espécies reativas de oxigênio (ROS), como o oxigênio singleto e superóxidos. Os produtos resultantes desta interação são citotóxicos para a célula alvo, levando à morte do micro-organismo por causarem desordens na parede celular¹⁵. A TFD empregando LED pode aumentar a produção de Adenosina Trifosfato (ATP) nas mitocôndrias, importante para o processo de cicatrização¹⁶.

O MAC^® é um método que consta de um dispositivo de TFD que apresenta vantagens com relação aos dispositivos convencionais de laser/LED. O MAC^® se sobressai a outras formas de aplicação da TFD, por reunir as melhores ferramentas na sua utilização, além de reunir um melhor vetor para uma maior penetração medicamentosa, a partir da curva espaço tempo. Quando utiliza-se a fototerapia baseada no MAC^® é necessário avaliar o sistema emissor de luz, para que a partir das dobras de espaço e tempo seja garantido, visando melhor resultado terapêutico¹¹.

Por outro lado, estudos com o emprego da própolis no tratamento de feridas de difícil cicatrização tem avançado nas últimas décadas. Isto se deve principalmente por se tratar de um produto de fácil acesso, disponibilidade e baixo custo. E, os resultados mostram efeitos benéficos de ação antimicrobiana, anti-inflamatória, analgésica e de angiogênese, otimizando a cicatrização das feridas crônicas¹⁷. Diante do exposto levantou-se a seguinte questão de pesquisa: É possível potencializar o processo de cicatrização de feridas crônicas com o uso da TFD combinada ao uso da própolis e azul de toluidina? Para responder a esta questão o objetivo do presente estudo foi analisar os efeitos da TFD combinada ao uso da própolis e azul de toluidina em úlceras de membros inferiores.

MÉTODO

Grupo experimental

Os pacientes receberam atendimento sempre pela manhã com horário previamente agendado. A avaliação, incluindo anamnese e exame físico foi realizada antes de iniciar a primeira sessão. Foram coletados dados sóciodemográficos, clínicos e relacionados a história da ferida. E foi coletado swab por intermédio de esfregaço da ferida.

O material coletado foi depositado em uma lâmina de vidro e armazenada em tubetes de borel com álcool etílico 95%. Os tubetes foram identificados com o código correspondente a cada paciente e data da coleta do material biológico. Na análise microscópica foram empregados o kit papanicolau, EA-36, Orange G6 e Hematoxilina de Harris. As lâminas foram observadas quanto a presença de micro-organismos patogênicos.

Os participantes do GE foram avaliados por meio de teste de sensibilidade (própolis + azul de toluidina) antes do início do tratamento. O teste de sensibilidade foi realizado na pele íntegra no antebraço direito dos participantes. Nenhuma irritação ou aspecto de reação alérgica foi observada no GE.

Antes da aplicação da fototerapia era realizada limpeza da ferida com soro fisiológico em temperatura ambiente, perfurado com agulha 25 x 0,70 mm. O jato era disparado a uma distância de 10 a 15 centímetros da ferida. Após foi realizado a limpeza com clorexidina a 2%. Após, a ferida foi coberta com uma fina camada de pomada a base de própolis a 10% e azul de toluidina a 1%.

Em seguida foi aplicada a LED azul 470nm (o cluster possui 3 emissores de LED azul de 470nm e 1200mW de potência) com o dispositivo MAC reparo tecidual (figura 1). O cluster ficava a uma distância de 2 cm da ferida, e a LED foi empregada no modo varredura. O tempo de aplicação foi calculado de acordo com a área da ferida entregando 20 segundos de radiação por centímetro quadrado. Ao final a ferida era coberta com gaze estéril, atadura e esparadrapo.

FONTE: Pinheiro et al., 2024.

Figura 1 : Aplicação da pomada de própolis a 10% associada com azul de toluidina a 1% seguido da aplicação do LED. 

Os participantes foram atendidos 3 vezes por semana até a cicatrização completa da ferida ou finalização do período de estudo. Nos dias intervalados aos dias de atendimento, os participantes foram orientados a lavar a ferida com soro fisiológico e cobrir com curativo de gaze estéril.

Este protocolo foi baseado no Método de Aceleração Cicatricial (MAC^®) que propõe Identificar, Observar, Avaliar e Interpretar, para que seja possível realizar a terapêutica adequada no reparo tecidual por intermédio de fototerapia associado a fotofármaco (figura 1).

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo mostram que a TFD combinada ao uso da própolis e azul de toluidina parece potencializar o processo de cicatrização de úlceras de membros inferiores. Contudo, duas feridas no GE não estavam totalmente cicatrizadas ao final de 60 dias de acompanhamento.

No GE duas feridas não cicatrizaram completamente enquanto no GC nenhuma das 10 feridas cicatrizou completamente durante o acompanhamento de 60 dias. Isso indica que novas ferramentas e métodos que potencializem o processo de cicatrização são necessários.

A cicatrização é um processo complexo, com alterações vasculares e celulares, mecanismos de proliferação celular, síntese e deposição de colágeno, produção de elastina e revascularização, até a contração da ferida¹⁹. Assim, a utilização da fototerapia em associação com um fotossensibilizador, auxilia no processo de cicatrização.

Em casos de perda de integridade da pele, vários processos devem ser realizados para restaurar a pele às suas funções normais. O processo de cicatrização envolve uma série de interações complexas entre diferentes tipos de células, fatores de crescimento, quimiocinas e citoquinas, enzimas e componentes da MEC. O processo de fechamento da ferida envolve várias etapas que são acionadas por moléculas vasoativas que produzem um efeito dominó de vários sinais autócrinos, parácrinos e endócrinos¹³.

As úlceras crônicas de perna são um problema global significativo e feridas difíceis de cicatrizar. O tempo de tratamento geralmente é longo e às vezes requer vários anos, levando a muitas complicações, como deformidades articulares, limitação de sua mobilidade, ou mesmo incapacidade permanente, impactando negativamente a qualidade de vida^10,19.

Quando se utiliza a fototerapia baseada no método MAC^®, é necessário avaliar o sistema emissor de luz, a propriedade do campo elétrico da matéria por onde esta luz se propaga, para avaliar o tempo das dobras no espaço-tempo, visando o resultado terapêutico. Isso se deve ao fato de o método utilizar óticas não convencionais no uso de lasers e LEDs. Quando o tempo de emissão do fóton é dobrado, a célula responde porque o estímulo é mantido sem alterar a velocidade de densidade de potência de pico, sem declínio ou bioinibição¹¹.

A terapia fotodinâmica almeja eliminar os micro-organismos que persistem ao preparo químico-mecânico, e baseia-se na interação entre um fotossensibilizador, uma fonte de luz e o oxigênio, sendo o fotossensibilizador e sua concentração; e a fonte de luz, seu comprimento de onda e potência os fatores que mais podem variar, afetando o resultado. O seu mecanismo de ação ocorre pela administração de um fotossensibilizador, que é irradiado por uma fonte de luz visível. A absorção da luz excita o fotossensibilizador que, na presença de oxigênio gera substâncias tóxicas para as células bacterianas9. A fonte de luz transfere energia para o agente fotossensibilizante, e reage com substratos intracelulares, formando radicais livres, os quais, interagem com o oxigênio molecular para formar espécies reativas de oxigênio e destruição da parede microbiana²⁰.

Em um estudo com terapia fotodinâmica para o tratamento de úlceras de perna infectadas, com 20 pacientes, alocados em dois grupos. O primeiro grupo recebeu terapia fotodinâmica com ácido 5-aminolevulínico (ALA-PDT) (10 pacientes), e o segundo grupo de 10 pacientes recebeu dicloridrato de octenidina local (gel de octenilina) exposto a uma fonte de luz placebo com um filtro inserido que imitava a luz vermelha. No grupo ALA-PDT, a remissão completa (RC) foi obtida em quatro pacientes (40%), resposta parcial (>50% de redução no diâmetro da úlcera) em quatro pacientes (40%) e nenhuma resposta em dois pacientes (20%) que também desenvolveram deterioração da condição local com edema, eritema e inflamação¹⁰.

Na presente pesquisa, foram detectadas a presença de bactérias em diversas feridas. Embora não tenha sido analisado o tipo de bactéria presente, foi possível evidenciar ausência ou redução de sua presença com o uso da TFD. Assim, terapias que consigam realizar controle microbiológico podem sugerir redução no tempo de cicatrização. Esses resultados confirmam a observação de outros autores sobre o potencial da TFD como uma alternativa aos antibióticos²¹.

Pesquisadores observaram redução da carga bacteriana das feridas crônicas ou infectadas em que 66,6% com o uso da TFD. Além disso, observaram que a TFD é um método que não ocasiona resistência aos micro-organismos e possui ação específica nos tecidos desvitalizados, sem danificar as células saudáveis⁸.

A própolis é utilizada pelas abelhas contra a proliferação de micro-organismos e apresenta várias outras propriedades bioativas, como a ação antiviral, anti-inflamatória, antioxidante e antiparasitárias, algumas atividades imunomoduladoras, como ativação de macrófagos e aumento das respostas imunes humoral e celular²². Um importante fator que contribui positivamente para a cicatrização é a ação antimicrobiana frente a vários agentes etiológicos, por exemplo, bactérias Gram positivas como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e Gram negativas Escherichia coli e leveduras, sobretudo Candida albicans²³.

A propriedade cicatrizante da própolis, assim como várias outras propriedades biológicas, está relacionada com flavonoides e ácidos fenólicos. A atividade anti-inflamatória observada na própolis parece ser devida à presença de flavonoides, especialmente galangina, que apresenta atividade inibitória contra a COX e lipoxigenase. Tem sido relatado também que o CAPE, possui atividade anti-inflamatória por inibir a liberação de ácido araquidônico da membrana celular, suprimindo as atividades das enzimas COX-1 e COX-2, além de inibir a síntese das prostaglandinas, ativar a glândula timo, auxiliando o sistema imune pela promoção da atividade fagocítica e estimulando a imunidade celular²⁴.

Na respiração celular, nas cristas mitocondriais, as dobras espaço/tempo feitas pela metodologia MAC^® aceleram o transporte de elétrons, acelerando consequentemente, o processo de produção de espécies reativas de oxigênio, assim, mais oxigênio singleto é produzido. Isso se deve ao fato de o método utilizar óticas não convencionais no uso de lasers e LEDs. Quando o tempo de emissão do fóton é dobrado, a célula responde porque o estímulo é mantido sem alterar a velocidade de densidade de potência de pico, sem declínio ou bioinibição¹¹.

Pesquisadores realizaram uma pesquisa em ceratite bacteriana induzida em coelhos, demonstrando eficácia antibacteriana in vivo contra S. aureus no grupo que recebeu o tratamento de azul de toluidina com luz vermelha¹². O azul de toluidina tem sido utilizado em conjunto com o LED proporcionando efeito fotodinâmico de quimioterapia antimicrobiana, a fim de inibir a viabilidade de biofilmes produzidos por bactérias e fungos²⁵. O azul de toluidina fotoexcitado é amplamente utilizado como bactericida²⁶.

Para que aconteça a cicatrização é necessário, ausência de infecção; estimulação dos mecanismos de reparo para promover a migração e adesão celular, melhora da resistência à tração da pele, da elasticidade e das propriedades hidratantes da pele. Além de ação anti-inflamatória, antisséptica e antimicrobiana, e adequada nutrição para completar o fechamento da ferida¹³.

As limitações do presente estudo estão relacionadas ao pequeno número da amostra. Além disso, foi realizado em centro único, portanto os resultados não podem ser generalizados para diferentes pacientes e ambientes. Neste sentido, futuros estudos devem empregar um desenho de ensaio clínico randomizado bem desenhado com período de acompanhamento maior e multicêntrico.

Apesar do pequeno número da amostra, este estudo traz insights importantes sobre potenciais recursos terapêuticos que não empregam antibióticos no processo do reparo tecidual. Este é um aspecto importante a ser levado em consideração em futuras pesquisas, uma vez que a resistência bacteriana a antibióticos é um problema enfrentado em todas as partes do mundo. Além disso, a TFD incorpora tratamentos baratos (como o própolis e azul de toluidina) dentro de uma perspectiva nova, a metodologia MAC®, que envolve um método voltado na avaliação de possíveis fatores específicos que podem retardar a cicatrização. Diante do raciocínio clínico busca-se empregar a fototerapia associada a fotofármacos específicos aliados ao reparo tecidual. Neste sentido, é possível empregar um método que pode reduzir os custos no tratamento de feridas crônicas substancialmente. Além de evitar amputações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou que a TFD utilizada através do MAC^® combinada ao uso da própolis e azul de toluidina é um potencial tratamento eficaz no processo de cicatrização de úlceras de membros inferiores. A resposta do MAC® é acentuada pela utilização de um equipamento de fototerapia, desenvolvido pelo criador do método, e pelas curvas espaço e tempo que garantem a maior absorção medicamentosa. Isto pode impactar em redução de custos e qualidade de vida. A combinação do azul de toluidina, própolis e LED azul, através da metodologia MAC^® mostrou controle microbiano, redução de exsudato, aumento no tecido de granulação, contração da ferida, e, consequentemente, a cicatrização de úlceras dos membros inferiores. Esses resultados positivos foram encontrados em pacientes do GE que apresentavam diferentes patologias (hipertensão venosa, diabetes e processo infeccioso), sendo fatores que dificultam a cicatrização. Portanto, mostrando-se um tratamento promissor para pacientes com feridas crônicas com diferentes comorbidades.