INTRODUÇÃO

A doença de Chagas (DC), também conhecida como Tripanossomíase Americana é uma condição infecciosa aguda e crônica causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi^1,2. Essa enfermidade é endêmica em populações de baixa renda na América^3,4 e tida como a quarta doença parasitária mais prevalente no mundo, com aproximadamente 300.000 novos casos registrados por ano⁵.

A infecção apresenta diversos mecanismos de transmissão, dentre eles, temos a via vetorial^6,7, oral^6,8,9, materno-fetal, transfusão de sangue, transplante de órgãos, acidentes laboratoriais^1,2,10,11 e ainda a via sexual^10,11.

Os vetores da DC são insetos hemípteros hematófagos, pertencentes à família Reduviidae e subfamília Triatominae¹², predominantemente encontrados em regiões de clima tropical e subtropical, apresentando cerca de 159 espécies (sendo cinco fósseis) descritas^13-20.

Das mais de 30 espécies de insetos hematófagos presentes na Amazônia, 22 destas ocorrem na Amazônia Brasileira^21,22. No estado do Amazonas são descritas 13 espécies^23-26.

No estado do Amazonas, a forma de transmissão que tem gerado maior número de casos, com grande impacto epidemiológico e social, é a oral, diretamente relacionada ao consumo de bebidas tradicionais como açaí (Eutherpe oleraceae; E. precatoria) e patoá (Oenocarpus bataua)²⁷. O primeiro surto da doença por transmissão oral foi registrado em 2004, em nove pessoas no município de Tefé, após consumo de açaí contaminado²⁸. Nas últimas duas décadas, inúmeros casos agudos relacionados à transmissão oral foram registrados, com seis surtos no estado do Amazonas^29-33.

Por se tratar de uma doença transmitida principalmente por vetores e ter vasta distribuição geográfica³⁴ o conhecimento da diversidade de triatomíneos ocorrente em uma região é de fundamental importância para a profilaxia da doença, pois estes insetos são o “elo” dessa enfermidade³⁵. Dessa maneira, proporcionar o monitoramento desses vetores, melhorar o sistema de informações para a comunidade a respeito da prevenção da DC pode, eventualmente, diminuir a transmissão da infecção³⁶.

Uma das estratégias utilizadas para o monitoramento de uma população é a aplicação de questionários para avaliar o conhecimento e a percepção das pessoas, possibilitando uma visão da situação atual da vigilância em saúde e conhecimento local, sendo essa uma estratégia barata e eficaz. O presente estudo teve como objetivo descrever o conhecimento dos moradores do município de Guajará, AM, Brasil, sobre a doença de Chagas e seus vetores.

MÉTODO

A pesquisa foi realizada no município de Guajará, localizado no interior do estado do Amazonas e pertence a Região Norte do Brasil. Possui uma área territorial com pouco mais 7.583,534 km², localiza-se à margem esquerda do rio Juruá e está aproximadamente a 1.600 quilômetros em linha reta de Manaus, capital do Estado³⁷.

A coleta de dados foi realizada de maio a julho de 2023. O instrumento de coleta de dados utilizado foi um formulário semiestruturado contendo questões objetivas e subjetivas, visando o levantamento de informações sobre as características da população (idade, sexo, cor da pele, escolaridade e estimativa de renda mensal), além de questões sobre o inseto “Triatomíneo” (identificação correta dos mesmos); atitude adotada ao se deparar com o inseto; se identificam tal inseto como potencial transmissor de doença; conhecimento sobre a Doença de Chagas (sinais, sintomas, formas de transmissão e prevenção).

Durante a entrevista, foi mostrado aos participantes uma prancha contendo fotografias coloridas de 10 insetos, para avaliar se os mesmos reconheciam corretamente os triatomíneos (material suplementar 1). Os grupos exemplificados são insetos que usualmente são confundidos com triatomíneos. As letras A, B e C são coleópteros, D e I são percevejos predadores, E e J são percevejos fitófagos e F, G e H são triatomíneos.

O formulário foi aplicado aos residentes em área urbana, com um participante por domicílio. A abordagem ocorreu por meio de visita domiciliar, de maneira que os pesquisadores se dirigiram ao domicílio (escolhido aleatoriamente por amostragem por conveniência) e o indivíduo (maior de 18 anos) que se encontrava na residência foi convidado a participar.

O cálculo amostral foi baseado a partir do número de habitantes do município (que de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) é de 17.193 habitantes), com nível de confiança de 95% e margem de erro de 5%, ficando a amostra composta por 376 indivíduos.

Nas questões de múltipla escolha avaliou-se a frequência de resposta de cada afirmativa. Para comparar a frequência das categorias foi adotado o teste de Qui-quadrado, utilizando o software IBM SPSS Statistics 25. Nas perguntas em que havia categorias de respostas com valor igual a zero, o teste não pode ser empregado. As análises foram feitas considerando o gênero, tipo de moradia e escolaridade.

Este trabalho seguiu os termos éticos acordados na Resolução n° 466/12 e a Resolução n° 510/16, sendo sujeita à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Acre - UFAC, para a realização da pesquisa, por envolver seres humanos. A coleta foi realizada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP (CAAE: 66209422.3.0000.5010).

RESULTADOS

A maioria dos entrevistados foram do sexo feminino, faixa etária de 27 a 35 anos, pardos e naturais de Guajará - Amazonas, seguido de Cruzeiro do Sul - Acre. A maioria reside em residência mista (alvenaria e madeira) e possui ensino médio completo. Pertinente a ocupação a maioria eram servidores públicos, seguidos de dona de casa e autônomos, com renda mensal principalmente de 1 a 3 salários mínimos (tabela 1).

A respeito do conhecimento sobre os vetores (tabela 2), 80,75% dos entrevistados relataram ter ouvido falar a respeito dos triatomíneos, tendo sido citado como as principais formas de aquisição do conhecimento: Radio/TV/Internet, comunidade e instituição de ensino/escola/curso técnico. Vale mencionar que esta questão poderia ser marcada mais de uma opção, neste sentido o indivíduo poderia ter ouvido falar sobre o inseto no rádio, mas também em uma unidade de saúde, por exemplo.

A análise estatística demonstrou que existem mais homens que já ouviram falar sobre o inseto (p=0,003). O teste revelou ainda significância entre o nível de escolaridade e ter ouvido falar do vetor em algum momento da vida (p=0,001), sendo que aqueles que possuíam ensino médio completo/incompleto e superior completo se destacaram.

Dentre os entrevistados, 3,25% referiram ter encontrado triatomíneos no domicílio e 5,25% no peridomicílio, não sendo encontrado relação entre o tipo de moradia e o encontro do inseto suspeito no domicílio (p=0,496).

Os locais de encontro dos triatomíneos nos domicílios foram: sala, varanda, cozinha, quarto, área de serviço e entrada da casa, sendo que um mesmo indivíduo referiu dois encontros em sua residência, sendo um na cozinha e outro na entrada da residência. Já no peridomicílio foram: próximo a mata densa, cacho de açaí, hortaliças, cacho de buriti e no chão próximo a um pé de açaí.

Quanto a atitude adotada após o encontro com o vetor, a maioria referiu ter matado o inseto (65,38%). Vale mencionar que para este tópico em específico, não foi feita a somatória dos indivíduos que mencionaram ter encontrado no domicílio e peridomicílio, uma vez que 08 indivíduos encontraram os insetos suspeitos tanto no domicílio e peridomicílio e executaram a mesma ação, desta forma ação não pode ser contabilizada duas vezes.

Os entrevistados foram questionados se tinham conhecimento do local de envio de um inseto suspeito caso encontrado no domicílio ou peridomicílio. A maioria (91,25%) dos entrevistados não sabiam para onde o Triatomíneo deveria ser encaminhado. Dos indivíduos que responderam afirmativamente saber para qual o local o Triatomíneo deveria ser encaminhado tivemos as seguintes respostas: Unidade de saúde, Fundação de Vigilância em Saúde, vigilância sanitária, instituições de ensino e pesquisa e Secretaria Municipal de Saúde, porém nenhum citou executar ações para conduzir um inseto suspeito as instituições apropriadas.

Pertinente a ação tomada ao encontrar um Triatomíneos, bem como o conhecimento do local para onde o inseto deveria ser conduzido o teste não mostrou significância, entre homens e mulheres.

Em relação a ter medo do vetor, 52,25% responderam que não e 47,75% responderam que sim e esses mencionaram os seguintes motivos: causa doenças, pode matar, pica o ser humano, perigoso, venenoso, assustador, contamina o açaí, ataca o coração e causa manchas/feridas.

Foi perguntado aos participantes se eles já haviam sido picados por um inseto que eles suspeitavam ser um Triatomíneos, 2,5% responderam que sim e 3% responderam que conhecem alguém que já foi, tais como: amigo/conhecido e familiar, sendo que estes familiares mencionados foram primo/prima e tia.

Os entrevistados foram questionados se faziam algo em suas residências para evitar que o inseto adentrasse, sendo que 32% que responderam que sim e mencionaram como principais ações: manter o domicílio/peridomicílio limpos, usar inseticida/repelente/incenso e manter a casa fechada a noite.

Os indivíduos foram questionados se sabiam se os Triatomíneos transmitem alguma doença, 81% responderam que sim e citaram os seguintes nomes: doença de Chagas, doença do “barbeiro”, doença do açaí, doença que dar problema no coração, dengue, malária, doença que apresenta caroço/feridas/coceira no corpo e corona.

Para a questão sobre a identificação dos Triatomíneos (tabela 3), os resultados mostraram que apenas 40,25% dos indivíduos sinalizaram corretamente os triatomíneos, com 22,75% escolhendo R. montenegrensis, seguido de 10,5% E. mucronatus e 7% P. geniculatus. Em relação aos que responderam errado, a maioria escolheu um tipo de percevejo, sendo 23% percevejo predador e 8,5% percevejo fitófago.

Pertinente ao bloco conhecimento sobre a DC (tabela 4), os entrevistados foram questionados se conheciam alguém que tem ou teve a DC, onde 10% responderam que sim, informando conhecer principalmente amigo/conhecido e familiares.

Foi questionado ainda se os entrevistados sabiam quais problemas/situações de saúde a DC poderia causar no ser humano, onde 29,75% responderam que sim. Destes, diversos deram respostas associadas aos sintomas da DC (como por exemplo: problema de coração, taquicardia, cardiomegalia, megacólon e sinal de Romaña), porém uma grande quantidade de respostas não está associada a doença e algumas estão associadas também a outras doenças da região como a malária, ficando difícil fazer uma avaliação do conhecimento da população a respeito desta pergunta.

A respeito do que responderam corretamente, foi constatado que o nível de escolaridade ensino superior completo, influenciou significativamente (p=0,002) em relação aos outros grupos.

Foi questionado aos entrevistados se eles sabiam se a DC tem cura, a maioria respondeu que sim (58%), 21% disseram que a doença não tem cura e 21% não soube responder esta questão.

Foi questionado aos entrevistados se eles sabiam como ocorre a transmissão da DC, onde apenas 47,25% responderam que sim e descreveram como ocorre a transmissão. No presente estudo, as alternativas não foram sugeridas aos entrevistados, as respostas foram transcritas tal qual foram mencionadas por eles e agrupadas as respostas semelhantes, além disso para esta questão o entrevistado poderia apontar mais de uma resposta.

O estudo revelou que a picada foi a forma de transmissão mais sugerida pelos entrevistados. Também foi obtido uma boa representatividade da forma de transmissão através das fezes/urina do Triatomíneo e ingestão de alimentos contaminados mencionados por alguns dos entrevistados.

A respeito se sabiam como evitar a DC, 30,5% responderam que sim. Sendo que a maioria elencou a limpeza do ambiente e higienização dos alimentos como forma de evitar a doença.

Foi questionado se os participantes já tinham participado de alguma atividade sobre a DC em algum momento da vida, sendo que 93% responderam que nunca havia participado.

Em relação aos hábitos alimentares (dados não descritos em tabela), foram citados que 93% consomem açaí, 88,75% buriti, 65,5% cana-de-açúcar, 50,5% bacaba, 50,25% patoá e 75,75% relataram consumir carne de caça. Vale mencionar que para esta questão os indivíduos poderiam sinalizar mais de uma opção, assim sendo um mesmo indivíduo poderia sinalizar o consumo de todos os alimentos questionados.

Os indivíduos que referiram ter o hábito de consumir carne de caça foram questionados quanto ao tipo e preparo de caça consumida. Quanto ao tipo de caça, foram citados diversos animais, entre eles paca (Cuniculus paca), queixada (Tayassu pecari), porco do mato (Tayassu tajacu), tatu (Dasypus spp. e Priodontes maximus), veado (Mazama spp.), capivara (Hydrochoerus hydrochaeris), macaco (Cebus sp.), cutia (Dasyprocta spp.), anta (Tapirus terrestris), quatipuru (Urosciurus sp.), quati (Nasua sp.), onça (Panthera onca e Puma concolor), jabuti (Chelonoidis sp.), jacaré (Caiman sp. Melanosuchus sp.), nambú (Crypturellus sp.), jacú (Penelope sp.), mutum (Pauxi sp.), cujubi (Aburria sp.), arraia (Potamotrygon sp.) e poraquê (Electrophorus sp.). Quanto ao tipo de preparo, foram citados principalmente cozida, assada e frita.

Também foi perguntado em relação ao uso de mosqueteiro/cortinado, a maioria 60,25% referiram utilizar destes dispositivos.

DISCUSSÃO

O fato de a maioria dos entrevistados ter ouvido falar sobre Triatomíneos é considerado um ponto positivo, e a forma como receberam esse conhecimento se assemelha a outros estudos, onde a televisão³⁸, a escola e a mídia local foram citadas como principais fontes de aquisição de conhecimento³⁹. Isto demonstra o papel das instituições educacionais e do jornalismo na aquisição de conhecimento.

Alguns autores mencionam que a sustentabilidade das ações de prevenção e controle da DC, passa obrigatoriamente, pela informação e participação da população, entretanto o Ministério da Saúde, bem como as Secretarias Estaduais de Saúde não possuem equipes bem estruturadas e atuantes no ramo educativo e também não existem ações estruturadas na educação formal que priorizem as atividades educativas pertinentes a esses agravos^38,40, isso também foi observado no presente estudo, onde verificou-se pouca atuação das unidades de saúde, assim como dos profissionais de saúde acerca da temática no cotidiano do serviço.

O percentual de pessoas que encontram Triatomíneos dentro das residências, aproximadamente 3%, são bem menores do que encontrados em outros estados como no Rio Grande do Sul com 31,8%³⁸, Minas Gerais com 43,28%⁴¹, e Bahia com 35,5%⁴². Os estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia são estados com ocorrência de domiciliação e transmissão vetorial da DC, fato este que explica o percentual observado de Triatomíneos nas residências^42-45.

Rosenthal et al.³⁸ descreveu associação com as variáveis morar ou ter morado em casa de pau a pique, torrão ou barro como fator significativo para o encontro dos vetores e ter residido em casa de alvenaria como fator de proteção, diferente do presente estudo onde não foi observado essa relação com o tipo de moradia.

A respeito do que fazer ao encontrar um Triatomíneo, umas das piores atitudes é matar o inseto (maior resposta obtida no presente estudo), pois isso aumenta a possibilidade de contato direto com as fezes, urina e hemolinfa e consequentemente de contaminação.

Outros estudos também demonstraram que matar o inseto é uma das principais atitudes das pessoas, e complementam que a prática de matar os Triatomíneos logo que são encontrados, prejudica as ações de vigilância, pois os insetos deveriam ser encaminhados vivos para a realização dos exames parasitológicos e essas informações deveriam ser transmitidas aos moradores pelos Agentes de Combate as Endemias (ACE), os quais devem orientá-los sobre os procedimentos de segurança ao coletar estes insetos^40,46.

Villela et al.⁴⁰ também citou que alguns moradores coletaram o inseto em um recipiente, atitude essa que não foi evidenciada no presente estudo. Esse mesmo autor revelou que a maioria dos entrevistados conduziram os insetos aos Postos de Informação de Triatomíneos (PIT) ou entregaram a um agente do Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh). Semelhante ao que foi descrito por Dias et al.⁴¹, onde os locais mais indicados pelos entrevistados foram os serviços de saúde e as escolas, que em áreas rurais funcionam, muitas vezes, como PIT.

Novais et al.⁴² descreveu em seu estudo, que embora o município dispusesse de PITs, nenhum dos entrevistados mencionou este ponto de apoio, demonstrando assim a precariedade na divulgação e informação desse serviço, esse que não é disponibilizado pelo estado do Amazonas e seus municípios.

A falta de informação dos moradores sobre o procedimento correto para coleta e destino adequado dos Triatomíneos capturados nos domicílios, pode estar atrelado a ausência ou desinformação sobre o serviço de controle da DC⁴². Tais observações trazem a reflexão sobre a necessidade de maior divulgação acerca do correto encaminhamento dos insetos, sendo indispensável para alimentar o sistema, reduzindo assim os casos de subnotificações de Triatomíneos e da DC no município⁴¹. Vale mencionar que em conversa com os profissionais atuantes na Fundação de Vigilância em Saúde do município de Guajará, os mesmos referiram não haver fluxo estabelecido para recepção de insetos suspeitos, bem como não há postos específicos para recebimento destes.

A quantidade de entrevistados que relataram já terem sido picados por Triatomíneos, ou conhecerem alguém que já foi picado, é inferior ao citado por Dias et al.⁴¹, que relatou 25,04%. Mesmo assim, os dados do presente estudo são preocupantes, pois se realmente esses aproximadamente 3% dos entrevistados foram picados por Triatomíneos, essa é uma informação que chama a atenção, por se tratar da região amazônica, onde são poucos os registros de casos de transmissão vetorial⁴⁷.

Diversos estudos demonstram que boa parte da população estudadas sabem que os Triatomíneos transmitem a DC, com percentuais de 85%⁴⁶, 92%³⁹, e 100%⁴². Embora os entrevistados do presente estudo tenham mencionado outras doenças ou até mesmo, em sua grande maioria, ter referido não saber o nome da doença transmitida, tal fato nos traz a informação que a população do estudo reconhece de maneira satisfatória o inseto como vetor de alguma doença, entretanto ações de educação em saúde acerca da DC precisam ser fortalecidas no município foco do estudo, a fim de contribuir para efetivação das ações de vigilância entomológica.

A espécie de Triatomíneos mais reconhecida pelos entrevistados é pertencente ao gênero Rhodnius, esse que apresentam distribuição geográfica ampla, estando na América do Sul e Central⁴⁸. No Amazonas há registros de 06 espécies deste gênero: R. amazonicus⁴⁹, R. brethesi^50,51, R. montenegrensis²⁵, R. paraensis²³, R. pictipes^52,53, e R. robustus⁵³. Sendo o gênero de maior representatividade para o estado Amazonas, motivo este que pode explicar para acerto dos participantes a sinalizar a espécie indicada como sendo um Triatomíneo.

Em relação aos que responderam indicando os percevejos predadores e fitófagos, também pode ser visto como positivo, pois demonstra que essas pessoas têm certa noção, visto que essas espécies têm morfologia semelhante aos Triatomíneos.

No que diz respeito a conhecer pessoas que tem DC, estudos em Minas Gerais e Brasília, relevaram que 59,18% e 51,2%% respondeu afirmativamente^41,46. Em ambos os estudos foram relatados amigos em familiares entre os grupos de pessoas conhecidas. As áreas dos estudos mencionados são consideradas áreas de maior prevalência para a DC, neste sentido espera-se, de fato, que os entrevistados conheçam mais pessoas com o diagnóstico da doença, diferentemente do que observamos no presente estudo.

Quase 60% dos entrevistaram responderam que a DC tem cura, diferente de outros estudos, onde a maioria dos entrevistados citam que não existe cura para a DC^42,46.

O estudo revelou um déficit de conhecimento de parte da população acerca da transmissão da DC, porém alguns demonstraram conhecer a transmissão pelo contato com as fezes/urina do Triatomíneo, além da transmissão oral.

A respeito de como evitar a doença e a entrada dos vetores na residência, estudos também relataram a limpeza e organização do ambiente como sendo uma medida preventiva sinalizada pelos entrevistados^40,41,46. Embora tais ações sejam aplicáveis também a outras doenças transmitidas por vetores ou por alimentos mal manipulados, tal informação nos traz importante valor, uma vez que se tais ações forem de fato executadas, apresentam potencial importante de prevenção.

A maioria dos entrevistados também relataram utilizar mosqueteiro, ao contrário do que foi evidenciado por Novais et al.⁴², onde que somente 25,8% da população estudada fazia uso dessa medida. O uso de mosquiteiros/cortinados constitui-se em uma medida preventiva de transmissão vetorial aplicável não só DC, mas também a outras doenças de transmissão vetorial como malária e dengue, por exemplo. O uso deste item pela população pode até não ser direcionada especificamente a prevenção da DC, mas tem impacto positivo sobre ela.

Considerando que os Triatomíneos possuem hábitos noturnos e nesse período as pessoas encontram-se desprotegidas, estudos demonstram que o uso de mosquiteiros/cortinados contribui para diminuição do contato com o vetor, reduzindo, desta forma, a possibilidade de repasto sanguíneo e consequentemente a transmissão⁵⁴.

Em relação aos hábitos alimentares dos entrevistados, é importante destacar que os frutos citados não trazem risco de caráter primário, mas sim o seu preparo inadequado, com graves carências higiênicas, de manufatura e conservação⁵⁵. Esta afirmação é particularmente importante para não estigmatizar a produção e/ou o consumo de alimentos que são importantes fontes de calorias e nutrientes para a população que os consome, bem como fonte de trabalho, ingressos para a gastronomia regional e turismo de diversas áreas⁵⁵.

No Brasil, a forma de contaminação oral mais comum relatada pelos estudos é através da ingestão do suco de açaí e caldo de cana^56-58. Casos recentes notificados no Brasil de DC aguda estão relacionados ao consumo do suco de açaí (principal alimento citado no presente estudo), considerado um alimento essencial na dieta da população do Norte do Brasil e muito apreciada nos demais estados e países^59,60.

Um estudo relatou entre 2009 e 2019, 19 ocorrências da DC oral, distribuídas entre os estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Maranhão e Tocantins⁶¹. O estudo também revelou que o estado com maior número de casos foi o Pará e o principal alimento contaminado envolvido foi o açaí produzido artesanalmente, mas também houve registro da contaminação através da ingestão de suco de bacaba⁶¹.

Em relação as carnes de caça consumidas pelos entrevistados, são considerados como hospedeiros intermediários do T. cruzi: paca, queixada, porco do mato, tatu, veado, cutia, anta, capivara, macaco, quatipuru e quati²³. Um estudo revelou que, embora a aquisição da DC por intermédio do consumo de carne de animais infectados é um evento raro, tal fato deve ser sempre considerado como hipótese de transmissão, particularmente quando outras vias são descartadas, uma vez que é comum a caça, bem como manuseio de carcaças e consumo de mamíferos silvestres (reservatórios) por populações rurais do Brasil e América Latina⁶².

CONCLUSÃO

A pesquisa revelou que a maioria dos entrevistados referiram ter ouvido falar no vetor em algum momento da vida , onde as principais formas de aquisição/local do conhecimento a respeito foram instituições de ensino e as mídias de comunicação. Verificou-se a pouca atuação das unidades de saúde, assim como dos profissionais de saúde acerca na abordagem da temática no cotidiano do serviço.

Em relação à transmissão e medidas preventivas, o conhecimento da população estudada é satisfatório em sua maioria, com mais da metade da população utilizando mosquiteiro/cortinado como medida preventiva contra insetos. No entanto, houve uma compreensão limitada dos sinais e sintomas da doença. Menos da metade dos entrevistados identificou corretamente os triatomíneos, sendo R. montenegrensis a espécie mais mencionada como vetor.

Com relação aos hábitos alimentares, a maioria consome frutas consideradas de risco para a transmissão oral da DC, e há um consumo relativamente alto de carne de caça. Embora alguns aspectos tenham sido satisfatórios, as ações educativas precisam ser intensificados para preencher as lacunas e favorecer a prevenção da doença.

Material Complementar 1: Exemplos de insetos utilizados para identificação de Triatomíneos. Fotos: Jader Oliveira