INTRODUÇÃO

A anemia durante a gravidez tem sido associada ao aumento do índice de mortalidade materna e perinatal; ao aumento do risco de prematuridade e baixo peso ao nascer; e ao maior risco de anemia nos primeiros meses de vida do recém-nascido. Além disso, mulheres que sofreram de anemia no início da gravidez, entre outras complicações, têm maior probabilidade de dar à luz filhos com risco aumentado de autismo e de desenvolver transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)¹. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevalência global desse problema entre grávidas foi estimada em 41,8% entre 1993 e 2005², e no Brasil, em 29,1%³.

Antes de 2016, a OMS definia anemia durante a gravidez como uma concentração de Hb abaixo de 110g/L em qualquer momento da gravidez⁴. No entanto, as recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais e as diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendaram pontos de corte específicos do trimestre para anemia (primeiro e terceiro trimestre: <110g/L; segundo trimestre: <105g/L)⁵.

Contudo, alguns estudos realizaram análises usando vários pontos de corte e relataram que apenas pontos de corte mais extremos foram significativamente associados a resultados adversos ao nascimento⁶. Nesse sentido o trabalho de Ohuma et al.⁶ foi o pioneiro a propor que o diagnóstico de anemia fosse realizado com base em valores de hemoglobina de acordo com a semana gestacional – critério da semana gestacional. Esse estudo prospectivo analisou dados do Projeto INTERGROWTH-21^st realizado no período de 2009 a 2016, e buscou, por meio da análise secundária a verificação dos percentis de hemoglobina (Hb) em mulheres que tiveram gestação não complicada e que receberam cuidados pré-natais ideias, isto é que se encontravam em boas condições de saúde, nutrição, educação, situação socioeconómica e que iniciaram cuidados pré-natais no início da gravidez, ou seja, <14+0 semanas de gestação.

É importante destacar, que existe forte associação entre questões socioeconômicas e a anemia, que sempre revela maior prevalência em níveis econômicos mais baixos e condições socioeconômicas desfavoráveis, como fazer parte de famílias mais numerosas e viver em domicílio com insegurança alimentar⁷. A situação da anemia ainda piora para as mulheres grávidas negras, que têm maior prevalência de anemia quando comparadas a outras mulheres⁸. A provável causa da alta prevalência de anemia entre mulheres negras pode estar associada ao menor nível socioeconômico e à alta paridade desta população⁹.

Diante disso, este trabalho teve por objetivo analisar os fatores associados à presença de anemia em gestantes identificada por meio do critério da semana gestacional e do ponto de corte da Organização Mundial de Saúde.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido com mulheres, após o parto, que durante a concepção foram atendidas em hospitais públicos e conveniados ao SUS e que frequentaram o pré-natal em unidades básicas de saúde da Região Metropolitana da Grande Vitória (RMGV) – ES, sendo essa formada pelos municípios de Cariacica, Fundão, Guarapari, Serra, Viana, Vila Velha e Vitória.

Os dados foram coletados entre abril de 2010 e fevereiro de 2011, por meio de entrevistas com 1.395 puérperas e também em consulta ao cartão pré-natal do SUS das ex-gestantes¹⁰, Como critério de compilamento dos dados foi necessária a concordância das informações fornecidas pelas mulheres e as registradas no cartão da gestante. Foram incluídas no estudo as gestantes que residiam na região da Grande Vitória e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e excluídas as que não possuíam o cartão de gestante.

Para a coleta de dados dez entrevistadores foram previamente treinados por pesquisadores da Universidade Federal do Espírito e um estudo piloto prévio foi realizado com 30 mulheres, após o parto, essas, posteriormente, não foram incluídas no estudo principal. O estudo piloto ocorreu nas instalações das maternidades, mesmo local onde foi realizada a pesquisa principal.

Durante a coleta, primeiramente foi aplicado às participantes um questionário, e posteriormente foram coletados os registros de interesse para a pesquisa presentes nos cartões das gestantes. Dentre as informações relevantes, tanto das entrevistas quanto dos cartões encontravamse, dados sociodemográficos, práticas de saúde durante a gravidez, práticas alimentares, conhecimento sobre anemia na gravidez e nível de hemoglobina.

Foram coletadas as seguintes variáveis sociodemográficas: faixa etária, estado civil, chefe da família, renda familiar mensal, nível de escolaridade, raça/cor autorreferida, número de membros residentes no domicílio. Para avaliação do estilo de vida, foram coletadas as variáveis: tabagismo e ingestão de bebida alcoólica. As variáveis clínicas coletadas foram: presença de doenças crônicas na gravidez (pré-eclâmpsia) e apresentação de alguma intercorrência gestacional. Além disso, foram coletados os seguintes dados obstétricos: tipo de parto; peso ao nascer; idade gestacional ao nascer; número de consultas de pré-natal; e orientação sobre alimentação saudável. O estado nutricional foi classificado pelo índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional coletado do cartão da gestante.

A dosagem de hemoglobina utilizada para classificação de anemia foi coletada com base nos dados disponíveis no cartão da gestante, tendo sido dosada como parte do cuidado pré-natal de rotina. Também foram coletadas informações nos cartões das gestantes sobre alimentação saudável e uso de suplementos preventivos ou terapêuticos contendo ferro e ácido fólico.

Para ambos os critérios de classificação, foram avaliados todos os dados de hemoglobina disponíveis no cartão da gestante. Portanto, foram consideradas anêmicas as gestantes que apresentaram qualquer uma das avaliações registradas abaixo dos pontos de corte estabelecidos.

Os dados foram digitados e analisados no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 21.0. As associações foram testadas por meio de análises bivariadas com o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Em seguida, foram inseridas em um modelo de regressão logística binária, por meio do método “Enter”, as variáveis com p-valor de 5% para identificar determinantes independentes de anemia na gravidez. No modelo final, um valor de probabilidade menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Posteriormente, para fins deste estudo, considerou-se o poder do teste maior que 80% e erro alfa menor que 5%, para testar a proporção do critério gestacional em 604 e o da OMS em 990 mulheres, para as duas situações a amostra mínima seria 120.

O estudo recebeu autorização do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (processo nº. 3060797). Foi obtido das respondentes consentimento informado por escrito e a elas foi garantido que as informações fornecidas serão mantidas em sigilo e serão utilizadas apenas para fins de estudo.

RESULTADOS

Das 1.395 puérperas incluídas no estudo inicial, foram utilizadas neste estudo 990 mulheres, pois possuíam as informações de hemoglobina disponíveis. Deve-se destacar, no entanto, que a classificação da anemia segundo o critério da semana gestacional foi realizada apenas em 604 mulheres, tendo sido as demais excluídas desta análise por não ser possível determinar a idade gestacional no momento da realização de exame de hemoglobina ou por haver apenas dados de hemograma disponíveis anteriores à 14ª semana gestacional.

Dentre as 990 mulheres com dados de hemoglobina disponíveis, a prevalência de anemia segundo o critério da OMS foi de 29,6% (n=293). No entanto, utilizandose o critério de classificação por semana gestacional, entre as 604 mulheres cujos dados de semana gestacional e hemoglobina estavam disponíveis, a prevalência encontrada foi de apenas 4,6% (n=28), ou seja, há uma diferença de 25 pontos percentuais entre os dois critérios de diagnóstico.

Ao associar o desfecho anemia com os dados sociodemográficos, encontrou-se, na classificação da OMS, maior prevalência entre as mulheres que não viviam com o companheiro (35,5%), quando comparadas às mulheres que viviam com companheiro (27,8%, p=0,039). Na classificação por semana gestacional, encontrou-se uma associação limítrofe com as mulheres pretas (10%), quando comparadas às brancas (4,9%) e às pardas (3,7%, p=0,054). Além disso, as mulheres com menor escolaridade (até oito anos) também apresentaram maior prevalência de anemia (7,7%, p=0,001) (tabela 1).

A tabela 3 evidencia o número de consultas de pré-natal como fator determinante para a ocorrência da anemia (p-valor<5%) segundo critério da OMS e inclui o tabagismo na gestação como fator associado à anemia em gestantes nos dois métodos utilizados. Outras variáveis, tais como hipertensão gestacional, assumiram uma significância menor que 10%.

Após análise de regressão logística, apenas o tabagismo permaneceu associado à ocorrência de anemia segundo o critério da OMS. Mulheres que relataram ser fumantes apresentaram 82% (IC95%: 1,14-2,89) a mais de chance de ocorrência de anemia quando comparadas às que não fumavam (tabela 3).

Em relação à classificação de anemia segundo semanas gestacionais, após ajuste das variáveis na análise de regressão logística, a escolaridade e o tabagismo permaneceram associados à ocorrência do desfecho (tabela 4).

Mulheres com escolaridade de até oito anos apresentaram 3,43 vezes (IC95% 1,30-9,03) a chance de ocorrência de anemia quando comparadas às mulheres com 9 anos ou mais anos de estudo. Já as tabagistas apresentaram 4,86 vezes (IC95% 1,95-12,11) a chance de ocorrência de anemia quando comparadas às que não fumavam (tabela 4).

DISCUSSÃO

O tabagismo foi o fator, mais fortemente ligado aos resultados observados, entretanto não se pode deixar de mencionar a vulnerabilidade social (baixa escolaridade), que também contribui para o desenvolvimento dessa intercorrência durante a gestação quando o desfecho foi avaliado de acordo com o critério da semana gestacional. O observado, foi que a prevalência de anemia encontrada no estudo diferiu substancialmente entre os dois métodos de classificação (29,6% segundo o critério da OMS e 4,6% conforme as semanas gestacionais).

Globalmente, estima-se que 40% das gestantes (IC95%: 36,4–44,7%) apresentem anemia, com maior prevalência nas regiões do Sudeste Asiático (58,2%) e menor prevalência nas Américas (25,5%)¹¹. No Brasil, outros estudos que também utilizaram o critério de classificação da OMS registraram prevalências de anemia maiores que a encontrada na Região Metropolitana da Grande Vitória¹²,¹³. Ferreira et al.¹³ encontraram uma prevalência de 50% na região semiárida do estado de Alagoas¹³, enquanto Bresani et al.¹², em estudo realizado em Recife, Pernambuco, encontraram que 56,6% das gestantes apresentaram anemia¹². Contudo, na Bahia, em estudo mais recente, a prevalência foi de 18,9% em estudo envolvendo 328 gestantes atendidas nas unidades de saúde urbanas de Vitória da Conquista¹⁴.

Este estudo é o primeiro no Brasil a classificar a anemia de acordo com os pontos de corte propostos por Ohuma et al.⁶, por isso a comparação dos resultados por meio deste método torna-se limitada. Este método considerou os percentis específicos de hemoglobina propostos para cada idade gestacional baseando-se nos dados de 3.502 mulheres saudáveis e bem nutridas de oito países participantes do Estudo Longitudinal de Crescimento Fetal (FGLS), cujos bebês saudáveis foram acompanhados até os 2 anos de idade. Por meio dos achados desses autores foi possível definir, pela primeira vez, trajetórias normativas de hemoglobina para estabelecer distribuições específicas da idade gestacional compatíveis com resultados funcionais normais, como crescimento fetal, morbidade neonatal e crescimento e desenvolvimento infantil até os 2 anos de idade⁶.

No presente trabalho, a utilização dos pontos de corte por semana gestacional diferenciou a prevalência de anemia em comparação com o método de classificação da OMS, o que claramente acarreta sérias implicações para a saúde pública. Isso porque, uma vez implementadas a utilização dos pontos de corte por semana gestacional, a prevalência de baixos níveis de Hb será substancialmente menor, permitindo um tratamento mais direcionado com a redução de custos no tratamento.

As diferenças nas prevalências encontradas podem ser atribuídas a dois fatores principais. O primeiro relaciona-se ao ponto de corte da OMS, que deriva de uma abordagem estatística baseada principalmente em dados agregados de quatro estudos europeus com tamanhos de amostra muito pequenos, enquanto as novas distribuições de hemoglobina propostas são compatíveis com os níveis de resultados funcionais de saúde observados em uma ampla amostra de gestantes saudáveis de países de vários continentes. O segundo fator destaca que a classificação da OMS leva em consideração apenas um ponto de corte fixo, o que é um conceito biológico implausível, enquanto o outro critério considera as trajetórias de Hb de acordo com cada idade gestacional⁶. Considerando os avanços científicos feitos desde a compreensão da biologia da hemoglobina, a revisão dos critérios propostos pela OMS pode ser necessária.

Os pontos de corte propostos por Ohuma et al.⁶ são muito inferiores aos parâmetros atuais da OMS. Assim, passar de um parâmetro mais sensível para um mais específico pode gerar uns falsos negativos para anemia – já que alguns casos antes caracterizados como anemia deixariam de entrar na classificação. Com o subdiagnóstico, muitos casos de anemia deixariam de ser identificados, e não haveria de modo suficiente intervenções precoces de prevenção e tratamento, especialmente nas populações mais vulneráveis. Sabe-se que a baixa taxa de hemoglobina materna é associada a desfechos desfavoráveis ao nascimento (baixo peso ao nascer, parto prematuro, recém-nascido pequeno para a idade gestacional – PIG, natimorto e mortalidade perinatal e neonatal) e desfechos maternos adversos (hemorragia pós-parto, pré-eclâmpsia e transfusão de sangue)¹⁵.

Durante a gestação, baixas taxas de hemoglobina podem ocorrer em resposta a diversos fatores da gravidez, tais como: alterações hormonais, aumento do volume total de sangue, ganho de peso e aumento do tamanho fetal. Todos esses fatores têm um impacto fisiológico em todo o sistema da gestante, pois o sangue é diluído ao longo dos meses¹⁶. A anemia gestacional está, portanto, relacionada à fisiologia da gestação, entretanto fatores sociais também podem influenciar sua ocorrência, conforme corroborado pelos dados deste estudo.

O tabagismo foi o único fator que se manteve fortemente associado à anemia, independentemente do critério de classificação utilizado. Os efeitos do tabagismo durante a gravidez são universalmente conhecidos. O hábito de fumar pode provocar deficiência na absorção da vitamina B12, uma vez que o ácido cianídrico, contido no cigarro, reduz os seus níveis. A deficiência de vitamina B12, por sua vez, causa a queda de hemoglobina, que está associada a parto prematuro, redução na eritropoiese e leucopoiese, levando à anemia¹⁷. Isso demonstra a importância de ações de promoção da saúde que esclareçam as gestantes da importância de não fumar durante a gestação.

Os resultados da presente investigação também demonstram que as populações de menor escolaridade são mais vulneráveis ao desenvolvimento de anemia, o que confirma achados de outros estudos¹⁸,¹⁹. Possivelmente, esses indivíduos podem ter um conhecimento comprometido sobre alimentação saudável e sobre as estratégias dietéticas necessárias à prevenção de anemia²⁰, além de terem mais dificuldade de entendimento a respeito da necessidade de suplementação preventiva de vitaminas e minerais nessa fase da vida. Ainda, apesar de não ter sido um fator que se manteve associado à anemia neste estudo, indivíduos com menor escolaridade tendem a possuir menor renda, o que também pode dificultar o acesso a uma dieta equilibrada, a aquisição de alimentos ricos em ferro (especialmente derivados cárneos, considerando seu elevado valor agregado) ou de suplementação de ferro e ácido fólico, em caso de indisponibilidade destes no Sistema Único de Saúde.

A redução da anemia materna é amplamente reconhecida como central para a saúde de mulheres e crianças. As metas globais atuais da OMS exigem uma redução da anemia em 50% entre mulheres em idade reprodutiva até 2025²¹.

Cabe destacar que os serviços de saúde têm um papel importantíssimo na prevenção ou no diagnóstico precoce dessa intercorrência, pois a consulta pré-natal propicia o acompanhamento dos parâmetros bioquímicos da gestante, com o objetivo de identificar carências nutricionais precocemente e estabelecer as intervenções cabíveis²². É importante que a orientação nutricional seja realizada durante todo o pré-natal ou até mesmo no período anterior à gestação, já que esse acompanhamento tem um papel fundamental no resultado obstétrico, além de ser um importante aliado na adoção de hábitos alimentares saudáveis com o intuito de melhorar o consumo de nutrientes essenciais à gestação, como o ferro, atuando de forma preventiva e terapêutica contra a anemia²³. Também é possível citar a importância do pré-natal nas orientações acerca da adoção de hábitos saudáveis, incluindo a importância de não fumar, já que o tabagismo foi um fator de risco importante encontrado nas análises.

Outro desafio para o serviço de saúde é a captação precoce e a continuidade do cuidado quanto a essa população mais vulnerável, tendo em vista que as mães com pouca escolaridade são as que iniciam o pré-natal mais tardiamente e têm menor frequência de consulta. O baixo nível de escolaridade materna pode levar a dificuldades de compreensão¹⁸, mesmo que o fato de ter um pré-natal adequado, por si só, não seja o determinante do agravamento da anemia. Assim, é imprescindível a busca ativa dessas gestantes para um pré-natal de qualidade e o controle das intercorrências que venham a surgir²⁴.

Considerando que ainda existem lacunas importantes na compreensão da associação da concentração de hemoglobina materna com a saúde materno-infantil¹⁵, os resultados deste estudo fornecem evidências para avaliação crítica dos atuais pontos de corte de hemoglobina propostos pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde para definir anemia na gravidez. Dada a importância da anemia materna em todo o mundo, é fundamental chegar a um consenso sobre a definição dessa condição. A revisão do critério atualmente utilizado pode ser necessária para evitar superestimação das prevalências de anemia e consequentes tratamentos e direcionamento de recursos de saúde desnecessários. Outros estudos, especialmente coortes prospectivas, seriam valiosos para uma melhor avaliação das implicações que a revisão dos pontos de corte atualmente adotados poderia acarretar⁶.

Entre as limitações deste estudo, pode-se citar a perda de amostra por ausência de informações no cartão da gestante a respeito de dados de hemoglobina e da semana gestacional referente a cada exame disponível. Além disso, o critério de classificação da anemia segundo a semana gestacional pode ser aplicado apenas a mulheres acima da 14ª semana de gestação, o que também implicou perda de amostra. As dosagens de hemoglobina utilizadas para este estudo foram coletadas do cartão da gestante, portanto não foram realizadas de forma padronizada pelo mesmo laboratório e podem ter sofrido influência da metodologia utilizada.

O pequeno número de indivíduos em algumas categorias pode ter comprometido a qualidade das análises. Deve-se destacar também que não se pode inferir os achados para todas as gestantes, já que a população em estudo foi composta apenas de usuárias do SUS no pré-natal e parto. Por fim, por se tratar de um estudo transversal, não há relação de temporalidade entre os fatores que explicam o desenvolvimento da anemia.

CONCLUSÃO

O estudo mostrou que fatores como escolaridade e tabagismo materno aumentaram a chance de ocorrência de anemia em gestantes, a depender do critério de classificação utilizado. O critério diagnóstico preconizado pela OMS é mais sensível e acaba classificando um número maior de mulheres como anêmicas. É necessária que novas pesquisas utilizem o critério da semana de gestação para avaliação de sua eficácia e efetividade como critério de classificação e como preditor de agravos à saúde materna e fetal.