INTRODUÇÃO

A doença mineral e óssea da doença renal crônica (DMO-DRC) representa uma das complicações mais comuns dos pacientes submetidos à hemodiálise, e tem como definição dentre outros critérios, o envolvimento de alterações específicas em marcadores bioquímicos como cálcio, fósforo, paratormônio (PTH) e vitamina D¹,²,³. As modificações desses parâmetros minerais e ósseos, associadas a alterações nutricionais nos indivíduos em hemodiálise estão frequentemente associadas a desfechos adversos relevantes, principalmente devido à calcificação vascular⁴,⁵. O desenvolvimento de modelos para prever essas combinações e otimizar o manejo desses pacientes pode desempenhar um papel crucial nesse contexto¹.

A composição corporal é comumente modificada nos indivíduos com Doença Renal Crônica (DRC), caracterizada pela coexistência de obesidade e perda muscular, podendo ocorrer, inclusive, de forma concomitante⁶. Os componentes laboratoriais da DMO- DRC exercem uma influência significativa sobre o estado nutricional desses indivíduos⁴,⁵,⁶,⁷. No contexto da hemodiálise (HD), a composição corporal pode refletir ainda diversos aspectos do indivíduo, como ingestão alimentar, os níveis hormonais, aspectos fisiológicos do estágio da DRC, assim como o impacto da própria modalidade de terapia renal substitutiva (TRS)⁸. Portanto, compreender a relação entre os componentes corporais e as características específicas desses indivíduos representa um desafio significativo.

As alterações nos níveis de fósforo, PTH, cálcio e vitamina D desempenham papéis muito relevante no cenário e desenvolvimento da DMO-DRC, cada um contribuindo de forma distinta, com suas próprias funções fisiológicas, no metabolismo destes indivíduos⁹. Algumas das implicações incluem a indução da conversão do tecido adiposo branco em tecido adiposo marrom pelo PTH, a associação da vitamina D com a homeostase óssea, a deposição de cálcio em tecidos moles e o aumento da mortalidade cardiovascular associada com descontrole do fósforo¹⁰,¹¹,¹²,¹³.

De acordo com as diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), o manejo da DMO-DRC, dentre outras estratégias terapêuticas, devem incluir a realização de avaliações sequenciais dos níveis séricos desses elementos, isso se justifica, visto que os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo nesta população tem características singulares e podem ser potencialmente modificáveis²,⁵,¹⁴. A avaliação nutricional também é uma preconização do KDIGO, porém ainda com evidências limitadas sobre a ferramenta recomendada, de forma assertiva, com baixo custo e boa replicabilidade clínica²,¹⁵. Com isso, ampliamos a compreensão desses indivíduos considerando a suas correlações com aspectos clínicos, antropométricos e laboratoriais dentro do cenário da DMO-DRC.

Diante dessas considerações o objetivo deste estudo é analisar as correlações dos componentes laboratoriais da DMO-DRC com fatores clínicos, antropométricos e laboratoriais de indivíduos em hemodiálise.

MÉTODO

RESULTADOS

Na tabela 1 e 2 são apresentadas as características descritivas das variáveis antropométricas, clínicas e laboratoriais agrupadas por sexo da população estudada. Conforme evidenciado na tabela 1, o estudo foi composto de 790 indivíduos em hemodiálise (HD) com média (DP) de idade 54,23 anos (DP+14,68), 42% são do sexo feminino, destaca-se ainda o tempo de TRS de 5,68 anos (DP+5,75) nos homens e 5,51 anos (DP+4,67) nas mulheres, respectivamente.

Ainda em relação as variáveis apresentadas na tabela 1, a média de peso entre as mulheres foi de 64,1kg (DP+14,6) e nos homens 71,6kg (DP+14,3), com IMC de 26,1kg/m2 (DP+5,5) e 25,4kg/m² (DP+5,9) respectivamente. O PCT foi de 22,6mm (DP+9,3) nas mulheres e 15,7mm (DP+8,7) nos homens. EMAP foi de 11,6mm (DP+3,9) no sexo feminino e 12,8mm (DP+4,4) no sexo masculino. A FPP direita foi 14kg (DP+6,1) e 11,9kg (DP+5,6) a esquerda nas mulheres e nos homens FPP direita 24,5kg (DP+10,6) e a esquerda 19,9kg (DP+9,7). O PB evidenciado foi de 29,2cm (DP+5) nas mulheres e 28,7cm (DP+4,4) nos homens. Finalizando a tabela 1, AMBc de 33,4cm² (DP+11,8) no sexo feminino e 38,9cm² (DP+11,5) no sexo masculino.

Em relação as variáveis relacionadas a DMO- DRC, destacam-se que as mulheres apresentavam fósforo 5,19mg/dL (DP+1,19) e os homens 5,79mg/ dL (DP+2,61), assim como cálcio iônico 4,25mg/dL (DP+0,51) e 4,26mg/dL (DP+0,51), vitamina D 32,8mg/ dL (DP+13,12) e 34,48mg/dL (DP+13,08) e PTH 762,5mg/dL (DP+566,02) e 755,24mg/dL (DP+532,73) nesta ordem, visto serem essas variáveis as determinantes na definição da DMO-DRC. Foram evidenciadas ainda, as variáveis laboratoriais: hemoglobina, potássio, albumina, ferritina, índice de saturação de transferrina, leucócitos e fosfatase alcalina, conforme a tabela 2.

Na tabela 3 foi evidenciado as correlações entre as variáveis laboratoriais da DMO-DRC com as variáveis clínicas, antropométricas e laboratoriais. Destacam- se desta forma as variáveis com maiores correlações encontradas no presente estudo. Quanto maior o tempo de TRS, maiores níveis de PTH (r = 0,582, p = < 0,001), as outras variáveis analisadas, evidenciaram correlações fracas conforme a tabela 3. Em relação aos níveis de fósforo, quanto menor a idade do paciente, maiores valores laboratoriais do fósforo (r = - 0,413, p = 0,036). Valores de potássio (r = 0,556, p = 0,020) apresentaram, correlação positiva moderada em relação aos de fósforo. As demais variáveis apresentaram correlações fracas.

No que se refere as concentrações de vitamina D a correlação positiva foi observada nas variáveis: EMAP (r = 0,602, p = 0,018) e FPPD (r = 0,402, p = < 0,001). Correlação negativa com PCT (r = - 0,600, p = 0,020) e AMBc (r = - 0,769, p = 0,024), logo quanto maiores os valores desses marcadores antropométricos menores os níveis de vitamina D. Da mesma forma, as demais variáveis apresentaram correlações fracas.

Em geral pacientes que apresentavam maiores valores de cálcio iônico tinham mais tempo de TRS, devido a forte correlação positiva (r= 0,961, p = 0,015). Inversamente, quanto menores os valores do cálcio iônico maior o IMC (r = - 0,82, p = 0,046), com forte correlação negativa. Idade, peso, PCT, EMAP, FPP direita, FPP esquerda, PB, AMBc, hemoglobina, potássio, albumina, ferritina, índice de saturação de transferrina, leucócitos, fosfatase alcalina, fósforo, vitamina d e PTH, apresentaram correlações mais fracas em relação ao cálcio iônico, conforme a tabela 3.

DISCUSSÃO

As principais descobertas deste estudo evidenciaram correlações significativas entre as variáveis laboratoriais envolvidas no diagnóstico da DMO-DRC e as características clínicas, antropométricas e laboratoriais dos indivíduos submetidos à hemodiálise. Em síntese, o estudo revelou que os níveis laboratoriais de PTH e de cálcio sérico correlacionam-se positivamente com o tempo de terapia renal substitutiva. Observou-se correlação negativa entre os níveis de cálcio e os valores de IMC dos indivíduos em hemodiálise. Além disso, valores laboratoriais do fósforo evidenciaram correlação positiva com o potássio e negativa com a idade dos indivíduos. Completando, níveis de concentração de vitamina D indicou forte correlação positiva com EMAP e moderada com FPPD, e forte correlação negativa com PCT e AMBc.

Os resultados deste estudo, conduzido em uma população em hemodiálise dentro de território nacional, indicam que os níveis séricos de PTH aumentam progressivamente ao longo dos anos, em que o indivíduo está submetido a essa modalidade de terapia renal substitutiva, conforme evidenciado por uma correlação positiva moderadamente significativa. Essa associação é consistente com as evidências encontradas na literatura de maneira geral¹,²⁴,²⁵.O aumento do PTH pode resultar consequências como remodelação óssea aumentada de forma errônea e desordenada, assim como alterações cardíacas, que em geral são evidenciadas principalmente nos indivíduos com maior tempo em hemodiálise²⁵.

Em uma coorte envolvendo 107.299 pessoas, foi observado que os indivíduos mais jovens submetidos à hemodiálise apresentavam níveis mais elevados de fósforo²⁶. Esses achados foram corroborados com o presente estudo, que identificou essa correlação negativa, entre os níveis de fósforo sérico e a idade dos indivíduos, o que pode ser atribuído a uma menor ingestão de fosfato entre os pacientes mais idosos, bem como a tendência à diminuição da remodelação óssea com o avanço da idade²⁶. Analisando ainda a variável fósforo e suas correlações destacadas, esta apresentou correlação positiva moderada com os níveis de potássio. Esse fenômeno pode ser explicado pelo consumo excessivo de alimentos ricos em fósforo, cálcio, sódio e potássio na dieta, refletindo padrões alimentares contemporâneos que podem ser compreendidos como barreiras para o cumprimento das recomendações dietéticas estabelecidas na literatura para essa população²⁷,²⁸,²⁹.

A vitamina D, que em níveis adequados no organismo, é referenciada na literatura como desencadeadora de efeitos favoráveis nos músculos, evidenciou no presente estudo correlação positiva com EMAP e com FPPD³⁰,³¹. Uma ferramenta particularmente importante como determinante da força muscular é a FPP, principalmente por não ser influenciada diretamente pelo estado de hidratação, porém há dados escassos na população com DRC principalmente em indivíduos submetidos à hemodiálise crônica³¹,³². Em relação a FPPD estudos anteriores demonstraram uma associação entre o nível sérico de vitamina D e a FPP em indivíduos submetidos à hemodiálise, de forma independente ao estado nutricional³⁰. Outra ferramenta também sugerida na literatura como marcador para o estado nutricional é o EMAP, sendo capaz de predizer a força de preensão manual nos indivíduos em hemodiálise³²,³³. Neste mesmo cenário, foi identificada também uma correlação fortemente positiva entre a vitamina D e EMAP.

Ainda em relação a vitamina D e os achados do estudo, uma forte correlação negativa foi evidenciado com PCT e AMBc. A obesidade tem sido relatada como um distúrbio nutricional comum na população em hemodiálise³⁴. A associação inversa entre valores de níveis séricos de vitamina D e obesidade tem sido amplamente documentada em diversos estudos, com a utilização de diversas ferramentas antropométricas, sendo uma das hipóteses para essa associação, o sequestro de vitamina D pelo tecido adiposo³⁵,³⁶. Existem poucos estudos que analisaram os níveis de vitamina D e obesidade em população de DRC em hemodiálise, porém ratifica-se com nossos achados, em indivíduos com maiores PCT e AMBc³⁷.

Indivíduos em hemodiálise frequentemente desenvolvem calcificações arteriais, que em geral estão associadas, dentre outras situações, ao excesso do conteúdo corporal de cálcio. O uso de soluções do dialisato com concentrações de cálcio acima de 2,5mEq/l pode ser um fator contribuinte para um balanço de cálcio positivo nestes indivíduos, o que resulta nessa condição³⁸. Este estudo identificou associação fortemente positiva entre níveis séricos de cálcio iônico e o tempo de terapia renal substitutiva. A literatura reforça ainda, que a manutenção de um equilíbrio nos níveis séricos do cálcio é muito complexa na população dialítica e estudos demonstraram a múltipla interação entre o consumo do cálcio, suplementação da vitamina D e conteúdo de cálcio no dialisante³⁸,³⁹.

Quanto à correlação fortemente negativa encontrada no estudo entre maior IMC e menores de níveis de cálcio iônico, podemos apenas especular que indivíduos obesos em hemodiálise têm sido associados a concentrações mais elevadas de PTH, talvez pelo próprio estado nutricional³⁷.

Algumas das variáveis analisadas apresentaram correlações fracas com os componentes laboratoriais da DRC-DMO, conforme demonstrado na tabela 3. Essa fraca relação sugere uma baixa ou até mesmo inexistente associação linear entre as variáveis, o que pode ser interpretado de diferentes maneiras na literatura. Uma possível explicação seria a interferência de fatores não considerados nos resultados, indicando a necessidade de um aprofundamento adicional para uma compreensão mais adequada dessas interações. Além disso, outras abordagens metodológicas podem ser requeridas para explorar possíveis relações não-lineares ou fracas.

O entendimento das correlações dos elementos laboratoriais da DMO-DRC com condições antropométricas, clínicas e laboratoriais nesse estudo enfatiza o caráter inédito da pesquisa. Reforçado pelo cenário de possibilidade de intervenção precoce e assertiva nessa população. Existem limitações para esse estudo, por tratar-se de um estudo observacional transversal, logo, não pode ser inferida causalidade diretamente. O estudo foi realizado em área geográfica que abrange a região metropolitana de grande capital da Região Sudeste, podendo ser ampliado em outras áreas geográficas. A população assemelha-se a outras populações, logo, pode- se extrapolar os achados.

Nossas análises fortalecem as recomendações das diretrizes do NFK-KDOQI, em relação a normalização desses parâmetros no manejo da DMO- DRC, principalmente pelo impacto dessa abordagem na sobrevida dos pacientes em hemodiálise.

CONCLUSÃO

Conclui-se que as correlações entre os componentes laboratoriais da DMO-DRC e as caraterísticas clínicas, antropométricas e laboratoriais estudadas mostraram- se em muitos aspectos com correlações fortemente representativas, evidenciando que na prática clínica muitos aspectos encontrados podem contribuir para melhor entendimento do perfil individual dessa população específica.