INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde classifica as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) como a principal causa de adoecimento de morte no mundo¹. A mortalidade por neoplasias malignas é de 41 milhões de pessoas a cada ano, equivalente a 71% de todas as mortes². De fato, a incidência e mortalidade por câncer está aumentando rapidamente ao redor de todo o mundo, sendo reflexo da transição demográfica, epidemiológica e nutricional e o aumento dos fatores de risco para o câncer^3,4.

A última estimativa do GLOBACAN apontou para o ano de 2020 em todo o mundo, cerca de 19,3 milhões de novos casos (18,1 milhões excluindo câncer de pele não melanoma) e 10 milhões de mortes por câncer (9,9 milhões excluindo câncer de pele não melanoma)¹. Em relação às Américas, foi estimado 20,9% de incidência e 14,2% de mortalidade mundial dentre todos os outros continentes¹. Dentre as maiores taxas de incidência esperada, estão a Austrália e Nova Zelândia, e nos países do Norte da Europa e na Europa Ocidental¹.

Dentro da realidade brasileira, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou 704 mil novos casos de câncer para o triênio 2023-2025⁵. Com exceção do câncer de pele não melanoma, os cânceres de mama feminina e próstata correspondem a 15% dos casos novos cada um⁵. Em 2020, a taxa de mortalidade global por câncer de mama, ajustada para a população mundial, foi de 11,84 óbitos a cada 100.000 mulheres. Nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, as maiores taxas foram de 12,64 e 12,79 óbitos a cada 100.000 mulheres, respectivamente⁶. A idade acima dos 50 anos é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama, porém fatores genéticos (mutações nos genes BRCA1 e BRCA2) e história familiar de câncer, menopausa tardia, obesidade, e exposições frequentes a radiações ionizantes constituem também em importantes fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama^4,7.

A neoplasia de mama de se enquadra como o tipo de câncer com maior incidência nas mulheres (excluindo o câncer de pele não melanoma) em todas as regiões no Brasil. São 61,61 casos novos a cada 100 mil mulheres6. A região sudeste é a que tem o maior risco estimado, com 81,06 por 100 mil habitantes⁵. No Estado do Espírito Santo foram estimados para 2022 790 casos de câncer de mama feminina⁵.

Os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) do Brasil, são um importante instrumento de coleta de dados de câncer, dessa forma qualificam os serviços para o planejamento de saúde, pois permitem a avaliação da qualidade da atividade assistencial e além da elaboração de pesquisas clínicas e criação de políticas públicas^8-10. Aqui no Brasil, o INCA utiliza-se dos RHC para realizar o monitoramento a cada três anos da evolução epidemiológica do câncer. Portanto, fornece treinamentos a nível nacional para melhoria de gestão hospitalar, tratamentos clínicos e medidas de promoção à saúde e prevenção de doenças, além desses dados serem utilizados para pesquisas clínico-epidemiológica^8-10.

O câncer de mama em estadiamento avançado representa uma barreira no diagnóstico precoce e início do tratamento, dessa forma, o planejamento de ações públicas em saúde, principalmente na atenção primária, se faz imprescindível¹¹. Além disso, é essencial a existência de subsídios públicos que disponham de dados epidemiológicos a respeito de determinantes sociais de saúde que conforma fatores de risco para o desenvolvimento do câncer¹¹.

Uma análise de uma série temporal mais recente, ou seja, até 2020, englobando toda a Rede de Atenção Oncológica do estado do Espírito Santo composta por um CACON e sete Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), de modo a direcionar as ações de vigilância em câncer no território capixaba quanto ao monitoramento e avaliação dos RHC dos hospitais da Rede Estadual de Atenção Oncológica no que tange aos casos de neoplasias malignas da mama ainda permanece obscuro.

Assim, o objetivo é avaliar a tendência de incompletude das variáveis do Registro Hospitalar de Câncer (RHC) de casos de neoplasia maligna da mama dos hospitais da Rede de Atenção Oncológica do Espírito Santo, Brasil.

MÉTODO

Desenho, local e período do estudo

Trata-se de estudo retrospectivo de séries temporais que utilizou com dados secundários da Rede de Atenção Oncológica no Espírito Santo (ES) composta por um Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e sete Unidades de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), sendo no período de 2000 a 2020.

Os dados secundários utilizados foram resgatados do SIS-RHC do Sistema Integrador do INCA, bem como dos Registros Hospitalares de Câncer do estado do ES, que foram coletados a junto da Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo (SESA/ES). O estado do Espírito Santo possui uma Rede de Atenção em Oncologia que se distribui em três regiões de saúde: Central-Norte, Metropolitana e Sul (Figura 1)^9,10.

Fonte: Adaptado de (Espírito Santo, 2023).

Figura 1 : Distribuição Espacial da Rede de Atenção Oncológica no Espírito Santo 

RESULTADOS

Durante a série histórica de 2000 a 2020, foram registrados um total de 16.587 casos de câncer de mama feminino recuperados dos RHC de toda a Rede de Atenção Oncológica do estado do Espírito Santo. Na tabela 1 é demonstrado o percentual de incompletude das variáveis da ficha de registro do tumor de mama nessa séria história avaliada (tabela 1).

No teste de Friedman indicou-se ausência de diferença significativa nas classificações ao longo desses anos (p=0,228), sugerindo uma estabilidade e semelhança nas categorias atribuídas a cada variável.

A tabela 2 apresenta por meio do teste de Mann-Kendall, as tendências significativas de decréscimo ou acréscimo na incompletude das variáveis da ficha do tumor dos RHC. Os resultados da análise indicaram uma variedade de padrões de incompletude nas variáveis epidemiológicas examinadas.

Ao investigar as variáveis sociodemográficas dos pacientes, não foram encontradas tendências significativas de incompletude em relação à idade (p=0,6077), raça/cor (p=0,9278) e nível de instrução (p=0,8044). No entanto, observou-se que variáveis como local de nascimento (p=0,0145), número de clínicas frequentadas (p=0,0218), tratamentos clínicos (p< 0,001), histórico familiar de câncer (p< 0,001), consumo de álcool (p < 0,001) e tabagismo (p< 0,001) mostraram tendências significativas de incompletude. No que diz respeito às variáveis relacionadas ao diagnóstico e tratamento, houve padrões de aumento da incompletude. A variável “Unidade Federativa de residência” das pacientes demonstrou significância (p=0,0112), sugerindo um aumento na incompletude dos dados.

De modo semelhante, a variável de procedência dos pacientes também exibiu uma tendência significativa de acréscimo na incompletude (p=0,0112). Outras variáveis relacionadas ao câncer de mama, como diagnósticos e tratamentos prévios (p =0,0085), critérios mais importantes para o diagnóstico (p<0,001), lateralidade do tumor (p=0,0086), presença de múltiplos tumores primários (p=0,0136), outros estadiamentos clínicos do tumor (p=0,0124) e sistema de classificação pTNM (p=0,0037) também exibiram significância e aumento na incompletude ao longo do tempo (tabela 2).

Na figura 2, estão demonstrados os gráficos referentes à percentagem de incompletude das variáveis sociodemográficas, saúde e hábitos de vida na presente série histórica. Nota-se uma tendência ascendente na incompletude em relação às variáveis de local de nascimento, estado conjugal e ocupação do paciente, enquanto as demais variáveis apresentaram oscilações ao longo do tempo.

Legenda: A linha tracejada representa a tendência temporal, enquanto a linha preta contínua demonstra a evolução temporal da incompletude.

Figura 2 : Tendências de incompletude de variáveis sociodemográficas dos Registros Hospitalares de Câncer de mulheres com câncer de mama na Rede de Atenção Oncológica do Espírito Santo no período de 2000 a 2020 (N= 16.587) 

As curvas de tendência de incompletude de informações das variáveis clínicas da ficha do tumor do RHC estão demonstradas na figura 3. Todas as variáveis tiveram uma alteração significativa ao longo da série histórica. As variáveis como bases mais importantes para o diagnóstico do tumor e estado da doença ao final do tratamento apresentaram um alto percentual de incompletude no ano de 2000, porém, com o passar dos anos da série temporal esse percentual diminuiu, dessa forma, tendo uma melhora nos registros de câncer em todos os hospitais. Já as variáveis: clínicas de tratamento, exames mais relevantes, por exemplo, apresentaram um baixo percentual de incompletude de dados nos primeiros anos da série temporal, porém, ao longo do período o percentual de incompletude aumentou. Outras variáveis tiveram um padrão de tendência diferente, como ocorrência de mais tumor primário, data da triagem e data do início do tratamento demonstraram uma curva de tendência com baixa incompletamente no início da série temporal, porém, no meio do período teve uma alta de incompletude, e nos anos seguintes retornou a diminuição do percentual de incompletude.

Legenda: A linha tracejada representa a tendência temporal, enquanto a linha preta contínua demonstra a evolução temporal da incompletude.

Figura 3 : Tendências de incompletude de variáveis clínicas dos Registros Hospitalares de Câncer de mulheres com câncer de mama na Rede de Atenção Oncológica do Espírito Santo no período de 2000 a 2020 (N= 16.587) 

DISCUSSÃO

Pesquisas que avaliam a incompletude da dados fornecem uma visão abrangente da completude das variáveis epidemiológicas em registros de câncer, fornecendo insights para o aprimoramento da qualidade dos dados na Rede de Atenção Oncológica do Espírito Santo. Nossos achados evidenciaram que algumas variáveis como por exemplo, história familiar de câncer, tabagismo, alcoolismo, pTNM e estado da doença ao final do tratamento, mostraram tendências significativas na diminuição da completude dos dados.

No Brasil, a partir de um estudo com uma base de dados de casos de câncer de próstata, ao avaliar a incompletude de dados dos RHC, encontrou que variáveis sociodemográficas como raça/cor, teve uma classificação geral como regular de incompletude dos dados, da mesma forma como local de nascimento, apresentou incompletude de 14,25% em 2000 (regular), mas obteve classificação excelente em 13 anos e bons em 3 anos subsequentes da série temporal¹⁰. A variável escolaridade foi classificada como ruim em 2009 (24,14% de dados faltantes) e 2010 (38,31% de dados faltantes), mas obteve classificações excelentes em 8 anos e boas em 7 anos. Contrariamente em nosso estudo, para a mesma variável escolaridade, durante toda série temporal se obteve um escore excelente¹⁰.

Em outro estudo de série temporal realizado no Brasil, os autores avaliaram a consistência das variáveis epidemiológicas em registro hospitalar, como origem e estado civil, e demonstraram alta consistência e estabilidade em seus registros ao longo dos anos, indicando um bom processo de manutenção de dados⁹. Já em variáveis clínicas como estadiamento do câncer pelo TNM, obtiveram uma classificação “muito pobre”. De forma parecida, em nosso estudo, para a mesma variável TNM, obtivemos um escore “muito ruim” em toda série temporal⁹.

Na região Centro-oeste do Brasil, um estudo¹⁶ que explorou a qualidade dos registros hospitalares de câncer no estado de Mato Grosso, por meio da completude e consistência dos dados, demonstrou que algumas variáveis, como “estado civil” e “sexo”, exibiram alta consistência ao longo do tempo, indicando que os registros mantiveram uma qualidade estável¹⁶. Os autores ainda ratificaram que naquele estado, variáveis como “raça/cor da pele”, “escolaridade” e “ocupação”, enfrentam desafios em termos de completude, com mudanças nas taxas de preenchimento ao longo dos anos¹⁶.

No Estado de São Paulo, um estudo de tendência de completude de prontuários de idosas com câncer de mama, evidenciou que apenas a variável história familiar de câncer de mama seguiu em uma tendência decrescente de não completude, dessa forma, houve uma melhora dos registros com ao longo dos anos¹⁷. Porém, as variáveis raça/cor, anos de estudo, uso de contraceptivos orais, tempo de uso de contraceptivos orais, reposição hormonal e amamentação seguiram com tendência de piora dos registros, sendo crescente a não completude¹⁷.

Nos Estados Unidos, uma pesquisa¹⁸ analisou as disparidades raciais e étnicas na sobrevivência ao câncer de mama, investigando como características tumorais, fatores sociodemográficos e tratamento podem mediar essas disparidades., mostrou um risco aumentado de morte por câncer de mama para mulheres negras quando comparado com mulheres brancas e de acordo com o subtipo tumoral. Nos modelos ajustados para idade, entre as mulheres com tumores receptores de estrogênio positivos, as mulheres negras tiveram 3 vezes mais chances de morrer de câncer de mama do que as mulheres brancas nos primeiros 2 anos após o diagnóstico¹⁸.

Em um estudo¹⁹, de revisão sistemática com meta-análise de 20 estudos com 14.103 mulheres negras e 76.111 mulheres brancas, revelou que as mulheres negras tinham 19% mais chances de morrer devido ao câncer de mama do que as mulheres brancas, após ajuste para idade, estágio e status socioeconômico¹⁹. A melhora da qualidade dos registros de informações das variáveis sociodemográficas, contribui para a identificação de fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Pesquisa conduzida em São Paulo, Brasil, destacou a importância da identificação de fatores de risco e polimorfismos genéticos para o rastreamento populacional e o diagnóstico precoce do câncer de mama, enfatizando que a carcinogênese é multifatorial e depende de características tumorais específicas²⁰.

Já em relação a variável TNM, observamos em nosso estudo escore “ruim” durante quase todo o período observado. Similarmente, em outros estudos^16,21, observaram uma qualidade “ruim”. Na pesquisa realizada no município de Cuiabá, Mato Grosso foi observada uma qualidade de completude classificada como “muito ruim” para a variável TNM e como “ruim” para a variável estadiamento¹⁶. Em outro estudo realizado em todo o Brasil²², demonstrou baixo percentual de inconsistência entre estadiamento para cinco dos cânceres abordados, dentre eles, o câncer de mama. Já em relação a variável lateralidade do tumor, para o mesmo estudo realizado em RHC de todo o Brasil, observaram percentual muito alto de erro de preenchimento, divergindo do nosso estudo, em que para mesma variável, a qualidade de completude foi “excelente” em quase todo o período avaliado.

A detecção de tendências significativas em variáveis sociodemográficas e clínicas é essencial para criar estratégias de prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com câncer^23,24. A identificação de acréscimos ou decréscimos nas variáveis relacionadas a fatores de risco, alcoolismo e tabagismo, indica a necessidade de intensificar a melhoria dos RHC. Outra variável que se destaca, é a história familiar de câncer, em que indivíduos com um histórico familiar de câncer, especialmente em parentes de primeiro grau, têm um risco maior de desenvolver certos tipos de câncer^25-27. Isso se deve a fatores genéticos e ambientais que podem ser compartilhados entre membros da família. A qualidade dos registros hospitalares de câncer é crucial para análises epidemiológicas confiáveis e para criar políticas de saúde eficazes^28,29. A identificação de variáveis com incompletude ou inconsistências ressalta a importância contínua de melhorar a coleta e monitoramento dos dados.

O estudo possui algumas limitações, como a análise restrita aos dados dos RHC de um único estado brasileiro, o que limita a generalização dos resultados para outros estados da federação. Dessa forma, é necessária cautela na interpretação da validade externa dos achados. Embora os RHC ofereçam informações valiosas sobre a qualidade dos serviços de saúde, eles não representam completamente a epidemiologia do câncer em âmbito nacional.

CONCLUSÃO

Com base na análise das variáveis do Registro Hospitalar de Câncer (RHC) referente a casos de neoplasia maligna da mama na Rede de Atenção Oncológica do Espírito Santo, observou-se uma tendência significativa de incompletude em variáveis essenciais para o acompanhamento e planejamento do cuidado oncológico. Este achado aponta para a necessidade de aprimorar a qualidade dos registros e reforçar a capacitação das equipes responsáveis, visando à obtenção de dados mais robustos e completos. A melhoria dos registros poderá subsidiar políticas públicas mais eficazes e proporcionar um atendimento mais adequado e direcionado às pacientes com câncer de mama.