INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é uma condição de saúde pública de relevância global, afetando milhões de pessoas e impondo um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Caracteriza-se por uma perda progressiva e irreversível da função renal, estando intimamente associada a complicações graves, como doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos e um aumento substancial no risco de mortalidade¹.

Globalmente, a hemodiálise ainda é a terapia de substituição renal mais importante. Com o contínuo desenvolvimento e otimização da tecnologia de diálise, o tempo de sobrevivência dos pacientes em hemodiálise de manutenção (MHD) é gradualmente prolongado. No entanto, mesmo nos países desenvolvidos, a taxa de mortalidade de pacientes com DMH permanece elevada².

A função renal é avaliada pela filtração glomerular (FG) e a sua diminuição é observada na DRC, associada a perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas do rim. Quando a FG atinge valores muito baixos, inferiores a 15 mL/min/1,73m², estabelece-se o que denominamos falência funcional renal (FFR), ou seja, o estágio mais avançado do continuum de perda funcional progressiva observado na DRC³.

Essa perda da função renal é lenta, progressiva e irreversível fazendo com que o organismo não consiga mais manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico^4,5.

Apesar dos recentes avanços na tecnologia de diálise, solutos e membranas⁶, os pacientes em diálise correm um risco significativamente aumentado de morte prematura devido ao alto risco de complicações cardiovasculares e infecciosas, muitas vezes relacionadas à emaciação⁷. Esse risco aumentado está intimamente ligado aos processos inflamatórios subjacentes que também desempenham um papel crucial na progressão da doença renal crônica⁸.

A relação inversa entre a taxa de filtração glomerular (TFG) e os níveis de inflamação foi recentemente estabelecida. No estudo Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC), observou-se que biomarcadores inflamatórios, como IL-1β, antagonista do receptor de IL-1, IL- 6, TNF-α, PCR e fibrinogênio, apresentaram associações inversas com as medidas de função renal e associações positivas com a albuminúria⁹. Diferentes biomarcadores de inflamação parecem ter um valor preditivo diferente na DRC¹⁰.

Sabe-se que as proporções de diferentes componentes das células sanguíneas são novos marcadores inflamatórios, que têm bom valor preditivo no resultado da DRC, doenças cardiovasculares, doenças reumáticas, dentre outras, incluindo a relação neutrófilo/linfócito (RNL)^11-14, relação monócito/linfócito (RML)^15-18 e relação plaqueta/linfócito (RPL)^19-23.

Diante do cenário socioeconômico atual, é crucial buscar marcadores biológicos que ofereçam uma relação custo-eficácia vantajosa. À medida que exploramos a utilidade de marcadores extrapolados de outras áreas, a razão plaquetas-linfócitos (RPL) e a razão neutrófilos-linfócitos (RNL) têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes renais. Especificamente, elas são empregadas como indicadores de inflamação, dano endotelial e, mais recentemente, como preditores de mortalidade^24-26.

Esses marcadores são promissores devido à sua facilidade de medição, baixo custo e potencial valor preditivo em pacientes renais. Ao analisar a relação entre esses parâmetros e desfechos clínicos, os profissionais de saúde podem obter informações importantes para orientar o manejo e o acompanhamento dos pacientes, mesmo em contextos socioeconômicos desafiadores^24-26.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar o perfil inflamatório, através dos parâmetros neutrófilo/linfócito, plaqueta/linfócito e monócito/linfócito em pacientes com DRC em hemodiálise.

MÉTODO

RESULTADOS

Observou-se que o gênero não influencia no processo inflamatório nos 3 biomarcadores avaliados, não havendo diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre os pacientes com inflamação e sem inflamação de acordo com o sexo (tabela 1).

Foi observado que a faixa etária não influenciou no processo inflamatório dos pacientes (tabela 2). Desse modo, a idade mostrou-se não ser um fator determinante para o processo inflamatório dos pacientes hemodialíticos (p>0,05) (tabela 2).

Na tabela 3, de acordo com os dados, o processo inflamatório independe do poder aquisitivo, não foi um fator fundamental para a instalação do quadro clínico. Ao ser feito a análise estatística, não foi verificado diferença nesta variável (p>0,05).

Os pacientes com inflamação e sem inflamação foram analisados e separados por turnos, matutino e vespertino. Independente do ciclo circadiano e produções hormonais, tanto o turno matutino como vespertino não influenciaram (p>0,05) no processo inflamatório dos pacientes hemodialíticos (tabela 4).

A tabela 5 ilustrou a relação do estado civil com a inflamação, observou-se que independente do paciente possuir uma relação afetiva estável, o estado civil não influenciou estatisticamente no processo inflamatório (p>0,05).

Quanto à escolaridade (tabela 6) evidenciou-se que independente do paciente possuir nível superior ou não, isso não foi estatisticamente significante para o processo inflamatório (p>0,05).

Houve diferença estatística entre os grupos sem inflamação e com inflamação nos biomarcadores RNL (p = 2,632-9), RPL (p = 5,855-5) e RML (2,2-16) (Figuras 1a, 1b e 1c). Os resultados do RNL e RPL mostraram que havia, respectivamente, 1 e 3 pacientes com grau infamatório muito elevado, comparados aos demais pacientes com inflamação (figuras 1a e 1b).

Fonte: autores.

Figura 1 : Comparação entre grupos sem inflamação e com inflamação, identificados quanto Relação Neutrófilo/Linfócitos (RNL) (a), Relação Plaqueta/Linfócito (RPL) (b) e Relação Monócito/Linfócito (RML) (c) de pacientes do hospital dos Rins da cidade de Rio Branco- Acre 

Para verificar a consistência do diagnóstico, os pacientes dos grupos inflamados e não inflamados tiveram seus parâmetros comparados aos valores de referência do biomarcador (tabela 7). Observou-se nos 3 biomarcadores que os 2 grupos diferiram estatisticamente (p<0,05) do valor de referência, a exceção dos pacientes com inflamação, que no marcador RPL não diferiram do valor de referência.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo em conjunto fornecem elementos importantes sobre a utilidade de biomarcadores hematológicos na identificação de processos inflamatórios em pacientes submetidos à hemodiálise. Embora a análise sociodemográfica não tenha revelado diferenças estatisticamente significativas na distribuição dos biomarcadores analisados, a comparação entre pacientes com e sem inflamação, utilizando valores de referência, destacou nuances significativas. Em particular, a relação plaqueta/linfócitos (RPL) nos pacientes com inflamação não diferiu dos valores de referência, sugerindo que esse biomarcador, isoladamente, pode não ser suficiente para detectar inflamação nesse grupo. Entretanto, quando os biomarcadores foram avaliados de forma individual, observou-se uma relação estatisticamente significativa entre inflamação e os outros marcadores, reforçando a necessidade de uma abordagem integrada e multifatorial para um diagnóstico mais preciso da inflamação em pacientes hemodialíticos.

A idade avançada é um fator de risco para a DRC, a Sociedade Brasileira de Nefrologia desenvolveu o Censo Brasileiro de Diálise em 2012, realizando uma estratificação daqueles que são submetidos à terapia substitutiva renal e que foi constatado que a grande maioria dos pacientes (63,6%) estavam na faixa etária de 19 a 64 anos. Em nosso estudo, 57,15% dos pacientes tinham idade até 60 anos e 42,85% possuíam idade superior a 60 anos²⁷. No estudo de Da Cunha et al., 54,89% dos pacientes tinham acima de 60 anos e 45,12% abaixo de 60 anos²⁸.

A constatação de que não houve diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias em relação ao processo inflamatório sugere que o impacto da idade pode não ser um fator agravante nesse processo patológico específico para a população estudada.

A situação socioeconômica dos pacientes hemodialíticos, assim como da família é um fator a ser considerado pois pode ser determinante na qualidade e continuidade do tratamento da insuficiência renal crônica. Há de se considerar que tal fato pode vir a influenciar no acesso a medicamentos não fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, o que favorece o aparecimento das complicações que agravam a progressão da doença renal²⁹.

Um estudo realizado com pessoas que fazem hemodiálise identificou que a maioria delas não trabalham pois não apresentam condições físicas para realizar atividade laboral^30,31. Em nosso estudo, 79,35% dos pacientes recebem até 3 salários-mínimos por mês, e apenas 20,65% recebem mais que 3 salários-mínimos mensalmente. Corroborando com nossos estudos, NR de Vargas et al., relataram que em sua pesquisa, os pacientes hemodialíticos que recebiam até 3 salários-mínimos representava 80,8% dos pacientes, enquanto 15,4% recebiam até 3 salários-mínimos e 3,8% não informaram a renda mensal³².

Esses resultados ressaltam a complexidade das interações entre fatores socioeconômicos e saúde. Enquanto a situação financeira pode influenciar o acesso aos recursos de saúde, é importante reconhecer que outros elementos, como o estilo de vida, genética e qualidade do tratamento médico, também desempenham papéis significativos na regulação do perfil inflamatório.

Assim, embora a situação financeira seja um aspecto crucial a ser considerado, é igualmente importante avaliar e abordar esses outros fatores que podem impactar o estado inflamatório dos pacientes. Essa abordagem mais abrangente pode fornecer insights mais precisos sobre as influências múltiplas e interconectadas na saúde e ajudar a orientar estratégias mais eficazes de intervenção e tratamento.

Com relação ao turno em que a hemodiálise é realizada, parece haver uma divergência na literatura em relação aos benefícios e desafios associados aos diferentes turnos de hemodiálise. Enquanto alguns estudos sugerem que a hemodiálise no turno da manhã está associada a uma melhor qualidade de sono, aumento da sobrevida e menor prevalência de insônia, outros estudos apontam para uma má qualidade de sono subjetiva e alta prevalência de depressão entre os pacientes submetidos à hemodiálise no turno da manhã, com uma qualidade de sono potencialmente melhor nos pacientes do turno da noite^33-35.

Essas discrepâncias podem ser atribuídas a uma variedade de fatores, incluindo diferenças na metodologia do estudo, características demográficas e clínicas dos pacientes, além de variações nos protocolos de tratamento de hemodiálise em diferentes centros médicos. Por exemplo, a idade, comorbidades, duração da hemodiálise, qualidade do tratamento e adaptação individual ao horário podem influenciar os resultados^33-35.

Apesar das divergências encontradas na literatura em relação aos diferentes turnos de hemodiálise e seus potenciais efeitos sobre a qualidade de vida e o sono dos pacientes, é importante destacar que em relação ao processo inflamatório, não encontramos diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes turnos.

Quando se analisa o estado civil, a qualidade conjugal positiva esta geralmente associada a uma menor inflamação crônica de baixo grau, mas nem todos se beneficiam igualmente do apoio conjugal³⁶.

Fatores como a qualidade percebida do relacionamento, a eficácia do suporte recebido e as características individuais dos parceiros podem influenciar a magnitude do impacto do apoio conjugal na saúde. Por exemplo, em alguns casos, mesmo em relacionamentos positivos, podem existir estressores externos ou internos que mitigam os benefícios do apoio conjugal na redução da inflamação crônica³⁶.

Além disso, indivíduos em relacionamentos negativos ou conflituosos podem experimentar um aumento na inflamação crônica devido ao estresse e à falta de suporte emocional. Portanto, enquanto a qualidade conjugal positiva pode ser um fator protetor contra a inflamação crônica para muitos, é importante reconhecer que os efeitos podem variar de acordo com uma série de fatores contextuais e individuais³⁶.

O apoio conjugal desempenha um papel crucial nos relacionamentos dos casais, mas suas implicações para a saúde podem ser variadas. Segundo Wilson SJ et al., influenciados pelo preconceito de atribuição e pelas teorias do envelhecimento, concluem que tanto a idade quanto a satisfação conjugal desempenham papéis importantes nas relações entre o apoio conjugal e os biomarcadores do envelhecimento saudável³⁷.

Isso sugere que a qualidade do relacionamento e a idade dos parceiros podem interagir de maneira complexa para influenciar como o apoio conjugal afeta os processos de envelhecimento. Pode haver uma associação mais forte entre o apoio conjugal e biomarcadores de envelhecimento saudável em casais mais velhos ou em casais com níveis mais altos de satisfação conjugal³⁷. Entretanto, em nosso estudo, verificou-se que não houve diferença no processo inflamatório em relação ao estado civil, esses resultados sugerem que, embora o apoio conjugal possa ter implicações positivas para a saúde, no que diz respeito ao processo inflamatório avaliado pelos biomarcadores em nosso estudo, o estado civil dos pacientes parece não ser um fator determinante.

No nível de escolaridade, Boylan JM et al., examinou múltiplos aspectos da experiência e expressão da raiva (frequência, expressão externa, supressão, controle) como moderadores da associação da desigualdade social medida pelo status educacional com marcadores de inflamação, interleucina 6 e proteína C reativa (IL-6 e PCR) e coagulação, onde constatou que relações inversas entre educação e marcadores de inflamação foram mais fortes entre indivíduos com raiva elevada e foram atenuadas entre aqueles com alto controle da raiva³⁸.

Resultados distintos foram encontrados neste estudo, indicando que outros fatores além do nível educacional podem desempenhar um papel mais significativo na regulação da resposta inflamatória. Esses fatores podem incluir questões genéticas, ambientais, de estilo de vida e até mesmo a qualidade do tratamento médico recebido.

A inflamação é um dos fatores fisiopatológicos centrais na doença renal. Em uma revisão sistemática, foi verificado que os biomarcadores inflamatórios mais utilizados foram TNF-α e IL-6, que são biomarcadores que não fazem parte do hemograma e exames de rotinas e precisam ser solicitados³⁹, mostrando que os parâmetros avaliados nesse trabalho podem ser úteis na prática clínica e de baixo custo.

Albarrán-Sánchez A, et al., relatam que os pacientes que faleceram tinham diagnóstico de hipertensão há mais anos e apresentavam diferenças significativas no hemograma e nos reagentes de fase aguda e aumento na RNL⁴⁰.

Lu et al., avaliaram 86 pacientes submetidos à diálise peritoneal (DP) para um acompanhamento de 36 meses para investigar a associação entre a RNL e marcadores de rigidez arterial. Os resultados sugerem que RNL elevada está independentemente associada à rigidez arterial e prediz mortalidade cardiovascular e por todas as causas em pacientes com DP⁴¹.

Kato A, et al., avaliaram Pontuação Prognóstica de Glasgow (padrão e modificado), RNL, RPL, Índice Prognóstico e Índice Nutricional Prognóstico, em pacientes hemodialíticos de longo prazo e relataram que todos os marcadores (incluindo RNL e RPL) foram associados a maiores taxas de mortalidade total⁴².

Em estudo publicado por Catabay, et al., RNL elevada em pacientes incidentes em hemodiálise previu mortalidade, especialmente no curto prazo. A RNL, mas não a RPL, adicionou um benefício modesto na previsão da mortalidade juntamente com dados demográficos, comorbidades e albumina sérica, e deve ser incluída nas abordagens de prognóstico⁴³. Em nosso trabalho, ao verificar a consistência do diagnóstico dos 3 biomarcadores, a RPL não diferiu do valor de referência, ou seja, com base nesse biomarcador, os pacientes poderiam não ser diagnósticos como inflamados.

Já no estudo de Erhan Tártaro, et al., onde investigaram a associação da relação neutrófilos/linfócitos e da relação plaquetas/linfócitos com os desfechos clínicos em pacientes geriátricos com doença renal crônica (DRC), concluíram que a relação neutrófilos/linfócitos prediz todas as causas de mortalidade em pacientes geriátricos com doença renal crônica, no entanto, a relação plaquetas/linfócitos não foi associada à morte e à necessidade de terapia renal substitutiva de forma independente⁴⁴.

Já Liao, et al., estabeleceram um sistema de pontuação de inflamação incluindo RNL, RML e RPL. Descobriram que um escore de inflamação mais alto foi independentemente associado à mortalidade por todas as causas em pacientes em HD².

Limitações do estudo: Alguns pacientes não forneceram informações completas sobre as variáveis sociodemográficas, podendo afetar a análise. Estudos futuros poderiam ampliar o tamanho amostral e explorar outros biomarcadores inflamatórios para validar os achados apresentados. Além disso, abordagens longitudinais poderiam esclarecer a progressão da inflamação em pacientes hemodialíticos.

CONCLUSÃO

Este estudo destaca a importância dos biomarcadores hematológicos na detecção de inflamação em pacientes em hemodiálise. Embora a análise sociodemográfica não tenha mostrado diferenças significativas nos biomarcadores, a comparação entre pacientes com e sem inflamação revelou pontos importantes. A relação plaqueta/linfócito (RPL) nos pacientes com inflamação foi semelhante aos valores de referência, sugerindo que, isoladamente, esse biomarcador pode não ser suficiente para detectar inflamação. No entanto, outros marcadores mostraram uma ligação significativa com a inflamação, reforçando a importância de uma abordagem integrada para um diagnóstico mais preciso.