A prática clínica e a literatura num falso dilema ovo-galinha: dor ou depressão?

Há várias décadas vemos um debate em medicina que tenta elucidar a alta prevalência da associação entre depressão e dor crônica (^{Bair et al., 2003}; ^{Rost, 2003}). Quando se trata de dor crônica não oncológica (dcno), é ainda mais difícil identificar uma possível relação causal entre os dois quadros. Após muita controvérsia entre autores para os quais a dor crônica predispõe à depressão, de um lado, e autores para os quais a depressão predispõe à dor crônica, de outro, soou mais prudente dizer que ambas as correntes são admissíveis - ou seja, um modelo explanatório bidirecional foi amplamente aceito (^{Gambassi, 2009}; ^{Yang et al., 2023}).

A hipótese de que a cronificação da dor pode levar à depressão sempre ensejou pouca contra-argumentação, por ser intuitivamente compreensível. Quando se trata de dor oncológica em especial (ou de pacientes com doenças crônicas corporalmente detectáveis), a literatura parece uníssona ao afirmar que quadros depressivos ocorrem, já que a perda das capacidades e habilidades (que outrora compunham a noção de identidade do sujeito) constitui um fator de grande impacto psicossocial, promovendo aumento da dependência de sujeitos externos (cuidadores) e de fatores externos (não passíveis de controle, real ou imaginário, por parte do sujeito). A doença física pode se acompanhar de restrições à mobilidade, má nutrição e desconfortos de diversas ordens, que podem sucatear a autoestima e lançar o paciente num terreno muito propício à depressão (^{Wilson et al., 2000}).

Por outro lado, a hipótese de que a dor crônica seria secundária à depressão, ou mesmo um sintoma da depressão, é menos compreensível. Em cenários clínicos, examinam-se amiúde pessoas com depressão que nunca tiveram dor como uma de suas queixas. Além disso, o sintoma dor jamais apareceu entre os critérios para diagnosticar depressão maior, quer no eixo da Classificação Internacional de Doenças (cid, da Organização Mundial da Saúde), quer no eixo do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (dsm, da Associação Americana de Psiquiatria). Mesmo assim, essa hipótese tem ganhado fôlego graças a alguns recentes estudos neurocientíficos (^{Agüera-Ortiz et al., 2011}; ^{Bonilla-Jaime et al., 2022}).

Relato da experiência

Sessenta e cinco pacientes não oncológicos foram encaminhados por seus médicos (anestesiologistas especialistas em dor) para avaliação psiquiátrica, devido à persistência do quadro álgico. A maioria desses pacientes trazia uma guia de referenciamento já com uma hipótese de depressão indagada. Os pacientes receberam avaliação e, em sua maioria, seguimento mensal ou bimensal. O diagnóstico psiquiátrico baseou-se em anamnese subjetiva, anamnese objetiva e exame psíquico nas duas ou três consultas iniciais, cada uma com duração de 45 a 60 minutos. Após essa semiologia inicial, diagnósticos psiquiátricos foram atribuídos de acordo com o dsm-4 (^{American Psychiatric Association, 1994}).

Apenas dois pacientes apresentavam critérios clínicos para o diagnóstico de depressão maior ou transtorno afetivo bipolar, segundo o dsm-4. A maioria dos pacientes podia ser diagnosticada como portadora de traços ou transtornos de personalidade, sendo os mais frequentes, em ordem decrescente, as personalidades borderline, narcisista e esquiva. Doravante, neste texto, às vezes nos reportaremos a traços de personalidade, em vez de transtornos, pois adotamos um paradigma dimensional durante a avaliação e o seguimento dos pacientes em questão - embora reconheçamos que boa parte deles preenchia critérios para o diagnóstico de um transtorno sob o paradigma psiquiátrico categorial.

Quase todos os pacientes já usavam antidepressivos quando chegaram para avaliação psiquiátrica. Tal cenário é comum em qualquer clínica de dor, seja porque vários antidepressivos são reputados como tendo efeitos antiálgicos, seja porque previamente também tenha sido atribuído o diagnóstico de depressão ao paciente com dor.

Além de nossa surpresa inicial - de perceber que tantos pacientes estavam sob o diagnóstico de depressão sem tê-la -, outra constatação foi de que os pacientes, em sua maioria, não melhoravam, quer da dor, quer da depressão. Não só em nossa amostra, mas também em outras clínicas de dcno, a regra é que, após meses ou anos de seguimento, com várias associações e trocas de medicação tendo sido feitas, algum médico prescritor se decida por encaminhar o paciente ao profissional de saúde mental, já suspeitando que o problema seja a tão propalada comorbidade entre depressão e dor crônica. Ou seja, fica também o profissional de saúde mental convidado a decifrar o dilema posto em termos de ovo-galinha: teria a depressão causado a dor crônica, ou o contrário?

Comentário inicial

Uma das tarefas deste texto é propor que, se tal linearidade causal existisse, seria de esperar uma taxa de êxito terapêutico bem acima da que é atualmente observada, uma vez que não falta à medicina amplo leque de opções para o tratamento das duas condições.

A falta de êxito no tratamento desses pacientes levou os especialistas a declarar, nos últimos anos, que a dcno é uma doença incurável, restando aos pacientes ser apenas manejados na direção da aceitação de sua condição. Por outro lado, vemos que cada vez mais pacientes usam antidepressivos, e por anos a fio. Esses pacientes também são informados de que, por serem portadores de uma disfunção cerebral inata (relacionada a mau funcionamento entre neurotransmissores e neurorreceptores), precisarão usar a farmacopeia antidepressiva por anos, décadas, e talvez até o fim da vida.

Duas questões se colocam aqui: estaria o phármakon equivocadamente escolhido? Ou estaria o diagnóstico de depressão impreciso?

Ao olhar para a amostra de 65 pacientes que acompanhamos, é necessário responder à primeira questão com um sim. A maior parte dos pacientes da amostra dizia que seus sofrimentos resistiam diante de qualquer antidepressivo, dos muitos que tomaram, isoladamente ou em associações. Seria alta a taxa de erros médicos na escolha da medicação? Tememos que não seja isso, na maioria das vezes. Trata-se de uma expectativa anômala de sucesso que se criou para tais medicações desde o advento do Prozac (fluoxetina), no final da década de 1980. Formamo-nos numa época prévia, em que o leque psicofarmacológico era muito mais estreito. E presenciamos a era em que as drogas serotoninérgicas (como a fluoxetina) se intrometeram na vida das pessoas, contaminando seus sonhos de bem-estar, insinuando-se como a trilha mais rápida para a felicidade e a ausência de problemas.

Nos últimos 30 anos, embora de maneira sutil (imperceptível aos consumidores da psiquiatria), vêm-se desconstruindo as promessas de remédios específicos para regular neurotransmissores específicos em vias cerebrais específicas. Mais ainda: os neurorreceptores se tornaram promíscuos, ligando-se a drogas às quais antes pareciam indiferentes. Essa crítica vem sendo assumida pelos próprios praticantes da assim chamada psiquiatria biológica e por consolidados autores da área da psicofarmacologia:

Na realidade, apesar do avanço ocorrido nas últimas décadas, o conhecimento sobre a fisiopatologia dos transtornos psiquiátricos permanece limitado, e a inespecificidade dos psicofármacos vem sendo mais amplamente demonstrada, seja por seus vários efeitos no snc ou pelas interações complexas entre os vários sistemas de neurotransmissão cerebral. (^{Calil et al., 1996}, p. 266)

Num outro exemplo:

Como os sintomas, os circuitos e os neurotransmissores ligados aos transtornos ansiosos se superpõem extensamente àqueles do transtorno depressivo maior, não é de se estranhar a comprovação de que drogas desenvolvidas como antidepressivos sejam tratamentos eficazes nos transtornos ansiosos. De fato, os principais tratamentos para transtornos ansiosos na atualidade são, cada vez mais, drogas desenvolvidas originalmente como antidepressivos. (^{Stahl, 2010}, p. 499)

Com relação à acurácia do diagnóstico de depressão (a segunda questão apresentada antes), a resposta também seria sim, pois alguma impropriedade científica também parece estar acontecendo. Atualmente, qualquer pessoa que comunique a seu médico um mal-estar de difícil descrição torna-se candidata a receber o diagnóstico de depressão. Remédios contra a depressão têm sido receitados por médicos das mais diferentes especialidades. Temos visto em salas de aula que mais de 50% dos universitários usam ou usaram ao menos um tipo de antidepressivo. Em geral, após uma consulta rápida com o médico, pessoas se tratam com tais fármacos sem que se tenha feito nenhuma exploração de seus sintomas de vazio existencial, aborrecimentos, dores morais, humilhações, vergonha, tristezas reativas, distocias comunicacionais na relação com o par amoroso ou com o chefe etc. Estamos aqui dizendo que falhamos na diferenciação entre depressão-sintoma e depressão-doença. É comum vermos estudantes de medicina e médicos dando diagnósticos de depressão sem atentar sequer à necessidade protocolar da existência de um ou dois sintomas nucleares (humor deprimido ou anedonia) por no mínimo duas semanas, na maior parte do tempo (^{American Psychiatric Association, 1994}). ^{Solano et al. (2006)} discutem consequências de tal confusão entre depressão-sintoma e depressão-doença. É natural que as estatísticas sobre o número de deprimidos no mundo fiquem superdimensionadas se incluídas nelas as pessoas com depressão-sintoma (ou com desconfortos que ainda não estão sabendo descrever ao médico). E, decorrência não menos natural, antidepressivos não surtirão efeito para tratar essas pessoas, pois elas não sofrem de transtorno afetivo maior, seja depressão bipolar, seja depressão unipolar, estas sim doenças para as quais há evidência de algum sucesso terapêutico com antidepressivos.

A personalidade das pessoas com dor crônica

Em nossa amostra, encontramos certos traços de personalidade que permitiam que o paciente se apresentasse a seu médico de dor sob uma patoplastia depressiva, induzindo a um diagnóstico impreciso de depressão. E, infelizmente, a escolha de medicação antidepressiva, nesses casos, trazia problemas adicionais, em vez de benefícios. Por exemplo, o paciente passava a sentir efeitos colaterais da droga, o que aumentava sua ansiedade e colaborava para uma constelação sintomática ainda mais complexa.

Em vez de depressão, um perfil ansioso foi muito mais prevalente - 63 dos 65 pacientes. Nas personalidades mais encontradiças em nossa amostra (borderline, narcisista e esquiva), o traço de ansiedade subjacente se mostrava como uma incrustação permanente, imbricada à personalidade dos pacientes, e isso antecedia o aparecimento da dor crônica, segundo avaliado pelas entrevistas clínicas.

Dor crônica e traços borderline de personalidade

É frequente encontrarmos o transtorno borderline entre pacientes com dor crônica, chegando a 30% a prevalência em algumas séries de casos (^{Kalira et al., 2013}). Essa alta prevalência confirmou-se em nossa amostra, em que traços do transtorno (ou o transtorno) foram encontrados em 26 dos 65 pacientes (40%).

Autores têm apontado que a personalidade borderline costuma ser equivocadamente diagnosticada como depressão. Kernberg e Yeomans, em artigo sobre diagnóstico diferencial, afirmam: “Cerca de 50% dos pacientes que chegam à Unidade de Transtornos de Personalidade de nosso hospital com diagnóstico de transtorno bipolar ou depressão maior não apresentam nenhum dos dois, mas um transtorno de personalidade” (²⁰¹³, p. 2).

No mesmo artigo, os autores elencam seis fatores que poderiam explicar a atual confusão diagnóstica entre depressão e personalidade borderline: 1) a credulidade inocente do médico na anamnese subjetiva (não se faz psiquiatria de pacientes graves sem anamnese objetiva, fonte de informações sobre a vida relacional do paciente); 2) a falta de questões abertas na relação médico-paciente; 3) o uso quase exclusivo de entrevistas estruturadas (escalas diagnósticas) em algumas frentes clínicas; 4) no caso de depressão, o fato de o tratamento farmacológico ser mais rápido (e pago pelos convênios, em oposição à psicoterapia de longo prazo); 5) a existência atualmente de menos estigma sobre a depressão, em comparação com transtornos de personalidade; 6) para as famílias, a maior facilidade em falar de chemical imbalances do que conversar sobre sua história de vínculos.

^{Frankenburg e Zanarini (2004)} apontam os borderlines como pacientes capazes de se apresentar com qualquer síndrome (incluindo fadiga crônica, fibromialgia e síndromes dolorosas de articulação temporomandibular), além de obesidade, osteoartrite, lombalgia e uso excessivo de analgésicos.

Sansone et al. têm encontrado traços borderline com tanta frequência entre pacientes com dor crônica, que chegam a dizer que a dor crônica pode ser considerada uma “manifestação clínica da personalidade borderline” (²⁰⁰¹, p. 196).

Na tábua diagnóstica do dsm-4 (^{American Psychiatric Association, 1994}) para o transtorno de personalidade borderline estão incluídos alguns critérios que, quando reunidos, favorecem a confusão com depressão: comportamentos, gestos ou ameaças suicidas; intolerância ao risco de abandono, real ou fantasiado; sentimentos de tédio ou vazio existencial; sentimento de fraqueza do self; instabilidade afetiva. Devido à reunião de tais critérios em certas épocas de sua vida, os pacientes borderline estão entre aqueles que mais frequentemente podem ser confundidos com portadores de depressão.

^{Kernberg (2004)}, utilizando-se de um paradigma dimensional, descreve uma organização borderline de personalidade. Para o autor, faz parte da organização borderline a vicariância de defesas primitivas - clivagem, idealização primitiva, identificação projetiva, denegação e onipotência/desvalorização.

Em nossa amostra, para além dos critérios do dsm, sinais sutis do espectro borderline serviram para apoiar a compreensão do paciente (^{Solano, 2014}). Tais sinais apareciam durante a escuta da narrativa autobiográfica do paciente ou na forma como este estabelecia vínculos interpessoais com o outro, incluindo seu terapeuta. Por exemplo, reações hiperbólicas (catastrofismo) diante da possibilidade de vir a sentir dor (mal-estar, sofrimento) pareciam tentativas de reaver o controle ou eliciar o socorro (afeto, cuidado) que vem do outro. Tendências (pelo médico) de se sentir culpado pelos fracassos terapêuticos, ou na obrigação de fazer o paciente melhorar, ou amedrontado por suas demandas, também eram sinais sutis. Esse modo de vincular-se denunciava o uso vicariante de defesas primitivas, chamando a atenção a alta frequência com que usavam cisão e identificação projetiva nos relacionamentos interpessoais para se livrar da ansiedade e comunicar ou expelir dores internas (^{Solano, 2015}).

Dor crônica e traços narcisistas de personalidade

Segundo ^{Weisberg (2000)}, a prevalência do transtorno narcisista de personalidade pode chegar a 23% em algumas séries de pacientes com dor crônica. Esse dado foi consoante com os achados em nossa amostra, em que traços do transtorno (ou o transtorno) narcisista ocuparam o segundo lugar entre os mais encontrados (19 dos 65 pacientes, ou 30%).

A tábua diagnóstica do dsm-4 (^{American Psychiatric Association, 1994}) para transtorno narcisista contempla apenas uma das faces dos narcisistas: o narcisismo evidente. No entanto, é compreensível que narcisistas que frequentam as fileiras ambulatoriais dos hospitais, em busca de solução para problemas físicos como a dor, não exibam tal face grandiloquente do narcisismo, pois isso não combinaria com a solicitação de ajuda por parte de um ser debilitado. Então, o que se tem visto entre pacientes com dor crônica é a outra face dos narcisistas: o narcisismo encoberto. Em geral, isso só é percebido por psiquiatras de orientação psicodinâmica (e é atualmente referido, às vezes, como narcisismo reverso). Essa diferença diametral na patoplastia dos narcisistas foi identificada por autores como ^{Gabbard (1989)} e ^{Wink (1991)}: o narcisista evidente se apresenta com relativa ausência de ansiedade e, em suas relações interpessoais, é tipicamente grandioso, exibicionista, arrogante, buscador de atenção, e sempre sinaliza que merece privilégios e exceções; já o narcisista encoberto se apresenta com um perfil ansioso e, em suas relações interpessoais, é tipicamente reservado, sensível, aparentemente modesto, inibido e hipersensível a críticas. Note-se que essa patoplastia do narcisista encoberto contribui para que alguns clínicos facilmente lhe atribuam o diagnóstico de depressão.

Em nossa amostra, defrontamo-nos com alguns pacientes patologicamente narcisistas que pareciam se vangloriar após terem sido informados por seus médicos de que tinham uma condição dolorosa incurável - lembrando algo que Kernberg denominou de arrogância invasiva:

A arrogância invasiva pode dominar em pacientes que, embora reconhecendo que têm sintomas significativos, obtêm ganho secundário inconsciente da doença ao demonstrarem a incompetência e a incapacidade dos profissionais de saúde de aliviar estes sintomas. Eles se tornam superespecialistas no campo de seu sofrimento, pesquisam diligentemente na internet, averiguam terapeutas no tocante a sua formação, comparam seus méritos e deficiências, apresentam-se para tratamento como para “dar uma chance ao médico” - mas obtêm um grau consistente de satisfação inconsciente em derrotar o auxílio clínico. Podem ter … ansiedade, somatizações e mesmo depressões crônicas significativas, sendo que estas respondem apenas parcialmente ao tratamento que recebem, seja ele qual for. (²⁰¹³, p. 289)

Assim como no caso de organização borderline, aqui também nos utilizamos de sinais sutis - por exemplo, a arrogância invasiva e o antagonismo (gozo pelo contraditório) - na relação com o paciente para levantar a hipótese de patologia narcísica (^{Solano, 2014}). Em boa parte, tais sinais foram igualmente denunciados a partir de uma comunicação com defesas primitivas, figurando a cisão e a identificação projetiva como as principais.

Dor crônica e traços de personalidade esquiva

O terceiro transtorno de personalidade mais frequente encontrado em nossa amostra foi o do tipo esquivo, também chamado de ansioso ou evitativo (10% ou seis dos 65 pacientes). O esquivo é caracteristicamente inibido. Diferentemente do narcisista encoberto (cuja inibição e modéstia são apenas aparentes, escondendo e aprimorando um senso patológico de grandiosidade), aqui há inibição e baixa autoestima verdadeiras. Em vez de se abrir para comportamentos socialmente ruidosos, a ansiedade desses pacientes é represada.

A literatura médica apresenta menos informação sobre a associação entre dor crônica e personalidade esquiva. Estudando uma amostra feminina de pacientes com fibromialgia ou osteoartrite, ^{Davis et al. (2001)} identificaram excesso de traços esquivos. Segundo ^{Conrad et al. (2013)}, a prevalência de personalidade esquiva entre pacientes com dor crônica é de 8%.

Pacientes com traços esquivos costumam denunciar ansiedade crônica durante as entrevistas com seus médicos e terapeutas. É possível que muitos desses pacientes recebam diagnósticos imprecisos de depressão porque, já entre os critérios diagnósticos do dsm-4, uma patoplastia depressiva fica indicada: em geral, existe evitação de um contato pessoal significativo, por receio de críticas, desaprovação ou rejeição; medo de passar vergonha ou ser ridicularizado; inibição ou sentimentos de inadequação em situações sociais; sensação de ser desprovido de atrativos pessoais, ou inferior aos pares, ou socialmente inepto (^{American Psychiatric Association, 1994}).

Em comparação com borderlines e narcisistas, os pacientes esquivos que acompanhamos têm apresentado melhor prognóstico. O fato de esses pacientes não apresentarem externalização massiva de sua ansiedade através de rompantes emocionais e impulsividade (como acontece com o borderline), nem através de uma confrontação em que a figura de autoridade do médico ou terapeuta é desafiada (como acontece com o narcisista), faz com que esses pacientes sejam de manejo clínico menos turbulento.

Proposta de um modelo explanatório alternativo

O afã de estabelecer qual condição é antecedente, entre depressão e dor crônica, não está inebriado só pelo fato de a identificação de casos de depressão-doença estar borrada por casos de depressão-sintoma. Há uma dificuldade adicional: nos estudos sobre a associação entre depressão e dor, usualmente não há controle para variáveis de confusão - entre as quais, os traços e transtornos de personalidade são os principais.

Os dados de nossa amostra nos permitiram postular um modelo conceitual em que o dilema de antecedência do tipo ovo-galinha é superado. Tal modelo alternativo está baseado na seguinte afirmação: quando se observam altas prevalências de depressão entre pacientes com dcno, o que se está vendo, de fato, são transtornos de personalidade (ou traços disfuncionais da personalidade), e não depressão. Isso foi verdadeiro em 63 dos 65 casos de nossa amostra.

Nesse modelo, traços disfuncionais e transtornos de personalidade antecedem as duas condições crônicas: a dor e a patoplastia depressiva. Essa patoplastia (fachada) depressiva vem sendo confundida com quadros de depressão.

Tal confusão tem ensejado algumas consequências:

1) A própria busca estéril pela resolução de um (falso) dilema do tipo ovo-galinha, numa disputa etiológica de antecedentes: seria a dor consequência da depressão ou vice-versa?

2) Muitos pacientes que recebem um diagnóstico impreciso de depressão passam a receber o phármakon equivocado: uma farmacopeia antidepressiva que lhes será inútil para os sintomas de depressão e acrescerá a alguns pacientes diversos efeitos colaterais (além de um repertório de queixas relacionadas a estes).

3) A dcno torna-se cada vez menos abordável, ainda que por diversos tratamentos, chegando a ser reputada como uma entidade médica incurável.

4) A falência dos tratamentos medicamentosos põe os pacientes cada vez mais em risco de sofrer tratamentos invasivos, com iatrogenias secundárias e o impróprio reforço de que seus sintomas dolorosos tinham base orgânica (^{Pawl, 2013}).

5) Diante do insucesso terapêutico, cada vez mais pacientes com dcno passam a receber prescrição de opioides, sem que a fragilidade de sua personalidade tenha sido diagnosticada. Essa conduta tem levado ao desastre do uso epidêmico dessas drogas, justamente num grupo de pessoas com personalidade já vulnerável.

6) Pelo quadro antecedente de disfunção da personalidade ser disfarçado por uma patoplastia depressiva, torna-se cada vez menor a chance de determinado paciente receber o phármakon adequado, que poderia amainar seus sofrimentos, tanto no eixo da dor crônica como no eixo dos sintomas depressivos. Tal tratamento seria a psicoterapia expressiva, de longo prazo, psicodinamicamente orientada - talvez a modalidade mais promissora para o insight sobre traços disfuncionais e funcionamento imaturo da personalidade.

Comentário final

Muitos dos pacientes sobre os quais discorremos aqui não receberiam indicação de um tratamento psicanalítico clássico. Kernberg sugere uma forma de psicoterapia psicanalítica expressiva: “Essa abordagem expressiva deveria envolver trabalho interpretativo consistente sobre as operações defensivas refletindo a transferência negativa, as quais contribuem direta ou indiretamente para a manutenção de um ego enfraquecido” (2004, p. 77).

Em nosso meio, ^{Semer (2012)} relatou uma experiência de assistência em hospital universitário público, em que 13 pacientes com fibromialgia foram acompanhadas por nove profissionais, em trabalho psicodinamicamente orientado. A autora enfatiza que o trabalho com esses pacientes precisa ser lento e artesanal, pois inicialmente vê-se apenas uma tendência à exteriorização, em que tudo é resolvido fora de si e com pouca condição de elaboração interna. É necessário construir “uma mente, registros psíquicos, para depois se pensar em mudanças” (p. 195).

A aridez do arcabouço psíquico dos pacientes que vimos em nossa amostra, com uma capacidade de simbolização apenas parcial, também remete às considerações de Bion no trabalho “Diferenciação entre a personalidade psicótica e a personalidade não psicótica” (^1957/1994), em que parece implícito um continuum no grau de enfraquecimento do ego e na aquisição da capacidade de pensar. Bion propõe que, na personalidade psicótica, tenha havido dificuldades de introjeção, assim como um uso muito precoce e hiperativo da identificação projetiva, ainda na posição esquizoparanoide, em que existiam apenas ideogramas (pensamento pré-verbal). Com isso,

a iniciação do pensamento verbal, que descrevi como pertencente à posição depressiva, é gravemente perturbada. … Além disso, a identificação projetiva excessiva que se deu na posição esquizoparanoide impediu a introjeção e a assimilação suave das impressões sensoriais e, consequentemente, o estabelecimento da base firme dos objetos bons, da qual depende a iniciação do pensamento verbal. (p. 53)

E ainda:

Aqui, estou interessado numa etapa mais anterior da mesma história. Quero crer que o dano, que transparece mais na posição depressiva, em verdade teve início na fase esquizoparanoide, ocasião em que as bases do pensamento primitivo deveriam ter sido lançadas, mas não o foram em razão da hiperatividade da cisão e da identificação projetiva. (p. 61)

Em alguns pacientes de nossa amostra, de melhor prognóstico, a parte psicótica da personalidade obscurecia o funcionamento da parte não psicótica da personalidade, que deixava transparecer funcionamento mais maduro, com relativo surgimento de defesas como introjeção, repressão e conversão. No polo oposto, dos pacientes com pior prognóstico, a parte não psicótica da personalidade revestia (como um disfarce) a parte psicótica da personalidade, que fazia uso vicariante de defesas arcaicas, principalmente a identificação projetiva, sem exibir sinais consistentes de defesas mais maduras (^{Bion, 1957/1994}).

Acreditamos que a precocidade e a vicariância no uso da identificação projetiva sejam as responsáveis pelo continuum percebido entre as diversas pessoas, no tocante à aquisição da capacidade de pensar, à força do ego e à tolerância à frustração.

Tal variabilidade e complexidade entre as pessoas com dcno demanda que as equipes de dor incluam profissionais com experiência psicodinâmica no acompanhamento psicoterapêutico dos pacientes, para mitigar a atual peregrinação que essas pessoas vêm fazendo entre os diversos equipamentos de saúde, geralmente portando diagnósticos equivocados, e sem encontrar o phármakon que lhes seja adequado.