Tipo de Estudo

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura nacional e internacional sobre os fatores de proteção que contribuem para a saúde dos jovens em situação de rua. A revisão integrativa é um método de pesquisa com processo sistemático e rigoroso, sendo um instrumento da prática baseada em evidências. Este tipo de revisão permite a inclusão de métodos diversos para uma compreensão completa do fenômeno analisado, identificando lacunas na literatura e implicações teóricas e práticas. O rigor metodológico exigido na condução da revisão garante a confiabilidade dos resultados e diminui a possibilidade de vieses (^{Souza et al., 2010}). Foram adotadas as seguintes etapas para operacionalização desta revisão (^{Costa & Zoltowski, 2014}): 1) delimitação da questão a ser pesquisada; 2) escolha das fontes de dados; 3) eleição das palavras-chave; 4) busca e armazenamento dos resultados; 5) seleção de artigos pelo título e resumo, de acordo com critérios de elegibilidade; 6) extração dos dados dos artigos selecionados; 7) avaliação dos artigos; e 8) síntese e interpretação dos dados.

Procedimentos de Busca para Identificação dos Estudos

A busca foi realizada nas bases de dados LILACS, SciELO, PsycInfo e PubMed para contemplar os estudos nacionais e internacionais e as áreas da psicologia e saúde, campos do conhecimento de interlocução desta revisão. A coleta de dados ocorreu no mês de junho de 2020. Para levantamento dos estudos, foram utilizados os descritores "jovens em situação de rua" AND saúde OR "bem-estar" OR "fatores de proteção" OR resiliência, com os respectivos termos traduzidos para a busca em inglês "homeless youth" OR "street youth" AND health OR "well-being" OR "protective factors" OR resilience, adequados conforme as bases DeCS/MeSH. A definição de jovens em situação de rua para o escopo desta revisão incluiu adolescentes e jovens com médias de idade variando de 12 a 19 anos e que tiveram envolvimento com as ruas, o que abrange dormir na rua, trabalhar na rua e/ou se envolver em atividades ilícitas ou arriscadas (e.g., uso e/ou tráfico de drogas e exploração sexual); bem como aqueles com experiência recente de vida na rua inseridos em serviços de atendimento e acolhimento. Além do termo saúde e fatores de proteção, os termos bem-estar e resiliência foram incluídos nos operadores booleanos para ampliar a busca de dados. O termo bem-estar foi incluído com o intuito de alcançar estudos que investigaram desfechos de bem-estar psicossocial e o termo resiliência para recuperar estudos que envolveram recursos pessoais, relacionais e contextuais que podem contribuir para a saúde e bem-estar dos jovens. A seleção dos estudos foi orientada pelas diretrizesPreferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(PRISMA) (^{Moher et al., 2009}), seguindo as etapas de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão. Trata-se de um diagrama do fluxo de seleção que mapeia o número de registros identificados, incluídos e excluídos e os motivos das exclusões.

Critérios de Elegibilidade

Os critérios de inclusão foram artigos empíricos, revisados por pares, disponíveis integralmente nas referidas bases de dados, com data de publicação entre 2009 e 2020, nos idiomas português, espanhol e inglês, realizados com a população geral de jovens em situação de rua. Já os critérios de exclusão foram artigos teóricos, artigos repetidos, realizados com população clínica ou demais faixas etárias, que não contemplassem o objetivo do estudo ou publicado antes de 2009. O período de busca abrangeu os anos de 2009 e 2020 para capturar, em âmbito nacional, a nova perspectiva da promoção, proteção e defesa dos direitos humanos adotada após o decreto nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009, que instituiu a Política Nacional para a População em Situação de Rua.

Seleção dos Estudos, Extração dos Dados e Análise

Os estudos identificados na busca inicial foram triados e selecionados a partir da leitura dos títulos e resumos. Seguiu-se com a leitura completa dos estudos segundo os critérios de elegibilidade. Após, os estudos incluídos foram catalogados em uma planilha no Excel composta de informações referentes ao ano de publicação, título do artigo, nome do periódico, fonte de localização, objetivo do estudo, tipo de estudo, delineamento, local de recrutamento dos participantes, idade e gênero, entre outras. Para a análise dos fatores associados à saúde, os resultados dos estudos incluídos foram categorizados seguindo a classificação dos fatores de proteção que podem serassets(atributos) ouresources(recursos) proposta por Fergus e Zimmerman (²⁰⁰⁵). Os fatores nomeados assets são os atributos internos ao indivíduo, ou seja, encontram-se em nível disposicional como competência, habilidades de enfrentamento e autoeficácia. Já os fatores intituladosresourcessão os recursos externos ao indivíduo, que incluem o apoio dos genitores ou responsáveis, monitoramento parental ou suporte recebido por organizações comunitárias que ajudam os jovens a superarem riscos e promovem a saúde e o bem-estar. A discussão dessas informações coletadas nos estudos incluídos foi apresentada de forma descritiva, abordando as categorias de análise aqui destacadas.

Descrição do Levantamento dos Estudos

Na busca inicial foram localizados 295 artigos (LILACS = 28, SciELO = 16, PsycInfo = 26 e PubMed = 225). Foram excluídos os registros de duas teses, 44 revisões, três estudos duplicados e um texto completo estava indisponível. Após, na etapa de triagem, com a leitura dos títulos e resumos, foram excluídos 145 estudos que não corresponderam ao objetivo de pesquisa. Especificamente, destes 145 estudos excluídos, a maioria (n= 91) teve como objetivo identificar fatores de risco à saúde dos jovens, como o envolvimento com gangues, adversidades na família, discriminação, exploração sexual, mortalidade e os efeitos negativos da experiência de vida nas ruas. Além de abordar comportamentos de risco e agravos à saúde, como o uso de drogas, comportamento sexual de risco, ISTs e infecção pelo HIV, gravidez indesejada, depressão, suicídio e conflito com a lei. Outros 35 estudos foram excluídos por terem como foco a discussão de metodologias e dificuldades na pesquisa com jovens em situação de rua, descrições de trajetórias de vida na rua relacionadas às adversidades vividas, barreiras no acesso aos equipamentos sociais e de saúde, entre outros temas tangenciais. Os demais estudos (n= 19) foram excluídos por se tratarem de descrições de intervenções que não apresentaram os resultados sobre o impacto das ações na saúde dos jovens. Em seguida, procedeu-se com a leitura completa dos artigos, submetendo-os aos critérios de elegibilidade. Nesta etapa, foram excluídos 72 estudos realizados com outras populações que não a população geral de jovens em situação de rua. Por fim, 28 artigos (LILACS = 4, SciELO = 1, PsycInfo = 4 e PubMed = 19) foram incluídos para análise, resultando na caracterização da literatura científica nacional e internacional sobre a saúde dos jovens em situação de rua e a identificação dos fatores de proteção seguida da categorização destes. AFigura 1ilustra o processo geral de seleção e os resultados de inclusão dos estudos desta revisão.

Figura 1: Fluxograma de Seleção dos Estudos Segundo o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), Adaptado de Moher et al. (²⁰⁰⁹) 

Fonte de Localização (Contextualização Geográfica e Classificação Numérica dos Estudos)

Ao analisar a fonte de localização dos estudos recuperados, observou-se uma maioria de estudos realizados nos Estados Unidos (n= 16), seguidos pelos estudos realizados no Brasil (n= 4), e os demais foram provenientes do Canadá (n= 2), África do Sul (n= 2), Colômbia (n= 1), Reino Unido (n= 1), Quênia (n= 1) e Gana (n= 1). Esse resultado mostra que os estudos realizados nos Estados Unidos representaram 57% da amostra.

Método (Definição e Recrutamento da Amostra)

Pela análise do método, observou-se que a definição dos jovens em situação de rua foi descrita nos procedimentos metodológicos para orientar a identificação e recrutamento dos participantes. Esses estudos apresentaram variações na definição dessa população. Alguns estudos utilizaram a falta de estabilidade de moradia para definição, isto é, morar em um acolhimento temporariamente ou em algum outro lugar sem endereço fixo como a casa de amigos e parentes (^{Griffin et al., 2019}; ^{Kessler et al., 2018}). Outros utilizaram o critério de vinculação do jovem com serviços sociais e organizações comunitárias (^{Dang, 2014}; ^{Gauvin et al., 2019}; ^{Jennings et al., 2016}; ^{Tevendale et al., 2009}), além de estudos que avaliaram o envolvimento do jovem em atividades de risco, como dormir ou trabalhar nas ruas e/ou se envolver em atividades como o uso/venda de drogas e exploração sexual (^{Lima & Morais, 2016}, ²⁰¹⁹). Ademais, um estudo que considerou o alto risco para a situação de rua a partir da avaliação da experiência de violência intrafamiliar (^{Moura et al., 2012}). Em acordo com os diferentes critérios utilizados para a definição dessa população, os locais de recrutamento abrangeram acolhimentos institucionais que oferecem moradia para os jovens por medida de proteção; serviços sociais e organizações comunitárias que funcionam como centros de atendimento (ou drop-in centers), onde os jovens não pernoitam, mas que oferecem espaço para socialização e acesso aos serviços de alimentação, higiene, cuidados com a saúde e aconselhamento; a rua, especificamente os locais de encontro dos jovens, tais como, praças, parques e centros comerciais; e as escolas, onde os jovens em situação de rua eram identificados por meio dos questionários contendo perguntas relacionadas ao status de moradia, tal como a seguinte questão: "o que melhor descreve onde você mora?" (^{O'Malley et al., 2014}). Apesar das variações na definição da população e nos locais de recrutamento, é possível sumarizar os critérios utilizados para composição da amostra, a saber, local em que se encontra o jovem, atividades exercidas nas ruas e vinculação com a família e com as instituições sociais.

Delineamento Metodológico

A maioria dos estudos incluídos era de delineamento analítico (n= 17), transversal (n= 21) e não-experimental (n= 25). Apenas quatro estudos eram intervenções com pré-teste e pós-teste que evidenciaram a eficácia de sua influência nos comportamentos de saúde dos jovens ao longo do tempo e com períodofollow up. Dentre as intervenções, duas foram quase experimentais com amostras randomizadas e ausência de grupo controle e outra experimental com amostra randomizada e grupo controle. Ademais, três estudos eram de coorte longitudinal, oito eram descritivos utilizando entrevistas semi-estruturadas e estudos de casos múltiplos e três combinaram métodos qualitativos e quantitativos. Por exemplo, Embleton et al. (²⁰²⁰) aplicaram questionários padronizados pré- e pós-intervenção e grupos focais para avaliação posterior do programa; e Lima e Morais (²⁰¹⁹) utilizaram estudo de casos múltiplos para descrever trajetórias de jovens em situação de rua com diferentes perfis de bem-estar identificados por uma análise decluster. Nenhum estudo que compôs a análise desta revisão realizou comparações entre jovens que viviam em diferentes países, indicando uma lacuna na literatura acerca dos estudos transculturais envolvendo jovens em situação de rua. Quatro estudos compararam jovens em situação de rua, jovens domiciliados que viviam com suas famílias e em acolhimento (^{Barnes et al., 2018}; ^{Morais, Raffaelli et al., 2012}; ^{O'Malley et al., 2014}; ^{Tevendale et al., 2011};). Além do estudo (^{Dang et al., 2014}) que comparou jovens com e sem mentores naturais (i.e., um adulto com pelo menos 25 anos, que não sejam os genitores ou responsáveis, a quem o jovem pode procurar apoio e orientação se precisar tomar uma decisão importante ou ainda quem o inspira a fazer o seu melhor).

Participantes (Idade, Raça/Etnia, Gênero e Orientação Sexual)

Em relação às características sociodemográficas dos participantes, distribuindo-os por faixa etária, a maioria dos estudos (n= 15) incluiu jovens de 17 a 19 anos, em outros 10 estudos participaram adolescentes jovens de 12 a 15 anos e três estudos não especificaram as idades dos participantes, indicando que incluíram jovens até 18 anos. Dentre os estudos que apresentaram dados sobre a raça/etnia dos jovens em situação de rua, observou-se uma predominância de jovens que se declararam afrodescendentes, seguidos daqueles identificados com outras minorias raciais ou étnicas (^{Alessi et al., 2020}; ^{Cleverley & Kidd, 2011}; ^{Dang et al., 2014}; ^{Griffin et al., 2019}; ^{Jennings et al., 2016}; ^{Tyler et al., 2018}; ^{Zhang & Slesnick, 2019}). Essa literatura identificou piores resultados de uso de substâncias e estabilidade social daqueles que se declararam afrodescendentes em comparação com brancos e outros grupos étnico-raciais (^{Zhang & Slesnick, 2019}), além de um aumento no risco de preconceito em relação aos afrodescendentes de minorias sexuais e de gênero (^{Alessi et al., 2020}). A quase totalidade dos estudos (n= 27) incluiu jovens do sexo feminino e masculino em suas amostras de forma equivalente. Apenas um estudo recrutou jovens de minoria de gênero, incluindo representantes transgêneros, queer e outros (^{Alessi et al., 2020}). Em relação à diferença entre gêneros, as jovens mulheres estavam mais vulneráveis quando comparadas aos jovens homens. Por exemplo, estudos sobre comportamentos de busca de saúde relacionados às práticas sexuais e reprodutivas mostraram que esses conjuntos de habilidades podem não desempenhar um papel protetor para as mulheres na redução da probabilidade de sexo desprotegido, indicando que o uso de preservativo e a tomada de decisão sexual geralmente estão sob o controle dos homens (^{Embleton et al., 2020}; ^{Tevendale et al., 2009}). Outros estudos identificaram altos níveis de conflito e violência intrafamiliar, além de piores indicadores de saúde emocional e mental nas mulheres, com incidência de ansiedade e depressão (^{Barnes et al., 2018}; ^{Lima & Morais, 2019}; ^{Tyler et al., 2018}). Dois estudos investigaram diferenças quanto à orientação sexual, comparando jovens LGBTQ+ e jovens heterossexuais (^{Tyler et al., 2018}; ^{Zhang & Slesnick, 2019}). Os estudos envolvendo minorias sexuais e de gênero também evidenciaram a alta vulnerabilidade desses jovens, que apontaram se sentirem inseguros e sem suporte em casa, com barreiras à estabilidade de habitação e emprego, além da violência contínua, frequentemente envolvendo preconceitos relacionados às suas identidades interseccionadas (Alessi et al., 2020).

Identificação dos Fatores de Proteção e Desfechos de Saúde Associados

Os fatores de proteção categorizados em fatores internos e externos e os desfechos de saúde associados foram sumarizados naTabela 1. Em síntese, os fatores de proteção internos identificados nos estudos incluídos foram: autodefesa, autoestima,copingprodutivo, forças de caráter, identidade positiva, espiritualidade e resiliência percebida. Os fatores de proteção externos foram: intervenções de prevenção, suporte social, atividades sociais interativas, estabilidade social e acesso à tecnologia. Em relação aos desfechos associados, ambos os fatores estiveram relacionados aos impactos positivos nos resultados de saúde e bem-estar, sendo indicados pela redução de comportamentos de risco envolvendo práticas sexuais, exploração sexual, uso de drogas, conflito com a lei e suicídio; e de problemas de saúde mental e emocional como sintomatologia ansiosa e depressiva e emoções negativas. Em menor número estiveram os estudos de intervenção com foco na prevenção relacionados à aquisição de conhecimento e comportamentos de busca de saúde em relação à saúde sexual e reprodutiva, saúde mental, desempenho acadêmico, identidade positiva, satisfação de vida e emoções positivas, competência social, melhorias na comunicação com pares e obtenção de apoio social.

Fatores de Proteção Internos e Desfechos Associados

Nos estudos que investigaram os fatores de proteção internos em jovens em situação de rua, os participantes relataram uma série de situações de risco vividas, bem como apresentaram atributos pessoais que os ajudaram a sobreviver nas ruas. Por exemplo, no estudo de Asante (²⁰¹⁹), a espiritualidade foi identificada como um fator que contribuiu para o enfrentamento dos riscos associados à vida nas ruas. Os participantes deste estudo relataram que as condições de vida nesse contexto eram difíceis, como a insegurança para dormir e a dificuldade para conseguir comida, mas acreditavam que um ente superior poderia mudar as coisas para melhor, oferecer proteção durante as noites e facilitar o acesso à comida "tocando o coração" de outras pessoas. No estudo de Asante e Meyer-Weitz (²⁰¹⁵), a resiliência percebida atuou como fator de proteção para ideação suicida e comportamento sexual de risco, sugerindo que jovens com maiores níveis de resiliência percebida eram menos propensos a se envolverem em comportamentos de risco à saúde. No estudo de Lightfoot et al. (²⁰¹¹), ocopingprodutivo (i.e., estratégias de enfrentamento focalizadas no problema) avaliado pelos níveis mais altos de resolução de problemas e habilidades de planejamento foram associados a menos uso de drogas, comportamento sexual de risco e conflito com a lei. No estudo de Dang (²⁰¹⁴), a autoestima foi associada a níveis mais baixos de sofrimento psicológico (ou menos sintomas de ansiedade e depressão). Alessi et al. (²⁰²⁰) identificaram que a identidade positiva e a autodefesa foram fatores protetivos para os jovens LGBTQ+. Esses jovens relataram que viver autenticamente sua sexualidade e identidade de gênero e desafiar as figuras de autoridade que os tratavam de forma injusta com estigmatização e discriminação foram fundamentais para enfrentar os riscos da situação de rua e exploração sexual. Participantes transgêneros ressaltaram que finalmente conseguiram se vestir e se comportar de maneiras coerentes com suas identidades de gênero.

Fatores de Proteção Externos e Desfechos Associados

Entre os estudos que investigaram os fatores de proteção externos, o suporte social teve lugar de destaque, incluindo suporte emocional (apoio de pessoas confiáveis e comprometidas mutuamente), instrumental (ajuda material como dinheiro, transporte e serviços) e informacional (informações, conselhos e orientação). Os jovens relataram o apoio fornecido por familiares, "mães gays", professores, amigos, mentores, equipamentos sociais e organizações comunitárias, o que foi associado a resultados positivos de bem-estar emocional e saúde física e mental, conforme sistematizado naTabela 1(e.g., ^{Alessi et al., 2020}; ^{Dang et al., 2014}; ^{Gauvin et al., 2019}; ^{Griffin et al., 2019}; ^{Tyler et al., 2018}). Esses resultados mostram o potencial impacto positivo da conexão dos jovens com diversos contextos de desenvolvimento capazes de oferecer suporte. Por exemplo, os vínculos na família, escola e instituições sociais reduziram o uso frequente de drogas, comportamentos sexuais de risco e afetos negativos, e estiveram relacionados a afetos positivos e satisfação de vida (^{Lima & Morais, 2016}, ²⁰¹⁹; ^{Morais, Koller et al., 2012}; ^{Moura et al., 2012}). Outros resultados referem-se ao acesso dos jovens às atividades sociais interativas (atividades esportivas como o futebol) e de lazer (ouvir música e dançar), à tecnologia (celular e internet) e à estabilidade social (emprego, escola e moradia). Em especial, os estudos mostraram que um menor tempo na rua, maior estabilidade de moradia e acesso a oportunidades de estudo e trabalho foram fatores relevantes para evitar que os jovens se envolvessem em atividades de risco e se comprometessem com programas para redução do consumo de drogas e outros comportamentos de risco (^{Alessi et al., 2020}; ^{Cleverley & Kidd, 2011}; ^{Moura et al., 2012}; ^{Zhang & Slesnick, 2019}). Tevendale et al. (²⁰¹¹) destacaram que a possibilidade de retornar para casa ou para um serviço de acolhimento, evitando que o jovem pernoite nas ruas, contribui para reduzir a probabilidade de um jovem seguir um caminho crônico de situação de rua.

Efeitos dos Fatores de Proteção nos Diferentes Grupos

Estudos que compararam jovens em situação de rua com jovens domiciliados que viviam com suas famílias e em acolhimento tiveram resultados controversos em relação aos efeitos protetores nos diferentes grupos. Barnes et al. (²⁰¹⁸) identificaram que os fatores protetores, isto é, atributos pessoais como identidade positiva e orientação acadêmica, e recursos sociais como vínculos positivos com professores, reduziram as chances de sofrimento emocional, ideação e tentativa de suicídio e lesão autoprovocada para todos os jovens. No entanto, esses fatores apresentaram efeitos mais fortes entre os jovens domiciliados do que para os jovens em situação de rua. Por outro lado, O'Malley et al. (²⁰¹⁴), que investigaram os efeitos moderadores das percepções do clima escolar sobre a relação entre diferentes configurações familiares e desempenho acadêmico, identificaram que o efeito de proteção do clima escolar (isto é, ter oportunidades de participação na escola, percepção de segurança e relacionamento positivo com professores e outros profissionais na escola) foi mais forte para os jovens em situação de rua, seguidos pelos que moram em casas monoparentais, jovens que moram em casas com dois pais e jovens que vivem em acolhimento. Os efeitos protetores em grupos que estão em maior risco também foram encontrados por Morais, Raffaelli et al. (²⁰¹²). Este estudo mostrou que jovens em situação de rua tiveram maiores médias de eventos estressores (e.g., morte de amigo próximo ou familiares, violência física e sexual), quando comparados aos jovens domiciliados que viviam com suas famílias. Para esses jovens que enfrentaram altos índices de eventos estressores, a proximidade familiar moderou o índice de ajustamento (i.e., sintomas físicos, uso de drogas, comportamento suicida, comportamento sexual de risco, afetos positivos e negativos). Em uma análise qualitativa desses indicadores de risco, proteção e ajustamento nos dois grupos de jovens (aqueles em situação de rua e os domiciliados que viviam com suas famílias), Morais, Koller et al. (²⁰¹²) indicaram que o potencial impacto negativo da exposição ao risco esteve mais relacionado à forma como os fatores de risco e proteção interagiram na vida de cada jovem, do que ao contexto em que ele vivia (rua ou família).

Fatores de Proteção: Estratégias e Intervenção

Os estudos de intervenção incluídos abordaram diversas estratégias preventivas com o objetivo de melhorar a saúde sexual e reprodutiva, prevenir a violência de gênero, reduzir o uso de drogas e álcool, lidar com a pressão dos colegas e as mudanças normativas da adolescência, além de desenvolver habilidades de trabalho, treinamento de habilidades sociais, incluindo habilidades de comunicação e resolução de problemas, aconselhamento, controle de raiva e autorregulação (^{Embleton et al., 2020}; ^{Zhang & Slesnick, 2019}). Os estudos também desenvolveram ações para promover forças de caráter, como humor, liderança e inteligência social (^{Cooley et al., 2019}) e fortalecer os vínculos familiares, desenvolvendo habilidades de comunicação, monitoramento parental, supervisão e manejo de situações de estresse (^{Lynn et al., 2014}). Destaca-se que as intervenções foram adaptadas às necessidades singulares e ao contexto ambiental dos jovens. As intervenções foram conduzidas em organizações comunitárias e centros de atendimento, com o auxílio de facilitadores de confiança da comunidade. Esses facilitadores foram treinados em intervenção, facilitação, conduta de pesquisa e coleta de dados, o que garantiu a qualidade técnica e a relação de confiança necessárias para o comprometimento dos jovens e a eficácia das intervenções.