Ouvir vozes

No primeiro encontro do grupo, realizam-se as apresentações formais, do residente para os usuários, o enquadre da facilitadora para retomar os objetivos do grupo e a apresentação da proposta. No início do encontro, a facilitadora pergunta sobre como eles passaram a última semana, os eventos do final de semana, tanto em casa quanto na escola, e sobre a rotina, baseado na divisão das 24 horas do dia - este momento inicial ocorreu em todos os encontros. Observou-se o comportamento basal dos usuários: psicomotricidade lentificada, tanto na deambulação quanto na psicomotricidade fina no manuseio dos materiais; dificuldade na interação social, no sentido de iniciar conversas de forma espontânea ou manter o diálogo; e a manifestação de expressão facial apática. Nesse 1º encontro, a facilitadora trouxe a pauta do sintoma de alucinação auditiva, as vozes. Os adolescentes relataram suas experiências individuais e identificaram manifestações semelhantes. Expuseram que o ouvir vozes é contínuo, com dificuldades no controle; podem ser uma ou mais vozes; masculinas, femininas ou mistas; de entonação alta, normal ou baixa; com conteúdo depreciativo, paranoide, delirante, de comando ou mesmo, amigável. Narram a possibilidade de realizar acordos com as vozes, como em momentos de provas da escola - essa pauta foi retomada no 8º encontro. Os participantes endossam os dados anteriores, complementam que as vozes de comando podem gritar ou ficarem repetitivas. Compreendem que o sintoma é vivido desde a infância. Para Roberto, as vozes começaram em tom baixo, chamando por seu nome. Conforme crescia, as vozes se desenvolviam, alcançando a complexidade de diálogo. Carlos complementa que na sua vivência, as vozes sempre estiveram presentes. Segundo ^{Dalgalarrondo (2019)}, a experiência de ouvir vozes é uma alucinação, um sintoma positivo, em que o sujeito ouve vozes com conteúdo pejorativos, de ameaça ou acusação. Elas o acompanham, fazendo observações e comentários na forma de diálogo ou realizando comandos. A teoria do amadurecimento emocional de Winnicott evidencia a infância, momento em que se formam os alicerces da existência do indivíduo e a relação entre mãe bebê. Conceitua a “preocupação materna primária” como o estado em que a mãe identifica as necessidades do bebê de forma inconsciente ou consciente, momento que ela se adapta ao bebê. Na medida em que essas necessidades são satisfeitas, a mãe realiza a mediação do bebê com o “ambiente suficientemente bom”, possibilitando seu desenvolvimento a partir da superação da dependência absoluta, depois pela dependência relativa e por fim, rumo à independência (^{Pereira & Berlink, 2006}; ^{Ronchi & Avellar, 2010}). Entre o nascer biológico e a chegada de fato no mundo, há um percurso longo com muitos começos (^{Dias, 2006}). Se o ambiente não promover segurança emocional ou física, ocorrendo negligências emocionais, violências, intrusão, falta ou excesso de cuidado, há o fracasso da adaptação do bebê, interrompendo seu desenvolvimento, o expondo ao traumático e à angústia de não conseguir confiar ou desenvolver relações sólidas. Cria-se uma ruptura brusca com a realidade e o senso de si, diluído entre o sentimento de perda de contato com a realidade e a realidade externa devido a falha na adaptação ao ambiente. Dessa forma, as alucinações emergem como uma forma de defesa ao ambiente (^{Pereira & Berlink, 2006}; ^{Ronchi & Avellar, 2010}; ^{Custódio et al., 2020}; ^{Santos & Casetto, 2022}). Conforme ^{Custódio et al. (2020)}, o analista testemunha o discurso delirante, objetivando a construção da identidade; e secretaria o delírio, não o confrontando, mas sim compreendendo a partir de sua literalidade. Para os autores, o analista faz uma aposta no usuário, para possibilitar a construção de uma narrativa e da simbolização de alguma metáfora.

Dinâmica do grupo

No 1º encontro ocorreu a alta de João, o qual estava com os sintomas estabilizados, concretizando um projeto de vida e completando 18 anos, sem a necessidade de encaminhamento para outro ponto da rede. Havia vínculo entre o grupo e o usuário, com a sua saída, identificou-se nos encontros seguintes a manifestação de sintomas ansiosos e o discurso delirante de Carlos de “haver algo desconectado na cabeça”. Na semana antecedente ao 3º encontro, a equipe avaliou a necessidade de intensificar o PTS de um dos usuários, Manoel, com o objetivo de vinculá-lo ao serviço, estabelecer aliança terapêutica e proporcionar sua adesão ao tratamento. Dessa forma, optou-se por incluí-lo no grupo de ouvidores de vozes temporariamente - do 3º ao 7º encontro -, entretanto, ele não vivenciava alucinações. Durante o período, Manoel reencontrou Roberto, ambos são colegas de sala de aula. A dinâmica de interação entre eles era pontual e sucinta. No 5º encontro conversaram sobre as relações da sala de aula e a escola, a conversa assemelhava-se a uma entrevista, ou seja, Manoel buscava informações a seu respeito. Esse momento ocorreu enquanto a facilitadora precisou se ausentar do grupo e encerrou quando ela retornou. Manoel se mantinha distanciado do grupo, procurando sentar-se afastado na mesa. No 2º e 4º encontros, identificou-se resistência dos adolescentes na comunicação verbal, o diálogo era empobrecido ou as respostas eram ecolalias dos profissionais. Em discussão sobre esse fenômeno coletivo, levantaram-se as hipóteses: a partir da problematização do período da adolescência, em que a timidez e a evitação de se expor são esperadas; um número maior de participantes pode contribuir na retração da espontaneidade; a possibilidade de contato intenso com as vozes; a presença de um integrante temporário no grupo; e o comportamento ansioso de inquietação psicomotora de Carlos. Em comparação, a partir do 7º encontro, quando o grupo se configura com menos usuários, observou-se espontaneidade dos presentes em realizar perguntas sobre si mesmos, buscando compreender suas condições clínicas; também interagiram entre si, no intuito de se conhecerem e possivelmente, se identificarem; e realizaram autorrevelações significativas, do ponto de vista para estabilidade e instabilidade dos sintomas de cada um. ^{Pinto et al. (2007)} explicam que o grupo terapêutico objetiva construir um espaço de relações e reflexões sobre si mesmo e o outro. Proporciona o protagonismo do usuário em seu tratamento, por meio da assimilação de sua condição, sofrimentos e atitudes, o levando a ressignificação das posições que ocupa. Para pacientes regressivos ou rigidamente defensivos, o grupo abre espaço para a formação de vínculos saudáveis, de confiança e respeito. Para os profissionais, observar a dinâmica em grupo dos usuários e presenciar como foram constituídas as formas deles interagirem com o outro. Conforme ^{Pinto et al. (2007)}, a separação para esses pacientes pode ser uma experiência traumática caso não tenham ocorridos comunicados e a preparação do grupo com a saída de um integrante. Winnicott estabelece em sua obra que o ambiente é parte essencial no tratamento, no qual provê as necessidades dos pacientes e proporciona seu desenvolvimento, seguindo seu ritmo. O espaço terapêutico possibilita que a falha do início do desenvolvimento possa ser ressignificada (^{Ronchi & Avellar, 2010}). A proposta de trabalho é fundada na restituição dos laços afetivos e sociais, sustentando o desejo do usuário, em direção à estabilidade dos sintomas (^{Custódio et al. 2020}). Na teoria de Winnicott, a previsibilidade e a estabilidade são necessárias para o desenvolvimento humano, nomeando de holding o suporte físico e emocional para a formação da personalidade. “Confiança, fidedignidade, estabilidade, continuidade” (^{Santos & Casetto, 2022}, p. 1066), são termos relacionados ao holding, à maternagem, em paralelo ao acolhimento que o usuário no CAPSi pode se beneficiar. Quanto ao conceito de handling, relacionado à adaptação participativa das necessidades do bebê, e sua gradual diminuição conforme o desenvolvimento da autonomia dentro de um ambiente dinâmico, relaciona-se ao trabalho no CAPSi, por meio da reabilitação psicossocial. E o conceito de espaço potencial, um local propício a experiência, que promove a separação entre mãe-filho e os torna independentes, que no contexto do CAPSi, o espaço potencial possibilita a oportunidade do usuário vincular-se ao serviço e compreender que o ambiente suporta os ataques de sua desorganização (^{Santos & Casetto, 2022}).

Manejo de crises

Transversalmente, a facilitadora sustentava uma postura paciente durante o grupo e incentivava ao residente mantê-la, como parte essencial do manejo clínico dos usuários, compreendendo o tempo de elaboração de cada jovem e permitindo manter a estrutura do grupo coesa. A facilitadora realizava movimentos lentificados, evitava promover sustos, falava em tom baixo de voz, permitia os usuários irem ao banheiro quantas vezes fossem necessárias, como nos 2º e 5º encontros, quando manuseavam argila. Entre o 2º e 4º encontros tratou-se sobre o manejo de crises de ansiedade, devido ao comportamento e a verbalização do sentimento de ansiedade de Carlos. Dessa forma, abordou-se sobre recursos de enfrentamento à ansiedade, como ouvir música com fones de ouvido, realizar atividades manuais e caminhar. Essa última estratégia foi adotada pelo usuário durante os encontros. Constatou-se que após seu caminhar pelo quintal do CAPSi - supervisionado de forma distante pelos profissionais -, ele retornava ao grupo se propondo a participar da atividade, porém seu discurso apresentava delírio relacionado a “algo está desconectado no meu cérebro” e solicitava “realizar um exame na cabeça”. ^{Dalgalarrondo (2019)} classifica este sintoma como “distúrbios da vivência do eu”, na categoria “vivências do fabricado”, na qual o sujeito refere a experiência de ser influenciado nos seus comportamentos, vontades ou pensamentos por um objeto fabricado imposto por fora. Devido à crise, a TR foi comunicada, dessa forma, a partir do 3º encontro seu PTS foi atualizado para: atendimento de TR com a mãe do usuário, a fim de verificar seu comportamento dentro de casa; agendar consulta com a psiquiatra; comunicar à UBS de referência a condição do usuário e articular o agendamento de eletroencefalograma; avaliação social com a assistente social, pois a mãe buscava por garantir os benefícios ao filho; e no grupo abordar sobre a temática da ansiedade e seus desdobramentos. Como resultado, a dosagem da medicação foi alterada; em cerca de um mês, o exame foi realizado, concretizando ao usuário que não havia algo da ordem fisiológica que lhe apresentasse risco com seu cérebro; no 5º encontro observou-se melhora dos sintomas; no 6º encontro o residente retoma os objetivos terapêuticos com o usuário, explicando a necessidade da medicação e das demais estratégias que promovem a estabilidade; no 7º encontro realizou-se monitoramento com a mãe, constatando melhora dos sintomas também em casa. A partir desses manejos, observou-se a formação de vínculo entre facilitadores e usuário, destacando o momento do lanche, em que o residente preparava o café com leite da forma que o usuário preferia. No 5º encontro, Lucio apresentou interação verbalizada com suas vozes, evidenciando risos. Como explicado pelos usuários, eles não deixam de ouvi-las, porém a interação que realizam é no ambiente privado de suas mentes. Entretanto, a manifestação de resposta verbal preocupou os profissionais. Além da verbalização, transferencialmente o usuário projetou no residente algo, até o momento indefinido. O usuário foi incentivado a reproduzir a fala de suas vozes, mas preferiu não expor. Ele sugeriu no encontro seguinte cozinhar macarrão com salsicha, porém não compareceu. No 7º encontro, evidenciou novamente crise, pois sua interação com as vozes estava intensificada, com humor instável e recusa de participar da atividade. Os profissionais o incentivaram a expor seus pensamentos ou o discurso das vozes, investigaram se ele passou por evento traumático recente e como estava a adesão ao tratamento medicamentoso. Para estabilidade do grupo, devido a sua baixa responsividade, foi perguntado se ele tinha interesse em continuar na atividade, e ele optou por encerrar sua participação naquele dia. Dessa forma, os profissionais conversaram com a mãe e comunicaram à TR. Com a mãe, realizou-se psicoeducação sobre o sintoma e o tratamento medicamentoso. Este usuário ausentou-se do grupo a partir do 8º encontro, onde Roberto cita de forma sutil ideias de morte e morrer, e no 9º encontro, repete o discurso de morte, porém em vias de elaboração. Identificada possível crise, os profissionais buscaram manejá-la durante o grupo, dando espaço ao discurso delirante de “matar a mãe” e ao seu sofrimento, explorando o planejamento de suicídio, as condições do contexto social e a rede de apoio. Em seguida, comunicaram à TR sobre a condição do usuário. Segundo ^{Mäder e Holanda (2024)}, o arranjo assistencial do CAPSi são os serviços que formam a rede de atenção psicossocial, além das ações que os profissionais realizam em seu trabalho. A postura receptiva diante do sofrimento psíquico do profissional e sua participação ativa na construção das ofertas terapêuticas torna-se fundamental para se opor ao modelo manicomial, dessa forma alterando não somente o ambiente, mas a forma de acolher o usuário que sofre. Os arranjos assistenciais são promovidos com base nas qualificações, disposição e capacidade de acolhimento da equipe multiprofissional. A oferta dos grupos é o reflexo da condição de saúde mental no qual o CAPSi está inserido. Além disso, o acolhimento, atendimentos individuais, oficinas e adesão ao tratamento medicamentoso, junto das reuniões de equipe (com todos os profissionais da assistência), de miniequipe (entre os integrantes das equipes da manhã e tarde) e de núcleo profissional (entre as categorias profissionais) compõem o arranjo assistencial do serviço (^{Mäder & Holanda, 2024}). ^{Ronchi e Avellar (2010)} afirmam que a circulação de diversos profissionais em um CAPSi promove aos usuários a possibilidade de experienciar um ambiente confiável e previsível, em que podem se sentir acolhidos e cuidados.

Técnica

No 2º e 5º encontros foram propostas a expressão com argila. Observou-se os usuários explorando o material, aplicando pouca ou muita água, assim como força e pressão, experimentando a sensação que a argila proporciona. As produções foram diversas, formas espirais, um triângulo, um cinzeiro, um pastel, um gato e objetos disformes. Destaca-se o monstro que Alessandra fez, nomeando-o de “vazio”, sendo uma figura de tronco engordado, braços, cabeça, sem pernas, com vários furos feitos com palito de churrasco que foram pressionados de forma a não atravessar o corpo, criando textura. Quando perguntado o motivo do nome, respondeu “eu me sinto assim”, e ao final, quis levar seu monstro para casa. No 6º encontro, foi realizada a oficina de culinária, quando os usuários cozinharam macarrão com salsicha, sendo uma estratégia de reabilitação psicossocial. Nesse dia, o espaço da cozinha ficou reservado ao grupo, a equipe evitou transitar no ambiente, respeitando o espaço dos usuários, mantendo-os seguro. Na ocasião, estavam presentes três usuários. Os profissionais disponibilizaram os ingredientes e acompanharam todos os processos da cozinha, dividindo as tarefas entre eles. Evidenciou-se que os adolescentes demonstraram maior interesse, curiosidade e empenho na atividade. Enquanto o refogado era preparado, os jovens ficaram próximos ao fogão, observando a transformação do alimento; no manuseio das facas, os profissionais permaneceram próximos, realizando orientações; também eram explicadas as propriedades dos alimentos, seus benefícios e malefícios. Dentro do espaço da cozinha, os usuários interagiram entre eles e com os profissionais. No momento de compartilhar a refeição, todos repetiram o prato e sorriam, quiseram registrar por fotografia o momento e elogiaram a comida que eles fizeram. A partir do 2º encontro, Carlos trouxe o discurso, “havia passado 20 minutos” desde o início do grupo, aparentando ser uma marca pessoal temporal de suportabilidade de sua permanência. Os profissionais manejaram essa demanda de forma a incentivar sua participação até o momento do lanche. Na oficina de culinária, ele afirma que “sentiu o tempo passar mais rápido”, e os demais concordaram. Destaca-se que esse discurso foi mitigado a partir do 6º encontro. Para Winnicott, a criatividade é um elemento fundamental na formação da subjetividade humana. Criar é uma função organizadora, pois estrutura a forma de lidar com as realidades interna, externa e a experienciada; promove a descoberta, o encontro, o usuário recupera algo de si. Para o autor, é por meio da percepção criativa que o usuário tem a sensação de poder viver a sua vida (^{Fonseca et al., 2013}). É importante oferecer aos usuários materiais manipuláveis, como tintas, lápis, argila etc. que vão de encontro com suas necessidades, proporcionando espaço de regressão de criar a realidade. As atividades no grupo precisam de regras e limites, para poder promover o engajamento e o enquadre mínimo para poder realizá-las (^{Ronchi & Avellar, 2010}). Segundo ^{Custódio et al. (2020)}, o grupo terapêutico, em especial quando há atividades expressivas, é um recurso importante na estabilização dos sintomas. O grupo pode construir um lugar no qual o sujeito possa lidar com seus conteúdos pessoais, por meio da manipulação dos materiais e externalizar sua subjetividade, favorecendo a estabilização da crise. Evidenciou-se em toda a experiência com o grupo, o uso de autorrevelação pela facilitadora com o objetivo de formação de vínculo. Seu uso ocorria em seguida ao acolhimento inicial, quando as respostas se empobreciam. A facilitadora revelava episódios de seu passado, momentos do presente, sua relação com saúde mental, mas mantinha o foco em relatar sobre sua rotina, explicando como realizar atividades do cotidiano, como lavar, cozinhar, passear, estudar e demais atividades. Observou-se que a partir dessa técnica, os usuários engajaram nos diálogos e se vincularam à facilitadora, se tornando uma figura de referência a eles. Do ponto de vista da psicanálise, a autorrevelação ocorre quando o analista apresenta conteúdos pessoais (valores ou sexualidade) ou emergentes da dinâmica do momento (como reconhecimento de erros) ao paciente. Em Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise, Freud (^1912/2006) explica a metáfora do espelho: o analista deve ser opaco, deve mostrar ao paciente nada além daquilo que é apresentado pelo próprio paciente. Dessa forma, evita a reciprocidade ocasionada pelas autorrevelações, e mantém o caráter analítico, e não sugestivo da prática (^{Sanchez & Serralta, 2019}). Atualmente, considera-se que os benefícios do tratamento estão direcionados à figura real do profissional do que a abordagem teórica, sendo o contraponto da posição neutra ortodoxa. Entretanto, deve-se considerar estrategicamente seu uso, avaliando os benefícios, como nos momentos iniciais de conversa, para diminuir a timidez ou a promover sentimentos de esperança; e os riscos, como a percepção de um analista deficiente (^{Sanchez & Serralta, 2019}). ^{Marques (2016)} explica que para a terapia em grupo, o uso da autorrevelação pelo analista deve ser pontual, na perspectiva de reforçar a empatia, principalmente nos momentos difíceis e dolorosos. Entretanto, constantemente este recurso é utilizado pelos membros do grupo. Além disso, para pacientes com maior comprometimento em seus aspectos de personalidade, o terapeuta deve-se mostrar mais ativo e real nas relações (^{Sanchez & Serralta, 2019}).

Atuação com a equipe multiprofissional

Durante o estágio no CAPSi, o residente pode participar de momentos estratégicos com a equipe, que compõem o arranjo assistencial do serviço, como as reuniões, quando ocorrem as discussões formais dos casos que precisam de mobilização da rede para sustentar o tratamento. A partir desses momentos, a relação entre residente e equipe foi sendo construída por meio dos posicionamentos e participação nas discussões, facilitando o acesso aos demais membros da equipe e a troca de informações sobre os usuários. Já na experiência com o grupo, a facilitadora manteve uma postura de receptividade e acolhimento, ocupando uma posição de mentora ao transmitir seu conhecimento de articulação de rede, manejo clínico e aplicação de técnicas da terapia ocupacional, com base nos objetivos terapêuticos do grupo. ^{Ferreira e Soares (2021)} afirmam que os residentes recém-formados, no início da residência, sentem dificuldades com temáticas da Psicologia da saúde e na articulação com as equipes multiprofissionais. Situação a qual o residente, também recém-formado no início da residência, vivenciou. Entretanto, por ser o segundo ano da residência, o residente desenvolveu habilidades interpessoais e de comunicação para se permitir a participar das equipes de saúde mental. Para ^{Ferreira e Soares (2021)}, o trabalho em equipe multiprofissional permite olhar o usuário de forma biopsicossocial, atendendo ao princípio da integralidade do SUS, dessa forma as fronteiras entre os núcleos profissionais se sobrepõem, no intuito de complementar o cuidado ao usuário. ^{Rudá (2018)} e ^{Reis e Faro (2016)} endossam, afirmando que o trabalho em equipes multi, inter e transdisciplinares com o residente torna-se um dos pilares na sua formação. O residente aprende qual é o papel do Psicólogo nos contextos experienciados, seja o hospital ou o CAPSi, demarcando limites e se apropriando de suas responsabilidades. Desenvolve-se nas áreas teórica-técnica, interpessoal e ética-política. A condição de estar como Psicólogo do SUS é se distanciar de um modelo liberal e autônomo e investir numa atuação que articule as questões sociais e as políticas públicas (^{Lima & Santos, 2012}).

Formação do residente

Identificou-se que tanto na formação do bacharelado em Psicologia quanto na especialização em Psicólogo da Saúde, temáticas como a estrutura psicótica, a esquizofrenia e o sintomas de alucinação auditiva são discutidas de forma breve, não preparando formalmente o profissional para lidar com essa demanda. Pontua-se que no programa de residência não houve aula formal com os demais residentes sobre o manejo com paciente ouvidor de voz ou demais casos em psiquiatria pediátrica. Foram nos momentos de discussão de caso com os preceptores do CAPSi ou com a tutora do programa, as leituras teóricas e as aulas externas à residência sobre a temática, procuradas por iniciativa do residente, que proporcionaram o fortalecimento da prática. ^{Lima e Santos (2012)} e ^{Ferreira e Soares (2021)} afirmam que habilidades e atitudes são desenvolvidas durante a residência, como elaborar novas tecnologias de cuidado, poder contratual, acordar, tolerar, dialogar, questionar, desenvolver maturidade profissional e atitudes transdisciplinares. Para ^{Rudá (2018)} há poucas pesquisas relacionadas à formação do residente de Psicologia. Evidenciou que a residência é uma modalidade de formação excelente em desenvolver habilidades técnicas da Psicologia do campo da saúde pública, devido ao rodízio dos campos de estágio. Neste caso, a atuação do residente ocorreu em um hospital pediátrico, passando por três unidades no primeiro ano (enfermaria e ambulatório de hemato-oncologia, UTI neonatal e UTI cardiológica), além de atendimentos aos casos de violência, emergência e urgência hospitalares; e no segundo ano, nos três CAPSi da cidade (sendo um deles um CAPSi III). A escuta qualificada é a ferramenta que caracteriza o trabalho do Psicólogo da Saúde, sendo compreendida como a habilidade “de manter-se em alerta, ter interesse sobre a fala significativa que remonta à história do sujeito, revelada a partir de seus sentimentos, emoções, desejos e conflitos” (Reis & Faro, p. 63, 2016). O desenvolvimento dessa ferramenta e a inserção no residente nos contextos de saúde são oportunidades privilegiadas, devido ao acesso a esses ambientes (^{Reis & Faro, 2016}).