INTRODUÇÃO

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é destinada ao acolhimento de pacientes graves com possibilidade de recuperação, que requerem monitoramento constante dos sinais vitais, avaliação das condições críticas e intervenções na vigência dessas situações (Gezginci et al., 2022). Aparelhos que frequentemente restringem a mobilidade, iluminação ininterrupta, ruídos, alteração do ciclo de sono e restrição do contato familiar são fatores que tornam o ambiente hostil ao paciente (^{Moraes & Santos, 2023}). Esses estressores podem agravar a condição clínica dos pacientes, particularmente os idosos.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil são consideradas pessoas idosas aquelas com mais de 60 anos de idade, com necessidades decorrentes do envelhecimento, acompanhadas, muitas vezes, pelos problemas de saúde crônicos e múltiplos com repercussões diversas (Paduan et al., 2020). Atualmente, a internação hospitalar é mais frequente entre os idosos (Bacchin & Moreira Filho, 2023). O Brasil, assim como muitos países em desenvolvimento, apresenta um aumento progressivo e acelerado dessa população (Paduan et al., 2020).

Com essa mudança epidemiológica, a necessidade de serviços de saúde aumenta, exigindo tecnologias mais complexas e tratamentos especializados, o que se soma à fragilidade inerente dos idosos (^{Baptista & Merlin, 2021}). Existem especificidades do paciente idoso a partir de uma multiplicidade de fatores dentro do processo de envelhecimento, que compreende componentes físicos, cognitivos, afetivos, sociais, financeiros, ambientais e espirituais (Bacchin & Moreira Filho, 2023). Portanto, o cuidado deve ser individualizado a fim de evitar iatrogenias, caracterizadas pelo desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento (^{Baptista & Merlin, 2021)}.

Os estressores atuantes na UTI podem ser categorizados em três grupos principais: ambientais, psicológicos e físicos (Locihová et al., 2018). Os estressores ambientais incluem a presença de ruídos, luminosidade permanente e ter o sono interrompido (Gültekin et al., 2018). Os estressores psicológicos incluem insegurança, medo de morrer, perda de autonomia e privacidade, ruptura com a dinâmica familiar e rotina (Lana et al., 2018). Já os estressores físicos incluem dor, prejuízo da mobilidade, sentir sede e ter a comunicação verbal prejudicada (Zengin et al., 2020).

Nesse sentido, a presente pesquisa teve como objetivo identificar os fatores estressores enfrentados por idosos na UTI e desenvolver um fluxograma de intervenções, visando melhorar a qualidade do atendimento e a satisfação dos pacientes.

MÉTODO

Estudo descritivo e inferencial, de corte transversal e com metodologia quantitativa. Foi conduzido em uma UTI Clínica Adulto, na cidade de Salvador/BA, de um hospital geral, filantrópico e privado. Essa unidade é composta de 17 leitos e admite pacientes com perfil clínico. A partir dos resultados encontrados, alinhado à expertise da autora, foi elaborado um fluxograma para direcionamento de intervenções da psicologia com foco nos estressores para o idoso na UTI.

RESULTADOS

Participaram do estudo 185 indivíduos com idade média de 71,9 anos, sendo 60% do sexo masculino e 40% do sexo feminino. Na amostra de pacientes predominaram indivíduos que se autodeclararam como pardos, que são casados ou possuem união estável, não exercem atividade laboral ou são aposentados, com escolaridade de Ensino Médio completo e que afirmaram possuir religiosidade (Tabela 1).

Os dados clínicos informaram que a maioria dos pacientes respondeu ao instrumento com 48h de permanência na UTI. A maior parte dos indivíduos estava vivenciando o internamento pela primeira vez e parte significativa não havia sido submetida à ventilação mecânica até o momento da participação do estudo. Todos os pacientes foram acompanhados por uma especialidade médica clínica (Tabela 2).

O Escore Total de Estresse (ETE) da “Escala de Avaliação de Estressores em Unidade de Terapia Intensiva”, calculado pela soma dos valores atribuídos a cada item em uma pontuação que varia de 0 a 200, apresentou uma média de 105,33 (dp=15,07; mediana=102,00), e o intervalo obtido foi de 82,00 a 146,00.

A Tabela 3 apresenta a distribuição das médias, desvio padrão e porcentagem de respostas dos itens da escala separados pelos domínios físico, psicológico e ambiental, destacando os cinco itens mais prevalentes de cada categoria.

No que diz respeito ao tempo de permanência na UTI, foram convidados a participar do estudo apenas pacientes com no mínimo 48h de internamento. Esse critério foi estabelecido a fim de que houvesse possibilidade de contato com os estressores. O estudo investigou possíveis associações entre os dados clínicos e os estressores relatados pelos idosos internados na UTI. Os participantes foram divididos em três grupos: 48h, 72h e 96h. Comparando os grupos pelo tempo de internamento utilizando o teste Kruskal-Wallis, verificou-se um aumento no ETE (Med=132,0, p<0,001) e nos domínios físico (Med=37,5, p<0,001), psicológico (Med=48,5, p<0,001) e ambiental (Med=45,0, p<0,001) nos pacientes com 96h de internamento. Isso indica que quanto maior o tempo de permanência na UTI, maior é o nível de estresse em todos os domínios (Tabela 4).

Comparando os grupos com e sem internamento prévio na UTI, o teste Mann-Whitney revelou diferenças significativas no ETE e em dois dos três domínios da escala de estressores. Pacientes sem internamento prévio apresentaram maior ETE (Med= 109,0, p<0,001, r= 0,46, efeito médio), maior estresse no domínio psicológico (Med= 49,0, p<0,001, r= 0,65, efeito médio) e no domínio ambiental (Med= 37,0, p= 0,029, r= 0,18, efeito baixo). Não houve diferença significativa no domínio físico (Med= 22,0, p= 0,076) (Tabela 5).

Comparando os grupos com e sem uso de VM, o teste Mann-Whitney mostrou diferenças significativas no ETE e nos três domínios da escala de estressores. Pacientes que passaram pelo uso de VM apresentaram maior ETE (Med=134,0, p<0,001, r=0,93, efeito alto), e maior estresse nos domínios físico (Med=38,0, p<0,001, r=0,95, efeito alto), psicológico (Med=49,0, p<0,001, r=0,44, efeito médio) e ambiental (Med=47,5, p<0,001, r=0,90, efeito alto) (Tabela 6).

A partir dos resultados da pesquisa descrita e expertise da autora, foi elaborado um fluxograma com o objetivo de direcionar as ações que orientam a prática do psicólogo hospitalar no ambiente da UTI, focando especificamente nos pacientes idosos que sofrem com os estressores (Figura 1).

Fonte: Elaborado pelos autores (2023).

Figura 1 Fluxograma de cuidado para o idoso na UTI 

SUPORTE PÓS-UTI

MONITORAMENTO CONTÍNUO

DISCUSSÃO

A presente pesquisa teve como um dos objetivos identificar os fatores estressores enfrentados por idosos hospitalizados em uma UTI. Esse setor é um ambiente de intensidades, marcado por tratamentos complexos, intervenções frequentes, altos riscos, custos elevados e sentimentos intensos (Barreto et al. (2022). Tal contexto provoca diversas alterações nos pacientes, independentemente da faixa etária. No entanto, observa-se que os idosos são particularmente vulneráveis a esses estressores devido às comorbidades associadas, à lentidão no processo de recuperação e às possíveis alterações neurológicas e psiquiátricas (^{Moraes & Santos, 2023}).

Não foi constatada correlação estatística significativa entre o escore total de estresse e os domínios físico, psicológico e ambiental em relação às variáveis sociodemográficas. No que diz respeito aos estressores físicos, especificamente à dor, resultados semelhantes foram encontrados nos estudos de Locihová et al. (2018) e Zengin et al. (2020). Muitos autores, como Kanematsu et al. (2022), destacam que a dor afeta os pacientes tanto no nível físico quanto psicológico, causando mudanças de humor, relacionamentos sociais prejudicados, desmotivação, depressão, desamparo e desesperança. Corroborando com esse resultado, Silva et al. (2022) apontam que a hospitalização representa, para muitos idosos, um momento de fragilidade, e diante da sensação desagradável da dor, necessitam da atenção da equipe.

Com relação à sede, Zengin et al. (2020) e Gültekin et al. (2018) encontraram evidências similares, destacando o quanto essa sensação é desconfortável e afeta negativamente o estado psíquico dos pacientes. Ambos os estudos salientam a importância de ações como pingar água ou colocar pedaços de gelo na boca dos pacientes para amenizar a sede. Essas intervenções têm sido relatadas como eficazes em satisfazer a necessidade de ingestão de água. Gültekin et al. (2018) acrescentam que pacientes com maior idade e homens foram os mais acometidos pela sede, quando considerados os aspectos sociodemográficos de idade e gênero. No entanto, no presente estudo, não foi constatada correlação estatística significativa nessas categorias de análise.

A imobilização e o tédio devido à restrição ao leito são descritos por Locihová et al. (2018) como fatores que afetam negativamente a psique dos pacientes, levando à ruptura da afetividade e da motivação. Esses pacientes frequentemente ficam parados olhando para o teto, evidência que também apareceu nesta pesquisa. Em concordância, Silva et al. (2019) destaca que as memórias traumáticas deixadas pelo desconforto da imobilidade no leito são frequentemente decorrentes da submissão à contenção mecânica. Essa prática, embora muitas vezes necessária na terapia intensiva, impacta profundamente os pacientes, que se queixam de se sentirem presos ou amarrados.

Na categoria de estressores psicológicos, as interrupções no relacionamento com a família e o fracasso em cumprir seus papéis e responsabilidades foram identificados como importantes estressores. Resultados congruentes foram observados por Gezginci et al. (2022), que destacam essas interrupções como fatores significativos de estresse, associados ao aumento da prevalência de ansiedade e depressão. Corroborando esse achado, ^{Moraes e Santos (2023)} descrevem que a internação constitui um momento de ruptura na vida do paciente, levando à despersonalização devido ao distanciamento de sua rotina, e promovendo sentimentos de menos-valia, desamparo, desespero, entre outros.

No tocante à perda de suas referências e ao controle sobre si mesmo, dados que apareceram na presente pesquisa, ^{Galetti (2023)} informa que o idoso hospitalizado precisa se adaptar às limitações impostas pela doença e às rotinas institucionais. Nessa circunstância, há uma tendência ao processo de despersonalização durante a internação, que exacerba a função de paciente e passividade, pois é necessário se sujeitar sem nenhum poder de decisão quanto ao horário de refeições ou procedimentos de higiene.

O prejuízo na privacidade detectado corrobora os achados de Baggio et al. (2011), que destacam que pacientes conscientes, além de sofrerem pelo comprometimento orgânico, demonstram desconforto e constrangimento por estarem despidos e frequentemente expostos e invadidos em sua intimidade. No idoso, essa condição pode ter um impacto ainda maior, ferindo seu pudor, que é um produto de sua cultura. Os autores ressaltam a importância de a equipe esclarecer aos pacientes sobre procedimentos que implicam na exposição do corpo, descobrindo apenas o necessário e cobrindo partes que não precisam ficar expostas.

Em referência ao medo de morrer, foram observados elementos similares aos do estudo de Taba et al. (2022), que mencionam a frequência desse medo na UTI, principalmente relacionado à angústia de deixar a família. Nesse sentido, ^{Galetti (2023)} comenta que conteúdos de morte é um importante estressor que pode precipitar um episódio de depressão em idosos vulneráveis e estar ligado a própria condição de saúde. ^{Genezini (2023)} complementa que a morte é um evento inevitável para os idosos, tenham eles doenças ameaçadoras da vida ou não, mas ressalta que é necessário que a vida seja valorizada através da validação da história, dos desejos, dos limites e das potencialidades de cada um.

Na categoria de estressores ambientais, o incômodo causado pelos ruídos desconhecidos, somado à luz ambiente constante e à temperatura, foi evidente nesta pesquisa. Zengin et al. (2020) registraram descobertas correspondentes e afirmam que, além de perturbar os padrões de sono dos pacientes, esses fatores precipitam efeitos psicológicos negativos. Os autores também destacam que a dinâmica da unidade impõe poluição sonora devido aos sons dos equipamentos e às conversas entre os membros da equipe. Gültekin et al. (2018) acrescentam que os fatores ambientais são estressores controláveis na UTI, e, portanto, a equipe deve estar atenta a essas condições.

Quanto à privação do sono, foi constatado um impacto negativo, semelhante ao observado no estudo de Dessotte et al. (2016). Os autores destacam que a privação do sono pode causar várias alterações fisiológicas nos pacientes, como anormalidades no sistema imunológico, alterações no metabolismo, distúrbios psicológicos e um aumento do risco de delirium. Além disso, enfatizam a importância da detecção e intervenção precoces, uma vez que o delirium está associado a piores desfechos em pacientes críticos, incluindo maior duração da ventilação mecânica (VM), prolongamento da permanência na UTI e aumento da mortalidade.

No que diz respeito ao tempo de permanência na UTI, os resultados desta pesquisa mostraram uma similaridade com os achados de Membrive et al. (2017), indicando que a intensidade do estresse aumentou proporcionalmente à quantidade de dias de internação. Nessa mesma linha, Barth et al. (2016) revelam que uma longa estadia do paciente pode fazer com que alguns fatores estressores, que antes não eram percebidos ou não aparentavam ser de grande importância, se tornem mais relevantes com o passar do tempo.

Quanto à vivência prévia na UTI, Gültekin et al. (2018) apontam que os pacientes que já tinham tido contato com a equipe de saúde anteriormente estavam menos ansiosos frente à vivência atual e apresentavam maior confiança nos profissionais, o que impactou positivamente sua experiência. Dados semelhantes apareceram no presente estudo. Além disso, ^{Arruda e Branco (2022)} afirmam que as experiências com outras hospitalizações podem influenciar a forma como o paciente se comporta diante da repetição desse evento. Portanto, é importante investigar a percepção do indivíduo sobre essas experiências e compreender que os cuidados referentes às regras e rotinas hospitalares são recebidos de maneira diferente por cada paciente.

No contexto da ventilação mecânica, achados compatíveis foram reportados por Taba et al. (2022), ao mencionarem que abordar um paciente sobre a necessidade imediata de intubação é uma má notícia. Embora seja um tratamento visando à recuperação, seu anúncio provoca angústia e medo, além de uma sensação de perda de controle. Em concordância, Barreto et al. (2022) descrevem o procedimento da intubação como um evento estressante, marcado pelo medo de não voltar da sedação, de não rever mais a família e de deixar tudo para trás. Além disso, os autores ressaltam que a crescente divulgação na mídia sobre a internação em UTI e a intubação relacionadas à COVID-19 deu origem a um discurso que correlaciona diretamente esse procedimento à morte.

Deste modo, Zengin et al. (2020) indicam que, conforme o estresse aumentou, a satisfação com a assistência da equipe diminuiu e as experiências negativas foram lembradas com maior frequência pelos pacientes. Bacchin e Moreira Filho (2023) complementam que, embora haja completa recuperação do quadro que desencadeou a hospitalização do idoso, não se pode menosprezar o impacto que as internações causam na funcionalidade, que quase sempre fica comprometida a curto ou longo prazo. Os autores acrescentam que o melhor cuidado impõe a criação de estratégias proporcionais aos problemas identificados, e a visão interdisciplinar tem o potencial de oportunizar isso de forma mais eficaz.

Dessa forma, a presente pesquisa também se propôs a desenvolver um fluxograma de intervenções para mitigar os fatores estressores identificados pelos idosos. O fluxograma é uma ferramenta visual que descreve os passos sequenciais e as decisões em um processo, facilitando a melhoria do fluxo de trabalho, a padronização de procedimentos e a redução de erros, além de favorecer um melhor uso de recursos e tempo (^{Galsworth, 2019}). Assim foi possível detalhar a linha de cuidado destinada a pacientes idosos na UTI, destacando as ações importantes para atender às suas necessidades.

A partir de uma visualização gráfica da abordagem desde o momento da admissão do paciente, é possível facilitar a compreensão e a aplicação das intervenções. É importante salientar que muitas das condutas são de domínio também dos demais membros da equipe, visando orientá-los além dos psicólogos, o que pode auxiliar a equipe a promover experiências mais positivas durante a permanência do idoso na UTI.

Com base na pesquisa apresentada e na expertise da autora, foram destacados os principais pontos de demanda dos idosos, construindo-se assim um passo a passo das intervenções em uma ordem lógica. A escolha do formato de fluxograma foi devido à possibilidade de representação gráfica, que permite uma leitura sequencial e fácil entendimento das atividades, através das setas e descrições breves. Dado o contexto dinâmico e urgente da UTI, é essencial dispor de instrumentos de fácil compreensão e aplicabilidade.

O instrumento não deve ser utilizado de modo tecnicista, desconsiderando a singularidade do paciente, pois cada indivíduo vivencia essa experiência de forma única. Não é necessário que seja esgotado em um único atendimento; ele deve ser utilizado conforme a necessidade, considerando que a UTI abriga pacientes críticos com diversas particularidades e demandas, especialmente idosos.

Como limitações deste estudo, destaca-se que os dados foram obtidos por conveniência, com a coleta de dados realizada por apenas uma avaliadora e dentro de um período determinado. Além disso, para a identificação das dimensões do instrumento (físico, psicológico e ambiental), utilizou-se a literatura e a expertise da autora, mas não foi possível realizar a análise fatorial dos itens e seus possíveis domínios devido ao tamanho amostral.

Uma das perspectivas futuras é testar estatisticamente, através de técnicas de análise fatorial, a subdivisão dos itens da “Escala de Avaliação de Estressores em Unidade de Terapia Intensiva”. Destaca-se a importância de testar a validade de construto dos domínios físico, psicológico e ambiental, fornecendo maior evidência estatística para a estrutura interna do instrumento. Existem poucos estudos sobre as propriedades psicométricas do questionário ESQ, sendo necessário aumentar as provas psicométricas devido à relevância do instrumento na avaliação de fatores estressores em pacientes internados em uma UTI.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados denotam a necessidade de atentar-se aos estressores, que têm maior impacto e risco nos idosos que vivenciam o primeiro internamento em UTI, naqueles que são submetidos à ventilação mecânica (VM) e nos que permanecem por um tempo mais prolongado na unidade. Nessa circunstância, deve-se adotar estratégias como: verificar se o paciente já esteve em unidade fechada; promover uma comunicação efetiva explicando as rotinas da UTI, favorecendo a adaptação e o esclarecimento de dúvidas; estar atento ao impacto da VM e atuar para minimizá-lo; e trabalhar para uma alta mais precoce.

Este estudo apresenta um fluxograma com o objetivo de prevenir e minimizar os estressores na UTI. A elaboração sistematizou o conhecimento científico disponível sobre o tema e as intervenções que podem ser executadas por psicólogos, além de agregar outros membros da equipe. Tais ferramentas permitem aprimorar a prática do psicólogo hospitalar, demarcando seu papel na equipe multiprofissional e proporcionando uma melhoria na qualidade do cuidado. Destaca-se a intenção de conferir protagonismo aos idosos, pois, em todos os passos do fluxograma, o paciente é visto como sujeito ativo do seu processo.

Mesmo com os avanços tecnológicos e as inúmeras discussões sobre a qualidade da assistência na UTI nos últimos anos, reforça-se a necessidade de melhorias constantes na implementação de procedimentos padronizados que possam orientar a prática da equipe, incluindo o psicólogo. A capacitação do psicólogo no âmbito hospitalar – seja através do uso de técnicas consolidadas na assistência, da busca de evidências de validade de instrumentos para utilização nesse espaço, ou de novos fluxos de atendimento – é cada vez mais necessária para alcançar os resultados esperados. Neste sentido, considera-se que a sistematização e mensuração dos estressores é de grande contribuição para a área.

A título de conclusão, espera-se que esta pesquisa tenha apontado possibilidades interventivas e reflexões relevantes sobre a atuação da equipe frente aos pacientes internados, sobretudo em um cenário potencialmente iatrogênico como o da UTI, acentuado pelas condições singulares da pessoa idosa. Pensar em estratégias de intervenção nesse ambiente é promissor, com o objetivo de aperfeiçoar as formas de atuação da equipe, o olhar institucional, a organização do ambiente e a construção de protocolos e fluxos da unidade, acreditando serem recursos fundamentais para reduzir os impactos negativos que emergem nesse contexto.