DADOS BIBLIOMÉTRICOS

Os estudos foram realizados em diversos países. Dois deles nos Estados Unidos e dois na Holanda. Os restantes na Austrália, Reino Unido, Alemanha, Canadá, Suécia e Finlândia. Os anos de publicação variaram entre 2012 e 2021 nas revistas: The Journal of Spinal Cord Medicine, Journal of the Neurological Sciences, NeuroRehabilitation, Clinical Pain Research, Neuropsychological Rehabilitation, Journal of Medical Internet Research, Journal of Consulting and Clinical Psychology; e dois foram encontrados na revista Disability and Rehabilitation.

PRINCIPAIS OBJETIVOS DAS PESQUISAS RELACIONADOS À ALIANÇA TERAPÊUTICA

Em relação aos objetivos das pesquisas, as principais preocupações dos autores eram: verificar se o tamanho de uma equipe exerce influência na participação do paciente no tratamento e na relação que ele estabelece com os profissionais (^{Dijkers & Faotto, 2012}); três artigos investigaram se os fatores sociodemográficos do paciente e características da doença, como lesões neurológicas, deficiências cognitivas ou gravidade dos sintomas, exerceram algum tipo de influência no estabelecimento e força da aliança terapêutica (^{Rosti-Otajärvi et al., 2014}; Zelencich et al., 2020). Um dos artigos avaliou se o distresse psicológico, sintoma comum em pacientes com câncer, era influenciado de alguma forma pelo estabelecimento da aliança logo no início do tratamento, ou seja, se aliança precoce (early therapeutic alliance) era preditora da redução do distresse (^{Bisseling et al., 2019}).

Houve ainda outros cinco estudos que focaram em pacientes com dor crônica. Dentre estes, os principais objetivos foram: investigar quais elementos do pensamento e das emoções que não são verbalizados pelo paciente no contexto de reabilitação da dor crônica podem influenciar negativamente na formação da aliança com a equipe (^{Paap et al., 2021}); verificar a relação entre percepção de injustiça que os pacientes em contexto de reabilitação possuíam com a formação e força da aliança terapêutica (^{Scott et al., 2016}); verificar se oferecer um treinamento baseado na teoria do apego para os profissionais de um programa interdisciplinar poderia influenciar nos desfechos da dor (^{Pfeifer et al., 2019}); investigar se mecanismos específicos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (por exemplo, autogerenciamento da dor) e mecanismos gerais das psicoterapias (aliança terapêutica e expectativas do paciente) exercem influência na intensidade da dor em um tratamento cognitivo-comportamental da dor crônica (^{Burns et al., 2015}) e, por último, se a aliança em uma investigação multimodal (IMM) está relacionada ao processo de aceitação da dor crônica. A IMM consiste em avaliações multidisciplinares dos pacientes com o objetivo de auxiliar a equipe na formulação do caso e na seleção do paciente para a reabilitação, mas também melhorar a motivação do paciente antes de iniciar o programa de reabilitação multimodal. Ainda, o objetivo geral deste estudo foi rastrear como os pacientes mudam durante a intervenção e, mais especificamente, quais mudanças ocorrem na aliança terapêutica (^{Svanberg et al., 2018}).

CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES E PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

Além da participação do profissional da Psicologia, os artigos contaram com a presença de outras categorias profissionais: em quatro estudos havia o profissional da Fisioterapia (^{Dijkers & Faotto, 2012}; ^{Paap et al., 2021}; ^{Pfeifer et al., 2019}; ^{Svanberg et al., 2018}), em quatro da Terapia Ocupacional (^{Dijkers & Faotto, 2012}; ^{Paap et al., 2021}; ^{Pfeifer et al., 2019}; ^{Scott et al., 2016}), três da Medicina (^{Paap et al., 2021}; ^{Pfeifer et al., 2019}; ^{Svanberg et al., 2018}), dois da Enfermagem (^{Dijkers & Faotto, 2012}; ^{Svanberg et al., 2018}), um do Serviço Social (^{Dijkers & Faotto, 2012}), um da Fonoaudiologia (^{Dijkers & Faotto, 2012}) e um da Cinesiologia (^{Scott et al., 2016}).

Dentre as características de diagnóstico clínico dos pacientes, obteve-se estudos com pacientes com dor crônica em cinco artigos (^{Burns et al., 2015}; ^{Paap et al., 2021}; ^{Pfeifer et al., 2019}; ^{Scott et al., 2016}; ^{Svanberg et al., 2018}); havia participantes com lesão cerebral em dois estudos (^{Rowlands et al., 2020}; Zelencich et al., 2020); em um, pacientes com lesão na medula espinhal (^{Dijkers & Faotto, 2012}), um com esclerose múltipla (^{Rosti-Otajärvi et al., 2014}) e um com câncer (^{Bisseling et al., 2019}).

METODOLOGIAS DOS ESTUDOS E TIPOS DE INTERVENÇÕES

As metodologias dos estudos foram bastante diversificadas. Em nove artigos os autores decidiram utilizar de metodologias quantitativas. Dentre esses, dois (^{Burns et al., 2015}; ^{Bisseling et al., 2019}) eram Ensaios Clínicos Randomizados (ECR). Havia um estudo observacional (^{Dijkers & Faotto, 2012}), dois estudos correlacionais (^{Rowlands et al., 2020}; ^{Scott et al., 2016}), um estudo experimental com desenho de bloco (^{Pfeifer et al., 2019}), um com delineamento teste-reteste (^{Rosti-Otajärvi et al., 2014}), um estudo com desenho AB de sujeito único (^{Svanberg et al., 2018}) e um estudo quantitativo da análise de gravações de áudio de um ECR (Zelencich et al., 2020). O estudo qualitativo consistiu em uma análise de entrevistas abertas com os participantes do programa de reabilitação (^{Paap et al., 2021}).

Vale destacar que dos 10 artigos, sete ocorreram em um contexto de reabilitação, sendo cinco em equipe multiprofissional, e dois por psicólogo e neuropsicólogo. Os outros três são no contexto de psicoterapia, com intervenções mais voltadas aos aspectos psicológicos do que no tratamento do quadro clínico de base, mesmo que fossem avaliadas as relações entre ambos. É possível levantar a hipótese de que esse número maior de estudos em contextos de reabilitação se deu pela escolha de incluir apenas trabalhos que havia a presença do psicólogo, decisão que foi tomada para delimitar melhor o campo pesquisado, possibilitando uma análise mais detalhada dos estudos incluídos.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA MEDIR A ALIANÇA TERAPÊUTICA

Dos 10 artigos incluídos, oito utilizaram o Working Alliance Inventory (WAI) como medida de aliança terapêutia. Como têm-se visto na literatura (Ardito & Rabelino, 2011; ^{Ribeiro et al., 2019}), é uma das escalas mais utilizadas nas pesquisas. Questiona-se, entretanto, se é a escala mais apropriada para uso em contextos não-clínicos, onde existe mais de um profissional realizando intervenções e locais que talvez outras variáveis, que não as propostas por Bordin (objetivos, tarefas e vínculo), poderiam ocupar um papel mais relevante em determinar desfechos e qualidade da relação (^{Martin et al., 2000}).

Um dos estudos presume a aliança terapêutica a partir de um dos elementos avaliados na escala Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale (PRPS), e outro utiliza a Inpatient and Day-Clinic Experience Scale que possui sete subitens: vínculo com o terapeuta individualmente, vínculo com a equipe terapêutica, concordância nas tarefas e objetivos, coesão com o grupo de pacientes, autorrevelação, atitude crítica e autopercepção positiva. Interessante ressaltar que nessa escala há um subitem em que o paciente avalia a relação com a equipe como um todo. Na metade dos estudos, apenas pacientes responderam ao questionário que avalia a aliança. Em outros quatro, ambos responderam. Em apenas um foi realizado o preenchimento do WAI versão observador.

Oito estudos utilizaram a definição de Bordin (^{Bisseling et al., 2019}; ^{Burns et al., 2015}; ^{Dijkers & Faotto, 2012}; ^{Paap et al., 2021}; ^{Rosti-Otajärvi et al., 2014}; ^{Rowlands et al., 2020}; ^{Scott et al., 2016}; Zelencich et al., 2020). Um estudo definiu a aliança terapêutica como a capacidade dos terapeutas de fornecerem uma base de apego seguro para os pacientes e a compreensão e apoio dos terapeutas em relação às motivações e necessidades individuais baseadas no apego de seus pacientes (^{Pfeifer et al., 2019}) e um dos estudos não especificou qual a definição utilizada.

Por fim, quanto à frequência de avaliação da aliança, quatro artigos avaliaram a aliança em mais de um momento (^{Bisseling et al., 2019}; ^{Burns et al., 2015}; ^{Svanberg et al., 2018}; ^{Zelencich et al., 2019}), os outros seis fizeram avaliação única. Isso tem sido visto como um problema em alguns estudos na área, pois existe um caráter de mudança da aliança terapêutica ao longo do curso do processo terapêutico (^{Hilsenroth et al., 2004}; ^{Stiles & Goldsmith, 2010}) e avaliações únicas ou que estão agrupadas acabam não capturando essas variações. Um ponto interessante é que os estudos que avaliaram em mais de um momento, foram aqueles realizados em contexto de psicoterapia e o outro (^{Svanberg et al., 2018}) foi um estudo no qual apenas duas perguntas do WAI eram realizadas, o que pode indicar dificuldades da viabilidade de instrumentos em mais de um momento ou a necessidade de escalas mais breves. A Tabela 1 sintetiza os dados bibliográficos, instrumentos para avaliação da aliança terapêutica e os conceitos de aliança utilizados.

RESULTADOS DOS ESTUDOS EM RELAÇÃO A ALIANÇA TERAPÊUTICA E QUADRO CLÍNICO DE BASE

Ao se pensar no tamanho da equipe de reabilitação de lesão da medula espinhal e estabelecimento da aliança, verificou-se que a quantidade de vezes que o profissional realizava atendimentos com o paciente influenciou de forma mínima a participação no tratamento. O estudo não traz conclusões robustas sobre o impacto na aliança, mas infere que uma equipe grande não significa necessariamente um estranhamento do paciente com os profissionais que o acompanham e que uma possível baixa aliança terapêutica não afetaria a participação ativa dos pacientes nas sessões (^{Dijkers & Faotto, 2012}). ^{Chiattone (2011)} traz que “ao lidar com o paciente enfermo, o psicólogo hospitalar lida com o sofrimento físico sobreposto ao sofrimento psíquico” (p. 190), a partir disso é possível refletir que o objetivo de um paciente em restabelecer o que se convenciona como a “saúde do corpo”, superar limitações físicas, cessar possíveis dores e desconfortos, seja um objetivo suficientemente forte para que um vínculo fraco não impacte tanto no desfecho, pensando nos referidos contextos de reabilitação.

Tal questão poderia se diferenciar de contextos de cuidados paliativos, por exemplo, onde o que é considerado um bom desfecho, bem como objetivos e tarefas dos cuidados multiprofissionais a serem realizados, devem fundamentalmente incluir os desejos e valores do paciente e família. Dessa forma, depende mais fortemente do diálogo e da relação entre os profissionais com o paciente e seus familiares (^{Porto & Lustosa, 2010}). Outro exemplo seria em contextos de pacientes com doenças crônicas com os quais mudanças no estilo de vida e engajamento no tratamento são de extrema importância, mas que, por não terem sintomas proeminentes e que geram limitações muito significativas, fatores da relação podem ser muito mais importantes e relevantes para o desfecho e para uma possível conscientização da necessidade de realizar mudanças (^{Rollnick et al., 2009}).

O artigo ainda encontra que o Treatment Concentration Index (TCI), ou seja, o escore que representa o número de atendimentos que cada paciente recebeu por categoria profissional, para os psicólogos foi muito mais alta (0,82 em média para as todas sessões de tratamento; 0,95 para sessões individuais) do que o escore para os fisioterapeutas (0,45 e 0,53, respectivamente) podendo indicar que esse resultado se dá tendo em vista que formar uma aliança terapêutica mais forte é muito mais importante, em termos de eficácia das intervenções, para os psicólogos do que para os fisioterapeutas. ^{Bordin (1979)} já levantou esse questionamento sobre quão forte um vínculo precisa ser para que um tratamento ou abordagem funcione apropriadamente, entretanto o autor se referia às diferentes abordagens clínicas da psicologia como a análise do comportamento ou a psicanálise. Cabe, agora, verificar em relação às diferentes categorias profissionais.

Quanto à relação entre fatores sociodemográficos do paciente e as características da doença influenciando na aliança, os dois artigos que faziam essa comparação concluíram que, no geral, estas não foram características preditivas da força da aliança. Em ^{Zelencich et al. (2019)} constatou-se que as classificações médias no WAI-SR-O refletiram uma forte aliança no grupo com lesão cerebral traumática, com os escores de aliança variando entre 13 e 37. Apontam também que estas classificações foram relativamente estáveis ao longo da intervenção de nove sessões. Os autores avaliaram a depressão e verificaram que esse escore estava negativamente relacionado à percepção do facilitador sobre a aliança, inferem que é um fenômeno que pode exercer o papel de barreira para o desenvolvimento da aliança e discutem as possíveis causas para que isso se dê, sugerindo a importância de se identificar sintomatologias depressivas nos contextos de reabilitação, já que estas pode influenciar diretamente na execução das tarefas e atividades comprometendo, assim, a recuperação.

^{Rosti-Otajärvi et al. (2014)} também abordaram que nenhum dos fatores de linha de base estavam relacionados à aliança e que uma aliança melhor avaliada pelo paciente foi associada a uma diminuição mais proeminente nos sintomas de fadiga e maior alcance das metas de reabilitação da esclerose múltipla. ^{Rosti-Otajärvi et al. (2014)} observaram ainda que quando a aliança era mais bem avaliada pelo terapeuta, este também respondia que houve um maior benefício da intervenção para o paciente. Além disso, que uma aliança melhor avaliada pelo paciente foi associada a uma redução mais proeminente nos sintomas de fadiga e maior alcance das metas de reabilitação. Neste mesmo estudo, a aliança terapêutica não foi associada aos resultados dos testes cognitivos, déficits cognitivos percebidos, humor e carga psicológica da doença.

Já na pesquisa com pacientes com câncer, no contexto de psicoterapia cognitiva baseada em mindfulness presencial e online (^{Bisseling et al., 2019}), a aliança terapêutica aumentou ao longo do tempo nas duas modalidades de intervenção. Na segunda semana de tratamento, a aliança previu uma diminuição no distresse psicológico e um aumento no bem-estar mental na avaliação pós-tratamento. Já a relação com a redução do distresse psicológico foi diferente entre as modalidades de tratamento: uma aliança terapêutica precoce mais fraca previu maior distresse psicológico no pós-tratamento na intervenção presencial, mas não na intervenção online. Nesse artigo, os autores não fornecem conclusões diretas sobre o impacto desses resultados no tratamento do câncer, porém como o distresse psicológico é um fator presente em um terço dessa população e que influencia diretamente em um aumento da hospitalização, diminuição da adesão aos cuidados médicos e redução da qualidade de vida (^{Albuquerque & Pimenta, 2014}), faz-se relevante para a presente revisão.

Dentre os estudos de pacientes com dor crônica, naquele em que os pacientes sofreram lesões musculoesqueléticas a partir de um acidente de trabalho (^{Scott et al., 2016}), houve uma correlação negativa significativa entre a injustiça percebida relacionada à lesão e as classificações dos clientes no WAI. A expressão da raiva também foi uma variável que apresentou uma correlação negativa com aliança terapêutica, a partir das avaliações dos clientes, e foi a única variável de raiva que foi significativamente correlacionada com a injustiça percebida e as classificações dos clientes da aliança de trabalho. A aliança terapêutica atendeu aos requisitos para ser um potencial mediador da associação entre aliança de trabalho e percepção de injustiça. Observa-se a partir desses resultados a importância de estudos que avaliem características de populações clínicas específicas. A origem do problema desse grupo de pacientes, aquela que foi responsável pela internação e posterior reabilitação, se deu a partir de acidentes laborais que geraram sentimentos de raiva e percepção de injustiça e estes sentimentos, por sua vez, influenciaram no estabelecimento da aliança com a possibilidade de impactos no próprio tratamento.

Essa discussão se conecta com um outro estudo incluído, de (^{Paap et al., 2021}) que, através do uso de metodologia qualitativa, verificou elementos que estavam influenciando na reabilitação de pacientes com dor crônica. Os autores observaram que quase todos os participantes mencionaram um histórico de cuidados de saúde anterior fragmentado e decepcionante, e os autores referem que isso afetou as cognições, percepções e crenças desses pacientes sobre o programa que estavam participando no momento. Os pacientes não se sentiam suficientemente empoderados para falar sobre seus problemas e constantemente evitavam o tópico desses incômodos para não gerar confrontos, o que, de acordo com os pesquisadores, impactou na aliança terapêutica formada com a equipe multiprofissional daquele programa. Eles concluíram que, para que os profissionais possam melhorar os desfechos nos programas de tratamento de reabilitação da dor, é necessário levar em consideração as percepções e necessidades dos pacientes e focar em uma colaboração, dita pelos autores, como personalizada: ir além do que o programa de reabilitação coloca como o padrão de tratamento, dando ênfase às especificidades de cada pessoa. Citando ^{Romano (2017}, p. 22), cabe aos profissionais adotarem a postura de “um intérprete flexível das normas da instituição”.

No artigo de ^{Pfeifer et al. (2019)} houve diferença significativa na redução da dor em um dos dois grupos de intervenção: naquele em que os profissionais não haviam recebido a informação de qual era o tipo de apego do paciente, e este resultado foi mediado pela aliança. Hipotetizaram que profissionais recentemente treinados em teoria do apego, ao estarem cientes do estilo de apego do paciente, podem ter gerado estigmas que afetam a aliança terapêutica. Os autores colocam que esse efeito de redução da dor mediado pela a aliança, por sua vez, é dependente do apego inseguro: altos valores de apego inseguro negam o efeito positivo da aliança de trabalho, enquanto valores baixos de apego inseguro reforçam essa mediação da aliança terapêutica no nível de dor. Os autores concluem que esse treinamento em apego pode ser implementado em equipes interdisciplinares para dor, já que a redução dos sintomas foi significativamente maior nos grupos de intervenção quando comparado ao grupo controle.

Em ^{Burns et al. (2015)}, a pré-contemplação e as atitudes de ação em relação ao autogerenciamento da dor mostraram tendências quadráticas significativas, de modo que 67% e 94,1% (respectivamente) do total de mudanças pré e pós-tratamento ocorreram nas primeiras quatro semanas. Os desfechos mostraram apenas tendências lineares significativas. Regressões defasadas cruzadas (cross-lagged regressions) revelaram que as mudanças nas atitudes desde a avaliação pré-tratamento até a avaliação na quarta semanas de tratamento e os níveis de aliança terapêutica na quarta semana foram significativamente relacionadas às mudanças a partir da quarta semana até o pós-tratamento na intensidade da dor, mas não vice-versa. Nas análises em que fatores de mecanismo de mudança foram inseridos simultaneamente revelaram efeitos únicos não-significativos sobre os resultados.

Por fim, ^{Svanberg et al. (2018)}, que também pesquisaram sobre dor crônica e aliança terapêutica, verificaram que os seis pacientes experienciaram boa aliança durante a realização do estudo. Entretanto, a aceitação da dor melhorou apenas em um paciente durante a MMI e nenhum dos pacientes apresentou melhora clinicamente relevante no enfrentamento da dor, depressão ou catastrofização após o MMI. A Tabela 2 descreve as principais caracteríticas dos estudos incluídos nessa revisão.