O INQUIETANTE A MAIS QUE DESAFIA O CUIDADO

Há algo sobre o que a psicose diz ao outro que parece difícil escutar. Algo sobre o que a estrutura clínica diz. Ou, como coloca ^{Mannoni (1970)}, aquilo que o louco exprime sobre a castração e a infelicidade negada pelos não psicóticos de forma radical, por meio da revolta e do delírio, “riscando-se para fora do mapa”, através de impossibilidade de apoio na ordem simbólica.

O encontro com a psicose não passa sem consequências, justamente por evidenciar aquilo que o sujeito neurótico, dividido pela lógica do recalque, não quer saber. Os afetos, as inseguranças, os afastamentos e os excessos no tratamento destacam um campo de impasses na assistência hospitalar. Primeiro, pelo potencial de repercussão iatrogênica no cuidado aos pacientes psicóticos, sobretudo pelo risco de repetição de um discurso manicomial; segundo, pela necessidade de deslocamento dos desconfortos e queixas da equipe para um reconhecimento da demanda, através da escuta analítica, de modo que ocorram avanços em questões que propiciem um caminho possível de trabalho assistencial nesses casos específicos.

Freud, em 1919, escreve o texto “O inquietante”, “Das Unheimliche”, já traduzido por estranho, estranho familiar, estrangeiro e infamiliar (^{Freud, 1919/2010}). Esse texto tem importância ímpar neste trabalho, pois auxilia a formulação da ideia de que há algo que inquieta o sujeito ao mesmo tempo em que dele fala.

O inquietante estaria no espaço marginal do campo da estética; essa que Freud aponta como qualidade da capacidade de sentir. Relaciona-se àquilo que promove angústia e horror, mas como parte específica do que é angustiante. Logo no início do texto, ^{Freud (1919/2010}, p. 331) elabora uma primeira definição que não parece simples: “O inquietante é aquela espécie de coisa assustadora que remonta ao que é há muito conhecido, ao bastante familiar”.

Aqui, precipita-se algo que nos interessa, o estranho, o inquietante, o infamiliar é, em essência, familiar e conhecido. A partir deste ponto podemos articular a pergunta: e a psicose? O que dela, ou nela, desperta o inquietante no outro?

Em casos de esquizofrenia, o inconsciente a céu aberto seria para equipe mais que o retorno da subjetividade, seria a sua mais pura imagem. Imagem assustadora da loucura, do excesso e automatismo; lado simultaneamente recusado pelo discurso médico (^{Clavreul, 1978}; ^{Moretto, 2002/2019}). Desta forma, pode-se pensar que, no hospital, o psicótico aparece como a mais pura constatação do estranho.

^{Freud (1919/2010}, p. 360) aponta que os leigos veem na loucura a manifestação de forças que acreditavam não existir em seu semelhante, mas que sentem movimentar-se dentro de si. Revela-se, aqui, um terreno fértil para a aparição do inquietante “quando a fronteira entre a fantasia e a realidade é apagada”. Mas, e quando a visão leiga invade o cuidado?

Segundo ^{Mannoni (1970)}, o psicótico, em sua ruptura com a realidade externa, expõe-se a um vazio, apelando ao fantástico para suportá-la. Para a autora, tal fantástico fascina os não psicóticos, pois evoca aquilo que está em jogo nas suas próprias fantasias. Entretanto, esse vazio também gera mal-estar e angústia, o que, por vezes, promove na relação de cuidado do paciente psicótico o movimento de precipitação do uso de ferramentas como a contenção física, a transferência de responsabilidade do caso, o reforço de segurança, sem critérios clínicos e institucionais claros.

Complementando esta hipótese, ^{Mannoni (1970)} argumenta ainda que há algo de infamiliar na própria instituição. Assim, seria comum na cena institucional situações em que a equipe de saúde intervém de modo ambivalente, a partir de uma posição semelhante à ordem parental ou social. Toma-se, assim, o paciente como alguém que, para além de ser cuidado, deve ser monitorado e reorganizado em suas dificuldades. Entretanto, esta reorganização atribuída ao paciente sem contemplação das particularidades da organização subjetiva, mostra-se constantemente pouco eficiente.

Discute-se o processo de dessubjetivação pela psicanálise, como captura de aspectos singulares de pacientes e profissionais de saúde, através da instrumentalização e da responsabilidade da equipe pelas decisões sobre o cuidado. Assim, a entrada do psicanalista no hospital parte do interesse de retomar os efeitos da dessubjetivação que afetam o sujeito e seu tratamento. Pois, onde maior for a exclusão do sujeito, mais necessária será a psicanálise, sendo inevitável construir possibilidades para além do discurso da consciência (^{Moretto, 2002/2019}; ^{Moura, 2015}).

Estes impasses clínicos e institucionais têm consequências no cuidado, começando pela dificuldade de reconhecer o psicótico como alguém a ser cuidado nesta instituição. Isso exige da equipe um trabalho de revisitação da sua relação com o saber, do seu mal-estar e da própria noção de cuidado. Assim, sem recuar frente à psicose, é preciso compreendermos a psicose como estrutura, pois é ela que se evidenciará no trabalho do analista.

A PSICOSE COMO ESTRUTURA E SEUS EFEITOS INQUIETANTES NO HOSPITAL

^{Freud (1924/1996)} em “A perda da realidade na neurose e na psicose” deixa claro que tanto o neurótico quanto o psicótico precisam lidar com o confronto com a realidade. A diferença é que, enquanto o neurótico se defende por meio do recalque de fragmentos da realidade, iludindo-se com deformações e fantasias, o psicótico a rejeita e constrói a sua própria realidade. Nota-se que a psicanálise rompe, desde o início, com a ideia de que a psicose apresentaria uma questão com a desrazão, pois, do ponto de vista do inconsciente, a racionalidade é sempre um campo limitado e extremamente vulnerável, independente do mecanismo que vise defendê-lo.

Com isto, ^{Lacan (1955-1956/1998)} vai se debruçar sobre a verwerfung freudiana, estabelecida como um modo de defesa característico das psicoses, desdobrando uma releitura que avança da ideia de rejeição para a foraclusão. Lacan forja esta nomenclatura, a partir do vocabulário jurídico, remetendo à perda do prazo para ajuizar uma ação. Esse giro apresenta uma marca de Lacan, pois inscreve a operação subjetiva em que, na psicose, algo fica fora do cálculo do sujeito. Especificamente, o significante nome-do-pai, um significante primordial que introduz a Lei, condiciona o desejo e ao qual o sujeito é chamado a responder.

A foraclusão implica a negativa de uma representação primordial do objeto e da castração, produzindo uma ausência de amarração simbólica diante do Outro. Isso repercute, sobretudo, em um retorno no real daquilo que não pôde se inscrever no simbólico, uma vez que não há a metáfora primordial da castração frente ao desejo do Outro. O sofrimento psíquico surge, então, como uma dificuldade do sujeito em barrar o gozo e conter a invasão do Outro, ficando vulnerável e muitas vezes submetido ao gozo de um Outro não barrado.

Este Outro absoluto implica a impossibilidade de uma divisão subjetiva, expondo as formações inconscientes ao Real e, muitas vezes, a céu aberto. Há, também, um autoengendramento pulsional que dificulta o investimento libidinal no laço social e a formulação de questões. Assim, uma das marcas da psicose é, justamente, a certeza (^{Calligaris, 2013}), sendo um ponto crucial que levou Freud a duvidar da possibilidade de tratamento psicanalítico das psicoses. Afinal, a transferência não se estabeleceria em função do represamento ou do retorno libidinal ao Eu nesses casos. Contudo, ^{Freud (1938/1996)} provoca os pós-freudianos a reavaliar essa hipótese, desde que houvesse uma reformulação da técnica para esses casos. Lacan aceita essa provocação e a transforma na missão de não recuar diante da psicose.

De que se trata quando falo de Verwerfung? Trata-se da rejeição de um significante primordial em trevas exteriores, significante que faltará desde então nesse nível. Eis o mecanismo fundamental que suponho na base da paranoia. Trata-se de um processo pri mordial de exclusão de um dentro primitivo, que não é o dentro do corpo, mas aquele de um primeiro corpo de significante (^{Lacan, 1955-1956/1998}, p. 174).

Por um lado, vimos que a foraclusão do Nome-do-Pai traz consequências para a operação do sujeito psicótico, muitas vezes resultando em uma invasão do gozo e do Outro, gerando intenso sofrimento psíquico. Por outro lado, ^{Freud (1911/2010)} ao analisar a autobiografia do Presidente Schreber, aponta que a resposta psicótica é também uma tentativa de cura.

E o paranoico o reconstrói (o mundo), não mais esplêndido, é certo, mas ao menos de forma a nele poder viver. Ele o constrói mediante o trabalho de seu delírio. O que consideramos produto da doença, a formação delirante, é na realidade tentativa de cura, reconstrução (^{Freud, 1911/2010}, p. 94).

Este ponto é de grande importância, pois sustenta a aposta psicanalítica na psicose ao considerar as produções do sujeito como um caminho de direção de tratamento possível. Somente a partir da própria lógica psicótica e de suas construções radicalmente singulares, que o analista, que ali não estará em posição de suposto saber e em amor de transferência, poderá propiciar um espaço em que o próprio sujeito construa suas amarrações e possibilidades de alguma estabilização. Por isso, é fundamental compreender as especificidades da psicose para fundamentar o manejo do tratamento hospitalar, inclusive para que a equipe de saúde possa reconhecer a lógica do paciente como expressão de sofrimento singular, fora de uma perspectiva patologizante ou estigmatizante, tornando o cuidado mais efetivo.

O corpo e a linguagem na psicose ilustram bem o impacto da alteridade radical que tende a ser rechaçada no tratamento hospitalar, tanto pelos seus efeitos de furo no saber da equipe, quanto pela recusa em lidar com o que a psicose revela no real e no embate imaginário, durante a estadia institucional.

Não é incomum testemunharmos no contexto hospitalar situações marcadas por desencontros na comunicação, o que para um psicanalista constitui material clínico, por serem expressões da linguagem e do inconsciente. No entanto, nos casos de psicose, esses desencontros exigem atenção redobrada, uma vez que revelam diferentes formas de ocupação do campo da linguagem. Nessas circunstâncias, mesmo com as melhores intenções, os profissionais podem recorrer a metáforas, chistes ou ambiguidades na comunicação com o paciente, o que, para além de um mal-entendido, pode provocar efeitos de desorganização psíquica, impactando o próprio tratamento.

Segundo ^{Guerra (2010)}, na psicose, a ausência estrutural do Nome-do-Pai e a não inscrição do Complexo de Édipo colocam em coincidência os registros simbólico e imaginário, alterando a estrutura do sujeito na linguagem. Pois, coincidem-se o sujeito e a sua imagem especular, o Outro e os objetos. Sem remetimento simbólico, o real fica sem contorno e o sujeito se encontra banhado pela linguagem.

A foraclusão do Nome-do-Pai impede a representação simbólica de significantes que ocupam o campo da linguagem. Uma das consequências é o desligamento das palavras de certo significado socialmente compartilhado. A estrutura da linguagem acaba se mobilizando sem que as substituições metafóricas sejam incorporadas. Resulta-se assim, em fenômenos fundamentais à psicose, nomeados por ^{Lacan (1955-1956/1998)} como distúrbios de linguagem na psicose.

Os distúrbios da linguagem se relacionam à ideia de que, na psicose, há o movimento de tomar as palavras como se fossem coisas (^{Guerra, 2010}). O Outro, campo da linguagem e das representações inconscientes, apresenta-se ao sujeito sem a barra da castração. Assim, o inconsciente emparelha-se ao real. Há linguagem, mas, na alteridade absoluta da psicose, o sujeito é invadido por ela, vindo de fora, alucinada ou condensada em delírio.

Segundo ^{Lacet (2004)}, os neologismos, maneirismos na escrita, as frases interrompidas e outros fenômenos de linguagem observados na clínica das psicoses mostram que, aqui, palavra e coisa se confundem. As palavras ganham textura e substância com potencial de invasão do corpo do sujeito. A fronteira entre corpo e linguagem, ruído e voz, palavra e corpo, sem a função simbólica, não se coloca.

Estamos, então, diante da formulação lacaniana segundo a qual o psicótico é habitado pela linguagem (^{Lacan, 1955-1956/1998}). A alucinação e o delírio são, nesta perspectiva, formulações do sujeito para responder no real as questões impossibilitadas de acesso pelo simbólico e sua cadeia significante. São testemunhos de que o sujeito é falado e de um inconsciente a céu aberto.

Para uma equipe de saúde que opera sob a lógica de um saber que toma o sujeito como objeto de cuidados, o enfrentamento com outra forma de posição na linguagem e no corpo representa um desafio. O desencontro entre o paciente e equipe nesta problemática pode colocar em evidência a operação da equipe sob uma norma fálica, mesmo conhecendo o diagnóstico psiquiátrico de esquizofrenia, mostrando-se insuficiente para garantir o cuidado e se aproximar da lógica subjetiva.

Ressalta-se, assim, a necessidade de apoio às equipes de saúde para o cuidado de pacientes que revelam outra forma de estar no mundo, outro modo de falar, ou de ser falado, cuja lógica subjetiva não cabe no repertório institucional pré-estabelecido.

CIRCUNSCREVENDO UM LUGAR

Pensando a relação entre psicanálise e literatura, ^{Lacan (1971/2009)} propõe uma invenção que nos interessa, Lituraterra, delineando a função da letra na articulação com o saber e o gozo, desde a apresentação de duas representações, a fronteira e o litoral. Primeiro, ele apresenta a fronteira como meio de separar dois territórios por uma falha-limite da continuidade, afinal os dois territórios são o mesmo, “pelo menos para quem atravessa” (^{Lacan, 1971/2009}, p. 109).

Já o litoral: “é aquilo que instaura um domínio inteiro como formando uma outra fronteira, se vocês quiserem, mas justamente por eles não terem absolutamente nada em comum, nem mesmo uma relação recíproca” (^{Lacan, 1971/2009}, p. 109).

No HG, o analista situado entre a equipe e o paciente psicótico busca a sustentar a tensão do cuidado por meio da transferência da equipe com o analista, da escuta e manejo do caso. Trata-se de um espaço de amarração entre dois elementos, equipe e paciente psicótico, que não compartilham reciprocidade nem continuidade, devido a descontinuidade estrutural de suas posições.

O impasse entre a foraclusão do Nome-do-Pai na psicose e o funcionamento da equipe de saúde¹, normalmente sustentado na norma fálica, configura um cenário em que o paciente psicótico aparece como estrangeiro do estrangeiro (subjetividade a céu aberto). Essa configuração mobiliza excessos na relação de cuidado, trazendo desdobramentos que de alguma forma apontam para o saber em xeque da equipe, saber sobre si e saber sobre a psicose.

É fundamental pensar essa tensão persistente e seu potencial de conflito. Com dificuldades para manejar os impasses e pressionada por ideais de conduta, a equipe tende a recorrer à norma fálica, deixando de lado a lógica singular do saber psicótico. ^{Lacan (1971/2009)} indica que é na insistência do litoral, entre saber e gozo, que o literal pode surgir: a letra como possibilidade de amarração, suporte para o que não pode advir no campo do significante.

(…) será que a letra não é o literal a ser fundado no litoral? (…) não é a letra propriamente o litoral? A borda no furo no saber que a psicanálise designa, justamente ao abordá-lo, não é isso que a letra desenha? (^{Lacan, 1971/2009}, p. 109).

Segundo ^{Prado et al. (2022)}, a localização do gozo na letra bordeja o impossível de dizer, situado entre o querer saber e o querer gozar. Nesse contexto, a equipe tende a se ancorar na proteção do saber, enquanto o paciente psicótico está exposto a um gozo invasivo, sem amparo simbólico. Sem uma dialética entre essas posições, ambas escorregam para excessos — seja na defesa do saber, seja na defesa contra o gozo do Outro. O excesso do paciente rompe o saber da equipe; o excesso da equipe ameaça o laço possível com o Outro da psicose. Temos, assim, uma dupla fonte de ameaça.

Um dos riscos é que a equipe passe a ocupar o lugar de um Outro ameaçador para o paciente psicótico, que, sem apoio simbólico, pode ser invadido por um gozo desestruturante. Isso pode resultar em crises, passagens ao ato ou desestabilizações graves, com repercussões diretas no tratamento em curso.

Desta forma, fazer borda aos desafios e excessos na relação de cuidado, atentando-se ao lugar do paciente psicótico nos fragmentos recolhidos da equipe, torna-se importante ao analista que visa não só a inserção do sujeito no cuidado, mas a sustentação de uma clínica que não seja iatrogênica no hospital.

Bordear o furo no saber da equipe requer a construção de um espaço desde dentro da equipe, perto, atento, acolhendo e recolhendo os fragmentos institucionais, da equipe e do paciente, buscando tecer uma rede que promova um espaço para o não saber, para o mal-estar, para a falta e para o estranho. Por isso, a defesa de um espaço analítico entre, em que o analista atue como anteparo da formulação de uma questão que coloque a psicose no cálculo de cuidado da equipe de saúde no hospital.

A penumbra, um significante construído na experiência em equipe multidisciplinar, pôde apoiar nesta discussão como forma de nomear a posição que os profissionais de saúde ocupam em casos de psicose no HG. Um confronto com o não saber, que desdobrado, poderia revelar algo sobre aquele paciente que muitas vezes não endereça seu mal-estar.

Sobre isto, ^{Costa (2006)} nos ajuda a pensar no lugar do analista, em casos da clínica da psicose em que o paciente fica no lugar do Outro anônimo, sem sujeito e sem endereçamento na instituição de saúde. O analista, para a autora, faz-se suporte de uma pergunta, em toda a ignorância, no ponto de resistência, fazendo-se parte da questão, mediando o endereçamento aos outros e inserindo o sujeito na transferência. E assim, ao reintroduzir “o que não se sabe como eficácia operatória”, possibilita que um sujeito se represente no suporte enunciativo da norma compartilhada.

Sustentar esse ponto de sombra, sem apressar-se a preenchê-lo com explicações, rotulações ou discursos de controle, pode abrir espaço para que algo se inscreva no campo do cuidado. A presença do analista, nesse contexto, permite que a penumbra não seja vivida apenas como ameaça, mas como um lugar possível de escuta e elaboração coletiva sobre o que, ali, insiste em não se deixar capturar.

Se “entre centro e ausência, entre saber e gozo, há litoral” (^{Lacan, 1971/2009}, p. 113), a função de bordejar os furos e excessos na relação entre paciente e equipes de saúde, coloca a escuta do analista no cruzamento de diferentes posições frente ao inconsciente, buscando movimentar desde a letra alguma inscrição da psicose no campo discursivo do hospital.

^{Costa (2006}, p. 160) coloca que:

a transferência insere uma borda, no lugar da qual pode advir um significante que represente o sujeito do inconsciente, é uma colocação lacaniana que precisa ser situada no tema que nos ocupa. Essa borda diz respeito à construção das condições do laço discursivo, ou seja, daquilo que modula um gozo em comum. Somente nessa condição o gozo da exclusão pode ser inscrito na repetição na transferência.

Assim, o analista alinhava, ao pé da letra, um espaço de contorno, apostando na construção de um saber compartilhado não apenas sobre o caso, mas também sobre o próprio modo de cuidar do paciente psicótico.

DEPOIS DA CIRCUNSCRIÇÃO, A OPERAÇÃO ANALÍTICA E SEUS EFEITOS

A partir da entrada da psicose nas relações de cuidado no hospital, como uma marca inicial do seu reconhecimento enquanto nomeação de trabalho, o analista pode operar tanto com o paciente quanto com a equipe com maior fluidez e apostas de construção.

A transferência na psicose, questionada por Freud, e reconhecida como possível por Lacan, tem sua dinâmica particular, coerente com os efeitos da foraclusão do Nome-do-Pai. Diferente da neurose, em que o analista pode ocupar um lugar de Sujeito Suposto Saber, investido libidinalmente neste lugar e apresentando sua série de cadeias significantes que vão compondo suas relações com os objetos, seus sintomas e suas repetições, na psicose o analista ocupa um outro lugar, o de ser percorrido pelo saber psicótico.

Segundo ^{Calligaris (2013}, p. 85) “a posição do analista é homóloga ao que formulamos a respeito do saber inconsciente de um psicótico; o analista é interpelado como um saber sem agente, sem sujeito suposto, portanto um saber mesmo”. Esse saber mesmo é a própria psicanálise, ocupada pelo analista sem ser representado como objeto a, causa do desejo, no campo simbólico. Para o autor, trata-se de um pedido pedagógico por parte do paciente, mas não que o analista ocupe lugar de mestre, como ocorre na histeria, nem de ensinar o saber psicanalítico. O pedido é percorrer este saber como parte de um saber total, coerente com a certeza psicótica e sua errância, sem espaço para a divisão subjetiva.

^{Lacan (1955-1956/1998)} ao introduzir a noção do secretário do alienado como posição do analista na clínica das psicoses, propõe uma operação analítica singular, sustentada na ética e no discurso do psicanalista, mas com outra estratégia de manejo da transferência e do conteúdo inconsciente, sobretudo em seus delírios e alucinações.

No manejo transferencial da psicose, o analista precisa estar atento ao que ele recolhe no testemunho do sujeito e o que ele revela na sua relação com a linguagem. E mais, como manejar isto, pois dada a estreita relação entre Eu e Outro e seus efeitos nas relações imaginárias, o analista corre o risco de ocupar o lugar de invasor e perseguidor. Nas manobras analíticas, é preciso intervir para não ser capturado nos lugares imaginários atribuídos pelo paciente, nem permitir que o sujeito permaneça na posição de objeto de gozo do Outro.

Assim, ^{Soler (2008)}, aponta intervenções eficazes e cuidadosas, como: a) a abstenção da resposta, quando há uma convocação a preencher o vazio deixado pela foraclusão. Aqui, o analista se coloca como testemunha, que não sabe e nem goza, mas escuta o testemunho aberto do paciente; b) o exercício da função de limite ao gozo do Outro, retirando a paciente do lugar de objeto e o reinserindo como sujeito.

^{Guerra (2010)} complementa dizendo que a interpretação na clínica das psicoses não está do lado do analista, mas sim do sujeito psicótico. Por isso, o analista deve operar na direção de construir circunscrições do gozo e intervenção sobre o Outro. As saídas possíveis são: (a) a retirada do sujeito da subordinação ao Outro; (b) a construção ou apropriação de objetos que espessem o gozo do sujeito, deslocando-o do corpo, por exemplo com a escrita; e (c) o apontamento de um Outro castrado, relativizando-o.

Aposta-se assim, que no HG, a operação analítica na vertente clínica da psicose, apoia para a saída ou não entrada da equipe do lugar do Outro ameaçador e do paciente da posição de objeto de gozo do Outro, favorece que o cuidado ocorra também pela entrada de novas figuras de apoio dentro do hospital, para além do psicólogo hospitalar e da psiquiatria, formando uma rede de atenção caso a caso. Assim, há a aposta de que estes efeitos possam retornar para a forma como o paciente vivenciará seus cuidados e seu sofrimento singular no hospital, mas também que a equipe possa revisitar seus modos de cuidado, aliando vertente clínica e vertente institucional.

No texto “O analista cidadão”, ^{Laurent (1999)} propõe uma posição ética para o psicanalista, sobretudo em instituições e em saúde mental, ao manejar as paixões narcísicas e redirecionar o grupo para suas verdadeiras tarefas. Simultaneamente, orientando posicionamentos diante de tentativas de normalizar ou universalizar aquilo que pertence à lógica do singular.

Assim, para ^{Laurent (1999)}, há de se transformar em algo útil a transmissão da humanidade do singular, pois temos o que aprender com esta diferença. Participar das discussões e dos espaços de decisões compartilhadas, é um caminho para que o psicanalista saia da posição de ensaísta geral das cenas cotidianas externas e possa participar de outras mudanças.

Neste sentido, o analista útil, cidadão, é alguém que avalia as práticas e aceita ser avaliado, mas ser avaliado sem temor, sem um respeito temeroso, cauteloso diante dos pré-julgamentos da ciência. (. . .) Ou seja, que os analistas, se são cidadãos úteis, são avaliadores das práticas de uma civilização no campo da saúde mental, entendido como o campo efetivo das diferenças com respeito às normas. Os psicanalistas avaliam os procedimentos de segregação em uma dada sociedade (^{Laurent, 1999}, pp. 12-13).

Assim, é importante destacar que nos casos de psicose no hospital, o analista não pode desistir de deixar uma marca de sua presença na instituição. Primeiro entre o paciente e a equipe, a base onde constrói sua inserção e um lugar de trabalho multidisciplinar. Depois, a partir deste trabalho, em que circunscreve as questões e recolhe os desafios, pode então desenvolver junto à instituição e à sua própria formação construções propositivas.

Diante da psicose, cabe ao analista assumir um papel clínico-institucional e político no cuidado compartilhado destes pacientes no HG.