A CONSTRUÇÃO DOS CUIDADOS PALIATIVOS

O termo “paliativo” deriva do latim pallium, que significa manto ou coberta, remetendo à ideia de amparo e proteção. Essa etimologia expressa um cuidado que envolve e reconhece o sofrimento sem a pretensão de anulá-lo, oferecendo escuta e acolhimento diante da vulnerabilidade humana frente à morte, especialmente quando esta se apresenta como certa e esperada.

Os cuidados paliativos (CP) surgiram como resposta ética e técnica às limitações da medicina curativa diante da terminalidade. Sua concepção contemporânea remonta a Cicely ^{Saunders (1964)} e ao movimento hospice, que propuseram uma abordagem centrada no cuidado de pessoas em fim de vida, priorizando o controle de sintomas, a qualidade de vida e o bem-estar do paciente e de sua família.

A Organização Mundial da Saúde - OMS (World Health Organization [WHO], ²⁰⁰²) define os CP como uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças ameaçadoras à vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, incluindo a avaliação e o tratamento de sintomas físicos, psicossociais e espirituais. Essa definição implica uma mudança paradigmática: do foco exclusivo na cura para o foco no cuidado, e do corpo biológico para o sujeito em sua integralidade. Indica, ainda, a necessidade de atenção precoce, desde o diagnóstico de uma doença grave e de prognóstico ruim, acompanhando a pessoa até o final da vida.

A filosofia dos CP fundamenta-se na valorização da vida, reconhecendo a morte como um processo natural. Não busca apressar nem postergar a morte, mas aliviar a dor e outros sintomas, oferecendo suporte psicossocial e espiritual para que o paciente possa viver de forma tão ativa quanto possível até o fim. Inclui também o cuidado à família, tanto durante o adoecimento quanto no processo de luto.

Entre seus princípios norteadores destacam-se: o controle rigoroso dos sintomas físicos, o cuidado integral que contempla dimensões emocionais, sociais e espirituais, a comunicação aberta e honesta e o trabalho multiprofissional, promovendo uma abordagem centrada no paciente e seus familiares.

No Brasil, os CP passaram a se estruturar institucionalmente com a criação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos - ABCP, em 1997, e da Academia Nacional de Cuidados Paliativos - ANCP, em 2005. Essas instituições têm como objetivos integrar serviços, divulgar a prática, qualificar a assistência, fomentar pesquisas, discutir questões éticas e bioéticas e promover intercâmbio científico (^{Melo & Caponero, 2009}). Em 2011, a medicina paliativa foi reconhecida pela Associação Médica Brasileira - AMB como área de atuação.

Apesar desses avanços, os CP ainda são recentes no país e enfrentam importantes desafios estruturais. Em muitos serviços, são realizados por médicos sem formação específica, frequentemente restritos à fase terminal e ao contexto hospitalar. O Brasil ainda carece de uma rede integrada que possibilite cuidado contínuo nos âmbitos hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sendo essa carência ainda mais expressiva na área pediátrica.

Nesse cenário, a atuação do psicanalista em CP é ainda mais recente e carece de maior sistematização e produção teórico-técnica, o que justifica a presente investigação.

O CUIDADO EM FOCO: UMA PERSPECTIVA METAPSICOLÓGICA

A compreensão do lugar do psicanalista no contexto dos CP exige que o cuidado seja colocado no centro da cena clínica. A Metapsicologia do Cuidado, proposta por ^{Figueiredo (2004}, ^2012a, 2012b, 2014), oferece um referencial teórico que permite conceber o cuidado não apenas como atitude afetiva, mas como um conceito metapsicológico, estrutural e clínico.

Ao deslocar o eixo clássico da metapsicologia freudiana - centrado nos registros econômico, dinâmico e tópico - ^{Figueiredo (2004)} introduz uma dimensão anterior à emergência do conflito psíquico: o cuidado. Nesse registro, o cuidado constitui uma base existencial que sustenta a constituição psíquica e torna possível o surgimento do sujeito. Trata-se de uma função estruturante da vida psíquica, que não se restringe ao início da vida, mas se reatualiza nas experiências-limite, como a iminência da morte, quando a organização subjetiva se encontra ameaçada ou em colapso, como ocorre nos CP exclusivos.

Nesse contexto emergem dois operadores clínicos fundamentais para pensar a atuação do psicanalista em CP: a presença implicada e a presença reservada (^{Figueiredo, 2012a}). Esses conceitos nomeiam modos complementares de presença do analista diante do sofrimento extremo.

A presença implicada refere-se a um modo de estar junto que se faz sensível, afetivo e, muitas vezes, corporal. Pressupõe um analista que se deixa afetar pelo encontro e oferece sustentação por meio do holding (^{Winnicott, 1960}), da função continente (^{Bion, 1962/1971}) e da presença emocionalmente disponível. Nessa modalidade, o cuidado pode se expressar pelo gesto, pelo olhar, pelo silêncio compartilhado e, quando cabível e consentido, pelo toque. Diante da iminência da morte, essa forma de presença torna-se condição fundamental para evitar o colapso psíquico frente ao desamparo extremo.

A presença reservada, por sua vez, diz respeito à sustentação do espaço da alteridade, da não intrusão e do respeito aos limites do sujeito em sofrimento. Não se trata de distanciamento afetivo, mas de uma posição ética que impede a apropriação da dor do outro e preserva seus tempos, silêncios e modos singulares de existir. Essa reserva permite que o sujeito, mesmo em situação de extrema fragilidade, mantenha algum grau de agência sobre sua própria experiência psíquica e existencial.

Essas duas formas de presença não se opõem, mas se complementam e se articulam continuamente na prática clínica. O trabalho em CP exige do analista um trânsito constante entre implicação e reserva, entre a oferta sensível do cuidado e a preservação da alteridade, configurando um manejo ético-clínico refinado que se distancia da interpretação clássica para privilegiar a sustentação da experiência no limite da existência (^{Figueiredo, 2014}).

Nos termos de ^{Figueiredo (2012b)}, o cuidado é aqui compreendido como um dispositivo clínico que antecede e atravessa toda possibilidade de simbolização. Ele se faz presente sobretudo quando a linguagem falha, quando o sentido se esvazia e quando o sujeito se vê diante do real da morte. Nessas condições, o cuidado se converte na própria possibilidade de existência psíquica até o último instante.

Por fim, é fundamental considerar que a capacidade de cuidar - de si e do outro - se constrói a partir da introjeção do cuidado recebido ao longo da vida. Essas experiências constituem os recursos de sustentação psíquica que podem ser mobilizados em situações de sofrimento extremo. Quando esse núcleo cuidador internalizado se mostra frágil ou ausente, a oferta de cuidado externo, pelo analista, assume uma função clínica vital diante do desmantelamento narcísico imposto pela terminalidade.

Assim, a presença implicada e a presença reservada configuram-se como operadores clínicos centrais para sustentar a ética do cuidado na clínica psicanalítica em CP. É a partir dessa sustentação que se abrem condições - quando possível - para a produção de algum grau de sentido diante da finitude.

FAZER SENTIDO

Paralelamente ao cuidado, coloca-se a questão do “fazer sentido”. Trata-se de um processo eminentemente criativo, que parte das dimensões mais primárias e passionais da experiência humana e possibilita transformá-las em algo organizável, favorecendo integração psíquica e possibilidade de elaboração da vivência. Como propõe ^{Figueiredo (2012b)}, fazer sentido consiste em dar forma às experiências de dor, desamparo, loucura ou trauma, impedindo que permaneçam como um acúmulo de vivências brutas e irrepresentáveis.

Esse processo ocorre sempre em relação com o outro, que oferece um espaço de contenção e apoio, e se expressa tanto no plano comportamental quanto na construção da linguagem e na produção de símbolos compartilhados. Crescer implica atravessar experiências de sofrimento e transformá-las em experiência psíquica com sentido, desde que existam condições relacionais capazes de atenuar o impacto do vivido.

Diante da iminência da morte, fazer sentido não se confunde com a produção de elaborações simbólicas complexas. Trata-se, antes, de sustentar uma coerência mínima que possibilite ao sujeito preservar certa continuidade de si, ainda que suas capacidades simbólicas estejam comprometidas.

Nesse contexto, o conceito de objeto transformacional (^{Bollas, 1987}) adquire especial relevância clínica. O objeto transformacional refere-se à experiência relacional que proporciona continuidade, organização psíquica e sustentação nos momentos em que o sujeito se sente desamparado ou ameaçado na coesão de seu self. Nas relações iniciais, a mãe ocupa esse lugar primordial; ao longo da vida, outros objetos transformacionais são construídos nas relações, nas experiências estéticas, nas trocas afetivas e nas produções culturais.

Na clínica psicanalítica, a presença do analista pode assumir essa função. Não pela via da interpretação, mas pelo estar junto, pelo acolhimento sensível e pela mediação emocional. Por meio dessa presença, o sujeito pode - ao atravessar experiências de desestruturação - apropriar-se de aspectos de si, ressignificar vivências e, em alguns casos, inscrevê-las em sua narrativa subjetiva, mesmo em circunstâncias-limite como a terminalidade.

Esse modo de cuidado oferece suporte para que o sujeito, mesmo em máxima fragilidade, não colapse psíquica e subjetivamente. Assim, o cuidado ofertado pelo analista pode se constituir, ele próprio, como uma forma de produzir sentido quando as demais vias simbólicas falham.

O fazer sentido, portanto, é uma experiência transformadora, situada no tempo e no espaço, que revela a possibilidade de o sujeito se (re)constituir. Nesse processo, a presença do analista configura-se como um operador clínico fundamental, ao sustentar o sujeito diante daquilo que é intenso, ameaçador e irrepresentavelmente doloroso.

A CONSTRUÇÃO DAS NOÇÕES DE TEMPO E ESPAÇO

A clínica psicanalítica evidencia como a subjetividade é profundamente atravessada pelas experiências de tempo e espaço, especialmente em circunstâncias-limite, como nos CP. Nesses contextos, tanto o paciente quanto sua família se encontram expostos a ameaças de desorganização psíquica, sendo a vivência temporal um dos núcleos centrais dessa desestruturação.

Na perspectiva de ^{Ferrari (2004}, ²⁰¹²), o tempo não se reduz a uma dimensão cronológica, mas constitui um construto psíquico formado pelas experiências subjetivas de continuidade, descontinuidade, memória e expectativa. O sujeito se constitui na temporalidade a partir das relações, de modo que passado - memória -, presente - percepção atual e futuro - expetativa / desejo - resultam de um arranjo psíquico que que sustenta a identidade; quando essa articulação se rompe, como nas situações de terminalidade, emergem formas de sofrimento que afetam a coesão narcísico-identitária.

Concepção semelhante aplica-se à noção de espaço, compreendido não apenas como lugar físico, mas como espaço psíquico, construído nas relações. Trata-se de um espaço representacional que permite ao sujeito localizar-se na realidade, diferenciar-se do outro e conferir contorno às próprias experiências.

A partir da análise de pacientes em condições-limite - marcadas por perdas, dor, desestruturação e proximidade da morte - ^{Ferrari (2012)} observa que as noções psíquicas de tempo e espaço sofrem alterações significativas. Nesses momentos, ocorre um colapso das estratégias defensivas habituais, expondo o sujeito ao que o autor denomina o real do desamparo. Incapaz de se apoiar em representações psíquicas previamente organizadoras, o sujeito se vê confrontado com experiências de vulnerabilidade, descontinuidade e intensa dor psíquica.

Para ele o analista, nessa situação, não deve permanecer na posição interpretativa tradicional - que propõe a compreensão do inconsciente reprimido -, mas precisa se dispor a uma presença continente, capaz de dar assistência psíquica ao sujeito que atravessa essa situação-limite. É preciso, sustentar o sujeito enquanto ele vivencia o colapso de suas defesas, sendo um ponto de apoio que permita que ele se reorganize, naquilo que é possível, diante da finitude (^{Ferrari, 2004}).

Diante desse cenário, o analista não pode se restringir à posição interpretativa tradicional, voltada à compreensão do inconsciente reprimido. Faz-se necessária uma presença continente, capaz de oferecer sustentação psíquica ao sujeito que atravessa o colapso de suas defesas. Trata-se de sustentar o sujeito, como proposto por ^{Ferrari (2004)}, enquanto ele vivencia o limite de suas possibilidades de organização, oferecendo um ponto de apoio que permita alguma reorganização possível diante do fim.

Ainda que o trabalho psicanalítico em situações-limite não vise à cura ou à resolução de conflitos, ele pode oferecer um espaço no qual o sujeito se subjetive na dor e seja reconhecido em sua vulnerabilidade. Nessa perspectiva, a presença do analista junto às experiências de fim de vida configura-se como um ato ético de cuidado, que reconhece e sustenta o sujeito como portador de um psiquismo até o último instante.

À luz do referencial teórico apresentado, o presente artigo - derivado da tese de doutorado da autora (^{Disaró, 2017}) - tem como objetivo propor contribuições teóricas e técnicas para a clínica psicanalítica com pacientes em CP, particularmente diante da iminência da morte.

VINHETAS CLÍNICAS

As vinhetas clínicas apresentadas a seguir têm como finalidade ilustrar e sustentar empiricamente as reflexões teórico-técnicas desenvolvidas neste artigo. Todos os nomes são fictícios, e os fragmentos foram extraídos do material clínico analisado na pesquisa de doutorado, configurando unidades empíricas do cuidado psicanalítico em CP pediátricos.

No acompanhamento psicanalítico de crianças em situação de terminalidade, observa-se que o sofrimento frequentemente ultrapassa as possibilidades de elaboração simbólica. Nesses contextos, ele tende a se expressar menos pela via discursiva e mais por manifestações corporais, silêncio, retraimentos e necessidade de proximidade. A clínica passa, então, a se organizar em torno de operadores como a presença, a continência e a sustentação psíquica, convocando o analista menos à interpretação e mais à oferta de um espaço psíquico mínimo diante do irrepresentável.

Essa dinâmica pode ser observada no acompanhamento de Flávio, criança de quatro anos com doença oncológica avançada. Apesar de possuir linguagem adequada à idade, suas angústias já não se organizavam em palavras. Apresentava-se debilitado, silencioso e buscava proximidade corporal, como se o sofrimento se expressasse prioritariamente pelo corpo. A intervenção analítica consistiu na sustentação de uma presença reservada e contínua, respeitando o ritmo psíquico possível e oferecendo cuidado sobretudo pela continência, sem intrusão interpretativa. Nessa vinheta, a presença articulada ao silêncio e à proximidade física configurou-se como principal recurso de cuidado psíquico.

Aspectos semelhantes foram observados no acompanhamento de Guilherme, em seu último mês de vida, aos oito anos de idade. Antes ativo, curioso e engajado em seu tratamento, passou a apresentar intenso retraimento, como se já não pudesse acessar seus recursos psíquicos habituais. Tomado pela dor, pela exaustão e pelo medo, parecia aprisionado em uma experiência sensorial e temporal sem horizonte de futuro. A presença da analista, em articulação com o cuidado ofertado pela família e pela equipe, possibilitou a oferta de holding e sustentação psíquica, permitindo que atravessasse a situação de fim de vida sem total desagregação subjetiva.

Nos atendimentos de Flávio e, de forma ainda mais evidente, nos últimos encontros com Guilherme, o cuidado psicanalítico assumiu a forma de testemunho subjetivo: estar com a criança quando já não havia promessa de cura, sustentando sua existência psíquica até o limite do possível. Nesses contextos, o contato físico adquiriu estatuto de cuidado psíquico, funcionando como forma de acolhimento e sustentação emocional quando os recursos simbólicos se mostravam insuficientes.

Há, contudo, momentos em que, mesmo diante de intensa debilidade, o cuidado psicanalítico pode favorecer algum grau de simbolização. Isso pode ser observado em um atendimento com Guilherme durante uma internação marcada por imunodepressão grave, feridas dolorosas na boca e no esôfago e incapacidade de se alimentar. Muito calado, mantinha contato visual apenas quando solicitado e referia medo, sem conseguir identificar sua origem, como se a experiência de sofrimento já não pudesse ser organizada simbolicamente.

Sabendo que sua brincadeira favorita era “lutinha”, a analista recorreu a esse universo lúdico familiar e, emprestando sua voz e sua capacidade representacional, construiu uma narrativa que falava de uma luta entre a doença e o tratamento. A estória ofereceu uma imagem possível para aquilo que, naquele momento, se apresentava apenas como sensações corporais difusas e angústias sem nome. Essa intervenção funcionou como objeto transformacional, possibilitando algum grau de reorganização psíquica. Ao assumir temporariamente funções egóicas - como identificar o afeto predominante e mediar elementos internos e externos - a analista favoreceu que Guilherme retomasse estratégias para se alimentar e sustentasse, ainda que de forma precária, uma possibilidade de elaboração da experiência.

A função de mediação egóica também pode ser observada no acompanhamento de Marcela, atendida dos oito aos treze anos em diferentes fases do tratamento oncológico, incluindo recidivas. Na véspera de uma cirurgia, dizia-se “apavorada”, e nenhuma estratégia anterior de evasão imaginativa funcionava mais. A presença da analista no centro cirúrgico, antes e após a anestesia, permitiu que suportasse o procedimento necessário. Em outro momento, após amputação, Marcela vivenciava intensamente a dor fantasma e temia enlouquecer. O trabalho de acompanhamento e nomeação da experiência trouxe alívio, possibilitando que dissesse: “que bom saber que não enlouqueci!”. Posteriormente, pôde sustentar sua decisão de não utilizar prótese, conferindo sentido próprio à ausência da perna e introduzindo essa experiência em sua história subjetiva.

O elemento comum nessas intervenções foi a realização de funções de sustentação, continência e mediação egóica, permitindo que, mesmo diante da iminência da morte ou de perdas irreversíveis, a criança pudesse manter-se sujeito de sua experiência.

Outro aspecto recorrente nas vinhetas refere-se à extensão do cuidado psicanalítico ao campo vincular e familiar, uma vez que o sofrimento da criança se encontra indissociavelmente atravessado pela angústia dos pais e cuidadores. No acompanhamento de Flávio, a demanda mais constante emergia da mãe, profundamente mobilizada pela ameaça de perda. Em diferentes ocasiões, buscava a analista de modo urgente, dizendo: “Eu preciso de você”, evidenciando o comprometimento de sua capacidade de organização psíquica e de discriminação entre fantasias e informações médicas. O cuidado dirigia-se, então, à oferta de continência e mediação, sustentando a angústia para que pudesse realizar tarefas básicas do cuidado e acompanhar o filho sem colapsar.

Em situações críticas de internação, a intervenção assumiu caráter mais ativo e organizador, com enunciados simples e sustentadores, capazes de reduzir a desorganização emocional da mãe e restituir um mínimo de função de apoio ao filho. Esse manejo produziu efeitos indiretos sobre a criança, ao diminuir intrusões e preservar um espaço relacional mais estável, sobretudo quando o pai conseguia estar presente como referência de segurança.

Situação semelhante ocorreu com a mãe de Marcela, diante do agravamento do quadro clínico da filha. A analista sustentou uma intervenção marcada pela presença implicada, aproximando-se fisicamente e enunciando de forma simples: “Eu estou aqui”, oferecendo continência ao campo afetivo que sustentava a criança.

Por vezes, tornou-se necessário ampliar o cuidado ao ambiente e à rede de apoio, como quando Guilherme foi transferido para um quarto mais confortável e passou a ser acompanhado mais de perto por sua mãe e avó, que se apoiavam mutuamente. A equipe foi orientada a observar, respeitar e atender as necessidades da criança e de sua família, evidenciando a dimensão compartilhada e institucional do cuidado.

As vinhetas apresentadas evidenciam que, diante da terminalidade, o sofrimento infantil se expressa de forma heterogênea e multifacetada, envolvendo a criança, a família e o campo institucional. A perda de referências simbólicas, a desorganização psíquica e a intensificação das experiências corporais atravessam esses contextos de maneira singular e exigem intervenções sustentadas pela ética da presença, da sustentação e do cuidado. A partir dessas observações clínicas, torna-se necessário aprofundar a compreensão das diferentes formas de sofrimento mobilizadas pela iminência da morte e das dimensões que estruturam a experiência da terminalidade, o que será abordado no item a seguir.

DIMENSÕES DO SOFRIMENTO E DA TERMINALIDADE

A experiência da terminalidade carrega um potencial traumático de grande magnitude, que se impõe a adultos, crianças, familiares e profissionais. Diante da iminência da morte, o sofrimento psíquico frequentemente ultrapassa os modos usuais de elaboração, uma vez que convoca o psiquismo a enfrentar aquilo que, por definição, se apresenta como impossível de simbolizar: a própria aniquilação. Nessas circunstâncias, os processos simbólicos que sustentam a organização psíquica podem entrar em colapso parcial ou total, dando lugar a estados de perplexidade, vazio psíquico ou ameaça de aniquilamento subjetivo.

A partir dessa constatação, a tese que fundamenta este artigo (^{Disaró, 2017}) propõe a existência de duas dimensões distintas, porém interligadas, do sofrimento na terminalidade: a dimensão situacional e a dimensão psicopatológica.

A dimensão situacional refere-se à presença efetiva ou iminente da morte e ao impacto direto que essa realidade exerce sobre a organização psíquica, quando o Eu se defronta com estímulos que excedem sua capacidade de metabolização, provenientes tanto da falta - ausência, perda e separação - quanto do excesso, entendido como excesso de realidade, de desamparo e de afetação (^{Figueiredo, 2014}).

Essa dimensão do sofrimento, inscrita na condição de terminalidade, merece ser compreendida como uma das expressões mais radicais da experiência humana, na qual o Eu, ameaçado de dissolução, luta para manter um mínimo de coesão frente ao real da morte. Trata-se de uma experiência-limite que não se restringe à angústia de morte, mas frequentemente mobiliza estados de desorganização subjetiva próximos a configurações psicóticas transitórias, marcadas por perda de referências, precariedade da simbolização e intenso sofrimento.

A dimensão psicopatológica, por sua vez, diz respeito à dinâmica psíquica, isto é, às alterações do funcionamento do Eu - semelhantes às falhas na constituição narcísica - que podem surgir ou se intensificar diante do sofrimento extremo. Embora não configurem uma patologia estruturada, essas alterações aproximam-se de quadros narcísico-identitários (^{Roussillon, 2012}; ^{Roussillon & Berliner, 2014}), nos quais os contornos entre Eu e objeto tendem a se esgarçar. Observa-se, com frequência, uma quebra da continuidade do funcionamento psíquico, acompanhada de estados regressivos e do predomínio de defesas primitivas, como clivagem, cisão e recalque primordial. Ainda assim, ressalta-se a recomendação de que não se realize diagnóstico estrutural nesse momento, dada a natureza situacional e transitória dessas manifestações.

Frente à iminência da morte, o Eu tende a perder sua capacidade habitual de mediação, integração e simbolização dos elementos internos e externos, tornando-se dependente de uma função suplementar, frequentemente exercida pelo analista. Nesse sentido, as duas dimensões do sofrimento não se opõem, mas se articulam: a situação extrema da terminalidade pode desencadear colapsos narcísicos que demandam um cuidado psicanalítico fundado na sustentação e na mediação egóica.

Assim, tanto na dimensão situacional quanto na psicopatológica, o cuidado psicanalítico exige intervenções que favoreçam a recuperação - ainda que parcial - das capacidades de percepção, discriminação, organização, integração e síntese, possibilitando o encontro com o objeto transformacional.

Nesses contextos, o cuidado se configura primordialmente como presença implicada, capaz de sustentar o insustentável, mesmo quando faltam palavras para nomear o vivido. O sofrimento na terminalidade convoca, portanto, o analista a operar em um campo no qual a finitude não é apenas um tema simbólico, mas uma realidade concreta e imediata, exigindo uma escuta capaz de acolher simultaneamente a dor situacional e as singularidades da economia psíquica de cada sujeito.

A compreensão dessas dimensões do sofrimento permite avançar na análise de como, diante da terminalidade, certos elementos estruturantes da vida psíquica - particularmente a função do cuidado recebido, a centralidade do corpo e as noções de tempo e espaço - reaparecem de modo sensível e clínico, aproximando, em aspectos específicos, o início e o fim de vida, como se examina no item a seguir.

INÍCIO E FIM DE VIDA

A clínica psicanalítica em CP evidencia uma analogia significativa entre o início e o fim da vida, especialmente no que se refere à função do cuidado recebido, à centralidade do corpo e às noções de tempo e espaço (^{Disaró, 2017}). Em ambos os momentos, o sujeito encontra-se fortemente dependente do cuidado do outro; contudo, enquanto no início da vida o cuidado é constitutivo, na terminalidade ele assume caráter restaurador e sustentador, tornando-se condição de possibilidade para que a experiência subjetiva não se desintegre diante do real da morte.

Nessas duas etapas, o corpo ocupa lugar central como via de expressão do psíquico. No início da vida, é pela experiência corporal que se inscrevem as primeiras marcas psíquicas, permitindo que o corpo deixe de ser apenas biológico e se torne suporte das experiências emocionais, sensoriais e relacionais. Na terminalidade, a dor, as limitações e a dificuldade de simbolização manifestam-se prioritariamente no corpo. Assim, o cuidado corporal - controle de sintomas, contato físico, olhar e presença - configura-se também como cuidado psíquico, favorecendo a manutenção da condição de sujeito e prevenindo vivências de desintegração e aniquilamento.

Quanto às noções de tempo e espaço, observa-se que, enquanto sua construção é fundante no início da vida, a tomada de consciência dessas mesmas dimensões pode tornar-se profundamente desorganizadora na terminalidade. O tempo linear - articulado em passado, presente e futuro - tende a colapsar: o futuro esvazia-se de sentido, o passado perde sua função organizadora e o sujeito pode ficar aprisionado em um presente absoluto e angustiante.

Paralelamente, o espaço pode deixar de ser vivido como um campo simbólico ou relacional, passando a ser dominado pelas percepções corpóreas da finitude: o corpo dolorido, o corpo limitado, o corpo que anuncia sua falência. Esse espaço físico, carregado de sensações, domina a cena psíquica e a percepção - consciente ou não - da finitude, reforça a vivência de estar encurralado, sem saída, diante do real da morte. Tempo e espaço, assim, deixam de ser operadores da experiência subjetiva para se converterem em testemunhas do colapso da própria possibilidade de existir, exigindo do analista, um cuidado que seja capaz de testemunhar, reconhecer e sustentar este sujeito, característico da clínica psicanalítica em Cuidados Paliativos.

A CLÍNICA PSICANALÍTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS

Nos CP, a finitude se impõe de modo radical. A comunicação da escassez ou do esgotamento de recursos terapêuticos curativos costuma ser vivida como uma “sentença de morte”. Embora a condição de finitude seja conhecida por todos, os pacientes - como a maioria dos sujeitos - vivem como se a morte não lhes dissesse respeito de forma imediata. A confrontação com a própria morte, frequentemente antecipada em relação às expectativas de vida, produz impactos significativos no psiquismo, mobilizando sofrimento intenso e desorganizações emocionais que podem ser compreendidas à luz das dimensões situacional e psicopatológica anteriormente descritas.

Esses impactos não se restringem ao momento do diagnóstico ou da indicação de CP. Ao longo do percurso, o paciente é reiteradamente confrontado com experiências de perda, limitação e tomado por “dor total” (^{Saunders, 1964}) e, portanto, entra frequentemente em contato direto com sua vulnerabilidade. Observam-se, assim, alterações do Eu associadas à perda de referências narcísicas e identitárias, acompanhadas de estranhamento em relação ao próprio corpo - que deixa de funcionar como espaço da organização psíquica e passa a ser vivido como fonte de desamparo e falta de controle - e de angústia em relação ao tempo, frequentemente reduzido a um presente ameaçador, que esvazia passado e futuro como referências de continuidade subjetiva.

Na terminalidade, as instâncias egóicas se fragilizam e o sujeito pode perder, ainda que temporariamente, sua capacidade de sustentar a coesão psíquica, sendo atravessado por experiências de desamparo intenso. Trata-se de uma “condição especial” (^{Disaró, 2017}), situada na borda entre vida e morte, organização e desorganização psíquica, na qual o aparelho psíquico encontra-se ameaçado de colapso.

Nesse contexto, o cuidado adquire centralidade estruturante. Condição permanente da existência psíquica (^{Figueiredo, 2004}, ^2012a), o cuidado torna-se imprescindível em sua função de sustentar o impensável. A clínica psicanalítica, em seus moldes clássicos, mostra-se limitada diante do sofrimento extremo e desloca-se do paradigma interpretativo, deixando de visar prioritariamente a cura ou a elaboração simbólica. Passa a se organizar em torno da presença, da continência emocional, da sustentação e da mediação psíquica.

A escuta analítica amplia-se, então, para incluir atos de cuidado direto: acompanhar, sustentar, estar junto, oferecer holding psíquico e, quando necessário, físico. Esses recursos constituem importantes antídotos ao desamparo radical e à solidão extrema do morrer, criando um espaço de acolhimento que possibilita ao sujeito atravessar a dor, o medo e a angústia sem colapsar subjetivamente.

Cuidar, como operador clínico, implica oferecer um ambiente psíquico continente, capaz de acolher a fragilidade extrema do sujeito diante da finitude. Isso supõe o exercício articulado da presença implicada e da presença reservada. Trata-se de um cuidado que, ao mesmo tempo em que oferece corpo, voz e sustentação quando necessário, reconhece e respeita os limites, o tempo e a alteridade do outro, sem se apropriar de sua dor. É nesse equilíbrio que o analista pode funcionar como apoio na travessia para o fim da vida, prevenindo a desintegração subjetiva do Eu.

Outro recurso clínico central é o analista ocupar a função de objeto transformacional. Assim como ocorre na relação primária, o analista pode tornar-se um objeto que, pela própria experiência da relação, sustenta reorganizações psíquicas ao oferecer um espaço continente no qual o sujeito e seus familiares possam se apoiar. Nessa posição, o analista exerce funções egóicas temporariamente comprometidas no sujeito - como mediação, organização, integração e contenção - configurando uma clínica predominantemente orientada pela sustentação.

Por meio de sua presença viva e continente, o analista acolhe experiências de dor, desamparo e finitude que frequentemente excedem as possibilidades da linguagem. Sua atitude pode favorecer, em alguns momentos, a produção de sentido subjetivo ou, ao menos, um grau mínimo de organização e integração egóica, funcionando como elo que impede a desestruturação psíquica total diante das circunstâncias adversas.

A clínica psicanalítica em CP revela que o cuidado é um ato transformacional que pode tornar a dor dizível, compartilhada e, talvez tolerável. Configura-se, assim, como uma clínica do cuidado, da sustentação e da mediação, na qual o analista articula presença implicada e presença reservada. O risco do excesso de uma ou de outra é constante, exigindo vigilância ética, sensibilidade clínica e rigoroso autocuidado. Ainda assim, pode-se supor que essa clínica demande um quantum maior de presença implicada, uma vez que o cuidado não é acessório, mas a própria essência do fazer psicanalítico diante da finitude, no qual o vínculo - e não a interpretação - se torna a condição de continuidade da experiência subjetiva.

Nessa perspectiva, a clínica psicanalítica em CP revela uma expressão radical e coerente da ética psicanalítica: uma clínica em que, diante da impossibilidade de curar ou interpretar, transforma a escuta em cuidado, e o cuidado se torna aquilo que sustenta a possibilidade de existir até o último instante.

CUIDADOS PALIATIVOS AO LONGO DA VIDA: CONTINUIDADES E DESLOCAMENTOS NA CLÍNICA COM ADULTOS

Embora a pesquisa que fundamenta este artigo esteja situada no campo pediátrico, os operadores clínicos nela desenvolvidos - especialmente aqueles vinculados à ética da presença, ao cuidado como sustentação e à função de mediação egóica, ilustrados nas vinhetas clínicas - podem ser estendidos, com as devidas reservas, ao acompanhamento de adultos em fim de vida.

Um paciente adulto internado em unidade de cuidados paliativos, em estado de intenso sofrimento e desamparo, mantinha-se em silêncio e sem possibilidade de expressar verbalmente sua experiência. Quando questionado se algo poderia ser feito, solicitou apenas que a analista segurasse sua mão. O gesto repetiu-se nos encontros seguintes e mostrou-se suficiente para produzir algum grau de apaziguamento e sustentação emocional, em uma experiência que se situava para além das palavras. Nesse atendimento, o cuidado psicanalítico realizou-se predominantemente pela presença implicada, sustentando um espaço mínimo de integração psíquica diante da iminência da morte.

Em outro contexto clínico, observa-se que a presença da analista pode favorecer processos de discriminação e decisão quando o sofrimento ainda se apresenta de forma pouco simbolizada. Uma paciente de meia idade, com problemas respiratórios importantes, ao ser hospitalizada informou que não gostaria de ser entubada. Sem pretender fazê-la mudar de ideia, a analista identificou que havia um medo do aparelho sustentado por fantasias construídas em internações prévias. Inicialmente, a paciente não conseguia colocar essas vivências em palavras, restringindo-se à recusa. Com o acompanhamento longitudinal, ao longo de três hospitalizações, pôde se aproximar da ideia, conhecer melhor o procedimento e sustentar sua decisão de modo mais consciente e elaborado. Nesse processo, a intervenção assumiu função de mediação egóica, permitindo maior integração entre fantasia, informação médica e escolha subjetiva. A analista permaneceu com a paciente durante todo o processo, até o momento de sua morte.

Além do paciente, o cuidado psicanalítico em CP frequentemente se desloca para o campo familiar, que também se encontra profundamente mobilizado pela iminência da perda. A filha de um paciente que entrou em fase ativa de morte apresentou intensa angústia diante das alterações clínicas do pai, como inapetência, confusão, sonolência, gemidos e outros sons corporais. A analista auxiliou na identificação, discriminação e integração dos conteúdos externos - informações médicas e sintomas observados - e dos conteúdos internos mobilizados pelo sofrimento da perda iminente. Como resultado desse trabalho de continência e mediação, a filha conseguiu permanecer ao lado do pai até o fim, conforme o desejo de ambos.

Dessa forma, tanto na infância quanto na vida adulta, a clínica em cuidados paliativos parece demandar uma psicanálise que se desloca do paradigma interpretativo para uma ética do cuidado, na qual a presença - implicada ou reservada, conforme a necessidade clínica - constitui o principal recurso técnico diante da impossibilidade de cura, com implicações diretas para o lugar, os limites e a implicação subjetiva do analista.

DESAFIOS TÊCNICOS, ÉTICOS E CONTRA TRANSFERENCIAIS

A atuação do psicanalista em CP impõe desafios específicos, sobretudo no que se refere aos manejos técnicos, éticos e emocionais. Estar diante de uma pessoa em terminalidade exige não apenas habilidades clínicas, mas também uma postura profundamente ética e uma reflexão constante sobre os próprios limites - do setting, do lugar do analista e de sua condição humana diante da finitude.

Nesse contexto, a contratransferência ocupa um lugar central e inescapável. Vivências de impotência, tristeza, identificação com pacientes - adultos ou crianças - e com seus familiares, assim como o contato direto com a própria finitude, são intensamente mobilizadas. O analista é convocado a reconhecer esses afetos, inevitáveis nessa clínica, transformá-los para que não comprometam a qualidade do cuidado e assim, utilizá-los como instrumento de trabalho. Trata-se de uma contratransferência que não pode ser negada, sob risco de se transformar em atuação inconsciente, mas que precisa ser nomeada, metabolizada e, quando possível, transformada em recurso de escuta e de presença.

O manejo dessa contratransferência supõe a capacidade de autocontinência, entendida como a possibilidade de sustentar em si o impacto afetivo do encontro com a dor extrema, sem descarregá-lo na relação clínica por meio de intrusões, urgências interpretativas ou movimentos reparadores. A autocontinência não constitui um atributo moral, mas um trabalho psíquico indispensável para a manutenção de uma presença clínica eticamente sustentada.

Essa exigência técnica e emocional demanda, de forma inegociável, a prática constante do autocuidado. Cuidar de si torna-se condição para cuidar do outro. Isso inclui a reflexão contínua sobre as próprias experiências de perda e morte, o reconhecimento dos limites pessoais e a busca por espaços de elaboração - como supervisão, análise pessoal e estudo - que sustentem a capacidade do analista de permanecer presente sem colapsar diante do sofrimento que encontra.

Dessa forma, uma postura reflexiva permanente constitui um imperativo ético e técnico. Não há espaço para automatismos ou aplicação de modelos prontos. Cada encontro, cada situação-limite exige um reposicionamento subjetivo do analista frente ao sofrimento que se apresenta, com atenção constante ao que se mobiliza em si, no outro e na relação clínica.

Do ponto de vista ético, além do manejo da contratransferência, torna-se fundamental o respeito à autonomia da pessoa e de sua família, bem como a escuta atenta de seus desejos e limites. Quando se trata de uma criança, essa questão se estende também ao campo jurídico; ainda assim, ressalta-se a autonomia do sujeito da psicanálise, resguardadas as devidas proporções conforme os recursos psíquicos disponíveis em cada etapa do desenvolvimento.

A ética da psicanálise, nesse campo, não é normativa nem prescritiva, mas fundada no reconhecimento do outro em sua radical alteridade. Trata-se de uma ética do cuidado e da responsabilidade, inscrita na singularidade do encontro e orientada pelo compromisso de não invadir nem colonizar o espaço psíquico do outro com saberes ou intervenções que não lhe façam sentido.

Nessa perspectiva, o trabalho do analista frequentemente não se dá pela interpretação, mas pela oferta de uma presença implicada - viva, silenciosa, disponível e sensível. Como destaca ^{Alvarez (1994)}, trata-se de ser uma “companhia viva”, capaz de testemunhar o sofrimento e a finitude sem a pretensão de explicar ou dominar o indizível.

É essencial reconhecer que, nesses contextos, a atuação do analista não visa produzir elaboração no sentido clássico. Muitas vezes, seu trabalho consiste em sustentar um espaço psíquico mínimo para que o outro não colapse, tornando o sofrimento habitável, ainda que insuportável. Isso implica aceitar a própria impotência diante do real da morte, sem que ela conduza a posições salvacionistas ou reparadoras.

Assim, o cuidado psicanalítico em CP exige um equilíbrio constante entre presença implicada e presença reservada, configurando um exercício clínico de alta exigência técnica, ética e subjetiva.

Diante desses desafios, as considerações finais sintetizam as contribuições e os limites deste artigo para a prática psicanalítica em CP.