Método

O relato desta revisão sistemática de literatura foi realizado com base nas recomendações Preferred Report Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA (^{Galvão et al., 2015}), com o objetivo de aumentar a sua reprodutibilidade futura. Para tanto, efetuou-se uma busca bibliográfica envolvendo o conceito estigma de cortesia como assunto principal em artigos indexados nas bases de dados PsycNET, PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) Brasil, Portal de Periódicos Capes, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Periódicos Eletrônicos em Psicologia (PePSIC). Utilizaram-se as palavras-chave courtesy stigma, affiliate stigma e associative stigma.

A escolha por essas bases de dados se deu pelo fato de todas serem reconhecidas nas áreas da saúde e pela publicação de estudos baseados em evidências e submetidos a revisão por pares. Apesar de as palavras-chave utilizadas não constarem nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), o critério para as suas seleções foi com base primeiramente na palavra-chave courtesy stigma, mantida por ser uma expressão inicialmente utilizada por Goffman, autor canônico na área de estigma, enquanto as palavras-chave affiliate stigma e associative stigma foram posteriormente utilizadas pela aproximação conceitual que estabelecem com a primeira e por também serem expressões comumente encontradas nos artigos.

No que se refere aos operadores booleanos utilizados no processo de busca, optou-se apenas pelo operador AND, sendo o procedimento de digitação nos endereços eletrônicos de todas as bases feito da seguinte forma: “courtesy” AND “stigma”, “associative” AND “stigma” e “affiliate” AND “stigma”. No caso do Portal de Periódicos Capes, não foi selecionada nenhuma base de dados em específico entre as que integram o seu acervo, uma vez que se procurou ampliar o processo de rastreio de artigos relativos ao tema.

Como critérios de inclusão, consideraram-se somente artigos publicados nos idiomas inglês, português ou espanhol que tivessem como tema central o estigma de cortesia e que fossem estudos originais, de natureza empírica, que analisassem as propriedades psicométricas de instrumentos que mensuram o estigma de cortesia ou constructos similares. Não se estabeleceu um período em relação ao ano de publicação dos artigos. Incluíram-se os artigos publicados até o ano de 2019.

Primeiramente, realizou-se a leitura dos títulos e resumos dos artigos e observou-se se eles obedeciam aos critérios de inclusão propostos para esta revisão de literatura, de modo que os artigos que não obedeciam a tais critérios foram descartados. Posteriormente, conduziu-se a eliminação dos artigos duplicados e, com os artigos restantes, foram feitas as leituras dos textos na íntegra. Para facilitar o processo de análise dos artigos, elaboraram-se categorias descritivas com base na população estudada, na condição das pessoas que necessitam de cuidados, no nome do instrumento utilizado, na ausência ou presença de tradução, no tamanho da amostra, no número de itens e de fatores desses instrumentos e nos tipos de validade e fidedignidade empregados na pesquisa. Durante esse processo de seleção dos artigos, dois pesquisadores realizaram a categorização independente dos artigos e, nas situações em que não havia consenso, um terceiro pesquisador tomava a decisão final.

Resultados

A busca eletrônica nas bases de dados resultou em um total de 564 resumos, dos quais 314 foram eliminados por serem duplicados. Um total de 240 estudos foram excluídos após a leitura dos títulos e do conteúdo do resumo, resultando em dez textos completos que atenderam aos critérios de inclusão e que foram lidos na íntegra. Todos os artigos identificados nas bases de dados estavam publicados no idioma inglês (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma PRISMA: procedimentos de identificação e seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática 

Entre os dez estudos selecionados, foram detectados ao todo seis instrumentos que mensuram o constructo estigma de cortesia ou a internalização desse tipo de estigma, denominada estigma de afiliação, no caso de familiares e pessoas próximas que convivem com o indivíduo estigmatizado, ou estigma de associação, quando se trata de profissionais da saúde, sendo eles: Afilliate Stigma Scale (ASS); Clinician Associative Stigma Scale (CASS); Chinese Courtesy Stigma Scales (CCSS); Parents’ Internalized Stigma of Mental Ilness (PISMI); Lesbian, Gay, Bisexual Affiliate Stigma Measure (LGB-ASM); Afilliate Stigma Scale-Malay (ASS-M).

A ASS (^{Mak & Cheung, 2008}) é um instrumento desenvolvido na China e utiliza como amostra familiares de indivíduos com algum tipo de doença mental ou deficiência intelectual e os seus dados têm apresentado boa estabilidade e validade para esses agrupamentos (^{Saffari et al., 2019}).

A CASS (^{Yanos et al., 2017}), escala desenvolvida recentemente com profissionais da saúde mental dos Estados Unidos, mensura o estigma associativo desses profissionais com pessoas que necessitam de cuidados nessa área, tendo demostrado boa consistência interna e validade convergente com outros indicadores de estigma.

A CCSS (^{Liu et al., 2014}) tem como foco o estigma vivenciado por familiares e cuidadores de pessoas portadoras do vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus [HIV]). O estudo que originou essa escala parte do princípio de que pessoas soronegativas também podem vivenciar certo grau de estigma, à medida que se encontram associadas a pessoas soropositivas.

A PISMI (^{Zisman-Ilani et al., 2013}), escala elaborada com base na escala Interanlized Stigma of Mental Ilness - ISMI (^{Ritsher et al., 2003}), parte da ponderação de que familiares de pessoas com doenças mentais severas também podem ser alvo de estigma. Sendo assim, a elaboração da PISMI teve como premissa apresentar a mesma estrutura fatorial da ISMI.

A LBG-ASM (^{Robinson & Brewster, 2016}) foi desenvolvida visando a compreender o impacto emocional e psicológico do estigma entre familiares e amigos próximos de pessoas lésbicas, gays e bissexuais (LGBTQIA+) e, dessa forma, propor iniciativas que lhes oferecessem maior suporte. Por fim, há a ASS-M (^{Yun et al., 2018}), que foi elaborada para o contexto da população que reside na Malásia e tem como base a ASS, citada anteriormente.

Em relação a algumas características gerais dos estudos incluídos, as amostras utilizadas variaram de um mínimo de 180 pessoas a um máximo de 649, enquanto o número de itens presentes nas escalas teve um mínimo de 12 e um máximo de 22. No que diz respeito ao número de fatores, boa parte das escalas é composta por três fatores, com exceção de CASS e ASS-M, que apresentam quatro fatores cada, e a CCSS, com dois fatores apenas (Tabela 1).

Alguns estudos utilizaram versões traduzidas dos instrumentos para os idiomas persa, chinês, hebraico, árabe e malaio. Nesses estudos, adotou-se a técnica de tradução para o idioma de interesse da pesquisa e retrotradução para o idioma original, que, em todos os casos, foi o inglês. No caso específico da ASS, sabe-se que esse instrumento já foi traduzido para sete idiomas: chinês (^{Mak & Cheung, 2008}), urdu (^{Farzand & Abid, 2013}), hebraico (^{Werner & Shulman, 2015}), híndi (^{Banga & Ghosh, 2017}), persa (^{Dehnavi et al., 2011}), malaio (^{Yun et al., 2018}) e amárico (^{Hailemariam, 2015}) (Tabela 1).

Em relação às características da população estudada, oito estudos consideraram familiares e pessoas próximas como sendo os principais alvos do estigma de cortesia, enquanto apenas dois abordaram profissionais da saúde mental. No que diz respeito aos contextos abordados nas pesquisas, metade refere-se à doença mental, seguida de demência em dois dos estudos. Já as temáticas de pessoas com doença mental ou deficiência intelectual e HIV e população LGBTQIA+ apareceram em um estudo cada (Tabela 2).

No que tange à confiabilidade dos instrumentos, foram considerados os valores do alfa de Cronbach tanto para as escalas como um todo quanto para as suas respectivas dimensões e estabeleceu-se que valores superiores a 0,7 correspondem a um bom indicativo de consistência interna (^{Souza et al., 2017}). Em quase todos os estudos, os valores de alfa foram acima de 0,7. Em um estudo realizado com a CASS, a dimensão estereótipo sobre a saúde mental do profissional (ESMP) apresentou alfa de 0,68 e, em outro, em que se adotou a escala PISMI, as dimensões retirada social (RS) e alienação (AL) obtiveram alfa de 0,65 e 0,61, respectivamente. Vale destacar ainda que três estudos informaram apenas os valores de alfa referentes às dimensões da escala e não o alfa geral do instrumento (Tabela 3).

Quanto à estabilidade das escalas, consideraram-se a análise estatística de teste-reteste e o coeficiente de correlação intraclasse (intraclass correlation coeffcient [ICC]) acima de 0,70 como usualmente recomendado (^{Souza et al., 2017}). Apenas dois estudos utilizaram esse tipo de análise e, em ambos, os valores de ICC foram acima de 0,7, com um intervalo de duas a três semanas entre a primeira e a segunda aplicação do instrumento (Tabela 3).

Para a verificação da validade fatorial dos instrumentos, a maioria dos estudos utilizou a análise fatorial exploratória (exploratory factor analysis [EFA]) e a análise fatorial confirmatória (confirmatory factor analysis [CFA]) e, em alguns casos, adotaram-se a técnica de análise de componentes principais (ACP) e o modelo Rasch. Consideraram-se 50% da variância como a mínima porcentagem acumulativa da variância total extraída por sucessivos fatores para a indicação de um adequado ajuste fatorial (^{Howard, 2016}).

Na escala PISMI, a extração de três fatores foi responsável por 54,2% da variância total, indicando um adequado ajuste ao modelo. Valor semelhante também foi encontrado na escala LGB-ASM, em que a extração de três fatores representou 54,4%. Para a CASS, apenas um artigo confirmou a estrutura de quatro fatores por meio da CFA. Já outro utilizou as técnicas estatísticas da EFA combinada com ACP, porém não informou a porcentagem da variância extraída de cada fator (Tabela 3).

Na CCSS, o modelo de dois fatores representou 83% da variância extraída, o que indicou um bom ajuste ao modelo e também a melhor variância extraída se comparada aos outros instrumentos encontrados nesta revisão. A estrutura fatorial dessa escala também foi confirmada utilizando CFA (Tabela 3).

A ASS, por sua vez, teve o modelo de três fatores confirmado em dois estudos por meio da CFA, enquanto no estudo original, no qual a escala foi desenvolvida, a ACP indicou que a extração de um fator é responsável por 49,03% da variância total considerando uma amostra de familiares de pessoas com deficiência intelectual e por 43,87% para uma amostra de familiares de pessoas com doença mental, evidenciando, assim, a impossibilidade de que a escala tenha apenas um fator (Tabela 3).

Ainda em relação à ASS, um estudo em específico utilizou a análise Rasch para justificar a unidimensionalidade de cada um dos três fatores, confirmando se tratar de domínios separados. A ACP ainda demonstrou nesse estudo que a extração de um fator é responsável apenas por 46,28 % da variância total. Vale ressaltar que outro estudo também utilizou a análise Rasch, porém visando a avaliar a dificuldade dos itens de cada fator. Por fim, a ASS-M teve sua estrutura de quatro fatores justificada pela EFA e pela CFA, apesar de o estudo em questão não indicar a porcentagem da variância extraída de cada fator (Tabela 3).

Com relação à validade convergente, os instrumentos Hospital Anxiety and Depression (^{Lin & Pakpour, 2017}), Beck Anxiety Inventory (^{Beck et al., 1988}), Scale Zarit Burden Interview (^{Rajabi-Mashhadi et al., 2015}), Caregiver Burden Inventory (^{Chou et al., 2002}), The Oldenburg Burn­out Inventory (^{Halbesleben & Demerouti, 2005}), Collective Self-Esteem Scale (^{Luhtanen & Crocker, 1992}) e Stigma Consciousness Questionnaire (^{Pinel, 1999}) demonstraram correlações significativas e positivas entre o estigma de afiliação e depressão, ansiedade, carga de cuidador, burnout, consciência da desvalorização pública e consciência do estigma (Tabela 3).

Na validade discriminante, correlações significativas e negativas foram encontradas entre o estigma de afiliação e qualidade de vida, suporte social, autoestima, qualidade do cuidado e desejabilidade social, por meio dos instrumentos: Short Form 12 (^{Montazeri et al., 2009}), World Health Organization Quality of Life-BREF (^{Yao et al., 2002}), Multidimensional Scale of Perceived Social Support (^{Bagherian-Sararoudi et al., 2013}), Rosenberg Self-Esteem Scale (^{Shapurian et al., 1987}), The Quality of Care Scale (^{Salyers et al., 2015}) e Balanced Inventory of Desirable Responding (^{Paulhus & Reid, 1991}) (Tabela 3).

A validade de grupos conhecidos foi obtida por meio do modelo de regressão hierárquica, da análise de regressão linear múltipla, do modelo Rasch ou de correlações simples, a exemplo do r de Pearson. Nesse sentido, um estudo com a ASS demonstrou associação significativa entre a idade do cuidador de pessoas com doença mental e a pontuação total da escala. Outro estudo, por sua vez, apesar de também aplicar a ASS, utilizou o modelo Rasch, com o objetivo de acessar a dificuldade dos itens, e sugeriu que homens e mulheres pontuam a escala de forma diferente. Já outras duas pesquisas, nas quais a CASS foi utilizada, constataram que profissionais da saúde mental obtêm resultados diferentes na pontuação total da escala em função da idade, do gênero, do nível educacional e da ocupação profissional (Tabela 3).

Discussão

Os instrumentos encontrados nesta revisão de literatura apresentaram, em geral, valores de alfa de Cronbach superiores a 0,7, o que indica boa consistência interna. Porém, vale ressaltar que tais valores estão sujeitos à influência das características das amostras, do tipo de instrumento e do método de administração utilizados, fatores que foram bastante diversificados nas pesquisas analisadas (^{Roach, 2016}). Outro ponto importante em relação ao coeficiente alfa refere-se ao fato de que esse valor é fortemente influenciado pela quantidade de itens do instrumento de medida e, apesar de as escalas presentes nesta revisão apresentarem número de itens próximos, houve escalas com diferença de até dez itens quando comparadas entre si (^{Roach, 2016}).

No que diz respeito à análise estatística de teste-reteste, apenas dois estudos utilizaram-se desse recurso. Nesse sentido, é importante considerar que, apesar de tais pesquisas terem apresentado valores satisfatórios (ICC acima de 0,7), faz-se necessária a reaplicação desse método considerando diferentes espaçamentos de tempo entre a primeira e a segunda aplicação, visto que se sabe que a confiabilidade do teste-reteste tende a diminuir à medida que a reaplicação do teste é prolongada (^{Nakagawa et al., 2017}).

Em relação à validade fatorial, poucos estudos incluídos avaliaram repetidamente o mesmo instrumento. A exceção se deu com a ASS, na qual um estudo confirmou os dados obtidos do artigo original de desenvolvimento da escala. Isso ocorreu porque, ao analisar os valores obtidos pela pesquisa original por meio da teoria clássica dos testes (classical test theory [CTT]) e com técnicas estatísticas modernas, como é o caso do modelo Rasch, um estudo recente confirmou a unidimensionalidade de cada um dos três fatores da escala (^{Chang et al., 2015}). Outros dois estudos conseguiram, por meio da utilização do modelo Rasch, confirmar a estrutura fatorial da escala, bem como a sua adequabilidade para aplicação em outros segmentos além de cuidadores de pessoas com deficiência intelectual ou doença mental, como é o caso dos cuidadores de pessoas com doença de Alzheimer (^{Saffari et al., 2019}; ^{Chang et al., 2016}).

No que diz respeito à validade convergente, as pesquisas sugerem que maiores pontuações na escala de estigma de afiliação são acompanhadas de um aumento na pontuação das escalas que mensuram as variáveis depressão, ansiedade, carga do cuidador, burnout, consciência da desvalorização pública e consciência do estigma. De forma análoga, na validade discriminante pontuações elevadas na escala de estigma de afiliação sugerem diminuição na pontuação das escalas que mensuram qualidade de vida, suporte social, autoestima, qualidade do cuidado e desejabilidade social (^{Saffari et al., 2019}; ^{Yanos et al., 2017}; ^{Chang et al., 2015}; Robinson & Brew­ster, 2016; ^{Chang et al., 2016}).

Por último, na validade de grupos conhecidos, verificou-se na CASS, por meio de uma pesquisa feita com profissionais da saúde mental na China, que profissionais mais velhos, com menor nível de escolaridade e que trabalhavam nas unidades de internação estavam mais sujeitos ao estigma por associação (^{Lin et al., 2018}). Quanto à ASS, um estudo demonstrou, por meio de análises do funcionamento diferencial do item (differential item functioning [DIF]), que mulheres e homens pontuam de forma diferente em relação às dimensões afetivas e cognitivas da escala, o que levanta a hipótese de que tal constatação se deve às percepções de papel de gênero na sociedade (^{Chang et al., 2015}; ^{Su et al., 2013}).

A análise dos artigos incluídos nesta revisão aponta que ainda há carência de estudos que avaliem as propriedades psicométricas de instrumentos que mensuram o estigma de cortesia ou constructos similares. Nesse sentido, observa-se que, mesmo sendo notórias as iniciativas voltadas para a elaboração de novas escalas, grande parte dos estudos apresenta baixa reprodutibilidade no sentido de não haver estudos adicionais que permitam validar as estruturas fatoriais dos instrumentos inseridos nesta revisão ou mesmo generalizar sua aplicação para diferentes culturas, contextos populacionais e condições de saúde. Tornam-se, assim, necessárias a elaboração e a validação de instrumentos que mensurem o estigma de cortesia levando-se em consideração diferentes contextos populacionais e conjugados com propostas de intervenção que minimizem os efeitos nocivos desse tipo de estigma nas sociedades.